Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 64/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 24 października 2013 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Krzysztof Pietrzykowski (przewodniczący)
SSN Iwona Koper
SSN Maria Szulc (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa G. W.
przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu […]
z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej Powszechnego Zakładu
Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej w W.
o zadośćuczynienie i rentę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 24 października 2013 r.,
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 28 marca 2012 r.,
uchyla zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Okręgowego
w B. z dnia 6 grudnia 2010 r. i sprawę przekazuje Sądowi
Okręgowemu w B. do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
UZASADNIENIE
2
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny zmienił wyrok Sądu Okręgowego w
B., oddalający powództwo o zadośćuczynienie, ustalenie i rentę, jedynie w części
dotyczącej kosztów zastępstwa procesowego z urzędu, a w pozostałej części
oddalił apelację powoda.
Sąd drugiej instancji zaakceptował ustalenia faktyczne oraz ocenę materiału
dowodowego dokonane przez Sąd Okręgowy i przyjął je za własne. Ustalił, że
w październiku 2004 r., po przeprowadzeniu badań (urografia, cytoskopia),
wykonano u powoda elektroresekcję zmiany guzowej w pęcherzu moczowym.
Wobec rozpoznania w badaniu histopatologicznym wycinka obecności raka
przejściowo – komórkowego o wysokim stopniu złośliwości G-3 z naciekiem do
naczyń limfatycznych i ujawnieniu w toku tomografii komputerowej w dolnej części
pęcherza widocznego pogrubienia ściany pęcherza bocznego po stronie prawej
oraz w toku rezonansu magnetycznego niewielkiego pogrubienia tylnej ściany
pęcherza, została wykonana druga elektroresekcja. W badanych wycinkach
pobranych ze ściany pęcherza stwierdzono ponownie obecność raka o wysokim
III stopniu histopatologicznej złośliwości z naciekaniem naczyń limfatycznych
i tkanki mięśniowej – stopień T2, złośliwość G-3. W dniu 14 grudnia 2004 r.
wykonana została operacja wycięcia pęcherza moczowego w całości wraz
z prostatą oraz pęcherzykami nasiennymi. W badaniu histopatologicznym
specjalista patomorfolog nie stwierdził obecności utkania nowotworowego
złośliwego, natomiast rozpoznał obecność głębokiego owrzodzenia. W następnych
latach powód został zaliczony do znacznego stopnia niepełnosprawności,
znajdował się pod opieką Przyszpitalnej Poradni Urologicznej, odbył wiele
konsultacji, a badanie PET nie wykazało wznowy choroby.
Sąd Apelacyjny wskazując, że podstawową kwestią było wyjaśnienie, czy
lekarze pozwanego postawili prawidłową diagnozę i czy decyzja o przeprowadzeniu
radykalnego zabiegu operacyjnego była prawidłowa, zaaprobował ocenę Sądu
Okręgowego, który w oparciu o opinię biegłego stwierdził, że postępowanie lekarzy
przy kwalifikacji powoda do zabiegu było prawidłowe. Na obecność guza
nowotworowego o najwyższym stopniu złośliwości wskazywały dwukrotne wyniki
badań histopatologicznych, a potwierdzały to dokumenty medyczne oraz zeznania
3
świadków. Młody wiek pacjenta i wysoki poziom złośliwości nakazywały
przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia pęcherza z wytworzeniem
zastępczego pęcherza jelitowego – taka procedura jest zgodna z normami
i zasadami sztuki lekarskiej przyjętym przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne.
Brak zmian nowotworowych po operacji nie przesądza, że decyzja o operacji była
błędna, bowiem mogło to być rezultatem całkowitej resekcji zmiany nowotworowej
w czasie wcześniejszych elektroresekcji, co zdarza się u około 6 % pacjentów.
Sąd ten nadto stwierdził, że w świetle uzupełniającej opinii biegłego, zeznania
świadków wskazanych w apelacji, w tym również zeznania świadka R. ponownie
przesłuchanego w toku postępowania apelacyjnego, nie mogą podważyć
prawidłowości opinii biegłego. Podzielił stanowisko Sądu pierwszej instancji co do
braku potrzeby powołania innego biegłego, bowiem ocenił jako wyjaśnioną
wątpliwość związaną z faktem nie stwierdzenia zmian nowotworowych w badaniu
histopatologicznym wycinka pobranego po operacji, uznał wiadomości biegłego,
wbrew zarzutowi, za wystarczające, zaś biegły nie wskazywał ani na potrzebę
konsultacji z lekarzami innych specjalności, ani na potrzebę ponowienia badań
histopatologicznych.
W skardze kasacyjnej, opartej o obie podstawy kasacyjne (art. 3983
§ 1 i 2
k.p.c.), powód wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu. W ramach pierwszej podstawy
zarzucił naruszenie art. 444 § 1 i 2 i 445 § 1 k.c. w zw. z art. 415 i 361 § 1 i 2 k.c.
przez ich niezastosowanie, zaś naruszenie przepisów postępowania mające na
wynik sprawy wywiódł z naruszenia art. 378 § 1 in intio k.p.c. w zw. z art. 217, 227 i
278 § 1 k.p.c. oraz art. 328 § 2 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W sprawie, w której powód wywodzi odpowiedzialność jednostki medycznej ze
zdarzenia, którym jest błąd w sztuce lekarskiej, lekarz odpowiada na zasadzie winy,
którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej
i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje
w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś
element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej
przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej
4
(wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, niepubl.).
