Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 maja 2015 r.

Sąd Okręgowy w Ostrołęce III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 maja 2015 r. w O.

sprawy z odwołania A. P.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w P.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania A. P.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w P.

z dnia 02.10.2013r. znak E- (...) (...)

orzeka:

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje A. P. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od dnia 21.01.2015r. do dnia 21.01.2017r.;

2.  w pozostałym zakresie oddala odwołanie;

3.  stwierdza brak odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 02.10.2013r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. odmówił A. P. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

A. P. wniosła odwołanie od powyższej decyzji, żądając jej zmiany i przywrócenia jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. wniósł o oddalenie odwołania z uwagi na to, że Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 24.09.2013r. stwierdziła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Natomiast na rozprawie z dnia 21.05.2015r. pełnomocnik ZUS pozostawił rozstrzygnięcie do uznania Sądu.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Decyzją z dnia 10.02.2004r. (...) Oddział w P. przyznał A. P. prawo do emerytury od dnia 26.02.2004r. tj. od dnia osiągnięcia wieku emerytalnego.

A. P. od dnia 01.09.2006r. do dnia 28.02.2013r. miała przyznane prawo do dodatku pielęgnacyjnego.

W dniu 28.03.2013r. ubezpieczona złożyła kolejny wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego.

Orzeczeniem z dnia 06.05.2013r. Lekarz Orzecznik ZUS ustalił, że odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona nie wniosła sprzeciwu od powyższego orzeczenia, toteż organ rentowy decyzją z dnia 21.05.2013r. odmówił A. P. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W dniu 10.07.2013r. ubezpieczona złożyła wniosek o przywrócenie terminu do złożenia sprzeciwu oraz sprzeciw od orzeczenia z dnia 06.05.2013r. Na skutek wniesionego sprzeciwu, jej stan zdrowia był badany przez Komisję Lekarską ZUS, która w orzeczeniu z dnia 24.09.2013r. orzekła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Wobec powyższego decyzją z dnia 02.10.2013r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. odmówił przyznania A. P. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 1440 ze zm.) – dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Art. 13 ust. 5 tejże ustawy stanowi z kolei, iż niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Z uwagi na wiek odwołującej się (ur. (...)) prawo do dodatku pielęgnacyjnego może być jej przyznane jedynie w przypadku ustalenia, że jest ona osobą całkowicie niezdolną do pracy oraz samodzielnej egzystencji.

W celu ustalenia, czy schorzenia występujące u odwołującej się spowodowały u niej całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu neurologii, kardiologii, ortopedii i pulmonologii.

Po przeprowadzeniu wywiadu z A. P., jej zbadaniu oraz po analizie dokumentacji medycznej biegli kardiolog K. S. oraz ortopeda J. S. rozpoznali u niej: stan po wszczepieniu sztucznej zastawki mitralnej i plastyce trójdzielnej, utrwalone migotanie przedsionków – stan po nieskutecznej ablacji śródoperacyjnej, POCHP oraz zmiany śródmiąższowo-miąższowe płuc w okresie diagnostyki.

Biegli ocenili, że występujące u odwołującej się schorzenia oraz stopień ich zaawansowania nie stanowią podstawy do stwierdzenia, iż odwołująca jest całkowicie niezdolna do pracy i samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu opinii biegli stwierdzili, że stan układu krążenia jest zadowalający, nie stwierdzono cech niewydolności serca, a wszczepiona zastawka funkcjonuje prawidłowo. Ubezpieczona wymaga stałego leczenia farmakologicznego, w tym leczenia przeciwkrzepliwego pod kontrolą INR. W badaniu ortopedycznym funkcja narządu ruchu zachowana stosownie do wieku (k.27-28).

Natomiast biegła neurolog T. P. po przeprowadzeniu wywiadu z A. P., jej zbadaniu oraz po analizie dokumentacji medycznej rozpoznała u niej: zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne w odcinku l-s z ograniczeniem ruchomości i cechami rwy kulszowej obustronnej, chorobę zwyrodnieniową stawów bez upośledzenia funkcji oraz bóle głowy w wywiadzie.

Biegła oceniła, że występujące u odwołującej się schorzenia oraz stopień ich zaawansowania powodują całkowitą niezdolność do pracy, nie stanowią natomiast podstawy do stwierdzenia, iż odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu opinii biegła stwierdziła, że zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne powodują podrażnienie korzeni nerwowych, które objawia się na obwodzie zespołem rwy kulszowej obustronnej. Biegła stwierdziła, że układ ruchu i obwodowy układ nerwowy nie powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji, gdyż A. P. nie wymaga pomocy innych osób do wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego (k.60-61).

Natomiast biegła pulmonolog A. D. po przeprowadzeniu wywiadu z A. P., jej zbadaniu oraz po analizie dokumentacji medycznej rozpoznała u niej: rozsiane zmiany śródmiąższowo-miąższowe płuc, włóknienie płuc, niewydolność oddechową częściową, rozstrzenie oskrzeli.

