Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

dnia 02 grudnia 2015 roku

Sąd Rejonowy w Lubinie Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący SSR Marek Tęcza

Protokolant: K. K.

po rozpoznaniu na rozprawie 02 grudnia 2015 roku w L.

sprawy z powództwa D. Z.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. w W.

o zapłatę

I.  zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. na rzecz powoda D. Z. kwotę 3.000, zł (trzy tysiące złotych) wraz z ustawowymi odsetkami od 25 grudnia 2012 roku do dnia zapłaty,

II.  zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 1.042,76 zł (jeden tysiąc czterdzieści dwa złote i siedemdziesiąt sześć groszy) tytułem zwrotu kosztów postępowania, w tym kwotę 600, zł (sześćset złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

sygn. akt: I C 695/14

UZASADNIENIE

Powód D. Z. wystąpił z powództwem przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. w W. domagając się zasądzenia na swoją rzecz kwoty 3.000, zł z ustawowymi odsetkami od 25 grudnia 2012 roku do dnia zapłaty oraz kosztów procesu. Uzasadniając swoje żądanie oświadczył, że będąc pracownikiem Przedsiębiorstwa (...) sp. z o.o. w P. podlegał grupowemu ubezpieczeniu na życie i wypadek ciężkiej choroby w (...) Oddział we W.. W dniu 25 listopada 2012 roku w związku z wykonywaniem czynności pracowniczych doznał ostrego zawału serca, w związku z czym przebywał na oddziałach w szpitalach w Ż. i w T.. Ubezpieczyciel jednak odmówił wypłaty świadczenia uznając, że z dokumentacji medycznej wynika, iż powód przebył zawał mięśnia sercowego, który nie spełniał zapisu definicji zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Zdaniem powoda stanowisko strony pozwanej jest błędne bowiem powołana w ogólnych warunkach ubezpieczenia definicja została zakwestionowana przez Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów, w związku z czym strona pozwana zmieniła definicję zawału. Definicja ta jest sprzeczna z polskim porządkiem prawnym i nie jest zgodna z aktualną wiedzą medyczną, tym samym strona wprowadziła do ogólnych warunków ubezpieczenia niedozwoloną klauzulę umowną, naruszając prawa konsumentów. Powód podniósł, że nie miał wpływu na treść umowy, bowiem została zawarta w ramach ubezpieczenia grupowego, a nie ubezpieczenia indywidualnego i dobrowolnego. O fakcie, że ubezpieczenie obejmuje jedynie część przypadków zawału serca powód dowiedział się dopiero w decyzji odmawiającej przyznania świadczenia. Wysokość świadczenia powód oparł o treść polisy ubezpieczeniowej, zgodnie z którą w razie wystąpienia u ubezpieczonego zawału serca przysługuje mu świadczenie w wysokości 3.000, zł.

Nakazem zapłaty wydanym w postępowaniu upominawczym, w sprawie I Nc 2096/13, 24 stycznia 2014 roku Sąd Rejonowy w Lubinie uwzględnił powództwo.

W sprzeciwie od powyższego nakazu zapłaty strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na jej rzecz kosztów procesu według norm przepisanych. Uzasadniając swoje stanowisko strona pozwana przyznała, że pozwany w ramach umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek ciężkiej choroby przystąpił do ubezpieczenia na warunkach określonych w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, a strona pozwana zobowiązała się do zapłaty świadczenia z tytułu wystąpienia zawału serca szczegółowo zdefiniowanego w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Na podstawie historii choroby i dokumentacji medycznej strona pozwana stwierdziła, że choroba, która dotknęła powoda 25 listopada 2012 roku, nie kwalifikuje się do wypłaty świadczenia z tytułu wskazanego ubezpieczenia i oświadczyła że w ogólnych warunkach ubezpieczenia zdefiniowała zawał serca w sposób nie przewidujący interpretacyjnego rozszerzenia zakresu tej jednostki chorobowej.

W odpowiedzi na sprzeciw od nakazu zapłaty powód podtrzymał swoje stanowisko, wskazał że 25 listopada 2012 roku stwierdzono u powoda zawał serca, a zawarta przez stronę pozwaną definicja nie uprawnia pozwanej do wykluczenia rozpoznanego u powoda stanu jako dolegliwości nie wyczerpującej definicji zawału serca.

W toku postępowania strony podtrzymały swoje stanowiska.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

D. Z. objęty był grupowym ubezpieczeniem pracowniczym na podstawie umowy zawartej przez (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W. oraz Przedsiębiorstwo (...) sp. z o.o. w P.. W razie wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego w postaci ciężkiej choroby sumę ubezpieczenia określono na 3.000, zł. Przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie ubezpieczonego, a wśród ciężkich chorób które objęto zakresem ubezpieczenia był między innymi zdiagnozowany zawał serca, lub zawał serca którego rozpoczęto leczenie.

dowód: okoliczności bezsporne, polisa nr (...) k. 8, deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia k. 9, ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby k. 16-18.

