Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 285/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 17 października 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)
SSN Barbara Myszka
SSA Michał Kłos (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa W.K.
przeciwko Szpitalowi Specjalistycznemu w Z.
oraz P. Spółce Akcyjnej
o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 17 października 2007 r.,
skargi kasacyjnej powódki
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 28 grudnia 2006 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego
rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu, pozostawiając temu Sądowi
rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Powódka W.K. w pozwie skierowanym przeciwko Szpitalowi
Specjalistycznemu w Z. oraz P. S.A. wniosła o zasądzenie kwoty 400.000 zł. z
tytułu odszkodowania i zadośćuczynienia oraz renty w wysokości po 1.000 zł.
miesięcznie, płatnej do dnia 10 każdego miesiąca, licząc od daty uchybienia
terminowi płatności. W uzasadnieniu pozwu powódka podniosła, że doznała urazu
jatrogennego w postaci krwiaka okolicy kanału rdzeniowego, który powstał przy
okazji wkłucia igły przy zabiegu znieczulenia podpajęczynówkowego, który to
krwiak nie został w stosownym czasie rozpoznany i nie podjęto w tym kierunku
żadnego leczenia, w następstwie czego krwiak ten zropiał, uciskał na odcinki
rdzenia kręgowego i doprowadził do rozwoju u niej choroby pod nazwą Zespół
Guillain – Barre. Drugim zdarzeniem, na którym powódka opierała
odpowiedzialność strony pozwanej, było zakażenie jej wirusem zapalenia wątroby
typu C. Pozwani wnosili o oddalenie powództwa.
Wyrokiem z dnia 25 stycznia 2005 r., Sąd Okręgowy w Ł. zasądził od
Szpitala Specjalistycznego w Z. i P. S.A. na rzecz W.K. kwotę 7.000 zł.
z ustawowymi odsetkami od dnia 9 października 2002 r. tytułem zadośćuczynienia,
kwotę 1.500 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia 9 października 2002 r. tytułem
odszkodowania, stwierdzając, iż zapłacenie przez jednego z pozwanych
zasądzonych kwot zwalnia od obowiązku zapłaty drugiego pozwanego, oddalił
powództwo w pozostałym zakresie oraz orzekł o kosztach procesu.
Sąd ten ustalił, że powódka w trakcie ciąży pozostawała pod opieką lekarza
z prywatnego gabinetu ginekologicznego. W dniu 6 lipca 2000 r. powódka trafiła na
oddział ginekologiczno – położniczy SzS w Z., gdzie – wobec zagrożenia życia
płodu – w dniu 7 lipca 2000 r. wykonano u niej zabieg cesarskiego cięcia. Dalsze
leczenie powódki miało miejsce od dnia 17 lipca do dnia 8 września 2000 r. na
oddziale neurologicznym tego szpitala. Na przełomie lipca i sierpnia u W.K.
zaobserwowano objawy zażółcenia, nastąpił znaczny wzrost transaminaz. W dniu 8
września 2000 r. powódka została przeniesiona do oddziału zakaźnego, gdzie
rozpoznano u niej ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C i zastosowano leczenie
3
interferonem alfa. Kontrolne badania wątrobowe, wykonane w grudniu 2000 r. były
prawidłowe. Badania przeprowadzone w styczniu i marcu 2001 r., a także w
styczniu 2003 r. potwierdziły wyeliminowanie wirusa i wyleczenie. W trakcie
zabiegu cesarskiego cięcia zastosowano u powódki znieczulenie
wewnątrzoponowe, które było bolesne. Podczas wykonywania tego znieczulenia
nie doszło do żadnych uchybień.
