Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 174/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 11 października 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Krzysztof Strzelczyk (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk
SSN Maria Grzelka (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa D.W.
przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Szpitalowi Klinicznemu […]
o zadośćuczynienie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 11 października 2007 r.,
skargi kasacyjnej powódki
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 28 grudnia 2006 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok w punktach II i III (drugim i trzecim)
i w tym zakresie przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do
ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach
postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki od wyroku
Sądu Okręgowego w B. z dnia 8 grudnia 2004 r.. oddalającego żądanie powódki
zasądzenia na jej rzecz od SPSK kwoty 100.000,- złotych tytułem
zadośćuczynienia w związku z zabiegiem podania pozagałkowo zastrzyku ze
specyfikiem Depo – Medrol oraz niewłaściwego leczenia po wystąpieniu powikłań
po zabiegu. Sąd Apelacyjny podzielił stanowisko Sądu Okręgowego, że w
okolicznościach rozpoznawanej sprawy brak było podstaw do uznania, że
wymieniony lek zastosowano niewłaściwie, względnie, że zabieg wykonano
wadliwie, oraz, że istniał związek przyczynowy pomiędzy w/w zabiegiem i
sposobem leczenia powódki a utratą przez nią widzenia w prawym oku.
Ustalony w zaskarżonym wyroku stan faktyczny był następujący.
Powódka od dzieciństwa cierpiała na krótkowzroczność i od 1952 r. nosiła
okulary o mocy szkieł „- 5” i „- 6”. Zasadniczo była pacjentką lekarza okulisty prof.
dr med. A.S. prowadzącego gabinet prywatny, ale wielokrotnie była też poddawana
leczeniu w Klinice Okulistycznej. W czerwcu 1987 roku w Rotterdamie przeszła
operację prawego oka, polegającą na usunięciu soczewki i pozostawieniu torebki
soczewki. W maju 1999 roku lekarz A.S. zaproponował powódce wykonanie
pozagałkowo zastrzyku z Depo – Medrolu. Uprzedził powódkę o możliwych
skutkach zabiegu, w tym – o ryzyku wystąpienia ślepoty w sytuacji, gdy powódka
cierpiała na wysoką krótkowzroczność i zmiany zwyrodnieniowe siatkówki oka.
Powódka po pewnych wahaniach ostatecznie wyraziła zgodę na wymieniony
sposób leczenia. W związku z tym, na początku maja 1999 roku w siedzibie
pozwanego Szpitala lekarz A.S. wykonał u powódki zastrzyk pod lewe oko. Zabieg
ten nie wywołał żadnych skutków. W dniu 25 maja 1999 roku powódka udała się do
Kliniki Okulistycznej, gdzie lekarz A.S., zatrudniony w Klinice, polecił pielęgniarce
Kliniki przygotowanie zastrzyku z leku Depo – Medrol uprzednio kupionego przez
powódkę u w/w lekarza i znajdującego się w jego posiadaniu. Podczas
dokonywania przez lekarza nakłucia skóry pod prawym okiem powódka poczuła
silny ból pod okiem i w skroni oraz przestała widzieć prawym okiem, w związku
z czym lekarz wyciągnął igłę strzykawki i uciskał miejsce ukłucia. W następstwie
3
tego po chwili powódka odzyskała widzenie, ale jedynie do połowy oka. Przed
podaniem zastrzyku powódka nie została zarejestrowana jako pacjentka
pozwanego Szpitala, ani poradni przyszpitalnej, natomiast po wystąpieniu u niej
bólu i częściowej utraty widzenia w prawym oku wykonanie zastrzyku zostało
odnotowane w szpitalnej historii choroby powódki, jako próbę podania leku,
w następstwie której wystąpił skurcz tętnicy środkowej siatkówki. Brak jest
jakiejkolwiek dokumentacji z przyjęcia powódki przed podaniem leku do Szpitala
w dniu 25 maja 1999 r., jak i zbadania jej stanu zdrowia przed wykonaniem
zastrzyku, oraz co do sposobu podania leku. W czasie po zastrzyku powódka
została przyjęta na Oddział Okulistyczny Kliniki z rozpoznaniem skurczu tętnicy
środkowej siatkówki. Podano jej dożylnie hydrocortizin i podłączono kroplówkę z
