Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CK 546/03
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 3 listopada 2004 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian (przewodniczący)
SSN Jan Górowski (sprawozdawca)
SSN Maria Grzelka
Protokolant Bożena Kowalska
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego […]
przeciwko Kasie Chorych obecnie Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej w dniu 3 listopada 2004 r.,
na rozprawie
kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 7 maja 2003 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny wniósł o zasądzenie od pozwanej
Regionalnej Kasy Chorych kwoty 936 273 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 11
maja 2004 r. do dnia zapłaty. Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 20 listopada
2002 r. uwzględnił powództwo w całości.
Zdaniem Sądu, pomiędzy stronami niesporne było, że pozwana
przeprowadziła konkurs ofert na udzielenie świadczeń szpitalnych w 2000 r,
i wśród oferentów był także powód. Szczegółowe warunki konkursu ofert nie
przewidywały odrębnego kontraktowania świadczeń na Oddziale Anestezjologii
i Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Koszty leczenia na tym oddziale miały być
uwzględnione w cenie świadczeń oddziałów danego szpitala.
W dniu 31 grudnia 1999 r. strony zawarły umowę o udzielenie świadczeń
zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie
lecznictwa zamkniętego na 2000 r., w której nie znalazł się zapis o oddzielnym
finansowaniu przez pozwaną świadczeń na oddziale anestezjologii i intensywnej
terapii, natomiast w § 12 umowy postanowiono, że ustalona kwota za udzielone
świadczenia zdrowotne stanowi wszystkie zobowiązania Kasy Chorych w stosunku
do powoda.
Powód w piśmie z dnia 24 stycznia 2000 r. skierowanym do pozwanej zgłosił
zastrzeżenia w przedmiocie braku unormowania odpłatności za świadczenia na
przedmiotowym oddziale. Następnie na tle przypadku pacjenta Z.T. skierował
żądanie do Kasy Chorych o zwrot kosztów tego leczenia. Dalsze takie zabiegi w
tym przedmiocie doprowadziły do zawarcia w dniu 23 maja 2001 r. aneksu do
umowy obowiązującego od dnia 1 maja 2001 r., zgodnie z którym przewidziano w
tego rodzaju sytuacjach odrębne rozliczenie świadczeń, jednakże nadal pozwana
nie wyraziła zgody na ich rozliczenie za 2000 r. Świadczeń tych na oddziale
anestezjologii i intensywnej terapii udzielono 40 – tu pacjentom ubezpieczonym, nie
3
leczonym na żadnym innym oddziale tego szpitala, których koszt wyniósł kwotę 936
273 zł.
Kasa Chorych w 2000 r. miała wielomilionowe nadwyżki nad wydatkami,
dysponując zyskiem netto.
Według oceny Sądu pierwszej instancji, brak było w umowie stron
postanowienia co do oddzielnego rozliczenia świadczeń zdrowotnych na oddziale
anestezjologii i intensywnej terapii w 2000 r., a szczegółowe warunki konkursu ofert
takiej możliwości nie dawały, gdy pacjent był leczony tylko na tym oddziale. Jego
zdaniem kwestia oddzielnych rozliczeń za tego rodzaju świadczenia nie była
w umowie uregulowana i w konsekwencji przyjął, że odpowiedzialność strony
pozwanej wynikała z art. 405 k.c.
Nie wykluczając jednak także odpowiedzialności kontraktowej (art. 471 k.c.)
wskazał, że dłużnik powinien wykonać zobowiązanie nie tylko zgodnie z jego
treścią, ale także w sposób odpowiadający jego celowi społeczno gospodarczemu
i zasadom współżycia społecznego. Wyraził pogląd, że skoro istotą działalności
pozwanej było zabezpieczenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych w ramach
posiadanych środków finansowych, a pozwana dysponowała funduszami
przekraczającymi zobowiązania i była monopolistą w zakresie finansowania
świadczeń zdrowotnych, to trudno przyjąć aby wykonała swoje zobowiązanie
umowne w sposób odpowiadający celowi społeczno gospodarczemu i zgodnie
z zasadami współżycia społecznego.
