Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 lutego 2016roku

Sąd Rejonowy w Kłodzku Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący SSR Eliza Skotnicka

Protokolant Magda Biernat

po rozpoznaniu w dniu 9 lutego 2016 roku w Kłodzku

na rozprawie

sprawy z powództwa J. M. (1)

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę kwoty 5100 zł

I.  zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powoda J. M. (1) kwotę 4.080,00 zł (cztery tysiące osiemdziesiąt złotych 00/100) wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 7 marca 2014 roku do dnia zapłaty,

II.  dalej idące powództwo oddala,

III.  zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 1905,10 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania,

IV.  nakazuje stronie pozwanej, aby uiściła na rzecz Skarbu Państwa- Sądu Rejonowego w Kłodzku kwotę 547,60 zł tytułem zwrotu wydatków tymczasowo wyłożonych przez Skarb Państwa.

UZASADNIENIE

Powód J. M. (1) domagał się zasądzenia od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 5100,00 złotych wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 18 lutego 2014 r., tytułem dalszego należnego odszkodowania z tytułu grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) u pracodawcy swojej małżonki J. M. (2) – W. M. D., A. M. Zakłada Pracy (...). Grupowe ubezpieczenie było potwierdzone polisą nr (...). W ramach umowy pozwana udzieliła ochrony ubezpieczeniowej m. in. na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Suma ubezpieczenia w ramach tego ryzyka została określona na kwotę 8500,00 zł, zaś zgodnie z umową w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku świadczenie powinno być wpłacone w wysokości 4% sumy ubezpieczenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu. Powód w dniu 10 października 2012 r. uległ wypadkowi przy pracy podczas przenoszenia ciężkich przedmiotów. Po długim leczeniu i rehabilitacji złożył do pozwanej wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu, który pozwana oceniła na 8% i wypłaciła powodowi kwotę 2720,00 zł tj. 8% x 4% x 8500,00 zł. Zdaniem powoda wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu oceniona na poziomie 8 % jest rażąco niewspółmierna.

Strona pozwana (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.we W. w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przypisanych.

W uzasadnieniu strona pozwana przyznała, że powód był ubezpieczony z tytułu grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem potwierdzonego polisą nr (...). Suma ubezpieczenia wynosiła 8500,00 zł, a za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalono 4% sumy ubezpieczenia tj. 340,00 zł. Pozwana wskazała, że zgodnie z §§ 16 ust. 2 OWU wypłata świadczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku następuje po zakończeniu leczenia, na podstawie wyników badań lekarskich i ustalenia przez lekarza orzecznika strony pozwanej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Pozwana podniosła, że tabela norm oceny procentowego uszczerbku na zdrowiu obowiązująca u pozwanej jest integralną częścią umowy i nie jest ona tożsama z tabelą obowiązującą w ZUS. Podkreśliła, że ponosi odpowiedzialność wyłącznie z tytułu powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie ponosi zaś odpowiedzialności za cierpienie, ból i koszty leczenia. W związku z tym skoro lekarz orzecznik strony pozwanej orzekł u powodowa w wyniku wypadku 8% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowany zdarzeniem z dnia 10 października 2012 r., pozwana nie miała podstaw do wypłaty świadczenia pieniężnego ponad ustalony procent.

Bezspornym między stronami było, że powód J. M. (1) pozostawał ubezpieczony w ramach umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego (...) P (...) i dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w pozwanym (...) Zakładzie (...) na (...) S.A. Oddział we W.. Na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia ustalono kwotę 340,00 zł za jeden procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku następstw nieszczęśliwych wypadków – Polisa nr (...). Pozwana uznała swoją odpowiedzialność za nieszczęśliwy wypadek jakiemu uległ powód w dniu 10 października 2012 r., lekarz orzecznik strony pozwanej orzekł u powodowa 8% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowany w/w zdarzeniem, w związku z tym pozwana wypłaciła powodowi świadczenie w wysokości 2720,0 zł.

Sąd ustalił ponadto następujący stan faktycznym:

Powód J. M. (1) w dniu 10 października 2012r. podczas podnoszenia w pracy ciężkiego przedmiotu poczuł silny ból w prawym barku. Przewieziony został do S. w P. na Oddział Ratunkowy, gdzie wykonano zdjęcie RTG stawu barkowego i łopatki prawej. Rozpoznano skręcenie i naderwanie stawu barkowego prawego, zalecono leki przeciwbólowe. Powód leczył się następnie u ortopedy i chirurga, zalecono rehabilitację. Wobec braku poprawy zalecono USG barku, które wykazało rozerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. W związku z tym powód w dniu 12 grudnia 2012 r. przeszedł zabieg artroskopii stawu barkowego, zabieg wykonano w pełnym znieczuleniu. Powód poniósł koszty tego zabiegu w wysokości 2100,00 zł. Po zabiegu stosował ortezę unieruchamiającą brak przez okres 5 tygodni. Powód na zwolnieniu lekarskim przebywał przez 182 dni, następnie przyznano mu świadczenie rehabilitacyjne. Na przełomie sierpnia i września 2013r. przebył rehabilitację w ramach prewencji rentowej ZUS, po której wrócił do pracy. Prawa ręka powoda mimo długotrwałego leczenia i rehabilitacji jest niesprawna. W związku z tym powód w pracy miał kolejny wypadek, gdyż nie utrzymał burty samochodowej, która spadła i przecięła mu palec. Konieczne było szycie rany. Obecnie powód ma trudności z podnoszeniem ręki w górę oraz z jej odwodzeniem. Powód w pracy nie może już wykonywać wielu czynności, ma problemy z obsługiwaniem manualnej skrzyni biegów w samochodzie ciężarowym. Powód ma problem z noszeniem ciężarów nawet o wadze ok. 1 kg, ma trudności z wykonywaniem czynności manualnych. Do chwili obecnej utrzymuje się dysfunkcja prawego stawu ramiennego z ograniczeniem ruchomości czynnej i biernej oraz z dolegliwościami bólowymi. Bóle odczuwa zwłaszcza w nocy. Do chwili obecnej korzysta z zabiegów rehabilitacyjnych.

Dowód:

- zeznania świadka J. M. (2) k. 107 – odwrót – 108;

- przesłuchanie powoda J. M. (1) k. 108;

- karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 18;

- USG stawu ramiennego k. 19.

U powoda J. M. (1) w badaniu ortopedycznym rozpoznano:

Stan po skręceniu stawu ramiennego prawego z uszkodzeniem aparatu wiązadłowo – torebkowego z następowym leczeniem artroskopowym – K 109 a – 20 % (według tabeli (...)).

Po dokonaniu analizy dokumentacji medycznej powoda oraz po jego przebadaniu ustalono 20 % trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda. Wypadek z dnia 10 października 2012 r., w wyniku którego powód doznał urazu stawu ramiennego prawego, skutkuje do chwili obecnej dolegliwościami bólowymi tego stawu, znacznym ograniczeniem ruchomości biernej i czynnej oraz zanikami mięśniowymi obręczy barkowej po stronie prawej. Dolegliwości utrzymują się do chwili obecnej, pomimo stosowania leczenia usprawniającego i operacyjnego. Dolegliwości te, jak podaje powód, nasilają się przy zmianach pogodowych, przy próbach dźwigania nawet niewielkich ciężarów i zmuszają go do częstego przyjmowania leków przeciwbólowych. Zmiany te w zasadniczy sposób utrudniają czynności życia codziennego, jak i pracę zawodową, praca powoda związana jest ze sprawnym poruszaniem obu kończyn górnych. Przebyty uraz stawu ramiennego prawego w sposób zasadniczy ograniczył wykonywanie prac związanych z dźwiganiem ciężarów czy unoszeniem kończyn górnych nad głowę. Przebyte leczenie nie przyniosło pożądanych efektów tzn. zwiększenia zakresu ruchomości w stawie ramiennym, zmniejszenia dolegliwości bólowych, a wręcz przeciwnie nasiliło dolegliwości. Rokowanie co do przyszłego stanu zdrowia powoda jest niepewne. Przebyty uraz może przyspieszyć rozwój zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego. W przyszłości wskazane będzie okresowe kontynuowanie leczenia usprawniającego. W tabeli norm procentowej oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) nie ma pozycji odpowiadającej urazowi powoda tj. skręceniu stawu ramiennego prawego z uszkodzeniem aparatu wiązadłowo – torebkowego. Pozycja 109 a Tabeli obejmuje zesztywnienie stawu barkowego w ustawieniu czynnościowym korzystnym – w zależności od ustawienia i funkcji, przewidującą od 20 – 35 % uszczerbku na zdrowiu. Pozycja ta jest najbardziej zbliżona do odniesionych przez powoda obrażeń.

Dowód:

- opinia biegłego specjalisty z zakresu ortopedii dr n. med. M. J. k. 118 – 121 oraz pisemnej wyjaśnienia do opinii k. 153 – 154;

- tabela norm procentowej oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) k. 77 – 96.

Powód J. M. (1) nie doznał uszczerbku na zdrowiu pod względem neurologicznym.

Dowód:

- opinia biegłego specjalisty z zakresu neurologii dr n. med. M. D. (2) k. 136 – 138.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd zważył, co następuje:

Powództwo podległo uwzględnieniu w części.

