Pełny tekst orzeczenia

Sygnatura akt I C 1272/14

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 marca 2015 r.

Sąd Okręgowy we Wrocławiu – Wydział I Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSO Ewa Rudkowska – Ząbczyk

Protokolant: Jagoda Jarosławska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 lutego 2015 r. we Wrocławiu

sprawy z powództwa (...) Publicznego Szpitala (...) we W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu we W.

o zapłatę

I. oddala powództwo;

II. zasądza od strony powodowej (...) Publicznego Szpitala (...) we W. na rzecz strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia (...) Oddziału Wojewódzkiego we W. kwotę 3617,00 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania;

III. brakującymi kosztami sądowymi obciąża Skarb Państwa.

Sygnatura akt I C 1272/14

UZASADNIENIE

Strona powodowa (...) Publiczny Szpital (...) we W. domagała się zasądzenia od strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia (...) Oddziału Wojewódzkiego we W. kwoty 84 049,02 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od 18 sierpnia 2014 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu.

W uzasadnieniu swojego żądania strona powodowa podniosła, że jako świadczeniodawca zawarła ze stroną pozwaną umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Strony ustaliły dla poszczególnych zakresów udzielanych świadczeń limity, które obowiązywały w miesięcznych okresach sprawozdawczych i ujęte zostały w planie rzeczowo – finansowym, będącym załącznikiem do umowy. Strona pozwana zobowiązała się do pokrywania kosztów udzielanych świadczeń zdrowotnych do wysokości tych limitów. W okresie od stycznia do grudnia 2011 r. strona powodowa udzieliła pacjentom świadczeń zdrowotnych, które szczegółowo przedstawiła w pozwie. Świadczenia te mieściły się w uzgodnionych limitach oraz zostały prawidłowo sprawozdane do pozwanego Funduszu i objęte fakturami VAT. Rozliczanie świadczeń następowało w okresach miesięcznych. Pod koniec trwania umowy, to jest 28 grudnia 2011 r., nastąpiła jednak modyfikacja sposobu rozliczania świadczeń zdrowotnych. W jej wyniku sprawozdania świadczeniodawcy składane przy pomocy systemu informatycznego, były korygowane przez Fundusz w przypadku zaburzenia kolejności sprawozdawania udzielanych świadczeń. Zgłaszane później świadczenia o wyższym priorytecie zastępowały rozliczone już świadczenia z niższym priorytetem. Strona powodowa, mimo że przez cały okres trwania umowy składała sprawozdania zgodnie z kolejnością, otrzymała korekty do rozliczeń objętych następującymi fakturami VAT nr: (...), (...), (...), (...), (...), (...), (...) na łączną kwotę 84 049,02 złotych. Zmiana rozliczenia skutkowała tym, że faktury te pozostały nieopłacone.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu. Przyznała, że strony zawarły umowę nr (...), a strona powodowa na bieżąco przedkładała do zapłaty faktury VAT z tytułu udzielanych co miesiąc świadczeń opieki zdrowotnej. Strona pozwana podniosła, że opłaciła wskazane w pozwie faktury w następujących terminach:

-: faktura nr (...) opłacona 22 czerwca 2011 r.,
-: faktura nr (...) i faktura nr (...) opłacone 24 sierpnia 2011 r., z potrąceniem kwoty 89 611,06 zł, wyegzekwowanej przez komornika,
-: faktura nr (...) opłacona 23 września 2011 r.,
-: faktura nr (...) opłacona 24 października 2011 r.,
-: faktura nr (...) opłacona 24 listopada 2011 r.,
-: faktura nr (...) opłacona 23 grudnia 2011 r. z potrąceniem kwoty 45 239,26 zł, wyegzekwowanej przez komornika,
-: faktura nr (...) opłacona 19 stycznia 2012 r. z potrąceniem kwot 1 802 642,54 zł i 9 281,58 zł wyegzekwowanych przez komornika.

Strona pozwana zarzuciła też, że strony zawarły ugodę nr (...) dotyczącą roszczeń z powyższej umowy, w związku z czym strona powodowa może co najwyżej dochodzić roszczeń z niewykonania tej ugody.