W dniu 25 listopada 2012 roku D. Z. doznał zawału mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST, w związku z którym przebywał do 30 listopada 2012 roku na oddziale kardiologicznym Szpitala (...) w Ż.. Wobec złego samopoczucia w okresie od 22 stycznia do 12 lutego 2013 roku przechodził rehabilitację po doznanym zawale serca w (...) Szpitalu (...) w T..

dowód: karta informacyjna z leczenia szpitalnego z 30 listopada 2012 roku k. 10-11, karta informacyjna z leczenia szpitalnego z 12 lutego 2013 roku k. 12-13, opinia biegłego z zakresu kardiologii k. 106.

Decyzją z 05 marca 2013 roku (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W. odmówił wypłaty świadczenia z tytułu ubezpieczenia. Mimo odwołania się od tej decyzji przez D. Z. ubezpieczyciel podtrzymał swoje stanowisko.

dowód: pismo strony pozwanej z 05 marca 2013 roku k. 14, pismo strony pozwanej z 11 kwietni 2013 roku k. 15.

Sąd zważył co następuje:

Powództwo jako uzasadnione należało uwzględnić. W sprawie bezspornym było, że powód podlegał dodatkowemu ubezpieczeniu w ramach grupowego ubezpieczenia pracowników Przedsiębiorstwa (...) sp. z o.o. w P. na wypadek ciężkiej choroby, którą miedzy innymi był zawał serca, za wystąpienie którego przewidziano wypłatę świadczenia w wysokości 3.000, zł. Niekwestionowaną okolicznością było również, że 25 listopada 2012 roku powód uległ chorobie, w związku z którą był hospitalizowany, a następnie poddany rehabilitacji. Należy wskazać, że oświadczenia stron w tym zakresie były zgodne, dlatego mogły stanowić podstawę ustaleń stanu faktycznego, bowiem stosownie do art. 229 kpc nie wymagają dowodu fakty przyznane w toku postępowania przez stronę przeciwną, jeżeli przyznanie nie budzi wątpliwości, co do swej zgodności z rzeczywistym stanem rzeczy, ponadto potwierdziły je dokumenty w postaci polisy, deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia i kart informacyjnych z leczenia szpitalnego. Sporną była wyłącznie ocena doznanego przez powoda schorzenia, czy zdiagnozowane objawy wyczerpały znamiona zawału serca określonego w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby i w związku z tym czy wystąpiły podstawy do wypłaty świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia. Powód stał na stanowisku, że z medycznego punktu widzenia doznał zawału serca, w związku z tym doszło do wypadku ubezpieczeniowego i podstawy wypłaty odszkodowania. Strona pozwana natomiast twierdziła, że w § 4 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby wskazano dokładne warunki, jakie ma spełniać schorzenie aby zakwalifikować je jako zawał serca, stanowiący podstawię wypłaty świadczenia, a schorzenie powoda tych warunków nie wypełniło.

W myśl art. 805 § 1 i 2 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku, a przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zatem w kodeksie cywilnym jednoznacznie ustanowiono, że zakres ubezpieczenia i przesłanki wypłaty odszkodowania mają wynikać z umowy. Natomiast zgodnie z art. 824 § 1 kc jeżeli nie umówiono się inaczej, suma ubezpieczenia ustalona w umowie stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Mając na uwadze treść polisy (k. 8) oraz pism skierowanych przez ubezpieczyciela do powoda (k. 14-15) podstawą przyznania odszkodowania były postanowienia ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby zatwierdzone uchwałą nr UZ/432/2003 zarządu (...) S.A. z 26 listopada 2003 roku – kod warunków (...). Na ten kod wskazano w polisie, jak i pismach odmawiających przyznania odszkodowania. Tym samym były one podstawą oceny schorzenia, którego doznał powód. Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby ( (...)) (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W. wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w postaci zawału serca (§ 2 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków), a zawał serca to taki zawał, który oznacza martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być potwierdzone łącznie: wystąpieniem znamiennego wzrostu poziomu troponiny, pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG (nieobecnego przed zdarzeniem) oraz pojawieniem się nieistniejących wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych (§ 4 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków). Jak wskazano powyżej bezspornym było, że w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego powoda zawału serca przysługuje mu świadczenie w wysokości 3.000, zł.