Trentalu i witaminy PP, a po kilku dniach wypisano ze szpitala na tzw. pobyt
dzienny, w ramach którego powódka codziennie dojeżdżała na kroplówki. W tym
okresie u powódki nastąpiło całkowite odwarstwienie siatkówki i powódka utraciła
widzenie. Badanie USG w dniu 7 czerwca 1999 r. wykazało płaskie odwarstwienie
siatkówki. W dniu 24 czerwca 1999 r. powódkę przewieziono do Kliniki
Okulistycznej w Ł., gdzie poddano ją trzem operacjom, w wyniku czego powódka
zaczęła widzieć przedmioty i mogła czytać. W sierpniu 1999 r. powódka poddała się
w Ł. czwartej operacji, a w marcu 2000 r. – piątej operacji, która się nie powiodła. W
efekcie powódka utraciła całkowite widzenie oka prawego.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, przyczyną powyższej utraty widzenia
u powódki było odwarstwienie siatkówki, czego przyczyny mogły być różne, jednak
w każdym razie przyczyną taką nie było ani podanie zastrzyku z Depo – Medrolu,
ani niewłaściwe leczenie powódki w placówce pozwanego. Powyższą ocenę Sąd
Apelacyjny oparł, m.in., na opiniach biegłych lekarzy okulistów T.M. i J.M.
W skardze kasacyjnej powódka zarzuciła powyższemu wyrokowi naruszenie
przepisów postępowania – art. 233 § 1, art. 5 i art. 212 k.p.c. przez wadliwą ocenę
dowodów oraz zaniechanie udzielenia powódce niezbędnych pouczeń w kwestiach
proceduralnych, w szczególności co do celowości wniesienia o ustanowienie
pełnomocnika procesowego z urzędu. Ponadto, zarzuciła naruszenie prawa
materialnego – art. 69 Konstytucji RP, art. 415, 420, 444 § 1 i 445 § 1 k.c., a także
art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty
4
(Dz.U. z 2005 r. nr 226, poz. 1943 ze zm.) w zw. z art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm.)
przez nieudzielenie osobie niepełnosprawnej pomocy prawnej zagwarantowanej
w art. 69 Konstytucji oraz nie przyjęcie istnienia odpowiedzialności pozwanego,
m.in., za działanie lekarza A.S. Skarżąca wnosiła o uchylenie zaskarżonego wyroku
i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Żądanie zadośćuczynienia powódka opierała w pierwszym rzędzie na
zarzucie, że błędem w sztuce lekarskiej było podanie jej zastrzyku z Depo -
Medrolu w sytuacji, gdy nie została uprzedzona przez lekarza A.S. o ryzyku
związanym z działaniem wymienionego specyfiku oraz, że powyższy lek w jej
stanie zdrowia w ogóle nie powinien znaleźć zastosowania. Wskazała przy tym, że
wprawdzie lek kupiła „prywatnie”, a także, że była „prywatną” pacjentką lekarza
prof. dr med. A.S., ale zastrzyk wykonano w szpitalu pozwanego, przy udziale
pielęgniarki będącej pracownikiem pozwanego i przez lekarza, który w tym czasie
wykonywał swoje obowiązki pracownicze, jako ordynator oddziału okulistycznego
szpitala pozwanego.
W ustalonym stanie faktycznym, opartym na dokumentacji lekarskiej
przedstawionej przez pozwanego (k. – 65) oraz na wyjaśnieniach powódki (k – 281)
bezsporne jest, że powódka została przyjęta do szpitala pozwanego w dniu 25 maja
1999 r. nie w celu wykonania zastrzyku z Depo – Medrolu, lecz po wykonaniu tego
zastrzyku ze względu na wystąpienie skurczu tętnicy środkowej siatkówki oka
prawego. W zakresie, w jakim powódka opierała powództwo na zarzutach błędu
w sztuce lekarskiej odnośnie do zastosowania pozagałkowo specyfiku o nazwie
Depo - Medrol oraz co do sposobu wykonania zastrzyku, jej twierdzenia nie mogły
być skutecznie kierowane do pozwanego, ponieważ w tym zakresie pozwany nie
był biernie legitymowany. Wprawdzie przedmiotowy zabieg został wykonany na
terenie szpitala i przez lekarza zatrudnionego u pozwanego przy udziale
pielęgniarki, będącej także pracownikiem pozwanego, ale stało się tak w wyniku
decyzji i starań podjętych przez lekarza w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej,
poza procedurą obowiązującą przy świadczeniach realizowanych w stosunku do
osób ubezpieczonych przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej na podstawie art.