Po urodzeniu dziecka powódka poczuła silny ból w okolicy lędźwiowej i bóle
odczuwała w okresie późniejszym. W dniu 13 lipca 2000 r. pobrano u powódki do
badania płyn mózgowo – rdzeniowy, którego wynik – rozszczepienie białkowo –
komórkowe wskazywał na chorobę Guillain – Barre. Na oddziale neurologicznym
zastosowano leczenie w wyniku czego powódka zaczęła chodzić przy pomocy
balkonika. Badanie wykonane w dniu 26 września 2000 r. sugerowało podejrzenie
ropniaka w kanale kręgowym wokół worka oponowego i korzeni nerwów
rdzeniowych na odcinku od Th 12 do L4. Stwierdzono widoczną otoczkę w obrazie
T2, która może odpowiadać naciekowi zapalnemu. Powtórnym badaniem MR
w Klinice Neurochirurgii w dniu 19 października 2000 r. wykluczono obecność
ropniaka w kanale kręgowym.
Zespół Guillain – Barre jest ciężkim, ostro występującym schorzeniem
neurologicznym, którego przyczyną jest ostre zapalenie nerwów na tle
autoimmunologicznym. Etiologia tej choroby nie jest znana, jako czynniki
poprzedzające, tj. czynniki często obserwowane przed wystąpieniem choroby, ale
w świetle obecnej wiedzy medycznej, nie mające udowodnionego związku
przyczynowo – skutkowego z tą chorobą, wymienia się zakażenie wirusowe,
bakteryjne, zabieg chirurgiczny, szczepienia, narażenie na toksyny, ciążę a także
znieczulenie.
W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne, Sąd pierwszej instancji uznał, że
pozwany SzS w Z. ponosi – na podstawie przepisu art. 420 k.c. – odpowiedzialność
za szkodę jakiej powódka doznała w wyniku zakażenia jej wirusowym zapaleniem
wątroby typu C. Odpowiedzialność in solidum za tę szkodę ponosi również
pozwane towarzystwo ubezpieczeniowe. Za bezzasadne natomiast uznał Sąd
Okręgowy roszczenie związane z wystąpieniem u powódki choroby Guillain –
4
Barre. Powódka nie udowodniła, aby choroba ta spowodowana została czynnikami,
za które odpowiedzialny jest szpital.
Wyrokiem z dnia 28 grudnia 2006 r., Sąd Apelacyjny oddalił apelację
powódki od powyższego wyroku.
Sąd drugiej instancji, odwołując się do opinii biegłych anestezjologa
i neurologa, uznał, że zastosowana metoda znieczulenia była właściwa, nie ma
podstaw do uznania, że w kanale kręgowym doszło do powstania krwiaka albo
ropnia, z którymi powódka wiązała rozwój choroby. Sąd ten, z uwagi na zakażenie
powódki w pozwanym szpitalu wirusowym zapaleniem wątroby i uznanie, że
zakażenie wirusowe jest jednym z czynników poprzedzających wystąpienie choroby
Guillain – Barre, z urzędu dopuścił dowód z opinii Instytutu Psychiatrii i Neurologii
na okoliczność ustalenia możliwych przyczyn tej choroby u powódki. W oparciu o
powyższy dowód uznał, że brak jest jednoznacznych przesłanek, które mogłyby
potwierdzić lub zakwestionować wystąpienie u powódki krwiaka. Nie ma również
żadnych podstaw, które mogłyby wykluczyć lub potwierdzić, że przyczyną rozwoju
choroby u powódki było zakażenie jej wirusowym zapaleniem wątroby. Jeśli – w
ślad za rozumowaniem powódki – połączy się zakażenie wirusowym zapaleniem
wątroby z zabiegiem cesarskiego cięcia, to okres pomiędzy tym zdarzeniem a
pojawieniem się u powódki pierwszych objawów choroby byłby zbyt krótki. Bóle
pleców, na które uskarżała się powódka podczas wykonywania u niej zabiegu
znieczulenia mogą świadczyć o rozwoju już wówczas choroby Guillain – Barre.