Odnosząc się do świadczeń wskazanych w pozwie jako nieopłacone, strona pozwana przyznała, że zostały one skorygowane przez system informatyczny. W swych pismach wyjaśniła, że świadczenia pierwotnie zostały opłacone, jednak wskutek zarządzenia Prezesa NFZ nr (...) przywrócono im status niezapłaconych. Wiązało się to z koniecznością zachowania priorytetów zapłaty, zgodnie z którymi w pierwszej kolejności finansowane są świadczenia ratujące życie. Strona powodowa zgłosiła takie świadczenia już po zamknięciu rozliczenia, co skutkowało ponownym rozliczeniem świadczeń. Świadczenia objęte pozwem nie były „ratującymi życie”, w związku z czym znalazły się w ostatniej kolejności do sfinansowania. Nie zostały zaś sfinansowane z uwagi na wyczerpanie limitu świadczeń w poszczególnych zakresach.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 13 stycznia 2011 r. strona pozwana Narodowy Fundusz Zdrowia i strona powodowa (...) Publiczny Szpital (...)we W.(świadczeniodawca) zawarli umowę nr (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne. Przedmiotem umowy było udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresach świadczeń określonych w planie rzeczowo – finansowym stanowiącym załącznik nr (...) do umowy (§ 1 ust. 1 umowy).

(dowód: umowa nr (...) z 13 stycznia 2011 r. wraz z aneksem nr (...) z 13.01.2011 r. i załącznikami k. 20-41)

Świadczeniodawca zobowiązał się wykonywać Umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt. 1 i 3 ustawy z o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanych dalej „warunkami zawierania umów”, „Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej „Ogólnymi warunkami umów” oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143).

(dowód: umowa nr (...) z 13 stycznia 2011 r. wraz z aneksem nr (...) z 13.01.2011 r. i załącznikami k. 20-41)

W § 4 ust. 1 Umowy strony uzgodniły maksymalną kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia 31 grudnia 2011 r. na 138 666 646,00 zł. Ponadto w Umowie ustalono liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania dla poszczególnych zakresów świadczeń zdrowotnych w okresie rozliczeniowym, które szczegółowo określał „Plan rzeczowo – finansowy”, stanowiący załącznik nr 1 do umowy (§ 4 ust. 2 umowy). Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, miała być ustalana zgodnie z „Ogólnymi warunkami umów” (§ 4 ust. 9 umowy).

(dowód: umowa nr (...) z 13 stycznia 2011 r. wraz z aneksem nr (...) z 13.01.2011 r. i załącznikami k. 20-41)

Umowę powyższą strony zawarły na okres od dnia 1 stycznia 2009 r. do dnia 31 grudnia 2011 r.

(dowód: umowa nr (...) z 13 stycznia 2011 r. wraz z aneksem nr (...) z 13.01.2011 r. i załącznikami k. 20-41)

Strona powodowa udzielała świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego zgodnie z umową z dnia 13 stycznia 2011 r. i na bieżąco dokonywała sprawozdań z wykonanych świadczeń. Były one zgłaszane do bieżącego rozliczenia w okresach miesięcznych, które stanowiły okresy sprawozdawcze. Powodowy Szpital za pośrednictwem serwisu internetowego przesyłał stronie pozwanej raport statystyczny. W raporcie wskazane były jednostkowe świadczenia zdrowotne, jakich strona powodowa rzeczywiście udzieliła w danym okresie sprawozdawczym. Świadczenia te były opisane według przynależności do produktów rozliczeniowych ze wskazaniem ich wartości punktowej, a także opisem, czy były to świadczenia planowe, czy nagłe, ze skierowaniem czy bez, czy też świadczenia ratujące życie. Wskazywane było też rozpoznanie choroby.

(dowód: zeznania świadka J. W., e-protokół z 15 grudnia 2014 r., 00:59:39-01:23:18 płyta k. 231, zeznania świadka T. S., e-protokół z 15 grudnia 2014 r., 01:23:18-01:27:13 płyta k. 231, zeznanie W. N. w charakterze strony powodowej, e-protokół z 15 grudnia 2014 r. 01:28:10-01:36:04, płyta k. 231)

Tak przygotowany raport sprawozdawczy pozostawał w ścisłym związku z rachunkiem (fakturą VAT), w którym z kolei określona była wyłącznie wartość udzielonych w danym okresie świadczeń. Powyższe dokumenty stanowiły dokumenty rozliczeniowe i były kontrolowane przez stronę pozwaną. Kontrola ta następowała w dwóch fazach, tj. w fazie walidacji i w fazie weryfikacji. Walidacja obejmowała poprawność przesłanych danych sprawozdawczych z technicznego punktu widzenia, jak przykładowo wypełnienie odpowiednich rubryk w systemie. Weryfikacja natomiast obejmowała kompletność i prawidłowość danych pod kątem zawartej ze świadczeniodawcą umowy, uzgodnionych w niej limitów, a także dokumentów dookreślających umowę. Świadczeniodawca za każdym razem uzyskiwał informację o przebiegu kontroli.