Biegła oceniła, że występujące u odwołującej się schorzenia oraz stopień ich zaawansowania powodują całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji. Za datę powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji biegła przyjęła datę ostatniego badania gazometrycznego tj. 21.01.2015r. i oceniła, że niezdolność będzie trwała przez okres 2 lat. W uzasadnieniu opinii biegła stwierdziła, że ubezpieczona choruje na chorobę śródmiąższową płuc, powodującą zwłóknienie tkanki płucnej. Wielokrotne badania podczas hospitalizacji wykazały obecność dokonanych zwłóknień w tkance płucnej (obraz plastra miodu). W badaniach pletyzmograficznych wykazano cechy restrykcji oraz zmniejszenie zdolności dyfuzji tlenku węgla. Obraz chorobowy z przeprowadzonych badań współgra z badaniem fizykalnym (liczne trzeszczenia ponad polami płucnymi, zasinienie płytek paznokciowych). Podjęte leczenie sterydami systemowo nie jest obecnie kontynuowane, ubezpieczona pozostaje na lekach bronchodilatacyjnych i inhalacjach z soli fizjologicznej. Zgodnie z historią rozwoju choroby o charakterze włóknienia płuc (choroba postępująca) ubezpieczona jest aktualnie w fazie częściowej niewydolności oddechowej (k.72-75).

ZUS uznał, że nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia A. P. i nie zgłosił żadnych zastrzeżeń do opinii (k. 86-87).

Natomiast odwołująca zgłosiła zastrzeżenia do opinii, które sprowadzały się do konkluzji, że jej stan zdrowia nie uległ poprawie i wobec powyższego dodatek pielęgnacyjny winien być jej przyznany od dnia 01.03.2013r. tj. od daty jego cofnięcia, jak to określiła (k.88).

Pomimo takiego stanowiska odwołującej, Sąd nie dostrzegł z urzędu potrzeby uzupełniania materiału dowodowego o kolejne opinie biegłych.

W ocenie Sądu Okręgowego należało podzielić wywody i wnioski wynikające z opinii biegłego lekarza sądowych pulmonologa A. D..

Wnioski tej biegłej zostały sformułowane po przeprowadzeniu wywiadu, badaniu odwołującej się i analizie dokumentacji medycznej zgromadzonej w aktach rentowych. Biegła jednoznacznie wskazała występujące u A. P. dominujące schorzenia układu oddechowego. Biegła doskonale uchwyciła moment pogorzenia stanu zdrowia ubezpieczonej na dzień 21.01.2015r. tj. dzień wykonania ostatniego badania gazometrycznego. Sąd miał na uwadze, że biegła, sporządzając opinię, uwzględniła wszelką złożoną przez A. P. dokumentację medyczną, jednak nie dostrzegła podstaw do stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji od wcześniejszej daty. Sąd uznał tę opinię za rzetelną i oparł się na jej wnioskach. Sąd miał także na uwadze, że z opinii sporządzonych przez biegłego neurologa, kardiologa i ortopedę wynika, iż z punktu widzenia ich specjalizacji, żadna z innych chorób nie powoduje u A. P. niezdolności do samodzielnej egzystencji. Jedynie biegła neurolog oceniła, że z neurologicznego punktu widzenia odwołująca jest całkowicie niezdolna do pracy. Te opinie są także sporządzone rzetelnie, szczegółowo opisują, dlaczego poszczególni biegli nie uznali, aby odwołująca była osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Tym samym, wbrew subiektywnemu przekonaniu odwołującej o jej nieprzerwanym prawie do dodatku pielęgnacyjnego, brak jest podstaw do uznania, że w okresie od dnia 01.03.2013r. do dnia 21.01.2015r. była ona osobą całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji. Odwołująca wiąże swą niezdolność do samodzielnej egzystencji ze wszystkimi chorobami, na które cierpi. Tymczasem z opinii biegłych wynika, że ani schorzenia neurologiczne, ani ortopedyczne ani kardiologiczne takiej niezdolności nie powodują. Jedynie schorzenie pulmonologiczne uzasadnia ocenę, że jest ona osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, jednak dopiero od dnia 21.01.2015r. Podkreślić także należy, że nie „cofnięto” odwołującej prawa do dodatku pielęgnacyjnego, jak postrzega to A. P.. Prawo do tego dodatku było jej przyznawane za każdym razem okresowo. Dnia 28.02.2013r. upłynął okres, na jaki miała uprzednio przyznany dodatek. Aby go ponownie uzyskać - odwołująca winna w tym postępowaniu wykazać, że w dalszym ciągu lub ponownie stała się osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. W oparciu o opinię biegłego pulmonologa Sąd ustalił, że A. P. od dnia 21.01.2015r. ponownie wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Mając powyższe na uwadze na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. Sąd Okręgowy dokonał zmiany zaskarżonej decyzji, przyznając A. P. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 21.01.2015r. do 21.01.2017r. Sąd miał przy tym na uwadze, że zachodzą podstawy do zastosowania art.316 k. p. c. i orzekł, uwzględniając stan rzeczy istniejący w chwili zamknięcia rozprawy.

Natomiast co do okresu od dnia 01.03.2013r. do dnia 20.01.2015r. Sąd odwołanie oddalił stosownie do treści art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.

Zgodnie z treścią art.118 ust. 1a w/w ustawy - Sąd był zobowiązany, przyznając odwołującej prawo do dodatku pielęgnacyjnego, do zamieszczenia z urzędu w sentencji wyroku rozstrzygnięcia w przedmiocie odpowiedzialności organu rentowego odnośnie do nieustalenia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. W ocenie Sądu w przedmiotowej sprawie nie istniały podstawy do obciążenia odpowiedzialnością organu rentowego za nieprzyznanie odwołującej prawa do dodatku pielęgnacyjnego już na etapie postępowania przed ZUS, z uwagi na poziom skomplikowania sprawy, do rozstrzygnięcia, której niezbędne były opinie biegłych sądowych lekarzy czterech specjalizacji.

Z tych względów orzeczono jak w pkt 3 wyroku.