Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CK 361/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 15 grudnia 2004 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Zbigniew Strus (przewodniczący)
SSN Iwona Koper
SSA Elżbieta Strelcow (sprawozdawca)
Protokolant Hanna Kamińska
w sprawie z powództwa Fundacji „H.”
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 15 grudnia 2004 r.,
kasacji strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 21 stycznia 2004 r., sygn. akt [...],
oddala kasację.
2
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 14 kwietnia 2003 roku Sąd Okręgowy w G. oddalił
powództwo Fundacji „H.” skierowane przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia,
następcy prawnemu Regionalnej Kasy Chorych o zapłatę należności w kwocie
2.065.224,10 złotych.
Wyrok ten oparty został na następującym stanie faktycznym:
W latach 1999 – 2001, Szpital w S. łączyły z Kasą Chorych umowy o
udzielanie świadczeń zdrowotnych. Umowy te określały maksymalny poziom
finansowania świadczeń zdrowotnych na wynegocjowane przez strony kwoty.
Strony ustaliły, że zobowiązanie Kasy wobec świadczeniodawcy nie może
przekroczyć wynegocjowanego maksymalnego poziomu finansowania określonego
w umowie. Szpital wykonywał usługi medyczne ponad określone w umowach limity
maksymalnego finansowania. Z tego tytułu wystawił faktury na łączną kwotę
2.065,224,10 zł, które nie zostały przez Kasę Chorych zapłacone.
W dniu 28 grudnia 2001 roku powodowa Fundacja zawarła ze szpitalem w S.
umowy zbycia wierzytelności wobec Kasy Chorych na kwoty 439.090,75 złotych i
1.637.434,44 złotych. W umowach tych strony ustaliły, że zapłata ceny zbycia
wierzytelności nastąpi po odzyskaniu należności a w razie zakwestionowania przez
dłużnika wymagalności długu bądź jego wysokości. Fundacja zwróci Szpitalowi
przedmiot cesji w całości lub w zakwestionowanej przez dłużnika części.
Oceniając roszczenie powodowej Fundacji w świetle treści art. 53 ust. 1 i 4
ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
(Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) Sąd Okręgowy uznał powództwo za niezasadne
stwierdzając, iż skoro umowy zawarte między Kasą Chorych a Szpitalem ustalały
rzeczowy zakres świadczonych usług medycznych oraz maksymalną kwotę
zobowiązania, to brak jest podstaw do żądania przez Szpital zapłaty za usługi
wykonane ponad umowę. Podniósł też Sąd Okręgowy, że powódka nie wykazała,
jakich konkretnie świadczeń, wykonywanych poza kontraktem, dotyczą faktury,
3
których zapłaty dochodzi, a tym samym nie wykazała aby świadczenia te udzielane
były w warunkach zagrożenia życia, o jakich mowa w art. 30 ustawy o zawodzie
lekarza. Sąd Okręgowy wyraził też wątpliwość co do legitymacji czynnej powódki,
podnosząc, że umowa cesji zmierzała do obejścia prawa skoro jej jedynym celem
było dochodzenie należności przed sądem.
Wyrokiem z dnia 21 stycznia 2004 roku Sąd Apelacyjny oddalił apelację
powódki. Odnosząc się do wyrażonej przez Sąd pierwszej instancji wątpliwości co
do legitymacji czynnej powodowej Fundacji, Sąd Apelacyjny uznał, że umowa cesji
skutecznie przeniosła wierzytelność Szpitala na powódkę i nie istnieją podstawy do
jej podważania.
W pozostałym zakresie Sąd Apelacyjny podzielił dokonaną przez Sąd
Okręgowy ocenę prawną roszczeń powódki podkreślając, iż zarówno umowy
zbywcy wierzytelności z Kasą Chorych, jak i przepisy art. 53 ustawy z dnia 6 lutego
1997 roku o powszechnym zaopatrzeniu zdrowotnym (obowiązującej w czasie
realizacji umów) uzasadniają przyjęcie, że zobowiązanie Kasy Chorych do zapłaty
za świadczone usługi medyczne ograniczone było ustaloną w umowach
maksymalną kwotą. Wskazał też Sąd Apelacyjny, że zapłata jednej z faktur pomimo
przekroczenia górnego limitu finansowania nie świadczy o występowaniu podstawy
do uznania wszystkich usług medycznych wykonywanych poza limitem za
uzasadniające żądanie zapłaty, skoro strona powodowa nie wykazała, aby były to
świadczenia ratujące życie.