Pozytywna walidacja i weryfikacja była podstawą do wystawienia rachunku (faktury VAT), który przesyłany był do strony pozwanej, również w formie papierowej, a na podstawie którego strona pozwana dokonywała zapłaty za świadczenia wykonane w danym okresie sprawozdawczym.

W okresie trwania umowy nr (...) strona powodowa wystawiła z zachowaniem powyższego trybu między innymi następujące faktury:

-: fakturę VAT nr (...) z 10 czerwca 2011 r. na kwotę 9 783 548,87 zł,
-: fakturę VAT nr (...) z 2 sierpnia 2011 r. na kwotę 658 156,08 zł,
-: fakturę VAT nr (...)/2011z 10 sierpnia 2011 r. na kwotę 8 053 824,11 zł,
-: fakturę VAT nr (...) z 9 września 2011 r. na kwotę 9 240 086,19 zł,
-: fakturę VAT nr (...) z 10 października 2011 r. na kwotę 8 838 135,35 zł,
-: fakturę VAT nr (...) z 10 listopada 2011 r. na kwotę 11 957 816,22 zł,
-: fakturę VAT nr (...) z 12 grudnia 2011 r. na kwotę 1 207 220,80 zł oraz
-: fakturę VAT nr (...) z 11 stycznia 2011 r. na kwotę 10 396 479,36 zł.

Faktury te obejmowały świadczenia udzielone przez stronę powodową w pojedynczym okresie rozliczeniowym, od maja do grudnia 2011 r.

(dowód: faktura VAT nr (...) z 10 czerwca 2011 r., k. 50; faktura VAT nr (...) z 2 sierpnia 2011 r., k. 51; faktura VAT nr (...) z 10 sierpnia 2011 r., k. 52; faktura VAT nr (...) z 9 września 2011 r., k. 53; faktura VAT nr (...) z 10 października 2011 r., k. 54; faktura VAT nr (...) z 10 listopada 2011 r., k. 55; faktura VAT nr (...) z 12 grudnia 2011 r., k. 56; faktura VAT nr (...) z 11 stycznia 2012 r., k. 57)

Pozwany Oddział Funduszu zweryfikował raporty sprawozdawcze będące podstawą wystawienia powyższych rachunków i opłacił każdą z faktur w następujących terminach:

-: faktura VAT nr (...) opłacona została przelewem w dniu 22 czerwca 2011 r.,
-: faktury VAT nr (...) opłacone zostały przelewem z 24 sierpnia 2011 r., z potrąceniem kwoty 89 611,06 zł, która została wyegzekwowana w sprawie egzekucyjnej o sygnaturze KM 4329/11,
-: faktura VAT nr (...) opłacona została przelewem z 23 września 2011 r.,
-: faktura VAT nr (...) opłacona została przelewem z 24 października 2011 r.,
-: faktura VAT nr (...) opłacona została przelewem z 24 listopada 2011 r.,
-: faktura VAT nr (...) opłacona została przelewem z 23 grudnia 2011 r., z potrąceniem kwoty 45 239,26 zł, która została wyegzekwowana w sprawie egzekucyjnej o sygnaturze KM 4419/11,
-: faktura VAT nr (...) opłacona została przelewem z 19 stycznia 2012 r., z potrąceniem kwot 1 802 642,54 zł i 9 281,58 zł wyegzekwowanych w sprawach egzekucyjnych o sygnaturach KM 66/12 i KM 60/12.

Strona pozwana informowała powodowy szpital o opłaceniu każdej faktury i dokonanych potrąceniach, przesyłając jej za każdym razem pisma z rozliczeniem.