Od tego wyroku apelację wniosła pozwana, którą Sąd Apelacyjny oddalił
wyrokiem z dnia 7 maja 2003 r.
Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji, lecz
wykluczył art. 405 k.c. jako podstawę odpowiedzialności strony pozwanej.
Jego zdaniem wynagradzanie zrealizowanych świadczeń zdrowotnych
udzielonych hospitalizowanym tylko na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
w 2000 r. w ramach ratowania życia, którzy zmarli, bądź zostali przewiezieni do
innych placówek medycznych, względnie zostali wypisani do domu „mieściło się”
w zawartej przez strony umowie. Wyraził pogląd, że skoro stosowane przez stronę
pozwaną w 2000 r. zasady rozliczeń nie przewidywały pokrywania kosztów leczenia
4
pacjentów hospitalizowanych wyłącznie na przedmiotowym oddziale to szpital nie
otrzymał należnego za nie wynagrodzenia. Odmowa zapłaty za te świadczenia jest
sprzeczna z istotą łączącego strony stosunku obligacyjnego i art. 4 ust. 2 i 3, art. 53
ust. 3 i 4, art. 54 ust. 1 i 2 oraz art. 127 - 131d ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm. – dalej
„ustawy”). Jego zdaniem z obowiązywania nakazu oznaczenia w umowie
maksymalnej kwoty świadczeń nie można zasadnie wywodzić, że art. 53 ust. 4 pkt.
4 ustawy jest przepisem bezwzględnie obowiązującym i że brak jest podstaw do
renegocjacji umowy w zakresie rozliczenia świadczeń zdrowotnych udzielonych
pacjentom hospitalizowanym wyłącznie na oddziale anestezjologii i intensywnej
terapii w stanie zagrożenia życia i zdrowia.
Następca prawny strony pozwanej, Narodowy Fundusz Zdrowia w kasacji
opartej na podstawie naruszenia prawa materialnego tj. art. 354 § 1 k.c., art. 471
k.c. a także art. 56 k.c. i art. 58 k.c. oraz na naruszeniu przepisów postępowania,
które miało wpływ na wynik sprawy, a to art. 233 k.p.c. wniósł o uchylenie
zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego
rozpoznania, ewentualnie o jego zmianę przez uwzględnienie apelacji.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Na wstępie należy zauważyć, że Sąd pierwszej instancji uznał, że wszystkie
istotne okoliczności dla rozstrzygnięcia sprawy są niesporne, w tym fakt, iż strony
nie objęły umową z dnia 31 grudnia 1999 r. świadczeń udzielanych pacjentom
wyłącznie na OIOM-ie i z tego względu, jego zdaniem, w istocie należało
zastosować jako podstawę odpowiedzialności art. 405 k.c. Sąd Apelacyjny
natomiast pomimo, że były zarzuty apelacyjne co do podstawy faktycznej
zaskarżonego wyroku uznał ustalenia Sądu Okręgowego za prawidłowe, a z drugiej
strony stwierdził, że łączącą strony umową zostały objęte sporne świadczenia
medyczne, lecz nie została za nie dokonana zaplata. Poczynił więc dodatkowe
ustalenia i to częściowo odmienne od podstawy faktycznej wyroku Sądu pierwszej
instancji, nie wskazując przy tym ani dowodów na jakich się oparł, ani nie dokonał
oceny dowodów zebranych w sprawie.
5
Aby odpowiedzieć jak przedstawia się stan rzeczywisty należało przede
wszystkim ustalić treść oświadczeń stron zawartych w przedmiotowej umowie, gdyż
jest to kwestia z zakresu faktów (por. wyrok Sadu Najwyższego z dnia 6 listopada
1996 r., II UKN 9/96, OSNPiUS 1997, nr 11, poz. 201), a następnie dokonać
wykładni tych oświadczeń, co należy do sfery prawnej i podlega kontroli w ramach
pierwszej podstawy kasacyjnej (por. np. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia
20 lutego 1997 r., I CKN 90/97 nie publ. i z dnia 4 marca 1999 r, I PKN 616/98
OSNAP i US 2000, nr 8, poz. 312).