Odwołując się do opinii biegłych radiologa i neurochirurga Sąd Apelacyjny uznał
również, że brak jest podstaw, aby przyjąć, że u powódki doszło do powstania
krwiaka, czy też skrwawienia będących następstwem wykonania zabiegu
znieczulenia. Widoczna na zdjęciach hyperintensywna otoczka jest natomiast
naciekiem zapalnym, związanym z Zespołem Guillain – Barre oraz
współistniejącym wirusowym zapaleniem wątroby. Zdaniem Sądu Apelacyjnego
u powódki doszło do wystąpienia kilku czynników ryzyka wystąpienia Zespołu
Guillain – Barre, prawdopodobieństwo spowodowania choroby przez każdy z tych
czynników jest jednakowe, jak również przez każdy inny, nie wymieniony przez
biegłych. Tylko jeden z nich, a mianowicie wirusowe zapalenie wątroby jest przez
pozwany szpital zawinione. Sama możliwość wystąpienia tych czynników nie jest
5
wystarczająca dla uznania odpowiedzialności pozwanego szpitala za stan zdrowia
powódki.
Powyższy wyrok skargą kasacyjną powódka zaskarżyła w całości, opierając
skargę na podstawie naruszenia prawa materialnego, mianowicie przepisu art. 6
k.c. w zw. z art. 361 § 1 k.c., art. 444 § 1 k.c. i art. 445 § 1 k.c. poprzez przyjęcie
stanowiska, że na powódce ciążył obowiązek wykazania, który z ujawnionych
czynników był bezpośrednią przyczyną wystąpienia Zespołu Guillaine – Barre.
W oparciu o powyższą podstawę kasacyjną powódka wniosła o uchylenie
zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do
ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Jak to stanowi przepis art. 361 § 1 k.c., zobowiązany do odszkodowania
ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania,
z którego szkoda wynikła. Adekwatny związek przyczynowo – skutkowy, po myśli
art. 6 k.c., podlega udowodnieniu przez poszkodowanego. Dalsze rozważania
należy poprzedzić przypomnieniem, że - na gruncie tego przepisu - w orzecznictwie
Sądu Najwyższego przyjęto reguły, które w praktyce w sposób znaczący złagodziły
konsekwencje ciężaru dowodowego, spoczywającego na stronie powodowej.
Po pierwsze, uznaje się, że granice wyznaczające możliwości dowodowe
stron na płaszczyźnie art. 361 § 1 k.c. wyznacza aktualny stan wiedzy medycznej.
W konsekwencji nie wymaga się, aby związek przyczynowy pomiędzy
postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny.
W wyroku z dnia 14 października 1974 r., zapadłym w sprawie II CR 415/74
(niepubl.) Sąd Najwyższy uznał, że jeżeli w sprawie ustalono, że stan sanitarny
szpitala był wyjątkowo zły i że mógł doprowadzić do infekcji a zakażenie
rzeczywiście nastąpiło, prawdopodobieństwo związku przyczynowego między złym
stanem sanitarnym a zainfekowaniem organizmu jest tak duże, iż można przyjąć,
że powód spełnił swój obowiązek wynikający z art. 6 k.c. Nie można bowiem
stawiać powodowi nierealnego wymogu ścisłego udowodnienia, jakimi drogami
infekcja przedostała się do organizmu. Dlatego też w takiej sytuacji, jeżeli strona
pozwana twierdzi, iż mimo ustalonego stanu rzeczy infekcja pochodzi z innych
6
źródeł, ciężar dowodu przesuwa się z powoda na pozwanego. Za wystarczające
Sąd Najwyższy uznał udowodnienie związku przyczynowo – skutkowego
z dostateczną dozą prawdopodobieństwa w wyroku z dnia 12 stycznia 1977 r.,
II CR 671/76, (niepubl.). Wysokiego stopnia prawdopodobieństwa wymagał
natomiast Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 27 lutego 1998 r., II CKN 625/97 (PiM
z 1999 r., Nr 3, poz. 130) oraz z dnia 4 listopada 2005 r., V CK 182/05, (niepubl.).