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 28 czerwca 2011 r., k. 185; potwierdzenie przelewu z dnia 22 czerwca 2011 r., k. 186; pismo strony pozwanej z dnia 26 sierpnia 2011 r., k. 184; potwierdzenia przelewów z dnia 24 sierpnia 2011 r., k. 190 i 191; pismo strony pozwanej z dnia 23 września 2011 r., k. 193; potwierdzenie przelewu z dnia 23 września 2011 r., k. 194; pismo strony pozwanej z dnia 24 października 2011 r., k. 196; potwierdzenie przelewu z dnia 24 października 2011 r., k. 197; pismo strony pozwanej z dnia 24 listopada 2011 r., k. 198; potwierdzenie przelewu z dnia 24 listopada 2011 r., k. 200; pismo strony pozwanej z dnia 23 grudnia 2011 r., k. 202; potwierdzenia przelewów z dnia 23 grudnia 2011 r., k. 203 i 204; pismo strony pozwanej z dnia 19 stycznia 2012 r., k. 206-207; potwierdzenia przelewów z dnia 19 stycznia 2012 r., k. 208, 209 i 210)

W grudniu 2011 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził nowy model rozliczania świadczeń zdrowotnych, który objął między innymi umowę nr (...). Model ten przewidywał automatyczne korygowanie świadczeń już rozliczonych w przypadku negatywnego wyniku weryfikacji, skorygowania, zmniejszenia limitu umowy oraz zaburzenia kolejności sprawozdawania świadczeń. „Wystąpienie zaburzenia kolejności” oznaczało, że świadczeniodawca po rozliczonym już okresie sprawozdawczym, zgłaszał świadczenia oznaczone jako „ratujące życie”. Powyższe skutkowało tym, że rozliczone już pozycje o mniejszym priorytecie zostawały automatycznie oznaczane przez system internetowy do szablonu korekty, aby umożliwić rozliczenie pozycji o wyższym priorytecie. Przyjęto bowiem zasadę, że jako pierwsze opłacane mają być przez stronę pozwaną rachunki obejmujące świadczenia „ratujące życie”, a pozostałe według kolejności priorytetu. W pierwszej kolejności do korekty kwalifikowane były więc przez system te z rozliczonych świadczeń, które miały najniższy priorytet. System w miejsce rozliczonego świadczenia o niższym priorytecie, wprowadzał świadczenie z wyższym priorytetem, aż do wyczerpania wysokości wartości rozliczonego świadczenia. Tym samym podlegające korekcie świadczenia o niższym priorytecie uzyskiwały na powrót status niezapłaconych, a zgłoszone później świadczenia o wyższym priorytecie status zapłaconych.

W powyższy sposób skorygowane zostały przez stronę pozwaną między innymi faktury VAT o numerach (...). Część świadczeń objętych powyższymi fakturami, które nie były zakwalifikowane jako „ratujące życie” zostały w systemie informatycznym zastąpione ze świadczeniami o wyższym priorytecie. Dotyczyło to świadczeń udzielonych następującym pacjentom: M. S., J. P., N. W., B. K., M. W., P. S., K. W., J. J., S. T., S. L., K. K., K. D., W. O., U. S., Z. D., J. Ś., A. C., K. M., M. M., K. P., W. P., M. Z., K. S., J. S., K. Ś., C. K., A. K., M. L., I. C., L. W., S. C., P. G., J. K. i M. W.. Ich status w systemie informatycznym strony pozwanej został zmieniony na „niezapłacone”. Korekta dotyczyła świadczeń o łącznej wartości 84 049,02 zł.

Strona pozwana nie wypłaciła powodowemu Szpitalowi wynagrodzenia za wszystkie świadczenia zdrowotne, udzielone przez Szpital w 2011 r. i zgłoszone w tym roku do rozliczenia. W związku z tym strony podjęły rozmowy ugodowe mające na celu realizację zaległych zobowiązań. W dniu 20 marca 2012 r. strony zawarły ugodę nr (...), zgodnie z którą maksymalna wartość umowy w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2011 została ustalona na kwotę 122 335 246,00 zło. Oddział Funduszu zobowiązał się zapłacić świadczeniodawcy dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 884 136,00 zł z tytułu udzielania w powyższym okresie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w ilości przekraczającej liczbę jednostek rozliczeniowych określonych w Umowie. Dotyczyło to świadczeń udzielonych w zakresie takich produktów, jak onkologia i hematologia dziecięca – hospitalizacja, anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci – hospitalizacja, intensywna terapia dla dzieci – hospitalizacja, neonatologia – hospitalizacja II poziom referencyjny oraz zobowiązań wynikających z art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń. Strona powodowa oświadczyła w ugodzie, że w powyższym zakresie zrzeka się istniejących i mogących powstać na przyszłość jakichkolwiek roszczeń związanych z realizacją wymienionych świadczeń. Aneksem nr (...)z 15 czerwca 2012 r. do powyższej ugody strony ustaliły dodatkowe wynagrodzenie dla świadczeniodawcy w kwocie 888 063,00 zł.