W oparciu o sporządzoną na potrzeby sprawy opinię biegłego sądowego z zakresu kardiologii. Sąd ustalił, że zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną 25 listopada 2012 roku powód doznał zawału serca. W zakresie tego stwierdzenia opinia biegłego nie była kwestionowana. Zarówno powód jak i strona pozwana uznały stwierdzenie biegłego w tym zakresie za prawidłowe. Wskazać przy tym należy, że z istoty celu dowodu z opinii biegłego wynika, że jeśli rozstrzygnięcie sprawy, jak w tym przypadku, wymaga wiadomości specjalnych, dowód z opinii biegłego jest konieczny. W takim przypadku Sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z opinią biegłego, jeśli jest ona prawidłowa i jeśli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym. Zdaniem Sądu opinia biegłego co do kwalifikacji schorzenia powoda według wskazań aktualnej wiedzy medycznej znajduje oparcie w materiale dowodowym w postaci informacji z leczenia szpitalnego, a ponieważ nie była w tym zakresie kwestionowana Sąd oparł na niej ustalenia odnośnie uznania schorzenia powoda za zawał serca. W pozostałej części opinii biegły odniósł się do definicji zawału serca zawartej w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, którą kwestionował powód jako sprzeczną z polskim porządkiem prawnym.

Przepis art. 76 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej wyraża podstawową zasadę ochrony konsumentów, stanowiąc, że władze publiczne chronią konsumentów, użytkowników i najemców przed działaniami zagrażającymi ich zdrowiu, prywatności i bezpieczeństwu oraz przed nieuczciwymi praktykami rynkowymi. Zakres tej ochrony określa ustawa. W myśl art. 385 ¹ § 1 kc postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny. Klauzula generalna wyrażona w art. 385 ¹ § 1 kc uzupełniona została listą niedozwolonych postanowień umownych zamieszczoną w art. 385 ³ kc. Wyliczenie to ma charakter niepełny, przykładowy i pomocniczy. Klauzule wymienione w art. 385 ³ kc nie są per se niedozwolonymi postanowieniami umownymi, a stanowią tzw. listę szarych klauzul, które dopiero po ocenie z zastosowaniem kryteriów przewidzianych w art. 385 ¹ § 1 kc pozwalają na uznanie, czy w konkretnym przypadku postanowienie wzorca należy zakwalifikować jako klauzulę abuzywną. Funkcja tego przepisu polega na tym, że zastosowanie we wzorcu umowy postanowień odpowiadających wskazanym w katalogu, znacząco ułatwić ma wykazanie, że spełniają one przesłanki niedozwolonych postanowień umownych objętych klauzulą generalną art. 385 ¹ § 1 kc. W razie wątpliwości ciężar dowodu, że dane postanowienia nie spełniają przesłanek klauzuli generalnej spoczywa na przedsiębiorcy (art. 385 ¹ § 4 kc). Aby uchylić domniemanie, że klauzula umowna zgodna z którąś z przykładowych klauzul wymienionych w art. 385 ³ kc jest niedozwolonym postanowieniem umownym należy wykazać, że została ona uzgodniona indywidualnie lub, że nie kształtuje praw i obowiązków konsumentów w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami rażąco naruszając ich interesy mimo swego "niedozwolonego" brzmienia, tzn. nie spełnia przesłanek z art. 385 ¹ § 1 kc. Dopiero po wykazaniu tej drugiej okoliczności może dojść do uchylenia domniemania abuzywności.

Zgodnie z treścią przepisu art. 385 ¹ § 1 kc do uznania danego postanowienia umownego za niedozwolone i wyeliminowania go z praktyki stosowania, konieczne jest stwierdzenie łącznego występowania czterech przesłanek. Mianowicie: 1) postanowienie nie zostało uzgodnione indywidualnie, 2) ukształtowane w ten sposób prawa i obowiązki stron pozostają w sprzeczności z dobrymi obyczajami, 3) powyższe prawa i obowiązki rażąco naruszają interesy konsumenta, 4) postanowienie umowy nie dotyczy sformułowanych w sposób jednoznaczny głównych świadczeń stron (art. 385 ¹ § 1 kc). Rozszerzająca funkcjonalna wykładnia powyższego przepisu prowadzi do wniosku, że abstrakcyjna ocena abuzywności postanowienia umownego powinna uwzględniać dwa kryteria wskazane w art. 385 ¹ kc, a mianowicie sprzeczność z dobrymi obyczajami oraz rażące naruszenie interesów konsumenta.

