Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 grudnia 2015 roku

Sąd Rejonowy w Oleśnie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Katarzyna Kałwak

Protokolant: sekr. sądowy Klaudia Pluta

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 listopada 2015 roku na rozprawie

sprawy z powództwa T. G.

przeciwko (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. na rzecz powoda T. G. kwotę 9.000,00 zł (dziewięć tysięcy złotych 00/100) wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 13.08.2013 roku do dnia zapłaty;

II.  w pozostałym zakresie powództwo oddala;

III.  zasądza od pozwanego (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. na rzecz powoda T. G. kwotę 575,00 zł (pięćset siedemdziesiąt pięć złotych 00/100) tytułem zwrotu połowy uiszczonej opłaty i zaliczki na opinię biegłego, a pozostałe koszty wzajemnie znosi pomiędzy stronami;

IV.  zasądzić od pozwanego (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. i powoda T. G. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Oleśnie kwotę po 50,00 zł (pięćdziesiąt złotych 00/100) od każdego z nich tytułem zwrotu wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa w sprawie.

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 12.09.2014 r. powód T. G. wystąpił przeciwko (...) Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o zasądzenie kwoty 19.000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 13.08.2013 r. do dnia zapłaty. Nadto, wniósł o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa radcowskiego, według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu, powód wskazał, że w dniu 28 lipca 2010 r. powód uległ wypadkowi drogowemu, w wyniku którego doznał złamania otwartego I stopnia 1/3 dalszej trzonu kości ramiennej lewej
z przemieszczeniem, otarcia skóry przedramienia i ramienia lewego, czego konsekwencją był pobyt w szpitalu, poddanie się zabiegowi operacyjnemu oraz długotrwała rehabilitacja.
W dacie zdarzenia powód był ubezpieczony na życie oraz z tytułu umowy dodatkowej: Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku. Ze względu na powikłania pooperacyjne, będące następstwem wypadku drogowego, brak poprawy stanu po złamaniu kości ramiennej lewej, konieczny był kolejny dwukrotny pobyt powoda w szpitalu i poddanie się dwukrotnym zabiegom operacyjnym. T. G. zwrócił się do pozwanego o ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Pozwany, po dokonanym badaniu przez lekarza ortopedę, uznał roszczenie powoda za zasadne i ustalił świadczenie najpierw w wysokości 21%, a następnie łącznie w wysokości 26% sumy ubezpieczenia, co stanowiło kwotę 26.000,00 zł, którą powodowi wypłacił. Pomimo, iż powód poddał się kolejnym zabiegom operacyjnym, stan jego zdrowia nie uległ poprawie. U powoda stwierdzono m.in. radiologiczne cechy zaniku kostnego, nawarstwienia kostne na krawędziach wyrostka dziobatego kości łokciowej, widoczny brak zrostu kostnego, podejrzenie wytworzenia stawu rzekomego, zwyrodnieniowe nawarstwienia kostne w obrębie guzków kości ramiennej w obrębie wyrostka barkowego łopatki. Powód zwrócił się ponownie do pozwanego z wnioskiem o ustalenie stopnia doznanego uszczerbku na zdrowiu.
W odpowiedzi pozwany w piśmie z dnia 07 sierpnia 2013 r. odmówił powodowi podwyższenia przyznanego stopnia uszczerbku na zdrowiu i podwyższenia przyznanego świadczenia. Powód podniósł, że inny ubezpieczyciel (...) S.A., z innego tytułu ubezpieczenia, uznał, że uszczerbek na zdrowiu powoda jest wyższy, przyznając 45%. Również lekarz specjalista, do którego udał się powód w oparciu o ustalone przez pozwanego Tabele norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku w wydanej opinii lekarskiej ustalił, iż powód doznał 45% uszczerbku na zdrowiu (pkt 94b tabeli - 10%; pkt 101b tabeli – 20% oraz pkt 101c tabeli–15% uszczerbku na zdrowiu). Wobec powyższego, powód twierdzi, że doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 45%, a nie 26%, zwłaszcza, że po okresie długotrwałego leczenia i rehabilitacji stan zdrowia powoda nie uległ poprawie, a doznane wskutek wypadku obrażenia nieodwracalnie upośledzają funkcje barku i lewej ręki. Kwota 19.000,00 zł wskazana jako wartość przedmiotu sporu stanowi różnicę pomiędzy przyznanym powodowi stopniem procentowym uszczerbku na zdrowiu w wysokości 26% a dochodzonym niniejszym pozwem w wysokości 45%.

Żądanie odsetek od dnia 13.08.2013 r. powód uzasadniał tym, że w dacie 12.08.2013 roku otrzymał korespondencję od pozwanego, w której po ponownym przeanalizowaniu sprawy odmówił powodowi wypłaty wyższego świadczenia. Wobec powyższego, powód uznał, że od dnia 13.08.2013 r. pozwany pozostaje w zwłoce ze spełnieniem świadczenia, co zgodnie z art. 481 § 1 k.c. uzasadnia domaganie się odsetek ustawowych od tej daty. – pozew – karta 3 – 7.

W odpowiedzi na pozew wniesionej w dniu 17.10.2014 r. pozwany (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą
w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego koszów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według zestawienia przedstawionego na rozprawie, a jeżeli nie zostanie złożone, według norm prawem przepisanych. W uzasadnieniu pozwany wskazał, że powództwo jest nieuzasadnione
i nieudowodnione. Ciężar udowodnienia wystąpienia objętego umową dodatkową zdarzenia ubezpieczeniowego spoczywa na powodzie, gdyż z tego faktu wywodzi skutki prawne
(art. 6 k.c.). Nadto pomiędzy stronami sporna jest wysokość procentowa inwalidztwa jakiego miałby doznać powód na skutek jego wypadku. Pozwany uznał, iż wysokość ta wynosi 26%
i wypłacił powodowi 26.000 zł. Pozwany twierdzi, że roszczenie powoda objęte pozwem jest bezzasadne, gdyż żadna dalsza wypłata nie jest należna, a pozwany prawidłowo ustalił wysokość świadczenia. Nadto, z ostrożności pozwany wskazał, że termin początkowy domagania się przez powoda od pozwanego odsetek ustawowych za opóźnienie jest bezzasadny, gdyż zasadność roszczenia powoda jest dopiero przedmiotem niniejszego postępowania, a jednostronne twierdzenia powoda nie są rozstrzygające. Pozwany przeprowadził postępowanie likwidacyjne, ustalił wysokość świadczenia dla powoda
i je wypłacił, więc nie pozostaje w zwłoce. Bez znaczenia jest okoliczność, jakie ustalenia poczynił inny ubezpieczyciel. (...) S.A. nie orzekała na podstawie umowy wiążącej strony procesu, w tym nie na podstawie tabel pozwanego. Powód nie wskazał nawet, jakie świadczenie otrzymał od (...) S.A. – odpowiedź na pozew – karta – 37 – 38.

Na rozprawie w dniu 26 listopada 2014 r. strona pozwana kwestionowała wszystko, co jest ponad uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości 26%. Pełnomocnik pozwanego przyznał również, że przedłożył drugiej stronie nieprawidłowe tabele świadczeń jako załącznik do umowy dodatkowej - protokół rozprawy – karta 153 – 153 verte.