W wyroku z dnia 6 listopada 1998 r., III CKN 4/98, (PiM 1999, nr 3, poz. 135) Sąd
Najwyższy uznał natomiast, że wystarczający jest stopień prawdopodobieństwa
wysokiego, graniczącego pewnością. W orzecznictwie uznano również, że przyjęcie
normalnego związku przyczynowego może nastąpić także w trybie domniemania
faktycznego (art. 231 k.p.c.), w szczególności, że związek taki zachodzi między
zaniedbaniami operującego lub innych funkcjonariuszy służby zdrowia a śmiercią
operowanego, chyba że istniałyby podstawy do wniosku, że zasady medycyny
związek taki wykluczają (tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 1972 r., I
CR 516/71, OSNCP 1972, nr 9, poz. 159).
Po drugie, nie wymaga się, aby związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy
wadliwym zastosowaniem określonej procedury medycznej a szkodą miał charakter
bezpośredni. I tak w orzeczeniu Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 1946 r.
przyjęto, że do pomyślenia jest związek przyczynowy między szkodą a zdarzeniem,
jeżeli zdarzenie to pośrednio stworzyło warunki przychylne, albo ułatwiło powstanie
zdarzenia innego lub nawet szeregu innych zdarzeń, z których ostatnie stało się
bezpośrednią przyczyną szkody (PiP 1946, nr 7, s. 114). Podobne stanowisko zajął
Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 21 czerwca 1976 r., IV CR 193/76, (OSPiKA 1977,
z. 6, poz. 106).
Po trzecie wreszcie, w sposób elastyczny, tj. uwzględniający specyfikę
danego stanu faktycznego, ujmuje się zagadnienie ciężaru dowodu. Ilustracją tej
tezy jest wyrok z dnia 20 kwietnia 1982 r., I CR 79/82, (niepubl.). Sąd Najwyższy
uznał, że reguła dotycząca ciężaru dowodu nie może być rozumiana w ten sposób,
że zawsze, bez względu na okoliczności sprawy, spoczywa on na stronie
powodowej. Jeżeli strona powodowa udowodniła fakty przemawiające za
zasadnością powództwa, to na stronie pozwanej spoczywa ciężar udowodnienia
ekscepcji i faktów uzasadniających, jej zdaniem, oddalenie powództwa. Podobne
7
stanowisko zajął Sąd Najwyższy również w przywołanym wyżej wyroku z dnia
14 października 1974 r., II CR 415/74, (niepubl.).
W sposób analogiczny powyższe zagadnienia ujmowane są
w piśmiennictwie. Podkreśla się bowiem, że w tzw. „procesach lekarskich” ustalenie
w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza
a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej
w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego
stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody ma
lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu
prawdopodobieństwa wobec innych czynników powstaje zaniedbanie lekarza.
Podkreśla się również, że żądanie absolutnej pewności związku przyczynowego nie
byłoby ani realne, ani uzasadnione. Dowód zatem, że jakiś inne przyczyny (oprócz
niedbalstwa lekarza) mogły, lecz nie musiały spowodować u pacjenta szkodę, nie
zwolni lekarza od odpowiedzialności. Ani wielość przyczyn, ani zwiększone ryzyko
zabiegu (ze względu na stan zdrowia chorego) nie może wyłączyć
odpowiedzialności lekarza, jeśli przynajmniej jedną z przyczyn jest niedbalstwo.
Dalsze rozważania wypada poprzedzić również wyjaśnieniem kwestii
terminologicznych. Wszyscy biegli, którzy w tej sprawie wydawali opinie, podnosili,
że etiologia choroby, na którą cierpi powódka, nie jest dokładnie poznana. Wśród
czynników infekcyjnych odgrywających istotną rolę znajduje się – obok innych
czynników - m. in. wirusowe zapalenie wątroby typu C. Biegły anestezjolog uznał,
że brak wiedzy o etiologii tej choroby powoduje, że czynniki te możemy ujmować
jedynie w kategoriach czynników poprzedzających, nie zaś przyczyn.