5
31 „c” ust. 1 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.).
Poddanie powódki leczeniu w szpitalu pozwanego, pod kątem odpowiedzialności
odszkodowawczej pozwanego, podlegało ocenie wyłącznie w odniesieniu do
kwestii adekwatności zastosowanych zabiegów w świetle wiedzy medycznej i na tle
stanu zdrowia powódki do stwierdzonego u niej stanu skurczu tętnicy środkowej
siatkówki oka prawego. Mając powyższe na względzie, należało uznać, że w części
dotyczącej odpowiedzialności pozwanego za zarzucane działania lub zaniechania
lekarza A.S., realizowane przed przyjęciem powódki do szpitala pozwanego, skarga
kasacyjna nie zasługiwała na uwzględnienie, przede wszystkim z uwagi na brak
legitymacji biernej pozwanego, czego nie dostrzegł Sąd Apelacyjny, ale co
ostatecznie przesądziło o zasadności zaskarżonego wyroku we wskazanym
zakresie.
Zasługiwał natomiast na uwzględnienie zarzut skargi kasacyjnej dotyczący
naruszenia art. 420, 444 § 1 i 445 § 1 k.c. Ustalony w zaskarżonym wyroku stan
faktyczny nie jest wyczerpujący w związku z czym nie pozwala na zajęcie
jednoznacznego stanowiska odnośnie do twierdzenia skarżącej, że zastosowane
wobec niej przez pozwanego leczenie było niewłaściwe i w konsekwencji – na
odrzucenie zarzutu, że wymienione przepisy bezpodstawnie nie znalazły
zastosowania ze skutkiem dla powódki korzystnym.
Podstawową kwestię wymagającą wyjaśnienia było zagadnienie – czy
w świetle zasad sztuki lekarskiej pozwany, w osobach zatrudnionych przez siebie
lekarzy, powinien był uwzględnić ewentualne wysokie prawdopodobieństwo
wystąpienia u powódki, w jej stanie zdrowia, procesu odwarstwiania się siatkówki
oka prawego jako przeciwwskazanie do sposobu leczenia skurczu tętnicy
środkowej siatkówki, który pozwany zastosował, jakich rodzajowo obserwacji
i reakcji oraz realizowanych w jakim czasie i w jakim celu wymagało ewentualnie
ryzykowne, ale usprawiedliwione w okolicznościach rozpoznawanej sprawy,
podjęcie zastosowanego leczenia, czy prawdopodobne i w jakim stopniu było
doprowadzenie prawego oka u powódki do stanu widzenia częściowego, jaki istniał
zanim powódka została przyjęta do szpitala tuż po wykonaniu zastrzyku, gdyby
zastosowano leczenie inne, czy i jaki wpływ miałby to na wystąpienie u powódki
6
całkowitego odwarstwienia siatkówki prawego oka. Biegła sądowa lekarz - okulista
T.M. w pkt 4 pisemnej opinii na k. – 170 stwierdziła, że odwarstwienie siatkówki
zostało u powódki rozpoznane już w dwa dni po podaniu zastrzyku, zaś
specjalistycznemu leczeniu w szpitalu w Ł. powódkę poddano w dniu 24 VI. 99 r., z
opinii biegłego dr med. J.M. (k. - 505) i z zeznań świadka lekarza okulisty J.N.