W piśmie z dnia 08.12.2014 r. (prezentata Sądu) strona pozwana wyjaśniła, że powoda i pozwanego łączyła umowa dodatkowa: „Bezpieczny w drodze”, tj. umowa, której integralną część stanowiły Ogólne warunki ubezpieczenia – umowa dodatkowa ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub śmierci wskutek NW komunikacyjnego z dnia 01 lipca 2008 r. Załącznikiem do powyższych ogólnych warunków ubezpieczenia była Tabela świadczeń z dnia 01 lipca 2008 r. zatytułowana: „Tabela świadczeń – z podziałem na rodzaj inwalidztwa oraz wysokość świadczenia wyrażoną jako wartość procentowa sumy ubezpieczenia określonej w umowie; szczegółowy podział i klasyfikacja inwalidztwa jest do wglądu w placówkach towarzystwa”. Z uwagi na okrojony zakres regulacji przypadków inwalidztwa w w/w Tabeli świadczeń z dnia 01 lipca 2008 r., w celu szczegółowego określenia powstania i procentowej wysokości inwalidztwa, pozwany stosował do umów zawartych od dnia 01 stycznia 2004 r. uszczegółowioną Tabelę świadczeń, określoną jako: „Tabela norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku”. Powyższa tabela stanowi właśnie „szczegółowy podział
i klasyfikację inwalidztwa do wglądu w placówkach towarzystwa”, o którym mowa w tytule Tabeli świadczeń z dnia 1 lipca 2008 r. Na podstawie tej uszczegółowionej tabeli świadczeń pozwany określił procentowy stopień inwalidztwa powoda łącznie na 26% i biorąc pod uwagę wysokość sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek
NW komunikacyjnego 100.000,00 zł (suma ubezpieczenia wynika z informacji
o świadczeniach na dzień 31.12.2009 r.) wypłacił powodowi 26.000 zł. – pismo pełnomocnika pozwanego – karta 155 – 156.

Na rozprawie w dniu 17 listopada 2015 r. strona pozwana, podtrzymując żądanie oddalenia powództwa w całości i zasądzenia kosztów procesu, w tym zastępstwa procesowego, podniosła nadto, że nie doszło do zdarzenia rodzącego odpowiedzialność ubezpieczyciela, wskazując na treść art. 1 pkt 4 umowy, który zakreśla przesłanki odpowiedzialności, tj., iż wypadek wywołany przyczyną zewnętrzną, co nie zostało udowodnione. Powód sam wypadł z drogi, jechał za szybko, nie było to spowodowane przyczyną zewnętrzną. Również, według pozwanego, nie ziściła się też okoliczność z art. 1 pkt 2 umowy dodatkowej, tj. nieodwracalność utraty funkcji narządu, a stan zdrowia powoda na skutek operacji mógłby się poprawić. – protokół rozprawy z dnia 17.11.2015 r. – karta 239.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 28.07.2010 roku o godzinie 10:50 na trasie P. – G. na oznakowanym skrzyżowaniu i niebezpiecznym zakręcie w lewo względem kierunku jazdy
w rejonie skrzyżowania do (...), na drodze nr (...), doszło do wypadku komunikacyjnego, w wyniku którego powód doznał obrażeń ciała. T. G. (sprawca) – kierujący samochodem marki D. (...), którego był właścicielem - zjechał na prawe pobocze, do rowu, doszło do uderzenia pojazdu w drzewo i wywrócenia pojazdu na dach i w tej pozycji ponownie znalazł się na jezdni. Przyczyną zdarzenia ustaloną przez policję, było niedostosowanie prędkości do warunków ruchu, tj. niebezpieczny zakręt, śliska mokra jezdnia, opady deszczu, duże natężenie ruchu. W zdarzeniu nie uczestniczyły inne osoby. Sprawca był trzeźwy. Został ukarany mandatem karnym w wysokości 300 zł.

Po zdarzeniu powód został przewieziony do szpitala w O. na izbę przyjęć.
W karetce podano mu środek przeciwbólowy. W trakcie zdarzenia pacjent nie stracił przytomności, pamiętał okoliczności wypadku.

dowód : - notatka urzędowa o wypadku (kolizji drogowej) KPP w O. sporządzona dnia 28.07.2010 r. – k. 99 – 100;

- oświadczenie ubezpieczonego w związku z wcześniejszym zgłoszeniem szkody ubezpieczycielowi, na jego druku – k. 95.

- pisemny opis zdarzenia złożony przez T. G. ubezpieczycielowi w toku postępowania likwidacyjnego – k. 98;

- porada nr (...) z dnia 28.07.2010 r. izba przyjęć szpitala w O. – k. 101.

Na izbie przyjęć szpitala w O. powód zgłaszał silne bóle ramienia lewego. Po wykonaniu badania RTG, założeniu szyny Kramera i opatrunku powód został skierowany na oddział ortopedyczno – urazowy.

W dniach 28.07.2010 r. – 13.08.2010 r. powód był leczony na Oddziale Urazowo – Ortopedycznym Zespołu (...) w O. z rozpoznaniem: złamanie otwarte I stopnia 1/3 dalszej trzonu kości ramiennej lewej z przemieszczeniem oraz otarciami skóry przedramienia i ramienia lewego. Zastosowane zostało u niego leczenie operacyjne w dniu 30.07.2010 r. w postaci repozycji otwartej kości ramiennej lewej, zespolenie metodą AO, szyna gipsowa, opatrunki, leki. Gojenie ran było prawidłowe, z niewielką martwicą skóry ramienia. Pacjent został wypisany do domu w dniu 13.08.2010 r. z zaleceniami zmiany opatrunku co drugi dzień, przyjmowania leków oraz kontroli w (...) za
5 dni.

dowód : - porada nr (...) z dnia 28.07.2010 r. izba przyjęć szpitala w O. – k. 101;

- karta informacyjna leczenia ambulatoryjnego (...) ZOZ w O. – k. 102 - 103;

- karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 13.08.2010 r. Oddział Urazowo – Ortopedyczny ZOZ w O. – k. 11 – 11 v., 61 – 62.

W dniach 27.02.2012 r. – 29.02.2012 r. T. G. był leczony planowo na podstawie skierowania w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu (...) w P. z powodu zespołu ciasnoty podbarkowej po stronie lewej, zapalenia kaletki podbarkowej po stronie lewej, przykurczu stawu ramiennego lewego, uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego po stronie lewej. Stan po wypadku komunikacyjnym (lipiec 2010), stan po złamaniu otwartym 1/3 dalszej kości ramiennej lewej i leczeniu operacyjnym – zespolenie płytą AO 29.07.2010 r. U powoda zastosowano leczenie w postaci artrolizy i redresji stawu ramiennego lewego, wycięto zapalnie zmieniona kaletkę podbarkową i wykonano plastykę wyrostka barkowego łopatki. Zabieg operacyjny w/w został wykonany dnia 28.02.2012 r. Pobyt szpitalny przebiegł bez powikłań. W dniu 29.02.2012 r. powód został wypisany do domu w stanie ogólnym
i miejscowym dobrym ze skierowaniem do dalszego leczenia ambulatoryjnego (zmiana opatrunków, usunięcie szwów) i kontroli w poradni 28.03.2012 r.

dowód : - karta informacyjna leczenia szpitalnego ze szpitala w P. z dnia 29.02.2012 r. – k. 14, 59-60; 138-139;

- skierowanie do Poradni Urazowo – Ortopedycznej w P. – k. 135

Powód był konsultowany przez lek. med. W. B. w Poradni (...) Urazowo – Ortopedycznej ZOZ w (...).02.2013 r.

dowód : - zaświadczenie lekarskie z dnia 16.02.2013 r. wystawione przez lek. med. W. B. specjalistę chirurgii urazowo – ortopedycznej – k. 136 – 137;

W okresie od 28.07. do 30.10.2012 r. T. G. uczęszczał na rehabilitację do Gabinetu (...) prowadzonego w ramach (...) przez mgr rehabilitacji ruchowej L. C. w O.. Został tam poddany intensywnemu procesowi usprawniania ruchowego w związku z urazem i późniejszym zabiegiem operacyjnym w obrębie stawu barkowego. U powoda zastosowano techniki manualne mobilizacji tkanek miękkich, blizn pooperacyjnych, techniki mobilizacyjne stawów w obrębie obręczy barkowej, poizometryczną relaksację mięśni, techniki PNF w obrębie łopatki, ćwiczenia izometryczne czynne wolne i z oporem dla osłabionych mięśni w tym regionie ciała.

dowód : - zaświadczenie z dnia 22.11.2012 r. o przebytej rehabilitacji wystawione przez mgr rehabilitacji ruchowej L. C. – k.114;

Kolejno w dniu 30.11.2012 r. powód został przyjęty w trybie nagłym do (...) Wojewódzkiego Szpitala (...) w P. z rozpoznaniem neuropatii nerwu promieniowego KGL, stan po złamaniu 1/3 dalszej kości ramiennej lewej i leczeniu operacyjnym – zespoleniu płytą AO, powikłane destabilizacją zespolenia, brakiem zrostu, stawem rzekomym; stan po artrolizie
i redresji stawu ramiennego lewego, stan po plastyce wyrostka barkowego łopatki (2012 r.), nadciśnienie tętnicze. W dniu 03.12.2012 r. usunięto operacyjnie metal i martwaki kostne oraz dokonano powtórnej stabilizacji kości ramiennej lewej + kości gąbczastej. Został również odbarczony nerw promieniowy. Pobyt szpitalny przebiegł bez powikłań. Powód został wypisany do domu w dniu 05.12.2012 r. w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami zmiany opatrunków i usunięcia szwów w 14 dobie po zabiegu, a także z zaleceniem kontroli w (...) tamtejszego szpitala w dniu 30.01.2013 roku, na którą to kontrolę pacjent się stawił. Powód przeprowadzał również rehabilitację we własnym zakresie w miejscu zamieszkania.