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

§ 2. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;

2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

W sprawie bezspornym było, że strony łączyła umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego (...) P (...) oraz dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia ustalono kwotę 340,00 zł za jeden procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku następstw nieszczęśliwych wypadków.

Spór pomiędzy stronami dotyczył ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku z dnia 10 października 2012r. zgodnie z tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującej w (...). Poczynienie tych ustaleń wymagało wiedzy specjalnej z zakresu medycy, z tego też względu Sąd na podstawie art. 278 k.p.c dopuścił dowód opinii biegłego z zakresu ortopedii i neurologii. Biegły dokonał szczegółowej analizy dokumentacji medycznej powoda i ustalił, że powód w związku z wypadkiem z dnia 10 października 2012 r. doznał 20% trwałego uszczerbku na zdrowiu, według tabel obowiązujących u strony pozwanej. Biegły w swojej opinii szczegółowo odniósł się do wskazanych w tezie dowodowej zagadnień, ustosunkował się również do zarzutów podniesionych przez stronę pozwaną. Biegły wyjaśnił, że w tabeli norm procentowej oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) nie ma pozycji odpowiadającej urazowi powoda tj. skręceniu stawu ramiennego prawego z uszkodzeniem aparatu wiązadłowo – torebkowego. Ponadto wskazał, że pozycja 109 a Tabeli przewiduje „zesztywnienie stawu barkowego w ustawieniu czynnościowym korzystnym – w zależności od ustawienia i funkcji”, z określeniem od 20 – 35 % uszczerbku na zdrowiu. Zdaniem biegłego pozycja ta jest najbardziej zbliżona do odniesionych przez powoda obrażeń i ocenił on uszczerbek powoda na 20%. Sąd w całej rozciągłości podzielił wnioski biegłego, uznając jego opinię za rzetelną i kompletną.

Mając na uwadze treść opinii biegłego, której po pisemnych wyjaśnieniach nie kwestionowała strona pozwana, należało uwzględnić powództwo w części tj. co do kwoty 4080,00 zł. Poza sporem bowiem było, że zgodnie z umową powodowi należało się odszkodowanie w wysokości 340,00 zł za każdy 1% trwałego uszczerbku na jego zdrowiu, a zatem przy ustalonym 20% uszczerbku na zdrowiu należne odszkodowanie wynosiło 6800,00 zł. Skoro pozwana wypłaciła już powodowi 2720,00 zł do zapłaty pozostała kwota 4080,00 zł.

O odsetkach orzeczono zgodnie z art. 481 k.c. i art. 817 § 1 i 2 k.c., zgodnie z którym ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1.

Powód zgłosił szkodę w dniu 4 lutego 2014r. (wynika to z nr szkody (...), gdzie początkiem nr jest data zgłoszenia szkody), zatem odszkodowanie powinno być wypłacone w terminie do dnia 6 marca 2014 r. Tymczasem powód domaga się zasądzenia odsetek od dnia 18 lutego 2014 r., więc przed datą wymagalności roszczenia. Stąd powództwo ponad kwotę 4080,00 zł oraz odsetki od tej kwoty liczone za okres od dnia 18 lutego 2014 r. do dnia 7 marca 2014 r. jako nieuzasadnione podlegało oddaleniu.

O kosztach orzeczono zgodnie z art. 100 k.p.c. i dokonano stosunkowego rozdzielnia tych kosztów, przyjmując, że powód wygrał proces w 80%. Koszty procesu wyniosły łącznie 4592,62 zł. Zgodnie więc w wynikiem postępowania powoda powinno obciążać 20% tych kosztów, a więc kwota 918,52 zł. Tymczasem powód poniósł koszty w łącznej wysokości 2823,62 zł, w tym wynagrodzenie pełnomocnika 1200,00 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa 17,00 zł, opłata sądowa od pozwu 255,00 zł, zaliczka na wydatki 600,00 zł, koszty dojazdów pełnomocnika na rozprawę z W. do K. w kwocie 150,44 zł oraz koszty dojazdu powoda na badania do biegłych dwukrotnie z B. do W. w kwocie 401,18 zł (zgodnie ze spisem kosztów k. 176 – 177 akt). Stąd strona pozwana powinna zwrócić powodowi kwotę 1905,10 zł (2823,62 zł – 918,52 zł). Jednocześnie na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2014r., nr 1025 t.j) Sąd obciążył stronę pozwaną obowiązkiem zwrotu na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kłodzku kwoty 547,60 zł, wyłożonej tymczasowo na pokrycie wydatków związanych z wydaniem opinii przez biegłych sądowych.