Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CK 312/05
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 grudnia 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Mirosława Wysocka (przewodniczący)
SSN Marek Sychowicz
SSA Aleksandra Marszałek (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa Szpitala (...) w S.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w G. o
zapłatę, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 21 grudnia 2005 r., kasacji
strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 28 października 2004 r., sygn.
akt I ACa (...),
oddala kasację.
Uzasadnienie
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 28 października 2004 r. Sąd Apelacyjny w G.
oddalił apelację strony powodowej Szpitala (...) w S. od wyroku Sądu Okręgowego w
G. z dnia 19 marca 2004 r., którym oddalono powództwo skierowane przeciwko
Narodowemu Funduszowi Zdrowia – Pomorskiemu Oddziałowi Wojewódzkiemu w G. o
zasądzenie kwoty 3.433.192 zł, stanowiącej wartość świadczeń zdrowotnych
wykonanych przez powoda na rzecz ubezpieczonych, ponad kwoty limitów
określonych w umowach stron, obejmujących lata 2002 i 2003. Sąd pierwszej instancji
2
uznał, że w bezspornych okolicznościach faktycznych sprawy, nie ma podstaw do
uwzględnienia powództwa. Łączące strony umowy określały limity finansowania
świadczeń. Takie postanowienia umowne nie były sprzeczne z obowiązującymi
przepisami, a o ich dopuszczalności stanowił wprost art. 53 ust. 4 ustawy z dnia
6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Tak więc, źródłem
zobowiązania pozwanego wobec powoda, mogła być tylko wiążąca strony umowa.
Skoro zaś przedmiotem sporu są należności za świadczenia umową tą nieobjęte
(ponadlimitowe), to nie ma podstaw do sfinansowania tych świadczeń przez
pozwanego.
Rozpoznając apelację strony powodowej Sąd drugiej instancji w całej
rozciągłości podzielił zarówno ustalenia faktyczne jak i wywody prawne Sądu
Okręgowego. Zaakceptował w szczególności stanowisko, że limitowanie świadczeń w
umowach zawieranych pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcą nie jest
sprzeczne z prawem, tego rodzaju postanowienia zamieszczone w umowach są więc
ważne i decydują o zakresie zobowiązania stron. Za zasadne uznał też Sąd Apelacyjny
pominięcie przez sąd pierwszej instancji wnioskowanego dowodu z opinii biegłych
lekarzy różnych specjalności. Dowodem tym chciał powód wykazywać, że wszystkie
przypadki hospitalizacji w objętym sporem okresie były uzasadnione stanem zdrowia
pacjentów. Nawet bowiem uznanie tej okoliczności za prawdziwą, jak uczynił to Sąd
Okręgowy, nie wpływa na zmianę zasad odpowiedzialności pozwanej i nie skutkuje jej
rozszerzeniem, a źródłem zobowiązania pozostaje umowa stron, nieobejmująca
świadczeń, za które zapłaty dochodzi powódka.
W kasacji od powyższego wyroku strona powodowa powołała się na obie
podstawy z d. art. 3931
k.p.c. i wniosła o uchylenie wyroków Sądów drugiej i pierwszej
instancji i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu w G. do ponownego rozpoznania.
W zakresie naruszenia przepisów prawa materialnego skarżąca zarzuciła
błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 3531
k.c. i art. 3 ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przez przyjęcie, że postanowienia umów
stron są zgodne z bezwzględnie obowiązującymi przepisami ustaw, a w szczególności
art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, art.
162 k.k. oraz art. 68 Konstytucji, nakładającymi na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej
bezwzględny obowiązek świadczenia usług medycznych w sytuacji zagrożenia zdrowia
i życia pacjentów, natomiast w zakresie przepisów postępowania naruszenie art. 224 §
1 k.p.c. w związku z art. 231 k.p.c., art. 233 k.p.c. i art. 6 k.p.c. przez pominięcie
3
wnioskowanego dowodu z opinii biegłych i w konsekwencji niewyjaśnienie, czy sporne
świadczenia były wykonywane w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia pacjentów.
Sad Najwyższy zważył, co następuje:
W sprawie mają zastosowanie przepisy o kasacji w wersji redakcyjnej
i numeracji obowiązującej do dnia 6 lutego 2005 r. (art. 3 ustawy z dnia 22 grudnia
2004 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego i ustawy – Prawo o ustroju
sądów powszechnych, Dz. U. z 2005 r. Nr 13, poz. 98).
Kasacja upatruje naruszenia prawa materialnego (art. 3531
k.p.c.) w przyjęciu
przez sądy obu instancji, że umowa łącząca strony jest ważna i wiążąca, mimo, że jej
postanowienia o limitach świadczeń są sprzeczne z bezwzględnie obowiązującymi
przepisami prawa. W kasacji powołano art. 68 Konstytucji, zgodnie z którym każdy ma
prawo do ochrony zdrowia. Sposób realizacji tego prawa bardzo ogólnie określa ustęp
2 powołanego artykułu, odsyłając, gdy chodzi o warunki i zakres świadczeń, do
stosownej ustawy.
