Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CK 691/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 maja 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Zbigniew Strus (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Bronisław Czech
SSN Henryk Pietrzkowski
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki
Zdrowotnej w W.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 13 maja 2005 r., kasacji strony
pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 21 maja 2004 r., sygn. akt I ACa (…),
oddala kasację i odstępuje od obciążenia pozwanego kosztami procesu w
postępowaniu kasacyjnym.
Uzasadnienie
Powód domagał się zasądzenia od (…) Regionalnej Kasy Chorych w W. kwoty 2
034 368, 88 zł z ustawowymi odsetkami od 5 stycznia 2002 r. i kosztami procesu,
twierdząc, że w 1999 roku udzielił ubezpieczonym pacjentom świadczeń stacjonarnych,
tj. związanych z pobytem pacjentów w jego zakładzie na kwotę wyższą o 1 708 440,00
zł od określonej w umowie na rok 1999 oraz wyższą o 325 928,88 zł od określonej w
umowie o wykonywanie świadczeń ambulatoryjnych w tym samym roku. Strona
2
powodowa uznawała swój obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych wszystkim
ubezpieczonym, opierając to przekonanie na ich prawie do wyboru lekarza lub szpitala
(art. 60 i 31c ust. 2 ustawy p.u.z.) oraz obowiązku Kasy chorych finansowania
świadczeń wymienionych w art. 31 i 31c tej ustawy, niezależnie od liczb ustalonych
umownie. Sąd Okręgowy zasądził kwotę 187 061,78 zł z odsetkami a oddalił powództwo
w pozostałej części.
Sąd Apelacyjny po rozpoznaniu sprawy na skutek apelacji obydwu stron
uwzględnił apelację strony pozwanej odnośnie do rozstrzygnięcia o wpisie (pkt IV
wyroku Sądu pierwszej instancji nakazujący pobrać od pozwanej strony kwotę 10.953 zł
z tego tytułu), a punkcie 2. swego wyroku oddalił apelację pozwanego w części
pozostałej. Poza tym oddalił apelację powoda w całości i zniósł między stronami koszty
procesu za drugą instancję.
Zaskarżone rozstrzygnięcie zostało wydane na podstawie następującego stanu
faktycznego ustalonego przez Sąd Okręgowy, przytoczonego w niezbędnym zakresie.
Regionalna (…) Kasa Chorych - poprzednik prawny pozwanego obecnie
Narodowego Funduszu Zdrowia zawarła w dniu 31 grudnia 1998 r. umowę w sprawie
zasad oraz warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących
ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie
ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz badań laboratoryjnych,
diagnostyki obrazowej i innych badań na rok 1999. Strony określiły w umowie kwotę
finansowania w okresie obowiązywania umowy w wysokości 2 242 805 zł, a
zamawiający zobowiązał się je finansować „na podstawie liczby udzielonych porad
specjalistycznych i ich cen jednostkowych określonych w załączniku do umowy”.
W końcu lipca 1999 r. strony zawarły aneks do tej umowy, w którym ustalono
całkowite finansowanie na drugie półrocze 1999 r. na kwotę 1 099 560 zł.
W tym samym dniu 31 grudnia 1998 r. strony zawarły również umowę na
udzielenie świadczeń stacjonarnych w 1999 r. określając kwotę finansowania na 12 968
000 zł. W załączniku do umowy określono rodzaj, liczbę i cenę jednostkową świadczeń i
ten podział miał stanowić podstawę sprawozdań miesięcznych uzasadniających wypłatę
rat miesięcznych. W aneksie do umowy obejmującym drugą połowę roku 1999
określono kwotę finansowania na 6 581 100 zł. Wykonanie w zakresie ilościowym (a
wskutek tego i w wartościowym) było większe od umówionego o żądaną kwotę.