Jeżeli Sad drugiej instancji dokonuje dodatkowych ustaleń faktycznych, to
ma obowiązek wskazania dowodów, na których się oparł oraz dokonania własnej
oceny dowodów zgromadzonych przed sądami obydwu instancji (por. wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 9 maja 2002 r., II CKN 615/00, LEX 55097). Dotyczy to
zwłaszcza wypadku, gdy sąd pierwszej instancji, pomimo braku dostatecznych
podstaw uznał, że stan faktyczny sprawy jest niesporny. Dokonanie przez Sąd
Apelacyjny ustaleń bez wskazania dowodów, na których się oparł oraz pominięcie
w takim wypadku własnej oceny dowodów jest rażącym uchybieniem art. 233 § 1
k.p.c., podlegającym kontroli kasacyjnej i usprawiedliwia podstawę drugą z art. 3931
k.p.c.
Zgodzić się trzeba ze stanowiskiem skarżącego, że oddział anestezjologii i
intensywnej terapii to oddział specyficzny, którego zadaniem jest zasadniczo
podtrzymanie lub przywrócenie funkcji życiowych organizmu. Sądy przyjęły jako
podstawę prawną powstania obowiązku pozwanego zapłaty za te świadczenia art.
354 § 1 k.c. i art. 355 k.c., aczkolwiek Sąd Apelacyjny odwołał się także do wyżej
wymienionych przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Jest oczywistym,
że jeżeli źródłem zobowiązania jest umowa to stosunek zobowiązaniowy
dookreślają przepisy kodeksu cywilnego i innych ustaw (art. 56 k.c.), w tym także
przepisy dyspozytywne o ile nie zostały wyłączone przez odmienną wolę stron
wyrażoną w umowie. Przepisy bezwzględnie obowiązujące natomiast są źródłem
obowiązku w każdym wypadku, chyba ze stosownie do art. 58 k.c. dojdzie do
nieważności całej umowy a nie jej poszczególnych postanowień. System opieki
zdrowotnej jest i był unormowany wieloma aktami prawnymi. Przy wykładni zatem
przepisów nie można było pominąć wykładni systemowej. Tymczasem art. 7 ustawy
6
z dnia 14 października 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U.
z 1997 r. Nr 104, poz. 661 ze zm.). i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (tekst jedn. Dz.U. z 1998 r. Nr 64, poz. 729) nakładają na
świadczeniodawców bezwzględny obowiązek świadczeń w razie zagrożenia życia.
Obowiązki te mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające
z umów o świadczenia zdrowotne (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia
2000 r., III CK 365/03 nie publ.).
Dla rozstrzygnięcia sprawy istotna była więc relacja między tymi
obowiązkami tj. udzielaniem świadczeń ratujących życie a sfinansowaniem ich
kosztów. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 25 marca 2004 r., (II CK 207/03 nie publ)
wyraził pogląd, że ani przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,
ani art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ani też art. 30 ustawy o zawodzie
lekarza nie dają podstawy skonstruowania obowiązku strony pozwanej do zapłaty
za tego rodzaju usługi medyczne.
Skarżący jednak zarzucili, z powołaniem się na art. 58 k.c., że
niedopuszczalne byłoby, jako sprzeczne zasadami współżycia społecznego,
zawarcie umowy pomijającej całkowite sfinansowanie świadczeń ratujących życie.
Podnieśli także że niekorzystne zasady rozliczania tych świadczeń zostały jej
narzucone przez stronę pozwaną .
Brak wystarczających ustaleń i rozważań w kierunku zgodności zawartej
umowy z art. 58 k.c. usprawiedliwią także podstawę pierwszą z art. 3931
k.p.c.
Z tych względów kasację uwzględniono (art. 39313
k.p.c.).