W kasacji od tego wyroku powódka zarzuciła naruszenie prawa materialnego
przez błędną wykładnię art. 4 i art. 53 ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, art. 5 i art. 7 ustawy z dnia
14 października 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 7 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza w związku z art. 8 ust. 2 i art. 68 pkt 1 i 2
Konstytucji. W ramach drugiej podstawy kasacyjnej skarżąca zarzuciła naruszenie
art. 385 k.p.c. przez bezpodstawne oddalenie apelacji.
W oparciu o te zarzuty skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku
i uwzględnienie powództwa w całości z zasądzeniem na jej rzecz kosztów
4
postępowania, a ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie
sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje.
Zarzut naruszenia wskazanych w kasacji norm prawa materialnego oparty został na
założeniu, że skoro art. 68 ust. 1 Konstytucji gwarantuje każdemu prawo do
ochrony zdrowia zaś przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i ustawy
o zawodzie lekarza ustanawiają obowiązek udzielania pomocy medycznej
w przypadkach zagrożenia życia i zdrowia, to szpital musiał wykonać usługi
medyczne a strona pozwana obowiązana jest za nie zapłacić bez względu na to,
czy usługi te umieszczą się w limicie świadczeń określonym w umowie.
Obowiązek zapłaty za wszystkie wykonane przez szpital usługi medyczne
wynika więc wedle skarżącej, z zawartej w Konstytucji gwarancji powszechnego
prawa do ochrony zdrowia.
Z rozumowaniem takim nie sposób się zgodzić. Art. 68 ust. 2 Konstytucji
nakłada na władze publiczne a w szczególności na ustawodawcę obowiązek
określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Ustawodawca realizację
tego obowiązku podjął w ustawie z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 z p. zmianami). Przyjęty w tej
ustawie system ochrony zdrowia oparty został na umowach o świadczenie usług
medycznych. Przedmiotem tych umów jest zakup przez Kasy Chorych określonej
ilości świadczeń medycznych, za które zobowiązuje się zapłacić
świadczeniodawcom posiadającym uprawnienia do udzielania świadczeń.
Kwestionowane przez skarżącego przepisy art. 53 ust. 1 i 4 ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określają prawa i obowiązki stron
umowy, m. innymi przewidując zastrzeżenie w umowie maksymalnej kwoty
zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy, nie regulują jednakże
sytuacji przekroczenia przez świadczeniodawcę ilości świadczeń określonych
w umowie. Skoro więc umowy zawarte przez zbywcę wierzytelności powódki
wobec Kasy Chorych określały maksymalną wysokość świadczeń, to brak jest
podstaw do żądania zapłaty za świadczenia przekraczające określone umownie
limity tylko dlatego, że zostały udzielone osobom ubezpieczonym w ramach
5
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Należy zgodzić się z zapatrywaniem
skarżącego co do obowiązku Kasy Chorych pokrycia kosztów świadczeń
udzielonych ubezpieczonym w warunkach „przymusu ustawowego”
(por. uzasadnienie wyroku SN z 5 sierpnia 2004 r., sygn. III CK 365/03), jednak
ustalenia faktyczne uzasadniające takie rozstrzygnięcie mogły być dokonane tylko
przed sądami pierwszej lub drugiej instancji. Ponieważ Sąd Apelacyjny ustalił, że
przesłanki faktyczne, o których mowa nie zostały wykazane, Sąd Najwyższy
orzekał o stosowaniu prawa materialnego na tej podstawie (art. 39311
§ 2 k.p.c.).
Z konstytucyjnego prawa do powszechnej ochrony zdrowia i równego
dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art.
68 ust. 1 i 2 Konstytucji) nie wynika roszczenie świadczeniodawcy do
zamawiającego, ponieważ warunki udzielania świadczeń określa ustawa.
Zaskarżony wyrok nie naruszał zatem wskazanego w kasacji art. 68 ust. 1
Konstytucji. Wobec braku usprawiedliwionej pierwszej podstawy kasacji (art. 3931
pkt 1 k.p.c.) nie doszło również do naruszenia art. 385 k.p.c.
W tym stanie kasacja z mocy art. 39312
podlegała oddaleniu.