W pozostałych opiniach jednakże biegli w odniesieniu do tych czynników użyli
określenia: „przyczyna”. Kierując się wyżej przedstawioną wykładnią wymogów
stawianych przed poszkodowanym przez art. 6 i 361 § 1 k.c. dokonaną przez Sąd
Najwyższy i doktrynę wypada jednak uznać, że z punktu widzenia reguł
dowodzenia związku przyczynowo – skutkowego wystarczające jest ustalenie, że
dane zjawisko uznawane jest jako czynnik statystycznie poprzedzający rozwój
choroby, będącej źródłem szkody.
8
Opierając się na ocenie całości materiału dowodowego, Sąd drugiej instancji
uznał, że po pierwsze: u powódki mamy do czynienia z wystąpieniem kilku
czynników ryzyka, czy też przyczyn, które uznaje się w nauce za powodujące
chorobę, na którą cierpi powódka. Co istotne - jak wynika z ustaleń faktycznych
poczynionych przez Sąd Okręgowy, podzielonych przez Sąd Apelacyjny - do
zakażenia powódki doszło w okresie od końca lutego do połowy lipca 2000 r.,
podczas gdy operacja dokonana została w dniu 7 lipca 2000 r. Gdyby za moment
zakażenia uznać datę zabiegu cesarskiego cięcia, nie dałoby się uznać jej za
przyczynę choroby. Jeśli jednak do zakażenia doszło wcześniej – a tak przyjęły to
oba Sądy – otwiera się droga dla uznania, że sekwencja czasowa ujawnienia się
wirusowego zapalenia wątroby i zespołu Guillain – Barre może wskazywać na to,
że pierwsza z tych chorób była przyczyną drugiej. Nie ma w tym względzie żadnego
znaczenia, że właśnie z zabiegiem cesarskiego cięcia powódka wiązała zakażenie
jej wirusem.
Twierdzenie, że symptomy, które pojawiły się u powódki w 8 miesiącu ciąży,
tzn. drętwienie kończyn dolnych i częściowo - górnych, mogą świadczyć o rozwoju
już wówczas tej choroby, jest jedynie sugestią, opartą na doświadczeniu
zawodowym jednego z biegłych. Sugestii tej wprawdzie bagatelizować nie ma
powodów, nie mniej jednak nie została ona poparta żadnym materiałem
dowodowym. Sąd drugiej instancji, przytaczając ten pogląd nie przyjął zresztą tego
stwierdzenia w poczet własnych ustaleń, Sąd Najwyższy jest zaś związany stanem
faktycznym ustalonym przez Sądy meriti.