Wykonanie zabiegu operacyjnego jest końcowym etapem procedury, na którą składa
się na ogół wiele świadczeń diagnostycznych wykonywanych przez różnych
specjalistów, stanowiących podstawę do rozpoznania choroby, podjęcia decyzji
o zabiegu operacyjnym i jego zakresie. Pojęcie „błędu w sztuce lekarskiej” odnosi się
zatem nie tylko do błędu terapeutycznego (błędu w leczeniu, w tym błędu
operacyjnego), ale również do błędu diagnostycznego (błąd rozpoznania).
W wypadku konieczności poprzedzenia zabiegu operacyjnego specjalistycznymi
badaniami błąd diagnostyczny może się odnosić do etapu tych badań, a jego
konsekwencją może być błędna diagnoza schorzenia prowadząca do błędnej decyzji
o zabiegu operacyjnym, lub o zakresie takiego zabiegu.
Sąd Apelacyjny prawidłowo wskazał, że podstawowym zagadnieniem
w sprawie niniejszej było wyjaśnienie, czy lekarze pozwanego postawili właściwą
diagnozę i czy w konsekwencji prawidłowa była decyzja o przeprowadzeniu
radykalnego zabiegu operacyjnego. Istotna była zatem podstawa faktyczna
wskazana przez powoda, postępowanie prowadzone przed sądami obu instancji
powinno bowiem zmierzać do ustalenia faktów związanych z tymi etapami leczenia,
które powód wskazał jako wadliwe. W pozwie powód zakwestionował wyniki
przedoperacyjnych badań histopatologicznych twierdząc, że zważywszy na
negatywny wynik badania histopatologicznego po operacji, albo próbki te pochodziły
od innej osoby, albo był błędny wynik i opis badań. Wszystkie zarzuty naruszenia
prawa procesowego podniesione w skardze kasacyjnej zmierzają do
zakwestionowania prawidłowości postępowania apelacyjnego w zakresie pominięcia
wniosku powoda o uzupełnienie postępowania dowodowego przez przeprowadzenie
dowodu z opinii biegłych genetyków i onkologów, którzy zbadaliby wycinki pobrane
przed i po operacji w celu ustalenia, czy należą one do tej samej osoby, oraz czy
w wycinkach pobranych przed operacją rzeczywiście znajdują się komórki
nowotworowe. Zważywszy na treść uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia nie
można odeprzeć zarzutu naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.
Mimo, że skarżący w apelacji zarzucił naruszenie art. 217 § 2 k.p.c. poprzez
oddalenie przez Sąd pierwszej instancji wniosku o powołanie biegłych z zakresu
onkologii i genetyki Sąd Apelacyjny nie odniósł się do tego zarzutu poprzestając na
5
pozytywnej ocenie opinii biegłego urologa, jak również nie wyjaśnił przyczyn nie
uwzględnienia tego wniosku w postępowaniu apelacyjnym. Uchybienie to jest tym
istotniejsze, że Sąd Okręgowy również nie wskazał przyczyn jego oddalenia
poprzestając na stwierdzeniu, że powód nie udowodnił, iż wyniki badań zostały
pomylone, w sytuacji, gdy powód złożył ten wniosek w celu wykazania swoich
twierdzeń.
Odnosząc się do zarzutów naruszenia art. 217, 227 i 278 § 1 k.p.c. i art. 378
§ 1 k.p.c. wskazać należy, że ocena, czy diagnoza stwierdzająca u powoda
nowotwór o najwyższej złośliwości była właściwa, a w konsekwencji, czy prawidłowa
była decyzja o całkowitej resekcji pęcherza moczowego, jest uzależniona przede
wszystkim od tego, czy jej podstawą była prawidłowa dokumentacja medyczna i czy
były prawidłowe rozpoznania przedoperacyjne. Powód zarzuca błąd w sztuce
lekarskiej nie tyle polegający na zawinionej błędnej diagnozie lekarzy decydujących o
operacji, ile polegający bądź na dołączeniu dokumentacji (badań histopatologicznych)
dotyczącej innej osoby, bądź na błędnym rozpoznaniu lekarza patomorfologa, które
stanowiło podstawę decyzji lekarzy operatorów. Fakty te, zgodnie z rozkładem
ciężaru dowodu (art. 6 k.c.), był zobowiązany udowodnić powód i ciężarowi temu
próbował sprostać zgłaszając osobowe wnioski dowodowe oraz wyżej wskazany
wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych genetyków. Ocena, że strona nie
udowodniła swych twierdzeń, może być dokonana po wyczerpaniu postępowania
dowodowego. Nie można jej dokonać bez przeprowadzenia wskazanych przez
stronę dowodów chyba, że powołane są na okoliczności pozostające poza podstawą
faktyczną żądania. W sprawie, w której taką podstawą faktyczną jest błąd w sztuce
lekarskiej, strona nie może na ogół zakwestionować ani prawidłowości dokumentacji,
ani wyników badań za pomocą innego dowodu, niż dowód z opinii biegłego. Jeżeli
taki wniosek sąd oddala, to powinien wskazać uzasadnione przyczyny odmowy
wykazujące, że dowód taki nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy, albo jest
niemożliwy do przeprowadzenia. Nieprawidłowe jest natomiast oddalenie wniosku
bez wskazania przyczyn i stwierdzenie, że powód nie udowodnił swych twierdzeń.