(dowód: ugoda nr (...) z 20 marca 2012 r. wraz z aneksem nr (...)z 15 czerwca 2012 r. i załącznikami, k. 173-178)

Z kolei ugodą, nr (...) zawartą również 20 marca 2012 r. strony ustaliły dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 4 328 195,50 zł za świadczenia udzielone według takich produktów, jak hematologia – hospitalizacja, pediatria – hospitalizacja i transplantologia kliniczna – hospitalizacja.

(dowód: ugoda nr (...) wraz z załącznikami, k. 179-183)

Żadna z powyższych ugód nie obejmowała świadczeń skorygowanych według faktur VAT o numerach (...).

(dowód: ugoda nr (...)z 20 marca 2012 r. wraz z aneksem nr (...)z 15 czerwca 2012 r. i załącznikami, k. 173-178; ugoda nr (...) wraz z załącznikami, k. 179-183)

Pismem z 4 maja 2014 r. strona powodowa zawezwała stronę pozwaną do próby ugodowej przed Sądem Rejonowym dla Wrocławia – Krzyków. Do wniosku dołączyła wykaz pacjentów poddanych leczeniu szpitalnemu, za których domagała się zapłaty z tytułu udzielonych świadczeń, wraz ze wskazaniem wartości poszczególnych usług. Strony nie zawarły ugody sądowej w powyższym zakresie.

(dowód: zawezwanie do próby ugodowej z 4 maja 2014 r., k. 121-151)

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Z poczynionych przez Sąd ustaleń faktycznych wynika, że świadczenie strony pozwanej, którego spełnienia strona powodowa dochodziła w niniejszej sprawie, stanowi zapłatę za świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej przez stronę powodową na rzecz wymienionych w pozwie osób.

Bezsporny pozostawał fakt zawarcia przez strony Umowy z dnia 11 marca 2011 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenia szpitalnego oraz wystawienia z tego tytułu przez powodowy Szpital faktur VAT o numerach (...) za świadczenia udzielone w okresie od maja do grudnia 2011 r. Niekwestionowana była również okoliczność, że faktury te zostały przez powodowy Fundusz zapłacone, a następnie w wyniku modyfikacji zasad rozliczania świadczeń, automatycznie skorygowane w zakresie kwoty 84 049,02 zł. Istotą sporu pozostawało w istocie, czy strona pozwana była uprawniona do dokonania korekt i zamiany rozliczonych świadczeń oraz, czy w wyniku tych czynności świadczenia udzielone planowo na podstawie umowy rzeczywiście pozostały nieopłacone.

Strona powodowa domagała się zasądzenia kwoty 84 049,02 zł tytułem zapłaty za świadczenia zdrowotne udzielone wymienionym w pozwie pacjentom w zakresie leczenia szpitalnego, wskazując jako podstawę roszczenia Umowę zawartą z pozwanym Funduszem z dnia 11 marca 2011 r. Na podstawie powyższej Umowy powodowy Szpital udzielał świadczeń opieki zdrowotnej, które podzielone były według zakresów przedmiotowych wymienionych w Planie rzeczowo – finansowym, załączonym do umowy. Strona pozwana zobowiązana była z kolei do opłacenia udzielonych świadczeń aż do maksymalnego limitu wskazanego w umowie, to jest kwoty 138 666 646,00 złotych (§ 4 umowy), przy czym limit ten obowiązywał w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2011 r. i podzielony był również według zakresów świadczeń.

Fakt udzielenia świadczeń zdrowotnych, za które zapłaty żądał powodowy Szpital, pozostawał między stronami bezsporny. Świadczenia te zostały wykonane między majem a grudniem 2011 r. i na bieżąco były sprawozdawane przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu. Rozważając kwestie związane z obowiązkiem rozliczenia tych świadczeń, należy wziąć pod uwagę dokumenty, które zgodnie z wolą stron stanowiły integralne części łączącej ich Umowy. Do dokumentów tych należy zaliczyć Zarządzenie Prezesa NFZ Nr (...) z dnia 3 listopada 2009 r. oraz Nr (...) z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne („warunki zawierania umów”), „Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dokumenty te współkształtowały stosunek prawny między stronami i dookreślały ich obowiązki umowne.