Sąd Apelacyjny przyjął za podstawę rozstrzygnięcia cywilnoprawny charakter
umowy i jej treść, przy czym jako kryterium ustalenia wysokości świadczeń przyjął „limit
3
finansowy”, tj. kwoty określone w §§ 16 umowy o świadczenia ambulatoryjne i aneksu
oraz w § 9 umowy o świadczenia stacjonarne i w § 3 aneksu do niej. Sąd ustalił, że
wartość zamówionych świadczeń ambulatoryjnych na rok 1999 wynosiła 2 220 962,50 zł
i ta kwota stanowiła granicę, ponad którą finansowanie było pozostawione uznaniu
zamawiającego. Ponieważ Kasa chorych wypłaciła z tego tytułu 2 033 900, 72 zł
roszczenie powoda było uzasadnione do wysokości 187 061,78 zł zasądzonej
wyrokiem. W zakresie przekraczającym kwotę maksymalną powód nie przedstawił
merytorycznego uzasadnienia ich konieczności. Jeśli chodzi o leczenie stacjonarne,
wyliczona tą samą metodą umówiona wartość świadczeń wynosiła 13 065 100 zł, a
wartość wykonanych -kwotę 14 956 530 zł. Strona pozwana wypłaciła na poczet tej
umowy 13 248 090 zł wobec czego roszczenie również nieusprawiedliwione
okolicznościami przewidzianym w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie
podlegało uwzględnieniu.
Sąd uznał, że kwoty określane w §§ 16 umów o lecznictwo specjalistyczne
ambulatoryjne i w § 9 oraz § 3 umów miały charakter sztywny, ustalały granicę
odpowiedzialności pozwanego zgodną z możliwościami zamawiającego i powinny być
pokryte niezależnie od limitu ilościowego mającego charakter przybliżony.
Wyrok ten został zaskarżony przez stronę pozwaną w części oddalającej apelację
pozwanego.
Skarżący przytoczył jako podstawę kasacji błędną wykładnię art. 53 ust. 4 pkt 1, 2
i 4 ustawy p.u.z. polegającą na uznaniu, że ustalone w umowie liczba i rodzaj świadczeń
nie wiążą świadczeniodawcy, jeżeli mieszczą się w maksymalnej kwocie określonej w
umowie.
Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Skarżący domagał się oddalenia powództwa dokonując wykładni umów: 1) z 31
grudnia 1998 r. w sprawie zasad oraz warunków udzielania świadczeń zdrowotnych
przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
w zakresie lekarza specjalisty zmienionej „aneksem nr 2” z lipca 1998 r., oraz umowy 2)
z 31 grudnia 1998 r. na udzielenie stacjonarnych świadczeń, zmienionej aneksem nr 2 z
31 grudnia 1998 r.
Przedstawiając w toku procesu treść umowy, skarżący następca (…) Regionalnej
Kasy Chorych opierał się na jej dosłownym brzmieniu, z którego wynikało m.in., że jej
4
istotne postanowienia obejmowały liczbę i rodzaj świadczeń oraz maksymalną kwotę
odpowiedzialności Kasy chorych. Każdy z tych limitów miał w/g twierdzeń pozwanego
jednakową moc wiążącą, wobec czego zobowiązanie nie obejmowało kwot należnych
zarówno w razie przekroczenia liczby zabiegów danego rodzaju jak i sumy
maksymalnej.
Dlatego zdaniem skarżącego wyrok Sądu Apelacyjnego akceptujący odmowę
zapłaty za świadczenia spełnione ponad kwotę maksymalną jest błędny i narusza
przepisy art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4 ustawy p.u.z.
W uzasadnieniu kasacji zawarto stwierdzenie wskazujące na ocenę umów
zawartych między stronami, jako czynności, do których stosują się przepisy prawa
cywilnego.
Zapatrywanie to jest trafne i znajduje potwierdzenie w art. 132 ust. 1 ustawy o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004,
Nr 210, poz. 2135). Przyjmując je należy jednak dodać, że ustalenie treści umowy
łączącej strony dokonuje się na podstawie art. 65 § 2 k.c., tymczasem w kasacji
przytoczono jedynie przepisy określające podstawowe postanowienia umów
o wykonywanie świadczeń zdrowotnych. Odwołanie się do tych postanowień (o kwocie
maksymalnej i rodzaju oraz zakresie świadczeń) jest wyrazem tłumaczenia umowy na
podstawie jej dosłownego brzmienia pomijającego dyrektywę zawartą w powołanym
przepisie wskazującą na znaczenie celu.
Umowa o wykonywanie świadczeń zdrowotnych jest elementem szerszego
stosunku prawnego ubezpieczenia zdrowotnego, który nie ma charakteru
cywilnoprawnego, ze względu na odrębności w zakresie powstania, treści, skutków
prawnych i sposobu ochrony podmiotów. Właściwości te uzasadniają wniosek, iż
ubezpieczenie zdrowotne prowadzi do powstania powszechnego stosunku
obligacyjnego (o charakterze publicznym) w zasadzie pozaumownego,
nieekwiwalentnego, rodzącego podmiotowe prawa publiczne na rzecz ubezpieczonych
oraz pewnych grup osób zrównanych z nimi. Treścią tego prawa (podmiotowego) jest
gwarancja opieki zdrowotnej określanej w sposób potencjalny – jako równy dostęp do
świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Narodowy Fundusz Zdrowia jest jednym z podmiotów wwiązanych w stosunek
ubezpieczenia zdrowotnego. Działając w prawnej formie państwowej osoby prawnej,
pełni rolę organizatora opieki zdrowotnej na obszarze całego kraju tworząc warunki
dostępu do świadczeń. Ważną lecz nie wyłączną funkcję stanowi ich finansowanie, gdyż
5
NFZ w polskim modelu ubezpieczenia zdrowotnego nie jest świadczeniodawcą (nawet w
znaczeniu potencjału świadczeń zdrowotnych).W tym zakresie posługuje się
instrumentem cywilnoprawnym, tj. umowami o wykonywaniu świadczeń zdrowotnych
zawieranych ze świadczeniodawcami. O ile nie budzi wątpliwości stosowanie przepisów
kodeksu cywilnego do tych umów, o tyle uproszczeniem jest odrywanie ich od
zasadniczego stosunku ubezpieczenia zdrowotnego, którego fragment stanowią, w
takim bowiem wypadku cel umowy może być zniekształcony. Kasy chorych (obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia) nie były podmiotami gospodarczymi działającymi według
reguł stawiających na pierwszym miejscu osiągnięcie zysku. Zarządzanie finansami
pochodzącymi z daniny publicznej miało na celu zapewnienie jak najszerszej opieki
zdrowotnej oraz refundacji leków i zaopatrywanie w inne materiały (środki) medyczne. W
tym celu wymienione instytucje (zwane dalej organizatorami opieki zdrowotnej)
rozpoznawały stan zdrowotny populacji, prognozowały potrzeby w zakresie świadczeń w
dość odległym okresie czasu i sporządzały plan finansowy, który miał równoważyć
przychody i wydatki. Dodać trzeba, że zasadniczym źródłem przychodów były składki
ubezpieczenia zdrowotnego, którego płatnikami były przeważnie inne podmioty niż
ubezpieczeni a skuteczność zbierania składek zależała od jeszcze innej osoby prawnej,
tj. Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Biorąc pod uwagę wszystkie zmienne wpływające
na ostateczny wynik przychodów, ich wynik obciążony był ryzykiem istotnego błędu. To
samo odnosi się do potrzeb zdrowotnych. Wprawdzie rzetelne analizy statystyczne
mogły uściślać przewidywany wynik, ale warunkiem było posiadanie danych
wyjściowych, których wg twierdzeń strony powodowej nie opracowywano w okresie
poprzedzającym wprowadzenie systemu opieki zdrowotnej opartej na ubezpieczeniu
zdrowotnym (przed 1 stycznia 1999 r.). Dlatego należy zgodzić się z oceną Sądu
Apelacyjnego, że liczba świadczeń określona w umowie miała charakter prognozy. Poza
tym liczby te dotyczyły tego samego zakładu opieki zdrowotnej i personel medyczny
stosujący daną procedurę medyczną decydował o konieczności włączenia świadczeń
dodatkowych – w zależności od stanu pacjenta. Ponieważ personel ten działał w ramach
zakładu świadczeniodawcy i był odpowiedzialny cywilnie, karnie i dyscyplinarnie za
błędy, przeto wykluczyć należy interpretację umowy uprawniającą organizatora opieki
zdrowotnej do decydowania o celowości stosowania procedur medycznych lub odnośnie
udzielania świadczeń, tylko dlatego, że limit danych świadczeń się skończył. Dylematy
ściśle medyczne (komu i w jakich granicach należy udzielić w danej chwili świadczenia)
6
musi rozstrzygać świadczeniodawca odpowiedzialny za merytoryczną stronę opieki
zdrowotnej.
Nie oznacza to negacji potrzeby przewidywania liczby i rodzajów świadczeń.
Gdyby pozbawić organizatora możliwości wpływania na ich strukturę mogłoby się
okazać, że świadczeniodawcy obsługiwaliby tylko pewne dziedziny opieki zdrowotnej
pozostawiając na uboczu inne.
Dane zawarte w umowie porównane ze sprawozdaniami stanowiły dla
organizatora sygnał, że doszło do błędu w prognozowaniu lub do zaniżenia szacunku
(ceny) danej usługi albo do niewłaściwej praktyki nierównomiernego zaspokajania
potrzeb ubezpieczonych przez świadczeniodawcę. W tym ostatnim wypadku organizator
mógł w ostateczności rozwiązać umowę przed terminem. Natomiast kwota maksymalna
odpowiedzialności (znana w ubezpieczeniach majątkowych jako suma ubezpieczenia)
pełni inną funkcję. Przekroczenie jej przez świadczeniodawcę jest dopuszczalne tylko w
wypadku, gdy ustawa nakłada na zakład opieki zdrowotnej lub personel medyczny
obowiązek udzielenia świadczenia (art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz art.
30 ustawy o zawodzie lekarza). Na pokrycie tych kosztów organizator opieki zdrowotnej
tworzy rezerwę. W innych wypadkach ustawa p.u.z. (art. 4 ust. 3) oraz ustawa z
27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (art. 132 ust. 5) zezwala Funduszowi zobowiązywać się do pokrycia
kosztów świadczeń w ramach posiadanych środków. Postanowienie dotyczące
maksymalnej kwoty świadczeń określa więc (przy uwzględnieniu wyjątków wyżej
omówionych) granice umownej odpowiedzialności organizatora opieki zdrowotnej.
Należy również dodać, że w sytuacji globalnego braku środków tj. niepokrytego
zapotrzebowania na świadczenie wykładnia umowy dopuszczająca przeniesienia
zaoszczędzonych środków na rok następny byłaby niedopuszczalna, z powodu
sprzeczności z przepisami ustawy deklarującymi prawo ubezpieczonych do świadczeń
oraz odroczenie terminu spełnienia tylko w razie obiektywnego braku możliwości ich
udzielenia niezwłocznie.
Przytoczona argumentacja prowadzi do wniosku, że wyrok zaskarżony kasacją
odpowiadał prawu, dlatego na podstawie art. 39312
k.p.c. kasacja podlegała oddaleniu.
Zły stan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia i przeznaczenie
zarządzanych środków oraz niejasne regulacje prawne wymagające wykładni
usprawiedliwiają odstąpienie od obciążania kosztami procesu stronę przegrywającą.