wynika, że odwarstwienie pojawiło się w dniu 7 czerwca 1999 r. oraz, że przy
odwarstwieniu siatkówki podawanie kroplówek z Trenalu i witaminy PP nie jest
rutynowym leczeniem farmakologicznym, zaś z opinii biegłego J.M. (k. – 394)
ponadto wynika, że w sytuacji skurczu tętnicy środkowej siatkówki w okresie 100
minut od wystąpienia skurczu stosuje się dodatkowo określone zabiegi, których
pozwany nie zastosował. Obydwoje lekarze biegli ocenili, że generalnie leczenie
powódki przez pozwanego było prawidłowe, ale ocenę tę poprzedzili
zastrzeżeniami odnośnie do istotnych braków w dokumentacji medycznej
pozwanego i wynikającej z tego niemożności wypowiedzenia się na temat stanu
oka powódki, jako predestynowanego lub wykluczającego zastosowane leczenie.
Biegli nie zostali zobowiązani do określenia czy ewentualne predyspozycje powódki
i jakie, do zastosowania lub wykluczenia wykorzystanego sposobu leczenia, były
znane, względnie, powinny być rozpoznane przez pozwanego przed podjęciem
tego leczenia oraz czy i jaki miało lub mogło to mieć wpływ na brak skuteczności
leczenia, a w efekcie - na całkowite odwarstwienie siatkówki.
Powyższe wątpliwości nie zostały przez Sąd Apelacyjny wyjaśnione,
co uniemożliwia ocenę skargi kasacyjnej pod kątem zarzutu naruszenia prawa
materialnego przez jego niewłaściwe zastosowanie. Zauważyć przy tym trzeba,
że powódka nie zgłaszała pretensji pod adresem Szpitala Klinicznego w Ł.,
w którym została poddana kilku operacjom, po przeprowadzeniu których
nieodwracalnie utraciła widzenie oka prawego, ani też pozwany nie powoływał się
na zarzut spowodowania szkody u powódki przez inny publiczny zakład opieki
zdrowotnej (k. - 335). Pozwala to na obecnym etapie postępowania przyjąć,
że strony są zgodne co do tego, iż sporna pozostaje jedynie kwestia prawidłowego
leczenia powódki przez pozwanego w związku ze skurczem tętnicy środkowej
siatkówki oka prawego po podaniu pozagałkowo zastrzyku z Depo - Medrolu.
7
Z przedstawionych względów Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu
Apelacyjnego w zaskarżonej części dotyczącej powództwa o zadośćuczynienie
i w tym zakresie przekazał Sądowi Apelacyjnemu sprawę do ponownego
rozpoznania (art. 39815
§ 1 k.p.c.).
Pozostałe zarzuty skargi kasacyjnej nie były zasadne.
Nie można zgodzić się ze skarżącą, co do zarzucanych uchybień przepisów
art. 5 i 212 k.p.c. oraz naruszenia art. 69 Konstytucji. Pomimo swej
niepełnosprawności powódka wykazała w dotychczasowym postępowaniu
aktywność, a także znajomość prawa w stopniu wskazującym na umiejętne
popieranie powództwa. Co do Konstytucji to art. 69 nie stanowi o prawie strony
postępowania cywilnego do umożliwienia skorzystania z pomocy profesjonalnego
pełnomocnika ustanowionego z urzędu. Zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c.
podlegał odrzuceniu a limine ze względu na treść art. 3983
§ 3 k.p.c. Zarzut
dotyczący art. 415 k.c. był bezzasadny w sytuacji gdy podstawą odpowiedzialności
pozwanego w rozpoznawanej sprawie mógł być art. 420 k.c. (art. 5 ustawy z dnia
17 czerwca 2004 r. o zmianie ustawy - kodeks cywilny oraz niektórych innych
ustaw – Dz.U. nr 162, poz. 1692). Zarzuty odnoszące się do ustawy o zawodzie
lekarza i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej były bezprzedmiotowe ponieważ
dotyczyły okoliczności sprzed przyjęcia powódki do szpitala pozwanego, a w tym
zakresie legitymacja bierna pozwanego była wyłączona.
Bezpodstawność pozostałych zarzutów nie wpływała na ocenę skargi
kasacyjnej jako podlegającej uwzględnieniu z innej, wyżej przedstawionej
przyczyny.