Kwestia finansowania świadczeń została szczegółowo uregulowana w załączniku nr 1 do powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. Zgodnie z § 14 ust. 1 powyższego załącznika Fundusz jest zobowiązany do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania określonej w umowie. Okresem rozliczeniowym jest rok kalendarzowy, jednak należności z tytułu realizacji świadczeń naliczane są na bieżąco za okres sprawozdawczy (miesiąc) i poszczególne udzielone w nim świadczenia. W § 16 załącznika przewidziano dalej trzy sposoby rozliczania świadczeń, tj. stawkę kapitacyjną, ryczałt i cenę jednostkową. Strony przyjęły w umowie sposób rozliczenia świadczeń w oparciu o ceny jednostkowe (§ 4 ust. 2 Umowy). W takim sposobie rozliczenia należność za okres sprawozdawczy jest określona w rachunku przedkładanym przez świadczeniodawcę, przy czym obliczana jest w ten sposób, że dla każdego zakresu świadczeń mnoży się liczbę jednostek, która odpowiada poszczególnym świadczeniom, przez ich cenę, a następnie sumuje należności za wszystkie zakresy (§18 załącznika). Równocześnie zgodnie z § 23 załącznika do rozporządzenia z dnia 6 maja 2008 r. podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym (tzw. dokumenty rozliczeniowe). Świadczeniodawca, aby uzyskać wynagrodzenie za wykonane świadczenia, musi więc złożyć raport z ich udzielenia, który podlega kontroli przez pozwany Fundusz. Jak zeznała świadek J. W. raport ten jest weryfikowany pod kątem prawidłowości sprawozdawanych danych i jest ściśle związany z fakturą VAT, którą świadczeniodawca przedkłada do rozliczenia. Na podstawie tego raportu weryfikuje się przykładowo, czy zgłoszone do wykonania świadczenie zostało zakwalifikowane do odpowiedniego produktu oraz czy mieści się w limicie umownym. Z powyższego wynika, że Fundusz rozliczając dany okres sprawozdawczy i dokonując zapłaty faktury VAT z tego okresu, finansuje konkretne, rzeczywiście wykonane przez kontrahenta świadczenia zdrowotne. Innymi słowy Fundusz płaci za tyle świadczeń, ile w danym okresie sprawozdawczym zostało udzielonych. Świadczeniodawca, przedkładając dane o świadczeniach za bieżący okres sprawozdawczy, domaga się zatem każdorazowo zapłaty za konkretne, sprawozdawane świadczenia. Uprawnieniu świadczeniodawcy domagania się zapłaty za wskazywane świadczenia odpowiada obowiązek pozwanego Funduszu zapłaty za ich udzielenie. Fundusz jest bowiem zobowiązany do wypłacenia należności z tytułu realizacji Umowy za poprzedni miesiąc w terminie piętnastu dni po dostarczeniu dokumentów rozliczeniowych (§ 24 załącznika do rozporządzenia z dnia 6 maja 2008 r.).

W niniejszej sprawie bezsporny pozostawał fakt, że powodowy Szpital przedłożył do pozwanego Funduszu raporty sprawozdawcze za świadczenia wskazane w pozwie, a te zostały pozytywnie zweryfikowane przez Fundusz i stały się podstawą do sporządzenia rachunków za dany okres sprawozdawczy (faktury). Po stronie powodowej powstało zatem roszczenie o zapłatę za wykonane świadczenia dotyczące wymienionych w pozwie pacjentów. Jak przy tym wynika z materiału dowodowego zebranego w sprawie roszczenie to zostało przez stronę pozwaną spełnione albowiem faktury wystawione przez stronę powodową zostały zapłacone przelewami z 22 czerwca 2011 r., 24 sierpnia 2011 r., 23 września 2011 r., 24 października 2011 r., 24 listopada 2011 r., 23 grudnia 2011 r. i 19 stycznia 2012 r. Mając powyższe na uwadze należało uznać, że pozwany Fundusz spełnił swoje świadczenie w rozważanym zakresie, w konsekwencji czego zobowiązanie umowne w tej części wygasło. Spełnienie świadczenia jest bowiem podstawowym sposobem wykonania zobowiązania. Nie może być przy tym wątpliwości, że pozwany Fundusz wypełnił świadczenie zgodnie z jego treścią albowiem wpłacił całość kwot objętych fakturami, z potrąceniem jedynie należności, które zostały już wyegzekwowane.