Podczas w/w kontroli w dniu 30.01.2013 r., dr n. med. A. J. specjalista chirurg - ortopeda-traumatolog stwierdził, że u pacjenta utrzymuje się ograniczona ruchomość i sprawność stawu łokciowego lewego i stawu ramiennego lewego. Okresowe bóle ok. blizny pooperacyjnej. Zaniki mięśni obręczy barkowej oraz ramienia lewego. Niewielkie osłabienie siły mięśniowej ręki lewej i promieniowanie bólu do palców IV – V. RTG kości ramiennej lewej Ap i bok – stan po ponownym zespoleniu złamania dalszego końca trzonu kości ramiennej lewej i zespoleniu płytą Synthes. Zrost w trakcie konsolidacji bez cech obluzowania zespolenia. Odwapnienie kostne trzonu kości ramiennej. W wywiadzie dolegliwości bólowe po przeciążeniach. Pacjent wymagał dalszego leczenia, ostrożnej rehabilitacji. Dla powoda zostało również wypisane skierowanie do K..

Ten sam lekarz, jednak działając w ramach Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Centrum Usług Medycznych (...).” s.c. (...) w L.
w zaświadczeniu lekarskim z dnia 29.10.2013 r. zdiagnozował u powoda m.in. zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego lewego, dysfunkcję stawu ramiennego i łokciowego lewego. Zmiany utrwalone. Dysfunkcja kończyny górnej lewej. Nie rokuje poprawy. Pacjent wymagał dalszego leczenia ortopedycznego, ewentualnie kolejnego leczenia operacyjnego stawu ramiennego lewego.

dowód : - karta informacyjna leczenia szpitalnego ze szpitala w P. z dnia 05.12.2012 r. – k. 15 – 15v., 57 - 58;

- karta pacjenta – szpital w P. – k. 109 – 110;;

- historia zdrowia i choroby powoda z (...) szpitala w P. z dnia 30.01.2013 r.– na druku MetLife Amplico – k. 16-17, 108, 111, 127, 128;

- zaświadczenie lekarskie wystawione w dniu 29.10.2013 r. przez dr n. med. A. J. z Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Centrum Usług Medycznych (...).” s.c. (...) w L. – k. 18 -18v., 54 – 55.

W okresie od 12.03.2013 r. do 25.03.2013 r. powód leczył się w Przyszpitalnej (...) i przeszedł następujące zabiegi: krioterapia – 10x; laser – 10x; kąpiel wirowa – 10x; gimnastyka – 10x;

dowód : - zaświadczenie z Przyszpitalnej (...) w K. z dnia 25.03.2013 r. – k. 113;

W okresie od 02.04.2013 r. do 15.04.2013 r. T. G. korzystał z leczenia rehabilitacyjnego w Zakładzie (...) ZOZ O. filia w P., które obejmowało zabiegi fizykalne oraz kinezyterapię.

dowód : - zaświadczenie z Zakładu (...) ZOZ O. filia w P. z dnia 15.04.2013 r. – k. 112;

W tych samych dniach, tj. 02.04.2013 r. - 15.04.2013 r. przez 6 dni T. G. korzystał z zabiegów rehabilitacyjnych krioterapii w Gabinecie Rehabilitacyjnym C. Diecezji (...) w G..

dowód : - zaświadczenie z dnia 15.04.2013 r. wystawione przez C. Diecezji (...) Gabinet Rehabilitacyjny w G. – k. 113;

W badaniu USG barku lewego z dnia 16.10.2013 r. przeprowadzonym przez Zakład (...) w P. stwierdzono zmiany pourazowe i pozabiegowe tkanek miękkich w sąsiedztwie barku. Włóknista blizna w jego przednio bocznej części; zwyrodnieniowe nawarstwienia kostne w obrębie guzków kości ramiennej i w obrębie wyrostka barkowego łopatki; ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z cechami podwichania przyśrodkowego, modeluje się w części proksymalnej na wyroślach kostnych guzka mniejszego kości ramiennej; ścięgno mięśnia podłopatkowego ścieńczałe, niejednorodne o zachowanej ciągłości; ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego w części przedniej niewidoczne – cechy zerwania znacznej części włókien. W części tylnej widoczne są jego pasma łączące się z ścięgnem mięśnia podgrzebieniowego. Ścięgno
m. podgrzebieniowego ścieńczałe, niejednorodne.

dowód : - opis badania USG barku lewego z dnia 16.10.2013 r. Zakład (...) szpitala w P. – k. 25, 56;

W okresie 20.01.2014 r. – 10.02.2014 r. powód przebywał na Oddziale (...) Szpitala (...). Został przyjęty na podstawie skierowania. Zastosowano u powoda następujące zabiegi: gimnastyka, kąpiel wirowa, okłady borowinowe, laser, interdyn, ultradźwięki, jonoflux, magnetoterapia, masaż klasyczny. Dzięki zastosowanemu postępowaniu kompleksowemu uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie lewego barku, poprawę stanu funkcjonalnego i sprawności ruchowej przy dobrym stanie ogólnym. Nadto, kontynuowano u powoda farmakoterapię schorzeń towarzyszących z dobrą tolerancją, przeprowadzano kontrolę RR i poziomu glikemii. Wypisano go ze skierowaniem do dalszego leczenia w poradni ortopedycznej w miejscu zamieszkania.

dowód : - karta informacyjna leczenia szpitalnego Oddział (...) Wojewódzkiego Szpitala (...) J. D. K., Szpital (...) z dnia 10.02.2014 r. – k. 53;

W badaniu TK stawu łokciowego lewego oraz dystalnej części kości ramiennej lewej
z dnia 19.03.2014 r. przeprowadzonym przez Zakład (...) w P., wykazano radiologiczne cechy zaniku kostnego, rozwarstwienia kostne na krawędziach wyrostka dziobiastego kości łokciowej. Natomiast po przebytym złamaniu kości ramiennej lewej – widoczny brak zrostu kostnego, podejrzenie wytworzenia stawu rzekomego.

dowód : - opis badania TK z dnia 19.03.2014 r. Zakład (...) szpitala w P. – k. 24;

Kolejno powód był leczony w Oddziale VI SP Wojewódzkiego Szpitala (...) J. D. w P. od dnia 01.06.2014 r. do 02.06.2014 r.
z rozpoznaniem: stan po przebytym złamaniu 1/3 dalszej lewej kości ramiennej w 2010 r. – zrost opóźniony; stan po leczeniu operacyjnym złamania lewej kości ramiennej; neuropatia lewego nerwu promieniowego; nadciśnienie tętnicze. W ramach leczenia wprowadzono
w dniu 02.06.2014 r. czynnik wzrostu pochodzenia autogenicznego w okolicę opóźnionego zrostu (stawu rzekomego) lewej kości ramiennej. Pobyt szpitalny przebiegł bez powikłań. Powód został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli w poradni w dniu 03.09.2014 r.

dowód : - kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego nr (...) wydanej
w dniu 02.06.2014 r. – załącznik do opinii biegłego A. B. z dnia 25.03.2015 r. – k. 184 (w/w opinia), k. 190 - karta informacyjna.