Ustawą taką w dacie spornych umów była ustawa z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 153 ze
zmianami). Wskazanym w kasacji art. 3 normowała ona cel świadczeń przysługujących
ubezpieczonemu i przypadki, w jakich są one udzielane (choroba, uraz, ciąża, poród,
połóg, zapobieganie chorobom, promocja zdrowia). W art. 4 ust. 3 stanowiła zaś, że
świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych
posiadanych przez kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce
medycznej oraz nie przekraczać koniecznej potrzeby. Kierując się m.in. ujętym w tym
przepisie ograniczeniem, kasy zawierają umowy o udzielenie świadczeń oraz, po
zasięgnięciu wymaganych prawem opinii, określają zasady dostępności i sposoby
rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych (art. 53 ust.1 i 2). Powołane wyżej
przepisy wskazują jednoznacznie po pierwsze, że udzielanie świadczeń zdrowotnych
odbywa się na podstawie umów, po drugie, że umowy te zawierane są w określonych
warunkach organizacyjno – finansowych służby zdrowia i muszą odpowiadać
wymogom zawartym w przepisach, regulujących działanie jej jednostek. Jednym z
takich wymogów jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach środków
finansowych posiadanych przez kasy chorych, co niewątpliwie powodować może
różnego rodzaju ograniczenia, (co do ilości, rodzaju, czasu świadczenia) i konieczność
określania zasad dostępności usług (art. 53 ust. 2). Art. 53 ust. 4 powołanej ustawy
wskazuje, jakie postanowienia powinny w szczególności znaleźć się w umowach
4
zawieranych między kasą chorych a świadczeniodawcami. Wymienia więc rodzaj i
zakres świadczonych usług (pkt 1), warunki i zasady udzielania świadczeń (pkt 2),
maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy (pkt 4).
Postanowienia tej treści regulować więc muszą rozmiar i charakter świadczonych
usług, przy czym sposób ich określenia pozostawiony został samym stronom (wyrok
SN z 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, wyrok SN z 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02,
niepublikowane).
O konstytucyjności omawianych przepisów, to jest art. 53 ust. 2 i 4 pkt 1 i 2
ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, wypowiedział się Trybunał
Konstytucyjny. W wyroku z 28 lutego 2005 r. (P 7/03) uznał, że przepisy te nie są
niezgodne z art. 68 Konstytucji (OTK – A z 2005 r., nr 2, poz. 18).
Jeśli chodzi o inne wskazywane w kasacji przepisy, to jest art. 7 ustawy z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r., Nr 91, poz. 408) i
art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst
jednolity Dz. U. z 2005 r., Nr 226, poz. 1943), to dotyczą one obowiązku udzielenia
pomocy w ściśle określonych sytuacjach, to jest w sytuacji zagrożenia życia lub
zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Przepisy takie nie stanowią
wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między
świadczeniodawcą i Kasą, gdy udzielone zostały świadczenia różnego rodzaju, ponad
limit przewidziany w umowie (wyrok SN z 25 marca 2004 r., II CK 207/03,
niepublikowany).
Zarzuty dotyczące treści umowy stron są więc bezzasadne.
Trzeba jednak uznać, że określane w umowach ilościowe limity świadczeń
zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego
udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (wyrok
SN z 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepublikowany). Jednakże stosownie do art. 6
k.c. powodowy szpital obowiązany był wykazać, że objęte sporem świadczenia
udzielone zostały właśnie w takich okolicznościach. Obowiązkowi temu strona
powodowa nie sprostała, a sformułowane w kasacji zarzuty naruszenie prawa
procesowego, związane z wyjaśnieniem tej kwestii, nie mogą odnieść skutku.
Zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. jest całkowicie chybiony. Przepis ten zakreśla
ramy swobodnej oceny wiarygodności i mocy przeprowadzonych dowodów. Już z
powyższego wynika, że pominięcie dowodu z opinii biegłych, nie może naruszać
wskazanego przepisu, nie ma on bowiem żadnego zastosowania do oceny potrzeby
5
przeprowadzenia wnioskowanych przez strony dowodów. Podobnie chybiony jest
zarzut naruszenia art. 224 § 1 w związku z 231 k.p.c. i art. 6 k.c. Rzeczą strony jest
wyjaśnienie sprawy przez udowodnienie faktów, z których wywodzi ona skutki prawne.
Powódka powołała dowód z opinii biegłych. Początkowo biegli mieli wykazać, że
wszystkie przypadki hospitalizacji były uzasadnione stanem zdrowia pacjentów.
Okoliczność ta jest jednak dla sprawy bez znaczenia, a prawdopodobnie jest też
między stronami bezsporna. Strona pozwana zarzucała bowiem powódce wykonanie
świadczeń w ilości przekraczającej umowne limity, a nie wykonanie świadczeń
zbędnych. Nie jest też skuteczną próbą dowodzenia, że sporne świadczenia
wykonywane były w warunkach określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej, powołanie na tę okoliczność dowodu z opinii biegłych lekarzy różnych
specjalności, zresztą dopiero w apelacji, bez jakiegokolwiek wskazania, których
świadczeń zarzut ten może dotyczyć. Rzeczą strony powodowej było wskazanie, które
świadczenia wykonane być musiały natychmiast z powodu zagrożenia życia lub
zdrowia pacjenta, a biegły mógłby twierdzenia te najwyżej zweryfikować. Zważywszy,
że szpital prowadzi dokumentację każdego pacjenta, nie jest to obowiązek niemożliwy
do realizacji.
W tej sytuacji, skoro obie podstawy kasacyjne okazały się bezzasadne, na mocy
art. 39312
k.p.c. kasacje oddalono.