Nie można na stronę nakładać takich obowiązków dowodowych, których nie jest
w stanie spełnić, a jednocześnie odmówić uwzględnienia jej wniosków dowodowych
zmierzających do wykazania faktów wskazanych w podstawie faktycznej żądania.
6
Sąd wprawdzie nie ma obowiązku dopuszczenia wszystkich dowodów wskazanych
przez stronę, ale nie może ich pominąć w przypadku, gdy nie zostały wyjaśnione
sporne fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy (art. 217 § 2 w zw.
z art. 227 k.p.c.).
Artykuł 378 § 1 k.p.c., którego naruszenie zarzuca pozwany, wyznacza
granice rozpoznania sądu w postępowaniu apelacyjnym. Z przepisu tego wynika, że
sąd drugiej instancji „rozpoznaje sprawę”, a nie tylko „środek odwoławczy”. Oznacza
to, że sąd drugiej instancji w sposób w zasadzie nieograniczony raz jeszcze bada
sprawę rozstrzygniętą przez sąd pierwszej instancji, a postępowanie apelacyjne
stanowi kontynuację postępowania przed sądem pierwszej instancji. Sąd
odwoławczy musi zbadać okoliczności wskazujące na ewentualną nieważność
postępowania, przebieg i wyniki czynności procesowych sądu pierwszej instancji
stosownie do zarzutów zgłoszonych przez apelującego, a w pełnym zakresie ocenić
prawidłowość zastosowania w sprawie prawa materialnego (por. uchwałę Sądu
Najwyższego z 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008, nr 6, poz. 55).
Sąd apelacyjny jest więc sądem orzekającym merytorycznie na podstawie materiału
dowodowego zebranego zarówno przed sądem pierwszej instancji, jak i przed
sądem apelacyjnym. Oznacza to przede wszystkim konieczność rozważenia
prawidłowości przeprowadzonego postępowania pod kątem zarzutów prawa
procesowego, którymi jest związany. Powód tę prawidłowość kwestionował
a przyczyny odmowy uwzględnienia dowodu istotnego z punktu widzenia
okoliczności faktycznych nie zostały wyjaśnione. Twierdzeniu pozwu, że wyniki
badania pooperacyjnego zaprzeczają wynikom przedoperacyjnych badań
histopatologicznych skutecznie nie zaprzecza powołanie się przez biegłego i Sąd na
wyniki badań statystycznych, z których wynika, że u około 6 % pacjentów dochodzi
do całkowitej resekcji nowotworu w wyniku elektroresekcji. Statystyczna możliwość
nie przesądza, że powód znalazł się w takiej grupie, jedynie wykluczenie pomyłki
w wynikach przedoperacyjnych badań histopatologicznych może być bowiem
przesądzającym argumentem, że istotnie tak jest. Wadliwie wskazał nadto Sąd
Apelacyjny, że biegły nie widział potrzeby dodatkowych badań. Na taką potrzebę
biegły wskazywał w postępowaniu pierwszoinstancyjnym (k. 423) popierając wniosek
powoda o powołanie biegłego z zakresu genetyki co do oceny dokumentacji
7
szpitalnej w zakresie wyników badań histopatologicznych, natomiast z protokołu
przesłuchania biegłego przed Sądem drugiej instancji nie wynika, by ta kwestia była
przedmiotem opinii ustnej uzupełniającej. Wątpliwości wskazane przez powoda nie
zostały wyjaśnione, a zwłaszcza nie może o istnieniu nowotworu świadczyć
wskazywany przez sąd pierwszej instancji, a zaakceptowany przez Sąd Apelacyjny
fakt naocznego stwierdzenia przez operatora gąbczastej masy w pęcherzu, skoro
w badaniu histopatologicznym go potem nie stwierdzono, zaś badanie wykazało
głębokie owrzodzenie. Nie zostało też ustalone, czy owrzodzenie to było
konsekwencją przeprowadzonych zabiegów, czy też było przyczyną pierwotną
schorzenia powoda.
Skuteczne zarzuty naruszenia przepisów postępowania czynią
przedwczesnym i zbędnym odniesienie się do zarzutów naruszenia prawa
materialnego, bowiem jego właściwe zastosowanie wymaga prawidłowo ustalonej
podstawy faktycznej.
Z tych względów oraz uwzględniając niezbędny zakres postępowania
dowodowego dla dokonania ustaleń faktycznych, orzeczono jak w sentencji na
podstawie art. 39815
zd. 2 k.p.c.
db