T. G. zawarł umowę ubezpieczenia na życie z (...) L., (...)Towarzystwem Ubezpieczeń (...) S.A. z siedzibą w W., nr polisy (...). W dokumencie zatytułowanym: „Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia” wskazano jako datę wejścia w życie umowy 20 lutego 1996 r. oraz datę ostatniej zmiany umowy 20 lutego 1999 r. Powyższa umowa zastąpiła dotychczasową i została wystawiona w związku z wnioskiem ubezpieczającego (T. G.) o zmianę umowy ubezpieczenia. Pozostałe postanowienia umowy ubezpieczenia nie uległy zmianie.

Umowa przewidywała m.in. ubezpieczenie ASEKURACJA+, które obejmowało m.in. świadczenie na wypadek trwałego inwalidztwa (NW). Suma ubezpieczenia dla tego świadczenia wynosiła 44.400,00 zł, data ważności: 20.02.2011 r. Umowa została zawarta na 15 lat. Wyżej wymieniona umowa dodatkowa stanowi część umowy ubezpieczenia, do której jest dołączona.

dowód : - polisa ubezpieczeniowa – k. 12;

- szczegółowa umowa ubezpieczenia – data wystawienia 06.05.1999 r. –k. 13;

Nadto, na dzień 31.12.2009 r. powód T. G. był stroną umowy podstawowej „ŻYCIE+” oraz umowy dodatkowej (ochronnej) „BEZPIECZNY W DRODZE” – tj. ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub śmierci wskutek NW komunikacyjnego. Suma ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego NW komunikacyjny wynosiła 100.000,00 zł.

dowód : - informacja o świadczeniach na dzień 31.12.2009 r. – k. 167.

W związku z w/w umową dodatkową „BEZPIECZNY W DRODZE” Powoda obowiązywały również „ ogólne warunki ubezpieczenia; Umowa dodatkowa: ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub śmierci wskutek NW komunikacyjnego” sporządzone przez (...) związku z w/w umową dodatkową „BEZPIECZNY W DRODZE” Powoda obowiązywały również „ogólne warunki ubezpieczenia; Umowa dodatkowa: ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub śmierci wskutek NW komunikacyjnego” sporządzone przez A. L. P. Towarzystwo Ubezpieczeń na (...) S.A. w W. w dniu 01 lipca 2008 r. Artykuł 1 ust. 2 owu definiuje częściowe i trwałe inwalidztwo jako: „ uszkodzenie ciała Ubezpieczonego polegające na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji narządu lub kończyny”. Natomiast art. 5 ust. 5 stanowi, że: „ Świadczenie zostanie wypłacone po okresie pełnej rekonwalescencji
i potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa”. Z kolei art. 8 ust. 1 lit. f) owu stanowi,
iż: „ Wypłata nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne Ubezpieczonego powstały bezpośrednio lub pośrednio, całkowicie lub częściowo: (…) w wyniku choroby, ułomności fizycznej lub psychicznej oraz medycznych lub chirurgicznych skutków jej leczenia…”.

Załącznikiem do powyższych ogólnych warunków ubezpieczenia umowy jest sporządzona w dniu 01 lipca 2008 r. „ Tabela świadczeń z podziałem na rodzaj inwalidztwa oraz wysokość świadczenia wyrażoną jako wartość procentowa sumy ubezpieczenia określonej w umowie; szczegółowy podział i klasyfikacja inwalidztwa jest do wzglądu
w placówkach Towarzystwa”.

Uszczegółowieniem, o którym mowa w w/w Tabeli jest „ Tabela norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku”.

Ostatnia z w/w tabel przewiduje następujący procent inwalidztwa za poszczególne urazy, prawa/lewa ręka:

Poz. 94b: „ Uszkodzenia stawu łopatkowo – ramiennego – w zależności od ograniczenia funkcji, zaniku mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy kości ramiennej itp.: (…)

b) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-50% 13-20/10-15”.

Poz. 101. „ Złamanie trzonu kości ramiennej w zależności od przemieszczeń, ograniczeń w stawie ramienno – łopatkowym i łokciowym:

a)  upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno – łopatkowym lub łokciowym do 20% 1-10/1-8

b)  upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno – łopatkowym lub łokciowym powyżej 20% 11-25/9-20

c)  złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, brakiem zrostu, stawem rzekomym itp. ocenia się wg poz. 101a lub b, zwiększając stopień inwalidztwa w zależności od zaburzeń funkcji o 5-15”.

Poz. 158g „ Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń: (…) g) nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia
5-20/3-15”.

dowód : - ogólne warunki ubezpieczenia; Umowa dodatkowa: ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub śmierci wskutek NW komunikacyjnego – k. 145 – 148;

- załącznik do w/w owu – Tabela świadczeń z dnia 01.07.2008 r. – k. 148;

- „Tabela norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku” – k. 157 – 166.

Szkoda została zgłoszona ubezpieczycielowi w dniu 21.01.2011 r. Kolejno powód wypełnił w dniu 25.01.2011 r. formularz ubezpieczyciela dotyczący wstępnego zgłoszenia roszczenia z polisy (...), mającej sumę ubezpieczenia 100.000 zł.

W piśmie z dnia 26 stycznia 2011 r. ubezpieczyciel (...) S.A. w W. poinformował ubezpieczonego, że otrzymał zgłoszenie roszczenia z tytułu posiadanej przez niego polisy ubezpieczeniowej.

Kolejnym pismem z dnia 09.06.2011 r. T. G. oświadczył ubezpieczycielowi A. L. P. Towarzystwo Ubezpieczeń na (...) S.A. w W., że zgłasza roszczenie z tytułu Ubezpieczenia indywidualnego z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku.

dowód : - formularz przyjęcia zgłoszenia z dnia 21.01.2011 r. – k. 107;

- wstępne zgłoszenie roszczenia z dnia 25.01.2011 r. na formularzu ubezpieczyciela – k. 106 – 107;

- pismo ubezpieczyciela z dnia 26 stycznia 2011 r. – k. 97;

- oświadczenie ubezpieczonego w związku z wcześniejszym zgłoszeniem szkody ubezpieczycielowi na jego druku – k. 95.

Po raz kolejny powód wypełnił w/w druk ubezpieczyciela dot. roszczenia z tytułu Ubezpieczenia indywidualnego z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku w dniu 05.07.2012 r.

W tym samym dniu, tj. 05.07.2012 r. lek. med. W. B. specjalista chirurgii urazowo – ortopedycznej na druku ubezpieczyciela złożył oświadczenie wskazujące m.in. na fakt, iż powód doznał poważnych ograniczeń sprawności i jest niezdolny do jakichkolwiek prac (Klasa 3).

Podobnie oświadczył na takim samym druku dr n. med. A. J. – specjalista chirurg ortopeda traumatolog i specjalista medycyny sportowej – P. w dniu 27.06.2012 r.

Powyższą dokumentację powód wysłał pozwanemu wraz z pismem opatrzonym datą 05.07.2012 r., w którym powód wskazał, że ręka jest prawie zupełnie niesprawna i wymaga dalszego leczenia, które jest dość kosztowne, na co nie stać powoda, więc prosi w piśmie ubezpieczyciela o zaliczkową wypłatę odszkodowania.

dowód : - wypełniony przez powoda formularz opatrzony datą 05.07.2012 r. – k. 141;

- oświadczenie lekarza z dnia 05.07.2012 r. na druku ubezpieczyciela – k. 140;

- oświadczenie lekarza z dnia 27.06.2012 r. na druku ubezpieczyciela – k. 142;

- pismo powoda do ubezpieczyciela opatrzone datą 05.07.2012 r. – k. 143;

- koperta – dokumenty zostały nadane pocztą 06.07.2012 r.; prezentata ubezpieczyciela – 09.07.2012 r. – k. 144;

Decyzją z dnia 12 lipca 2012 r. ubezpieczyciel przyznał T. G. świadczenie bezsporne w wysokości 5% sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, co stanowi kwotę 5.000,00 zł. Ubezpieczyciel poinformował ubezpieczonego,
że ostateczne rozpatrzenie roszczenia z tytułu w/w umowy dodatkowej zostało odroczone do całkowitego zakończenia procesu leczenia i rehabilitacji potwierdzonego zaświadczeniami lekarskimi.

