Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 sierpnia 2013 r.

Sąd Rejonowy w Jeleniej Górze Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Małgorzata Kujawa

Protokolant:      Arkadiusz Orzechowski

po rozpoznaniu w dniu 19 sierpnia 2013 r. w Jeleniej Górze

sprawy z odwołania M. C.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L.

na skutek odwołania od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 16 kwietnia 2013r.

znak (...) - (...)

w przedmiocie zasiłku chorobowego

zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 16 kwietnia 2013r. znak (...) - (...) w ten sposób, że ustala, iż wnioskodawczyni nie jest zobowiązana do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 634,60 zł, zaś wskazane świadczenie nie jest świadczeniem nienależnym.

UZASADNIENIE

Wnioskodawczyni M. C. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 16.04.2013 r., mocą której strona pozwana zobowiązała wnioskodawczynię do zwrotu zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej wysokości 634,60 zł. Wnioskodawczyni podniosła, że w rozmowie z pracownikiem ZUS ustaliła, że nastąpiła pomyłka w dokumentacji, bowiem wnioskodawczyni wezwania na badanie nie otrzymała.

Strona pozwana wniosła o oddalenie odwołania. Zarzuciła, że zgodnie z art. 59 ust. 1, 2 5 i 6 ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Taki sam skutek następuje, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Ponadto zgodnie z art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1)świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2)świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Ponadto strona pozwana wskazała, że ze świadczeniem nienależnym mamy czynienia wówczas, gdy doszło do wypłaty zasiłku chorobowego, choć prawo do tego zasiłku wcale nie zaistniało, ustało bądź zachodzą okoliczności uzasadniające ustania tego prawa. Wypłacone świadczenia podlegają zwrotowi, zaś dalszą wypłatę wstrzymuje się.

Strona pozwana zarzuciła, że wnioskodawczyni nie stawiła się na badanie u lekarza orzecznika ZUS wyznaczone na dzień 08.03.2013 r., a tym samym uniemożliwiła dokonanie kontroli zasadności zwolnienia lekarskiego wystawionego na okres od 23.02.2013 r. do 24.03.2013 r. Z uwagi na nieobecność wnioskodawczyni w domu przesyłka była awizowana przez pocztę w dniu 06.03.2013 r., ponowne awizo pozostawiono w dniu 14.03.2013 r. Zdaniem strony pozwanej wnioskodawczyni nie wskazała uzasadnionych przyczyn nieodebrania przesyłki.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Bezsporne było, że wnioskodawczyni miała wystawione zwolnienie lekarskie na okres od 23.02.2013 r. do 24.03.2013 r.

Bezsporne było, że strona pozwana wyznaczyła termin badania wnioskodawczyni na dzień 08.03.2013 r. Z uwagi na nieobecność wnioskodawczyni w domu przesyłka była awizowana przez pocztę w dniu 06.03.2013 r., ponowne awizo pozostawiono w dniu 14.03.2013 r.

W przesyłce skierowanej do wnioskodawczyni nie znajdowało się wezwanie na badanie, lecz dokument wewnętrzny ZUS: wniosek o wydanie orzeczenia, czy wystawione i załączone zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy jest zasadne.

(dowód: kserokopia wniosku, k. 10

oświadczenie wnioskodawczyni, k. 11)

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawczyni w pełni zasługiwało na uwzględnienie.

Z przytoczonych przez stronę pozwaną przepisów prawa wynikało, że zgodnie z art. 59 ust. 1, 2 5 i 6 ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Taki sam skutek następuje, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Ponadto zgodnie z art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1)świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2)świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Ponadto strona pozwana zarzucała, że ze świadczeniem nienależnym mamy czynienia wówczas, gdy doszło do wypłaty zasiłku chorobowego, choć prawo do tego zasiłku wcale nie zaistniało, ustało bądź zachodzą okoliczności uzasadniające ustania tego prawa. Wypłacone świadczenia podlegają zwrotowi, zaś dalszą wypłatę wstrzymuje się.

W ocenie Sądu wskazane unormowania nie były adekwatne do stanu faktycznego zaistniałego w niniejszej sprawie. W pierwszej kolejności wskazać należało, że Sąd ustalił, iż w korespondencji skierowanej do wnioskodawczyni nie znajdowało się wezwanie na badanie, lecz dokument wewnętrzny strony pozwanej: wniosek o wydanie orzeczenia, czy wystawione i załączone zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy jest zasadne. Okoliczność ta udowodniona została przez wnioskodawczynię, która na rozprawie w dniu 19.08.2013 r. przedłożyła kserokopię powyższego wniosku. Zważywszy, że jest to dokument wewnętrzny strony pozwanej, nie powinien on znajdować się w posiadaniu wnioskodawczyni. Przyjąć zatem należało, że po stronie ZUS zaistniała pomyłka i zamiast wezwania na badanie, wnioskodawczyni przesłano dokument wewnętrzny. Wnioskodawczyni nie miała bowiem żadnej możliwości uzyskania go, niż na skutek omyłki ZUS.

Nadto – niezależnie o powyższego ustalenia, stanowiącego podstawę rozstrzygnięcia – przyjąć należało, że nawet gdyby w przesyłce kierowanej do wnioskodawczyni znajdowało się wezwanie na badanie, to wnioskodawczyni nie miała realnej możliwości stawienia się na przedmiotowe badanie z uwagi na zbyt krótki termin. W sprawie bezsporne było, że strona pozwana wyznaczyła termin badania wnioskodawczyni na dzień 08.03.2013 r. Z uwagi na nieobecność wnioskodawczyni w domu przesyłka była awizowana przez pocztę w dniu 06.03.2013 r., ponowne awizo pozostawiono w dniu 14.03.2013 r. Tym samym stwierdzić należało, że pierwsze awizo pozostawiono wnioskodawczyni na 2 dni przed terminem badania, zaś drugie – 8 dni po terminie badania. Celem awizowania przesyłki jest to, by jej adresat miał realną możliwość jej odebrania i dostosowania się do ewentualnych zaleceń w niej się znajdujących. Oczywiste jest przy tym, że termin awiza wynosi 7 dni. W świetle powyższego Sąd uznał, że okres pomiędzy skierowaniem do wnioskodawczyni przesyłki a wyznaczonym terminem badania był zbyt krótki, zaś przy uwzględnieniu dwukrotnego awizowania uniemożliwiał stawienie się na badanie. Zdaniem Sądu termin wezwania na badanie lekarskie powinien być wyznaczony w sposób uwzględniający możliwość dwukrotnego awizowania korespondencji, a tym samym możliwość faktycznego dostarczenia jej do adresata.

W świetle powyższego Sąd orzekł jak w wyroku i zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 16 kwietnia 2013 r. znak (...) - (...) w ten sposób, że ustalił, iż wnioskodawczyni nie jest zobowiązana do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 634,60 zł, zaś wskazane świadczenie nie jest świadczeniem nienależnym.