Za nieuzgodnione indywidualnie ustawodawca określił te postanowienia umowy, na których treść konsument nie miał rzeczywistego wpływu. W szczególności odnosi się to do postanowień umowy przejętych z wzorca umowy zaproponowanego konsumentowi przez kontrahenta (art. 385 ¹ § 3 kc). W niniejszej sprawie zarzut postanowień umowy niezgodnych z prawem i nieuzgodnionych indywidualnie podniósł powód, natomiast strona pozwana przyznała, że przystąpienie powoda do ubezpieczenia u strony pozwanej odbywało się na z góry określonych warunkach dostarczonych przez ubezpieczyciela i nie podlegały one negocjacjom. Wobec powyższego definicja zawału serca nie była indywidualnie uzgodniona. Odnośnie kolejnych przesłanek należy wskazać, że komentatorzy wskazują, że przez „dobre obyczaje" w rozumieniu art. 385 ¹ § 1 kc należy rozumieć pozaprawne reguły postępowania niesprzeczne z etyką, moralnością i aprobowanymi społecznie obyczajami. Mając na uwadze dysproporcję ekonomiczną pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczonym należało uznać, że określona w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby definicja zawału serca naruszała interesy konsumentów. Przeciętny klient zakładu ubezpieczeniowego nie dysponuje wystarczającą wiedzą medyczną, aby dokładnie stwierdzić o jaki rodzaj zawału serca chodzi, a zamieszczanie definicji schorzenia, która jest niezgodna z aktualną wiedzą medyczną, zdaniem Sądu rażąco narusza dobre obyczaje. Bardzo szeroką w tym zakresie analizę przeprowadzono w decyzji (...) Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z 10 grudnia 2010 roku, w której zawarto opinie Kliniki (...), Naczyń i Transplantologii Instytut (...) w (...) Szpitalu (...) II w K., (...) Centrum (...) w Z., (...) Towarzystwa (...) w W., Ministerstwa Zdrowia – Departamentu Polityki (...) w W. oraz (...) Szpitala (...) we W.. Wszystkie te podmioty jednoznacznie wypowiedziały się, że definicja zawału serca zawarta w ogólnych warunkach (...) na (...) S.A. w W. jest niezgodna z aktualną wiedzą medyczną i wymaga zmiany. Konsekwencją tego było uznanie wskazanego postanowienia za niedozwolone postanowienie umowne, a potwierdzeniem jej wadliwości była zmiana definicji zawarta w ogólnych warunkach o kodzie (...), w których stwierdzono, że zawał serca, to taki zawał serca, który powoduje wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia oraz nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych (§ 4 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków k. 66). Mając na uwadze wzorzec przeciętnego konsumenta należy stwierdzić, że konsument taki zwraca uwagę na zakres ubezpieczenia, ale nawet jeśli zapozna się z powołanymi wyżej definicjami, nie może mieć wiedzy o tym, że definicja zawału narzucona przez stronę pozwaną w ogólnych warunkach ubezpieczenia jest nieadekwatna do współczesnej wiedzy medycznej i że w istocie prowadzi do objęcia ochroną ubezpieczeniową jedynie szczególnych, rzadziej występujących przypadków. Mając na uwadze, że dla przeciętnego konsumenta, działającego w zaufaniu do zakładu ubezpieczeń, podana przez ubezpieczyciela definicja jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, to może on sądzić, że zawierając umowę ubezpieczenia jest również ubezpieczony na wypadek wystąpienia zawału serca.

W świetle powyższych rozważań Sąd uznał postanowienie umowne zawarte w § 4 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (zarówno o kodzie (...) jak i (...)) w zakresie ograniczenia odpowiedzialności tylko co do rzadziej występujących przypadków zawału serca za spełniające przesłanki abuzywności, a przez to za niedopuszczalne. W konsekwencji uznania za niedozwolone postanowień umowy są one wyłączone z umowy (art. 385 ³ kc) i nie wiążą powoda, a ponieważ (jak wskazano wyżej) z niekwestionowanej w tym zakresie opinii biegłego z zakresu kardiologii wynika, że powód z medycznego punktu widzenia przebył zawał serca, to należało uznać, że wypełniły się warunki wypadku ubezpieczeniowego uzasadniającego wypłatę odszkodowania.

Wobec powyższego Sąd uwzględnił żądanie powoda, tak co do zasądzenia kwoty 3.000, zł jak i odsetek, o których orzeczono stosownie do treści art. 481 kc i art. 482 kc w związku z art. 817 kc. Powód wniósł o zasądzenie odsetek od 25 grudnia 2012 roku czyli od 30 dnia po wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego, a strona pozwana daty tej nie kwestionowała.

Rozstrzygnięcie o kosztach zapadło na podstawie art. 98 § 1 kpc oraz przepisów rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu. Strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Powód wygrał proces w całości wobec czego strona pozwana obowiązana jest zwrócić mu koszty procesu w wysokości 1.042,76 zł (na które składają się: kwota 150, zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, 17, zł tytułem opłaty skarbowej od złożenia pełnomocnictwa, kwota 600, zł z tytułu kosztów zastępstwa procesowego oraz 275,76 zł kosztów opinii biegłego sądowego).

Mając powyższe na uwadze, orzeczono jak w sentencji wyroku.