dowód : - decyzja ubezpieczyciela z dnia 12 lipca 2012 r. o przyznaniu świadczenia bezspornego – k. 89;

- polecenie wypłaty – k. 90;

Ubezpieczyciel dwukrotnie kierował powoda (pismem z dnia 09.11.2012 r. oraz pismem z dnia 23.05.2013 r.) na konsultację ortopedyczną w ZOZ w W., tj. w placówce medycznej współpracującej z A. L.. Odbycie zleconego badania jest niezbędnym elementem w procesie oceny inwalidztwa i jego trwałości.

dowód : - skierowania powoda na badania – k. 51 i 52, 122;

- ocena trwałego inwalidztwa; badanie ortopedyczne z dnia 23.11.2012 r. na formularzu ubezpieczyciela – k. 118 - 121;

- ocena trwałego inwalidztwa; badanie ortopedyczne z dnia (brak daty) na formularzu ubezpieczyciela – k. 123 – 126;

Pismem z dnia 27 grudnia 2012 r. pozwany ubezpieczyciel poinformował T. G. w nawiązaniu do zgłoszonego przez niego roszczenia, że w chwili obecnej ubezpieczyciel nie może zakończyć postępowania roszczeniowego z tytułu umowy dodatkowej „ Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku”. Ubezpieczyciel wskazał, że zgodnie z warunkami w/w umowy, ubezpieczyciel może tego dokonać dopiero po okresie pełnej rekonwalescencji
i potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa. Natomiast z nadesłanej do Towarzystwa dokumentacji medycznej wynika, że proces ten nie został jeszcze zakończony. W związku
z powyższym, ubezpieczyciel prosił, aby po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji (tj. 6 miesiącach od planowanej operacji), o przesłanie stosownego zaświadczenia lekarskiego. Dopiero po tym okresie może zostać przeprowadzona konsultacja medyczna.

dowód : - pismo ubezpieczyciela do powoda z dnia 27.12.2012 r. – k. 49, 88.

W dniu 17.05.2013 r. ubezpieczyciel otrzymał od powoda wypełniony formularz szkody wraz z oświadczeniem lekarza dr n. med. A. J. – specjalistę chirurga ortopedę traumatologa i specjalistę medycyny sportowej z P. na formularzu opatrzone datą 15.05.2013 r. Lekarz stwierdził, że u powoda nastąpiło poważne ograniczenie sprawności, niezdolność do jakichkolwiek prac. W piśmie przewodnim opatrzonym datą 15.05.2013 r. T. G. poniósł m.in., że przesyła komplet dokumentów związanych
z zakończeniem leczenia i rehabilitacji lewej ręki.

dowód : - kserokopia koperty – nadano 16.05.2013 r. pocztą; wpływ do ubezpieczyciela – 17.05.2013 r. – k. 115;

- formularz szkody i formularz: oświadczenie lekarza – k. 116 – 117;

- pismo T. G. do ubezpieczyciela opatrzone datą 15.05.2013 r. – k. 129;

W piśmie z dnia 21.06.2013 roku ubezpieczyciel (...) S.A. w W. poinformował T. G., że postępowanie w sprawie roszczenia z tytułu umowy dodatkowej „ Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku” zostało zakończone. W jego wyniku ubezpieczyciel przyznał powodowi dalsze świadczenie w wysokości 21% sumy ubezpieczenia, co stanowi kwotę 21.000,00 zł. Łącznie Towarzystwo przyznało powodowi świadczenie w wysokości 26% sumy ubezpieczenia, co stanowi kwotę 26.000,00 zł.

dowód : - pismo (...) S.A. w W. do powoda z dnia 21.06.2013 r. – k. 19, 84;

- pismo z badania ortopedycznego dotyczące oceny trwałego inwalidztwa na druku M. A. – k. 20 – 23;

- polecenie wypłaty świadczenia – k. 85;

Pismem z dnia 15.07.2013 r., nadanym pocztą w dniu 17.07.2013 r., które wpłynęło do ubezpieczyciela w dniu 22.07.2013 r., powód zwrócił się z prośbą o ponowne przeprowadzenie konsultacji medycznej dla ustalenia faktycznego stopnia trwałego inwalidztwa. Powód wskazał, że 8 miesięcy po drugiej operacji kości ramieniowej i stawu barkowego oraz odbytych rehabilitacjach ręka jest sprawna zaledwie w kilku procentach. Wykonywanie każdego ruchu przez powoda wiąże się dla niego z bólem w miejscu przełomu kości oraz w obrębie stawu barkowego. Ruchy są mocno ograniczone. Ręka nie jest zdolna do podniesienia najmniejszego ciężaru w obawie przed kolejnym urazem. Niemożliwa jest jazda samochodem, brak jest możliwości pływania, ręka bardzo często „mrowieje”, szczególnie
w czasie snu. Cały czas powód bierze leki przeciwbólowe zlecone przez lekarza prowadzącego w P..

dowód : - pismo powoda z dnia 15.07.2013 r. do ubezpieczyciela, wraz
z kserokopią koperty – k. 130 -131;

- notatka służbowa roszczenia, odwołanie – k. 134;

Kolejno pismem z dnia 01 sierpnia 2013 r., kierowanym do powoda, (...) S.A. w W. wskazało, że Towarzystwo dokonało ponownej analizy całości dokumentacji medycznej zgromadzonej w toku postępowania roszczeniowego z tytułu umowy dodatkowej „ Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego NW”. Ubezpieczyciel wskazał, że w/w umowa ubezpieczenia przewiduje wypłatę świadczenia m.in. w przypadku powstania cech trwałego inwalidztwa na skutek nieszczęśliwego wypadku .
O trwałym inwalidztwie w rozumieniu niniejszej umowy decydują tylko te cechy, które po okresie pełnej rekonwalescencji nieodwracalnie upośledzają funkcje narządu lub kończyny
w sposób, który znajduje odzwierciedlenie w Tabeli norm oceny procentowej trwałego
i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. Mając na uwadze powyższe,
w oparciu o punkty 101b i c oraz 158g wspomnianej tabeli Towarzystwo przyznało powodowi 26% inwalidztwa pozostałego po wypadku z dnia 28.07.2010 r. Towarzystwo uznało zarazem w tym piśmie, że brak jest przesłanek do podwyższenia przyznanego świadczenia, w związku z czym Towarzystwo podtrzymało dotychczasową decyzję
w sprawie.

dowód : - pismo (...) S.A. w W. do powoda z dnia 01.08.2013 r.
o podtrzymaniu dotychczasowej decyzji w sprawie, otrzymane przez powoda, zgodnie z jego twierdzeniem w pozwie, w dniu 12.08.2013 r. – k. 26, 133;

Pismem opatrzonym datą 24.03.2014 r., nadanym Pocztą Polską S.A. w dniu 26.03.2014 r. (data stempla pocztowego) i odebranym zgodnie z prezentatą A. L.
w dniu 31.03.2014 r., pełnomocnik T. G., złożył odwołanie od decyzji ubezpieczyciela z dnia 07 sierpnia 2013 r. Podniósł, że trwały uszczerbek na zdrowiu, który powstał w wyniku przedmiotowego zdarzenia na zdrowiu T. G. jest znacząco wyższy niż ubezpieczyciel ocenił w przedmiotowej sprawie. Objawy utrzymują się u powoda pomimo upływu ponad trzech lat od dnia zdarzenia oraz intensywnego leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego. Utrzymują się też dolegliwości bólowe. Poszkodowany do dnia pisania odwołania przez jego pełnomocnika nie odzyskał sprawności ręki lewej. Jest ona praktycznie w całości niesprawna, pomimo przebytego intensywnego leczenia rehabilitacyjnego. Nadto, powołując się na tabelę ubezpieczyciela dotyczącą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, pełnomocnik wskazał, że procentowy uszczerbek za w/w urazy kształtuje się na poziomie 20-50% i w tej konkretnej sprawie pełnomocnik powoda oszacował trwały uszczerbek na zdrowiu powoda na „od 40%”. Pełnomocnik poszkodowanego wniósł o weryfikację stanowiska przez ubezpieczyciela, powołanie kolejnej komisji lekarskiej i wpłatę na rzecz poszkodowanego zgodnie z treścią umowy ubezpieczenia (nie wskazano konkretnej kwoty).