Z ustaleń Sądów meriti wynika zatem, że – wśród kilku współistniejących
czynników, które statystycznie wiąże się z wystąpieniem Zespołu Guillain – Barre,
wystąpiło u powódki, spowodowane przez pozwany szpital wirusowe zapalenie
wątroby. Jest to jednak zarazem czynnik uznany za istotny na tyle, że w ocenie
biegłej neurolog w blisko połowie przypadków wystąpiło przed wystąpieniem
zespołu Guillain - Barre zakażenie wirusowe – (k. 148 akt). Biegły anestezjolog
uznał ten czynnik wręcz jako wymieniany w literaturze medycznej jako
pierwszoplanowy – (k. 174 akt). Z opinii Instytutu Psychiatrii i Neurologii wynika
nawet, że u ok. 2/3 chorych z zespołem Guillain - Barre stwierdza się w wywiadzie
przebycie choroby zakaźnej – (k. 426). Sąd Apelacyjny niedostatecznie rozważył –
9
w świetle wyżej przywołanych wypowiedzi orzecznictwa i doktryny – że jest to
przesłanka, która mogła wskazywać na ten czynnik w większym stopniu, niż na
inne, które u powódki wystąpiły, a które bądź nie wiążą się z działaniami
pozwanego (ciąża powódki), bądź wiążą się, lecz są to zachowania przez personel
medyczny niezawinione (zabieg cesarskiego cięcia, znieczulenie). Brak możliwości
jednoznacznego powiązania tego czynnika z chorobą powódki, który wynika z
aktualnego stanu wiedzy, nie może być – w świetle wyżej przytoczonego dorobku
orzecznictwa - uznany za czynnik przesądzający o niepowodzeniu dowodowym
powódki. Jeśli bowiem uznaje się zakażenie organizmu chorobą wirusową za
statystycznie jedną z najczęściej występujących przyczyn choroby Guillain – Barre
i jeśli brak możliwości ścisłego udowodnienia związku przyczynowo – skutkowego
pomiędzy zakażeniem a szkodą w postaci rozwoju tej choroby jest wynikiem
obecnego stanu wiedzy medycznej, to okoliczności te winny były zostać rozważone
przez sąd drugiej instancji na płaszczyźnie art. 6 i 361 § 1 k.c. Brak dostatecznej
oceny tych okoliczności, zwłaszcza w świetle przedstawionego wyżej dorobku
orzecznictwa Sądu Najwyższego i doktryny, pozwala na uznanie zasadności
zarzutu naruszenia przepisów art. 6 i 361 § 1 k.c. a – w konsekwencji – również
pozostałych przepisów wymienionych w ramach zgłoszonej podstawy kasacyjnej.
Powódka nie może natomiast w ramach skargi kasacyjnej zwalczać sposobu
oceny materiału dowodowego, dokonanej przez Sąd Apelacyjny w tej części
w której uznał, że brak jest podstaw dla uznania, że doszło u powódki do rozwoju
krwiaka. Podstawa kasacyjna naruszenia art. 6 k.c. nie może być uzasadniana
zarzutem przekroczenia swobodnej oceny dowodów (wyrok Sądu Najwyższego
z dnia 13 czerwca 2000 r., V CKN 64/00, OSNC 2000, nr 12, poz. 232; wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 8 listopada 2005 r., I CK 178/05, niepubl.). Ze zgromadzonego
w sprawie materiału dowodowego wynika również, że u powódki jedynie
podejrzewano wystąpienie ropniaka. Badanie w wyniku punkcji lędźwiowej z dnia
25 września 2000 r. i 19 października 2000 r. wykazało wokół worka oponowego
i korzeni nerwów rdzeniowych na odcinku od Th 12 do L 4 hyperintensywnej
otoczki, która uległa wyraźnemu wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka
kontrastowego. Biegły J.Ł. uznał, że jest to wynikiem współistnienia zespołu i
zakażenia WZW C – (k. 597). Należy przypomnieć, że biegła z instytutu uznała, że
10
dla jednoznacznego stwierdzenia, czy wystąpił ropniak konieczne jest wykonanie
rezonansu i ocena radiologiczna – (k. 503).
Z powyższych przyczyn nie mogła również zostać zaaprobowana przez Sąd
Najwyższy ta część argumentacji, która sugeruje przedostanie się do organizmu
powódki infekcji powodującej wystąpienie Zespołu Guillain – Barre tą samą drogą,
co wirusa powodującego zapalenie wątroby. Powódka zresztą nie oparła skargi
kasacyjnej na zarzucie naruszenia przepisów postępowania.
Z powyższych względów zachodzi konieczność uchylenia wyroku Sądu
Apelacyjnego i przekazania sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznania na
podstawie art. 39815
k.p.c. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na
podstawie przepisu art. 108 § 2 w zw. z art. 39821
k.p.c.