Powyższego nie zmienia fakt, że strona pozwana w grudniu 2011 r. wprowadziła nowy model rozliczania świadczeń zdrowotnych, który zakładał automatyczne korygowanie świadczeń już rozliczonych, w następstwie którego zmieniła status świadczeń zapłaconych na niezapłacone, zastępując je zgłoszonymi w późniejszym okresie świadczeniami o wyższych priorytetach, to jest „ratującymi życie”. Modyfikacja ta nastąpiła na podstawie Zarządzenia Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. w sprawie określenia szczegółowego komunikatu (...) dotyczącego przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu (...) dotyczącego rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Zarządzenie to dotyczy przede wszystkim kwestii technicznych w zakresie przekazywania danych do rozliczenia poprzez system internetowy i jak wynika z załącznika nr 2 do zarządzenia znajduje zastosowanie dla umów z modelem naliczania świadczeń do zapłaty po stronie Oddziału Wojewódzkiego Funduszu. Na podstawie zmian w systemie może dojść do automatycznej korekty świadczeń o mniejszym priorytecie tak, aby umożliwić rozliczenie zgłoszonych później świadczeń o wyższym priorytecie. W ocenie Sądu z żadnego postanowienia umowy z dnia 11 marca 2011 r., ani przepisów dookreślających tę umowę nie wynika jednak, że o sposobie zaliczania świadczeń do zapłaty jednostronnie decydować ma strona pozwana. Z powołanych przepisów rozporządzenia z dnia 6 maja 2008 r. wynika, że podstawą do wypłaty wynagrodzenia za świadczenia udzielone w danym okresie sprawozdawczym są dokumenty rozliczeniowe przedłożone przez świadczeniodawcę. To z inicjatywy świadczeniodawcy następuje więc rozliczenie udzielonych przez niego świadczeń. Jeśli zgodnie z Umową udzielał on świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego i prawidłowo sprawozdawał wykonane świadczenia, to w efekcie uzyskiwał roszczenie o ich sfinansowanie, które z kolei łączyło się z obowiązkiem pozwanego Funduszu do jego zaspokojenia. Realizacja tego roszczenia jest jednak uprawnieniem świadczeniodawcy, jako wierzyciela. Zobowiązanie polega bowiem na tym, że wierzyciel może żądać od dłużnika świadczenia, a dłużnik powinien świadczenie spełnić. To wierzyciel decyduje więc, czy będzie domagał się spełnienia określonego świadczenia czy też nie. Po każdym rozliczeniu okresu sprawozdawczego i wystawieniu faktury, po stronie powodowego Szpitala powstawało roszczenie o zapłatę za dany miesiąc stanowiący okres sprawozdawczy. Od momentu jego prawidłowego zgłoszenia aktualizował się z kolei obowiązek pozwanego Funduszu do jego spełnienia. Uiszczenie tej zapłaty prowadziło zaś do wygaśnięcia zobowiązania umownego w tym zakresie. W ocenie Sądu pozwany Fundusz nie mógł zatem następczo korygować rozliczeń zobowiązań, które wygasły. Stoi to nie tylko w sprzeczności z Umową, ale i z zasadami prawa cywilnego. Prawo cywilne nie zna bowiem instytucji polegającej na „wznowieniu” wygasłego stosunku zobowiązaniowego. Oczywiście Prezesowi NFZ przysługuje uprawnienie do określenia rozwiązań technicznych systemu internetowego rozliczania świadczeń, założenia te jednak nie mogą być oderwane od postanowień umów zawartych z kontrahentami i od podstawowych przepisów je regulujących.

Bez wątpienia pozwany Fundusz był w ramach limitu określonego w Umowie zobowiązany do sfinansowania zarówno świadczeń planowych, jak i ratujących życie, a świadczeniodawca zobowiązany był do ich udzielenia. Obowiązek udzielenia świadczeń ratujących życie obciąża bowiem wszystkie placówki udzielające opieki zdrowotnej, bez względu na to, czy łączy je w tym zakresie umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia, czy też nie. Zgodnie z art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Potwierdzeniem obowiązku udzielania takich świadczeń są również przepisy art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. To jednak do strony powodowej, jako wierzyciela, należał wybór, czy świadczenia te zgłosi do rozliczenia i sfinansowania i kiedy tego dokona. W ocenie Sądu treść łączącego strony stosunku prawnego nie narzucała powodowemu Szpitalowi kolejności świadczeń zgłaszanych do rozliczenia.