dowód : - pismo pełnomocnika T. G. do ubezpieczyciela z dnia 24.03.2014 r. – k. 65 - 66;

- kserokopia koperty – nadawca w imieniu (...) sp. z o.o. sp. k. we W. – odbiorca (...) S.A.
w W. – k. 63 – 64.,

W dniu 07.04.2014 r. konsultant medyczny ubezpieczyciela – L. S. sporządził opinię medyczno – ubezpieczeniową dotyczącą roszczenia z tytułu częściowego
i trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Na podstawie oświadczenia poszkodowanego, dokumentacji medycznej i konsultacji medycznej konsultant stwierdził, że:

1. leczenie zakończono 15.05.2013 r.;

2. leczony wielokrotnie operacyjnie, rehabilitacja;

3. po analizie konsultacji medycznej konsultant medyczny uznał, że istnieje inwalidztwo
w postaci zaników mięśni ramienia o 4 cm, przedramienia o 2 cm, zaników mięśni obręczy barkowej lewej, ograniczenia ruchomości w stawie barkowym: zgięcia o 80 ^o (po prawej 160 ^o), wyprostu o 20 ^o (30 ^o), odwodzenia o 80 ^o (170 ^o), rotacji wewnętrznej o 20 ^o (80 ^o), ograniczenia ruchomości w stawie łokciowym: zgięcia o 20 ^o, wyprostu o 20 ^o, ruchów obrotowych przedramienia po 20 ^o oraz zespołu bolesnego barku.

4. Ze względu na czas od urazu (konsultacja po prawie 3 latach od wypadku) i brak poprawy po rehabilitacji, powyższe zmiany należy uznać za trwałe.

Wobec powyższego konsultant medyczny wydał decyzję, w której proponuje uznać roszczenie i przyznać częściowe i trwałe inwalidztwo w wysokości 26% na podstawie punktów tabeli: 101c - 21%, 158g – 5%.

Kolejny konsultant medyczny – R. D. (1) odręcznie dopisał na powyższym dokumencie: 101 B – 16%, 101 C – 5% - łącznie 21%, 158 g – 5%.

dowód : - opinia medyczno – ubezpieczeniowa z dnia 07.04.2014 r. sporządzona przez konsultanta medycznego L. S. z odręcznym dopiskiem konsultanta medycznego R. D. (1) – k.70;

Pismem z dnia 11 kwietnia 2014 roku (...) S.A. w W. kierowanym do pełnomocnika T. G., po rozpoznaniu odwołania z dnia 24 marca 2014 r.
i powtórnej analizie informacji, zawartych w dokumentacji roszczenia, ubezpieczyciel wskazał, że zgodnie z Tabelą za neuralgię nerwu promieniowego przewidziane jest świadczenie w wysokości 3-15% (wg pkt 158g), natomiast za upośledzenie funkcji kończyny górnej z ograniczeniem ruchomości powyżej 20% przewidziane jest świadczenie
w wysokości 9-20% (według pkt 101b). W przypadku T. G. przyznano 5%
z punktu 158g oraz 16% z punktu 101b, które powiększono dodatkowo według punktu 101c
o 5%. Łącznie przyznano ubezpieczonemu 26%. Ubezpieczyciel nie znalazł wystarczających podstaw do skierowania ubezpieczonego na ponowne badanie medyczne i zmiany dotychczasowego stanowiska. Natomiast przesłana dodatkowa dokumentacja medyczna pozostała bez wpływu na dotychczasową ocenę Towarzystwa. Ubezpieczyciel wskazał na istnienie zmian zwyrodnieniowych lewego ramienia. Wobec powyższego, ubezpieczyciel podtrzymał dotychczasową decyzję w sprawie.

dowód : - odpowiedź ubezpieczyciela z dnia 11.04.2014 r. na odwołanie – k. 77.

W dniu 14.05.2014 r. dokonany został wpis do KRS dotyczący zmiany firmy, pod którą działa pozwana spółka: z firmy: „A. L. Pierwsze (...)” Spółka Akcyjna na firmę: (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna.

dowód : - odpis pełny z rejestru przedsiębiorców KRS (...) pozwanego – k. 43 – 48.

Poza pozwanym towarzystwem ubezpieczeniowym, powód korzystał także z ochrony ubezpieczeniowej w: (...) S.A. V. (...)
w W. Nr polisy: (...), który to ubezpieczyciel likwidując tę samą szkodę z dnia 28.07.2010 r. przyznał T. G. odszkodowanie w kwocie 1.500,00 zł. Po rozpatrzeniu wniesionych roszczeń o świadczenie za zdarzenie powstałe w dniu 28.07.2010 r. z tytułu ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków polegające na trwałym uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel przyznał dopłatę do odszkodowania w wysokości 2.500,00 zł według następującego wyliczenia: trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 45% x S.U. 10.000,00 zł = 4.500 zł (pomniejszono o wypłatę z dnia 27.03.2013 r. w kwocie 2.000,00 zł. Do wypłaty kwota 2.500,00 zł. Roszczenie zostało rozpatrzone zgodnie
z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia C. Komunikacja – Ubezpieczenie (...) Kierowcy i Pasażerów.

dowód : - decyzja (...) S.A. V. (...) w W. o przyznaniu odszkodowania w stosunku do T. G. – k. 27;

W prywatnej opinii – orzeczeniu lekarskim uszczerbku na zdrowiu z dnia 15.06.2014 roku – wydanej na zlecenie powoda, lek. med. R. D. (2) (chirurg ogólny specjalista organizacji ochrony zdrowia) stwierdził, że powód doznał następujących uszkodzeń ciała
i uszczerbków procentowych:

- pourazowe uszkodzenie pierścienia rotatorów po stronie lewej; pourazowy zespół ciasnoty podbarkowej leczony operacyjnie – artroliza i redresja stawu ramiennego lewego, kwalifikując jako pkt 94b tabeli pozwanego – przyznając 10% uszczerbek na zdrowiu,

- złamanie trzonu kości ramiennej lewej. Staw rzekomy kości ramiennej lewej. Łokieć szpotawy, kwalifikując jako pkt 101b tabeli pozwanego – przyznając 20% uszczerbek na zdrowiu oraz pkt 101c tabeli pozwanego – przyznając 15% uszczerbek na zdrowiu

Łączny uszczerbek na zdrowiu powoda wyniósł w konsekwencji 45% na podstawie tabel uszczerbku A.).

dowód : - orzeczenie lekarskie uszczerbku na zdrowiu z dnia 15.06.2014 r. – k. 28;

W postępowaniu sądowym biegły sądowy z zakresu chirurgii urazowej i ortopedii lekarz A. B. sporządził na zlecenie Sądu pisemną opinię opatrzoną datą 25.03.2015 r. Podczas badania powód zgłaszał biegłemu następujące dolegliwości: ograniczenie ruchomości barku lewego – utrzymujące się od wypadku, mimo usprawniania
i permanentnych ćwiczeń samodzielnie wykonywanych do tej pory; bóle baru lewego – tylko w czasie ruchu; powód nie może spać na lewym boku – gdy się na nim położy lub ruszy lewą ręką budzi go ból; bóle łokcia lewego – też podczas ruchu; ograniczenie ruchomości lewego łokcia; czasami przy prostowaniu lewego łokcia pojawia się nagły, ostry, krótkotrwały ból
w zakresie ramienia; przy opuszczonej, wyprostowanej lewej kończynie górnej występują drętwienia IV i V palca ręki; znaczne osłabienie lewej kończyny górnej utrudniające wykonywanie prac domowych i w ogrodzie; w ciągu dnia stopniowo (rano stan dobry) pojawia się obrzmienie ramienia lewego powyżej łokcia.

Powód jest praworęczny.

Na skutek wypadku z dnia 28.07.2010 r. powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, który biegły ocenił na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego
i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku A. L. wg pozycji:

101: Złamanie trzonu kości ramiennej w zależności od przemieszczeń, ograniczeń
w stawie ramienno – łopatkowym i łokciowym:

b) Upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym lub łokciowym powyżej20% - na 20%.

c) Złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, brakiem zrostu, stawem rzekomym itd. ocenia się wg poz. 101a lub zwiększając stopień inwalidztwa
w zależności od zaburzeń funkcji o 5-15% - biegły ocenił na 15%.

Łącznie trwały uszczerbek na zdrowiu biegły ocenił więc na 35%, co uzasadnił: znacznym ograniczeniem ruchomości lewego stawu ramiennego, znacznym ograniczeniem ruchomości lewego stawu łokciowego, zanikami mięśnia naramiennego i nadgrzebieniowego strony lewej, zanikami mięśni ramienia i przedramienia lewego, brakiem zrostu kości ramiennej
z kątowym ustawieniem odłamów, rozległymi szpecącymi bliznami ramienia i przedramienia,

znacznym osłabieniem siły mięśniowej lewej kończyny górnej utrudniającym wykonywanie wielu prostych prac, pourazowym zespołem ciasnoty podbarkowej, przewlekłym zespołem bólowym.

Nadto biegły wskazał, że z uwagi na czas jaki upłynął od urazu, zmiany należy uznać za utrwalone. Dysfunkcja kończyny górnej lewej w zakresie wydolności nie rokuje poprawy. Natomiast ewentualne kolejne leczenie operacyjne może doprowadzić do zrostu kości ramiennej. Z kolei podczas badania biegły nie stwierdził objawów neuropatii nerwu promieniowego.

dowód : - opinia biegłego A. B. z dnia 25.03.2015 r. – k. 180 – 188.

W uzupełniającej opinii sądowo-lekarskiej z dnia 17.07.2015 r. biegły sądowy A. B. wyjaśnił, że przy cukrzycy typu II, na którą cierpi także powód (bezsporne), „… zmiany naczyniowe typu mikroangiopatii i makroangiopatii mogą wpływać na strukturę i funkcję tkanki kostnej, która jest unaczyniona. Jednakże kości są stosunkowo odporne na niedokrwienie i w praktyce zmiany w ich zakresie nie występują lub nie zdążą się rozwinąć z powodu pojawienia się wcześniej ważnych życiowo powikłań. Nie można więc stwierdzić patologicznego złamania kości w przebiegu cukrzycy przy braku innych powikłań narządowych. Podkreślić należy, że powikłania we przebiegu cukrzycy pojawiają się, gdy choroba jest źle leczona. Dowodów na to, że powód był nieprawidłowo leczony nie ma. Wręcz przeciwnie podczas hospitalizacji oraz badania przez biegłego nie stwierdzono takowych”. Biegły wskazał również, że w dokumentacji medycznej brak jest wzmianek o tym, jakoby występowały zaburzenia gojenia pooperacyjnego tkanek miękkich jak i powikłania cukrzycy w tym zmiany w kościach. Istnienie cukrzycy u powoda nie miało wpływu na rozmiar
i charakter doznanych obrażeń ciała, jak i na przebieg leczenia.

Przyznanie 15% uszczerbku wg pozycji 101c tabeli biegły wyjaśnił tym, że u powoda w wyniku wielokrotnego leczenia operacyjnego nie uzyskano zrostu kości. Staw rzekomy jest natomiast ciężkim powikłaniem złamania i wystarczająco uzasadniającym orzeczony procent. Nadto, powód ma przewlekłe dolegliwości bólowe i znaczne osłabienie siły mięśniowej lewej kończyny górnej utrudniające wykonywanie wielu prostych czynności. Natomiast ewentualne kolejne leczenie operacyjne może doprowadzić do zrostu kości, jednak jest to jedynie hipotetyczne stwierdzenie. Jest szansa, że tym sposobem udałoby się uzyskać zrost kości
i poprawić wydolność kończyny. Jednak kolejna operacja mogłaby się również zakończyć niepowodzeniem i pogłębić stopień inwalidztwa powoda.

Powód nie zaniedbał również leczenia rehabilitacyjnego. Brał udział we wszystkich zabiegach zlecanych w procesie leczenia. Przebył leczenie w szpitalu rehabilitacyjnym, gdzie został nauczony jakie ćwiczenia ma wykonywać we własnym zakresie. Brał udział w cyklach rehabilitacyjnych, za które płacił; systematycznie ćwiczył w domu. Biegły podkreślił,
że w polskich warunkach nie jest możliwe, aby pacjent mógł regularnie przez 5 lat uczęszczać na zabiegi rehabilitacyjne prowadzone przez fizjoterapeutę i finansowane przez NFZ.

dowód : - uzupełniająca opinia sądowo-lekarska biegłego A. B. z dnia 17.07.2015 r. w odpowiedzi na zarzuty strony pozwanej – k. 208 – 211.

Z kolei w uzupełniającej opinii sądowo-lekarskiej z dnia 27.07.2015 r. biegły A. B. wyjaśnił, że pierwotnym uszkodzeniem ciała powoda było otwarte złamanie kości ramiennej lewej z odłamem pośrednim. Natomiast wtórne zmiany dotyczyły stawu ramiennego i łokciowego. Dlatego biegły dokonał oceny wg pozycji 101 tabeli pozwanego, która obejmuje wszystkie skutki trwałe dotyczące stawu ramiennego, łokciowego i powikłań zrostu. Natomiast pozycja 94 tabeli dotyczy pierwotnego uszkodzenia stawu ramiennego ze złamaniem nasady bliższej kości ramiennej. Biegły wyjaśnił także, że podczas badania nie stwierdził objawów uszkodzenia lewego nerwu promieniowego, stąd brak podstaw do orzekania w oparciu o poz. 158 tabeli. Nie oznacza to, że podczas wypadku nie doszło do uszkodzenia nerwu promieniowego u powoda. Biegły wskazał, że u powoda w trakcie wypadku doszło do uszkodzenia nerwu promieniowego lecz uszkodzenie to miało charakter częściowy i odwracalny typu axonotmesis. W czasie badania przez biegłego nie stwierdzono cech jego uszkodzenia ale wcześniej mogły być obecne.

dowód : - uzupełniająca opinia sądowo-lekarska biegłego A. B. z dnia 27.07.2015 r. w odpowiedzi na zarzuty strony powodowej – k. 213 – 215.

Powód urodził się (...) Jest praworęczny.

dowód : - fakty bezsporne.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo należało częściowo uwzględnić.

W przedmiotowej sprawie bezsporny jest fakt, iż strony procesu łączyła w dacie zdarzenia, tj. 28.07.2010 r. umowa ubezpieczenia na życie (podstawowa) oraz umowa dodatkowa: „Bezpieczny w drodze”, tj. ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego doznanego na skutek nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego. Bezsporna jest suma ubezpieczenia, tj. 100.000,00 zł (tj. 1.000 zł za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu). Bezspornym jest również fakt, że pozwany przeprowadził postępowanie likwidacyjne w przedmiotowej sprawie i wypłacił powodowi ostatecznie kwotę 26.000 zł za stwierdzony u niego 26 – procentowy trwały uszczerbek na zdrowiu. Wobec powyższego, w ocenie Sądu pozwany przyjął na siebie odpowiedzialność cywilną za skutki zdarzenia szkodowego, a co za tym idzie, uznał już w toku postępowania likwidacyjnego zarówno samo zaistnienie zdarzenia szkodowego w postaci wypadku komunikacyjnego,
w którym powód doznał obrażeń ciała, jak i swoją odpowiedzialność kontraktową. Ze zgromadzonej w sprawie dokumentacji, w szczególności decyzji o przyznaniu powodowi świadczeń, nie wynika w żaden sposób, by pozwany kwestionował swoją odpowiedzialność co do zasady. Kwestionował natomiast wysokość doznanego przez T. G. trwałego uszczerbku na zdrowiu ponad przyznany procent (26%). Kwestionuje również w niniejszym procesie datę początkową naliczania żądanych przez powoda odsetek ustawowych.

Zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Natomiast § 2 pkt 2 w/w artykułu stanowi, że świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego
w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Artykuł 829 § 1 pkt 2 k.c. stanowi natomiast, że ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Wobec stanowiska pozwanego, wskazać należy w pierwszej kolejności że powód wykazał, iż doszło do zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną, powodującego odpowiedzialność ubezpieczyciela. Z notatki urzędowej policji z wypadku komunikacyjnego wynika bowiem w szczególności, że droga była śliska z powodu opadów deszczu. Podobnie oświadczył ubezpieczony w toku postępowania likwidacyjnego ( k. 95, 98).

Natomiast zakres obrażeń ciała, jakich doznał powód w wyniku wypadku komunikacyjnego i przebieg jego leczenia Sąd ustalił w oparciu o obszerną dokumentację medyczną znajdującą się w aktach sprawy. Z kolei procent trwałego uszczerbku na zdrowia powoda w wysokości łącznej 35% Sąd ustalił w oparciu o treść trzech opinii wydanych
w sprawie przez biegłego sądowego A. B. – biegłego z zakresu chirurgii urazowej i ortopedii - tj. opinia główna z dnia 25.03.2015 r. ( k. 180 – 188) oraz dwie opinie uzupełniające wydane przez biegłego na zlecenie Sądu, jako ustosunkowanie się biegłego do zarzutów i wątpliwości zgłaszanych przez obie strony procesu (opinia z dnia 17.07.2015 r. – karta 208-211 oraz opinia z dnia 27.07.2015 r. – karta 213-215). Wskazać należy, że opinia główna została sporządzona w oparciu o akta sprawy oraz bezpośrednie badanie powoda. Natomiast wszystkie trzy opinie biegłego zostały sporządzone bardzo rzetelnie, w sposób logiczny i wyczerpujący. Biegły wyjaśnił w opiniach uzupełniających wszelkie wątpliwości stron zawarte w: piśmie pełnomocnika pozwanego z dnia 15.06.2015 r. ( k. 197 – 198) oraz
w piśmie powoda z dnia 22.06.2015 r. ( k. 201 – 202). Po wyjaśnieniach biegłego zawartych
w opiniach uzupełniających strona powodowa nie zakwestionowała stanowiska biegłego. Na rozprawie w dniu 17.11.2015 r. ( protokół rozprawy – k. 239) pełnomocnik powoda pozostawił do uznania Sądu wysokość uszczerbku na zdrowiu i wysokość odszkodowania. Natomiast pozwany na tej samej rozprawie w dniu 17.11.2015 r. ( protokół rozprawy – k. 239) w odniesieniu do opinii biegłego zarzucił jedynie to, że brak jest nieodwracalności utraty funkcji narządu, a stan zdrowia powoda mógłby się poprawić na skutek operacji. Jednak i te zarzuty zostały przez biegłego skutecznie odparte. W opinii uzupełniającej z dnia 17.07.2015 roku biegły wyjaśnił, że ewentualne kolejne leczenie operacyjne powoda mogłoby doprowadzić do zrostu kości, ale jest to jedynie hipotetyczne stwierdzenie. Jest szansa, że tym sposobem udałoby się uzyskać zrost kości i poprawić wydolność kończyny, ale kolejna operacja mogłaby się również zakończyć niepowodzeniem i pogłębić stopień inwalidztwa powoda. Zważyć należy, że każdy zabieg operacyjny niesie ze sobą ryzyko, a nadto powód ma już 70 lat, a powodzenie zabiegu jest bardzo niepewne, zwłaszcza, że byłby to już kolejny zabieg powoda. Natomiast już w opinii głównej biegły zaznaczył, że z uwagi na czas, jaki upłynął od urazu (2010 r.) zmiany u powoda należy uznać za utrwalone, a dysfunkcja kończyny górnej lewej w zakresie wydolności nie rokuje poprawy.

Mając na uwadze powyższe, powód wykazał poniesienie 35% trwałego uszczerbku na zdrowiu, co przy umownym 1.000 zł za każdy procent uszczerbku daje kwotę należną powodowi od pozwanego z umowy dodatkowej w łącznej wysokości 35.000 zł. Pozwany wypłacił już powodowi 26.000 zł za 26% uszczerbku. Wobec powyższego Sąd zasądził
w punkcie I sentencji wyroku na rzecz powoda od pozwanego różnicę w wysokości 9.000 zł (35.000 zł – 26.000 zł). W pozostałym zakresie co do roszczenia głównego, powództwo należało oddalić.

Uzasadnione było natomiast żądanie przez powoda odsetek ustawowych od dnia 13.08.2013 roku do dnia zapłaty. Zgodnie z treścią art. 817 § 1 k.c. Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. § 2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia,
w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1. § 3. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających.

W okolicznościach przedmiotowej sprawy zostało wykazane, że po raz pierwszy powód zgłosił szkodę ubezpieczycielowi w dniu 21.01.2011 r. (formularz – k. 106-107). Natomiast leczenie powoda było jeszcze wtedy kontynuowane. Z kolei pismem z dnia 01 sierpnia 2013 r. ( k. 26, 133), otrzymanym przez powoda, zgodnie z jego twierdzeniem
w pozwie, w dniu 12.08.2013 r., ubezpieczyciel, mając już wiedzę o przebytym leczeniu przez powoda, w tym leczeniu operacyjnym, rehabilitacji, ich skutkach, po dokonaniu ponownej analizy całości dokumentacji medycznej zgromadzonej w toku postępowania roszczeniowego z tytułu umowy dodatkowej „Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego NW, podtrzymał dotychczasową decyzję w sprawie i odmówił wypłaty ubezpieczonemu dochodzonego roszczenia. Tym samym, pozwany w dniu 13.08.2013 r., wskazanym w pozwie jako początkowa data naliczania odsetek był już
w zwłoce. Natomiast naliczanie odsetek ustawowych co do zasady uzasadnia treść art. 481 § 1 i 2 k.c.

Jedynie na marginesie wskazać należy, że bez znaczenia dla przedmiotowej sprawy był podnoszony przez powoda argument, że inny ubezpieczyciel (...) S.A. z innego tytułu ubezpieczenia uznał, że uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 45%. Wskazać należy, że powód, zawierając umowę dodatkową, w ramach zasady swobody kontraktowania
(art. art.353 ¹ k.c.) zaakceptował również tabele, w oparciu o które biegły ustalił w niniejszym postępowaniu procentowy uszczerbek na zdrowiu.

Wskazać również należy, że ustalenie stopnia uszczerbku na zdrowiu wymaga wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, co oznacza konieczność powołania biegłego sądowego (art. 278 § 1 k.p.c.), jak to miało miejsce w niniejszej sprawie. Natomiast prywatna opinia, nawet sporządzona przez lekarza, na którą powołuje się powód w pozwie, nie ma waloru opinii sądowej i nie może być w tym przypadku podstawą rozstrzygnięcia Sądu.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 k.p.c., zgodnie z którym: w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań koszty będą wzajemnie zniesione lub stosunkowo rozdzielone. W przedmiotowej sprawie powództwo zostało uwzględnione niemalże
w połowie. Wobec powyższego Sąd zasądził w punkcie III sentencji wyroku od pozwanego na rzecz powoda kwotę 575,00 zł tytułem zwrotu połowy uiszczonej przez powoda opłaty od pozwu (950 zł : 2 = 475 zł) i połowy zaliczki uiszczonej przez powoda na poczet opinii biegłego ( k. 171 – zaliczka na biegłego 200 zł, poz. 149/2014/ZOL) tj. 100 zł. Natomiast pozostałe koszty należało wzajemnie znieść pomiędzy stronami na podstawie powołanego przepisu art. 100 k.p.c.

W punkcie IV sentencji wyroku Sąd zasądził od każdej ze stron na rzecz Skarbu Państwa po 50,00 zł tytułem zwrotu wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa w sprawie, na podstawie art. 83 ust. 1 i 2 w zw. z art. 113 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1025 j.t. ze zm.). Kwota ta, tj. 2 x 50 zł = 100 zł, stanowi część wynagrodzenia biegłego sądowego A. B. za opinię z dnia 25.03.2015 r. nieznajdującą pokrycia w zaliczce uiszczonej przez powoda: wynagrodzenie w kwocie 300 zł, zaliczka w kwocie 200 zł - postanowienie
z dnia 27 maja 2015 r. - karta 191.

Mając na uwadze powyższe, orzeczono jak w sentencji wyroku.