Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CK 18/05
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 lipca 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Mirosław Bączyk
SSN Iwona Koper
w sprawie z powództwa Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki
Zdrowotnej im. (…) w W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę, po
rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 13 lipca 2005 r., kasacji strony
pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 6 października 2004 r., sygn. akt VI ACa
(…),
oddala kasację;
zasądza od strony pozwanej na rzecz strony powodowej 3600 (trzy tysiące
sześćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 15 października 2003 r. zasądził od
pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz powoda Samodzielnego Zespołu
Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. (…) w W. kwotę 564.940 złotych z
ustawowymi odsetkami od dnia 25 marca 2003 r.
Sąd Okręgowy ustalił, że powód i poprzedniczka pozwanego (…) Regionalna
Kasa Chorych w dniach 8 lutego 2002 r. i 11 kwietnia 2002 r. zawarły dwie umowy o
2
udzielenie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego, uzupełnione następne aneksami. Powód wykonał większą ilość świadczeń
niż przewidywały umowy, ponieważ wynikało to z potrzeb pacjentów, którym należało
udzielić pomocy medycznej. Pozwany odmówił zapłaty za ponad limitowe świadczenia,
nie kwestionując potrzeby ich wykonania.
W ocenie Sądu Okręgowego zawarta między stronami umowa jest podobna do
umowy zlecenia czy kontraktacji, bowiem nie definiuje uprawnień stron w zakresie
wynagrodzenia ponad kwotę określoną w umowie. Tymczasem praca lekarza pod tym
względem jest wyjątkowa – pacjent potrzebujący pomocy ma prawo do świadczeń
lekarskich bez względu na to, czy istnieje bezpośrednie zagrożenie dla życia, czy nie.
Jeżeli się przyjmie, że szpital w ramach zawartej umowy nie ma prawa do zapłaty to
prawo takie przysługuje mu na podstawie art. 752 k.c. i nast. Udzielanie pomocy przez
lekarza poza zawartym kontraktem można potraktować jako prowadzenie cudzej sprawy
bez zlecenia.
Sąd Okręgowy uznał, że skoro powód wykonał świadczenia za które domaga się
wynagrodzenia, a były one uzasadnione względami zdrowotnymi, to należy mu się
wynagrodzenie i dlatego uwzględnił powództwo.
Apelację pozwanego od powyższego wyroku Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z
dnia 6 października 2004 r. Z treści uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego wynik, że
Sąd ten w zasadzie podzielił ustalenia faktyczne i ocenę prawną Sądu pierwszej
instancji. Nadto Sąd Apelacyjny wskazał, że zostało przyznane przez skarżącego, że
wszystkie wykonane świadczenia medyczne dotyczyły procedur ratujących zdrowie i
życie. Świadczenia te nie mogły być wykonane przez inne podmioty, zważywszy na
szczególny rodzaj pacjentów powoda – dzieci, w tym noworodki i niemowlęta.
W kasacji od wyroku Sądu Apelacyjnego, opartej na obu podstawach
wymienionych w art. 3931
k.p.c. pozwany zarzucił naruszenie prawa materialnego przez
błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 752 i nast. k.c., błędną wykładnię art.
4 ust. 2 i ust. 3 oraz art. 53 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym, a także naruszenie przepisów postępowania: art. 232 i art.
233 § 1 k.p.c. które miało istotny wpływ na wynik sprawy.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Żądanie powoda obejmuje kwotowo nie kwestionowane roszczenie o
wynagrodzenie za świadczenia zdrowotne, udzielone uprawnionym z ubezpieczenia
zdrowotnego ponad limity ustalone w umowach zawartych z (…) Kasą Chorych,
3
poprzedniczką pozwanego. Z art. 3531
k.c. wynika swoboda kształtowania przez strony
stosunków umownych. Nie jest to jednakże swoboda absolutna. W art. 3531
k.c.
określone zostały granice swobody umów. Treść lub cel umówionego stosunku
prawnego nie może sprzeciwiać się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani
zasadom współżycia społecznego.
Nasuwa się pytanie, jak oceniać limity ilości świadczeń, określone w umowach
między kasami chorych (obecnie Narodowym Funduszem Zdrowia)
i świadczeniodawcami z punktu widzenia ograniczeń swobody umów, wynikających z
art. 3531
k.c. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma przeszkód do umownego ustalenia limitów
świadczeń. W powołanym w kasacji art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) wskazano
wręcz, że umowy między kasą chorych a świadczeniodawcami powinny określać
maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy.
Oznacza to, że w zasadzie kasa chorych nie miała obowiązku płacić
wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe. Świadczeniodawca, który wyczerpał limit
powinien odesłać pacjenta do innego świadczeniodawcy, uznającego zawartą umowę z
kasą chorych, z niewyczerpanym jeszcze limitem na dany rodzaj świadczeń.
Problem powstaje, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia
świadczenia zdrowotnego ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia. Z ustaleń
faktycznych Sądu Apelacyjnego wynika, że takich właśnie świadczeń dotyczy
dochodzone przez powoda roszczenie.
Stosownie do art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91
poz. 408 ze zm.), zakład opieki zdrowotnej ma bezwzględny obowiązek udzielenia
świadczenia, jeżeli osoba zgłaszająca się potrzebuje natychmiastowego udzielenia
świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Z kolei art. 30
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst. Dz.
U. z 2002 r., Nr 21 poz. 204 ze zm.) stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy
lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować
niebezpieczeństwo utraty życia, oraz innych przypadków nie cierpiących zwłoki.
Ponieważ lekarz bez względu na podstawy zatrudnienia, w zakresie procedur
medycznych ma samodzielność – nie może się uchylić od udzielenia świadczeń
pacjentowi wymagającemu natychmiastowej pomocy.
Przepisy art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie
lekarza są wprost adresowane do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich,
4
że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest
własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki
zdrowotnej czy lekarzem. Wobec nałożenia obowiązku przez ustawę jako własnego
obowiązku, trudno byłoby akceptować przyjętą przez Sądy obu instancji konstrukcję
prowadzenia cudzej sprawy bez zlecenia (art. 750 k.c.). Trzeba jednakże zauważyć, ze
powyższe przepisy nie wyłączają obowiązków kas chorych (Narodowego Funduszu
Zdrowia) wynikających z innych ustaw należy brać je pod uwagę przy ocenie zakresu
tych obowiązków. Z przepisów powoływanej wyżej ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (także ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o
świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych, Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze
zm., nie mającej w tej sprawie zastosowania ze względu na czas zdarzeń będących
podstawą roszczenia powoda) wynika, że na kasach chorych (obecnie Narodowym
Funduszu Zdrowia) spoczywa zasadniczy obowiązek takiej organizacji opieki
zdrowotnej, aby wszystkim ubezpieczonym zapewnić odpowiedni dostęp do świadczeń
zdrowotnych. Nie ma obowiązku zawierania przez kasy chorych (obecnie Narodowy
Funduszu Zdrowia) umów ze wszystkimi świadczeniodawcami. W umowach mogą
zostać określone limity ilościowe świadczeń. Jednakże w razie określenia limitów
obowiązkiem kasy chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia) jest zabezpieczenie
organizacyjne, aby w sytuacjach nie cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia
albo zdrowia realne było udzielenie pacjentowi świadczenia zdrowotnego.
Można by powiedzieć, że po wyczerpaniu limitu świadczeniodawca powinien
odesłać pacjenta, ale nasuwa się pytanie - dokąd? W umowie między kasą chorych
(Narodowym Funduszem Zdrowia) i świadczeniodawcą nie wystarcza ilościowe
określenie limitów świadczeń, konieczna jest szczegółowa regulacja dotycząca tego, kto
ma wykonywać świadczenia w przypadkach nie cierpiących zwłoki, po wyczerpaniu
limitu. Niezbędne jest uregulowanie kwestii bieżącego monitoringu. Świadczeniodawca,
jeżeli sam ma nie wykonywać świadczenia, powinien w każdej chwili wiedzieć dokąd ma
odesłać pacjenta.
W konkretnych umowach między powodem a (…) Kasą Chorych ustalono
ilościowe limity świadczeń, ale pominięto kwestie świadczeń nie cierpiących zwłoki ze
względu na zagrożenie życia albo zdrowia pacjenta po wyczerpaniu limitu. W zarzutach
kasacji dotyczących naruszenia przepisów postępowania podniesiono błąd w
ustaleniach faktycznych Sądu meriti co do tego, że wszystkie ponadlimitowe
świadczenia zdrowotne udzielane przez powoda były przypadkami niecierpiącymi
5
zwłoki, że nie mogłoby być zrealizowane przez inne podmioty udzielające świadczeń
zdrowotnych w ramach umów zwartych z pozwanym, oraz ze powód był jedyną
placówką prowadzącą oddział patologii noworodków i niemowląt. Powyższe zarzuty nie
są usprawiedliwione. Skarżący nie wskazał, które konkretnie świadczenia zdrowotne,
udzielone przez powoda, zostały błędnie przez Sąd Apelacyjny uznane za niecierpiące
zwłoki ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia. Z pewnością, powód nie jest
jedyną placówką w Polsce czy nawet w W. prowadzącą oddział patologii noworodka
i oddział niemowląt. Okoliczność ta nie może mieć jednak decydującego znaczenia.
Strony, określając w umowie ilościowy limit świadczeń, powinny ustalić, którzy
świadczeniodawcy przejmą obowiązki powoda po wyczerpaniu limitu. Nie sposób nawet
wyobrazić sobie sytuacji, w której pacjent wymagający hospitalizacji na oddziale
patologii noworodka czy na oddziale niemowlęcym, kiedy każda godzina, a nawet
minuty rozstrzygnąć może o przeżyciu, pozostawiony jest bez pomocy z przyczyny
wyczerpania limitu i potrzeby poczynienia ustaleń, który świadczeniodawca może
jeszcze w ramach swojego limitu zająć się nim.
Określenie ilościowego limitu świadczeń zdrowotnych bez ustalenia niezbędnych
przedsięwzięć organizacyjnych na wypadek wyczerpania limitu stanowi nadużycie,
wynikającego z art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,
obowiązku określenia w umowie zakresu udzielonych świadczeń i maksymalnej kwoty
zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy. Klauzulę umowy ograniczającą
się do wskazania ilościowego limitu uznać należy za niedopuszczalną w zakresie
dotyczącym świadczeń zdrowotnych, nie cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie
życia albo zdrowia pacjenta. W tym zakresie klauzula taka jest dotknięta nieważnością
na podstawie art. 58 § 3 k.c. W konsekwencji świadczeniodawcy przysługuje umowne
wynagrodzenie także za ponadlimitowe świadczenia udzielone ze względu na
zagrożenie życia albo zdrowia. Zatem, zaskarżony wyrok Sądu Apelacyjnego uznać
należy za odpowiadający prawu.
Z powyższych względów na mocy art. 39312
k.p.c. orzekł jak w sentencji wyroku.