Powyższego nie zmienia fakt, że pozwany Fundusz jest związany planem finansowym i istotne pozostają dla niego realizacje zobowiązań o wysokich priorytetach. Chce również uchronić się przed praktykami świadczeniodawców, polegającymi na zgłaszaniu w pierwszej kolejności zabiegów planowych, a dopiero na koniec okresu rozliczenia zabiegów ratujących życie. Modyfikacje w tym zakresie muszą jednak nastąpić za wolą obu stron i to na etapie zawierania umowy, a nie po jej realizacji. Tym bardziej, że z okoliczności sprawy nie wynika, aby działanie powodowego Szpitala było celowe i zmierzało do uzyskania zapłaty jednych świadczeń kosztem innych. Szpital udzielał świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z umową, prawidłowo je rozliczył i był uprawniony do uzyskania za nie zapłaty na podstawie łączącej strony Umowy. Strony Umowy są równorzędnymi partnerami w zakresie stosunku zobowiązaniowego. Zarządzenie Prezesa NFZ Nr (...) stanowi zaś niedopuszczalną modyfikację zobowiązania, która nie znajduje oparcia ani w umowie ani w warunkach jej wykonywania.

W ocenie Sądu podstawą dla powyższej modyfikacji nie może być art. 451 § 1 k.c., zgodnie z którym dłużnik mający względem tego samego wierzyciela kilka długów tego samego rodzaju może przy spełnieniu świadczenia wskazać, który dług chce zaspokoić; jednakże to, co przypada na poczet danego długu, wierzyciel może przede wszystkim zaliczyć na związane z tym długiem zaległe należności uboczne oraz na zalegające świadczenia główne. Pozwany Fundusz na bieżąco opłacał faktury, a więc wywiązywał się ze swych zobowiązań umownych. W momencie modyfikacji rozliczeń nie istniało więc po jego stronie kilka długów wobec strony powodowej. Świadczenia, które zamienił w systemie informatycznym, zostały już sfinansowane, a związane z nimi zobowiązania wygasły. Długi w powyższym zakresie zatem już nie istniały i tym samym niemożliwy był wybór kolejności ich zaspokojenia.

Mając powyższe na uwadze Sąd uznał, że po stronie powodowego Szpitala w istocie powstało roszczenia o zapłatę za świadczenia zdrowotne objęte żądaniem pozwu. Wygasło ono jednak na skutek zapłaty faktur VAT przez pozwany Fundusz. Strona powodowa, zasadnie twierdząc, że niedopuszczalna była modyfikacja rozliczenia tych świadczeń, niekonsekwentnie domagała się więc za nie zapłaty. Za nadal nieopłacone należało bowiem uznać świadczenia, które zostały wprowadzone w miejsce świadczeń spełnionych, i to za nie (tj. za świadczenia „ratujące życie”) strona powodowa winna domagać się zapłaty.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie powołanych przepisów, orzeczono jak w sentencji.

Sąd oddalił wniosek strony powodowej o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu informatyki na okoliczność prawidłowej kolejności sprawozdawania świadczeń i dokonanej przez system modyfikacji statusu rozliczonych świadczeń. W ocenie Sądu powyższe okoliczności nie wymagały wiedzy specjalnej, a jedynie dostępu do systemu informatycznego strony pozwanej, który to dostęp pozwoliłby na stwierdzenie, że takie modyfikacje w istocie miały miejsce. Kwestia ta wiązała się zatem z posiadaniem dowodów, a nie ich fachową oceną. Z tych względów Sąd zobowiązał stronę pozwaną do udzielenia stosownych informacji na podstawie zapisów informatycznych w zarządzanym przez nią systemie, oddalając wniosek dowodowy strony powodowej (art. 217 § 3 k.p.c.).

Orzeczenie o kosztach Sąd wydał w oparciu o art. 98 § 1 i 3 k.p.c. Strona powodowa w całości przegrała sprawę, zatem powinna zwrócić stronie pozwanej koszty niezbędne do celowej obrony jej praw, na które składają się koszty zastępstwa procesowego i opłaty od pełnomocnictwa. Stawki kosztów zastępstwa procesowego Sąd ustalił w oparciu o § 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (t.j. Dz. U. z 25 lutego 2013 r., poz. 2013 r.). Brakującymi kosztami Sąd obciążył Skarb Państwa, mając na uwadze fakt, że strona powodowa była zwolniona od ponoszenia kosztów sądowych.

I C 1272/14

Podstawa prawna:

Powołane przepisy:

Korekty wprowadzone przez SAOS:

Informacje o źródle orzeczenia:

Dodatkowe informacje:

Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE