Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 września 2013 roku

Sąd Okręgowy w Sieradzu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSO Dorota Załęska (spr.)

Sędziowie: SSO Beata Michalska

SSO Sławomir Górny

Protokolant: sekr. sąd. Ewelina Kubiczak - Kleśta

po rozpoznaniu na rozprawie

w dniu 12 września 2013 roku w Sieradzu

sprawy z odwołaniaJ. F.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

z dnia 17 stycznia 2012 roku Nr (...)

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Rejonowego w Sieradzu - Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 15.05.2013 r. sygn. akt IV U 31/12

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Sieradzu - Sądowi Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, pozostawiając temuż Sądowi orzeczenie o kosztach postępowania za drugą instancję.

Sygn. akt IV Ua 7/13

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. decyzją z dnia 17.01.2012 r., nr (...), odmówił J. F. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 02.06.2010 r. do dnia 15.11.2010 r. w wysokości 100 % podstawy wymiaru , uznając że zdarzenie z dnia 18.05.2010r. jakiemu uległ wnioskodawca nie był wypadkiem w drodze z pracy, ponieważ brak jest przyczyny zewnętrznej zaistniałego zdarzenia.

Na skutek odwołania wnioskodawcy od powyższej decyzji, Sąd Rejonowy w Sieradzu - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych wyrokiem z dnia 15 maja 2013r. uwzględnił odwołanie przyznając J. F. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 02.06.2010 r. do dnia 15.11.2010 r., w wysokości 100 % podstawy wymiaru zasiłku.

Wyrok zapadł po następujących ustaleniach i wnioskach:

J. F. lat 55, pracował jako kierowca w Zakładzie (...). W dniu 18.05.2010 r. wracając z pracy samochodem około godziny 17.30 zasłabł i uderzył w betonowy wjazd. W wyniku wypadku doznał wielu poważnych obrażeń naruszających układ ruchu – do dziś porusza się o kulach. Pracodawca w dniu 14.09.2011 sporządził kartę wypadku, opartą na oświadczeniu wnioskodawcy, że w dniu 18.05.2010 r. wracając z pracy samochodem około godziny 17.30 zasłabł i uderzył w betonowy wjazd.

Wnioskodawca w dniu wypadku był trzeźwy, co potwierdziło badanie analizy krwi. Był przesłuchiwany przez Policję w szpitalu, bezpośrednio po zdarzeniu. Wnioskodawcy zaordynowano środki uśmierzające ból, stąd dziś dobrze nie pamięta jak odpowiadał na pytania zadawane przez Policję . Wg. twierdzeń wnioskodawcy do wypadku doszło na mostku i nie wie dlaczego znalazł się w rowie, nigdy wcześniej nie miał omdleń ani zasłabnięć, leczy się na nadciśnienie tętnicze .

W oparciu o opinie biegłych sądowych z zakresu interny i kardiologii, które Sąd Rejonowy w pełni podzielił, ustalono rozpoznane u J. F. otyłość, nadciśnienie tętnicze, stan po złamaniu i zespoleniu kości udowej prawej w 2010r. , na co wskazuje badanie i analiza dokumentacji lekarskiej przeprowadzone przez biegłą z zakresu interny A. R.. Biegła podkreślała, iż wynika z nich, że wnioskodawca nie leczył się systematycznie na choroby internistyczne, a wpisy w POZ potwierdzają nieregularne stosowanie zalecanego leku hipotensyjnego. Wnioskodawca nie był hospitalizowany z przyczyn internistycznych, nie pozostawał pod opieką żadnej konsultacyjnej poradni internistycznej. W opinii uzupełniającej wydanej na skutek zarzutów organu rentowego, biegła potwierdziła dotychczasowe ustalenia i wnioski, wskazując dodatkowo, że doraźnie kontrolowane ciśnienie tętnicze potwierdzało prawidłowe wartości. Całość obrazu pozwala stwierdzić, że badany nie wymagał hospitalizacji internistycznej, a wpisy w dokumentacji POZ nie potwierdzają, że chorował i leczył się przewlekle na inne choroby internistyczne. W dokumentacji lekarskiej POZ wartości RR wynosiły 165/105, 155/80, 150/80 mmHg. Brak jest adnotacji o przejściowych zasłabnięciach przy tych wartościach RR (podobnie wynika z informacji o wartościach ciśnienia tętniczego stwierdzonych podczas badania przez lekarzy orzeczników: 160/80, 200/120, 180/90 mmHg, jednak przy żadnym pomiarze RR nie obserwowano zaburzeń świadomości). Odnosząc się do ryzyka powikłań nadciśnienia tętniczego, podnoszonego przez organ rentowy, biegła wskazała, że do oceny ryzyka powikłań należy opracować kartę ryzyka sercowo – naczyniowego, uwzględniającą oprócz pomiarów RR, także inne parametry metaboliczne, powikłania narządowe. W przypadku wnioskodawcy rzetelna ocena nie jest możliwa ze względu na brak innych badań.

Wobec powyższego w ocenie biegłej nieuprawnione jest twierdzenie organu rentowego, że wykryte nadciśnienie, słabo kontrolowane było przyczyną zasłabnięcia, a w konsekwencji przyczyną wypadku drogowego. Nie da się wykluczyć, że chwilowy skok wartości ciśnienia wywołany np. zdenerwowaniem mógł doprowadzić do zaburzeń świadomości.

Na podstawie badania przez biegłego internistę – kardiologa M. D. Sąd Rejonowy ustalił rozpoznany u wnioskodawcy uraz uogólniony, w tym uraz głowy, doznany w wyniku wypadku komunikacyjnego z 18.05.2010 r., niepamięć wsteczną, nadciśnienie tętnicze nieleczone, wymagające pilnie wdrożenia odpowiedniego leczenia, otyłość patologiczną w 3 klasie wg. WHO, upośledzenie sprawności prawej kończyny dolnej. Biegły podkreślał, że na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wyników badań dodatkowych dostępnych w aktach i dostarczonych przez wnioskodawcę, z kardiologicznego punktu widzenia nie ma żadnych podstaw do przyjmowania omdlenia jako przyczyny wypadku komunikacyjnego i nie ma również żadnych podstaw do przyjmowania nadciśnienia tętniczego jako przyczyny sprawczej rzekomego omdlenia Zdaniem biegłego teza o omdleniu jako przyczynie wypadku została sformułowana przez samego wnioskodawcę i nie wynika z jakiekolwiek dostępnej dokumentacji medycznej ani z jego stanu zdrowia. Uwzględniając powyższe zdaniem biegłego tezy organu rentowego o nadciśnieniu tętniczym jako możliwej przyczynie omdlenia są spekulacjami, przy czym rzeczywiście nadciśnienie tętnicze bywa przyczyną utraty przytomności, np. w chwili dokonania się udaru mózgu w przebiegu nieleczonego nadciśnienia tętniczego, ale w tym przypadku nic takiego nie miało miejsca. Nie występowały u wnioskodawcy także inne możliwe przyczyny omdleń, ani w przeszłości przed wypadkiem (poza jednym niejasnym incydentem przed kilkudziesięciu laty) ani po nim. Nie ma więc żadnych obiektywnych podstaw do przyjmowania, że jakiekolwiek omdlenie przed wypadkiem w ogóle miało miejsce.

W dokumentacji lekarskiej znajdują się natomiast oczywiste i obiektywne dowody urazu głowy, wykazane w badaniu tomograficznym . Uraz ten nie spowodował uszkodzenia struktur czaszki i przez niedopatrzenie nie został prawidłowo odnotowany w rozpoznaniach postawionych w szpitalu. Taki uraz jest wystarczającą przyczyną niepamięci wstecznej, co wyjaśnia dlaczego wnioskodawca nic nie pamięta z przebiegu wypadku. Wobec uwag

organu rentowego do tej opinii, biegły w uzupełniającej opinii powtórzył dotychczasową argumentację, podkreślając brak obiektywnych, medycznych dowodów zaistnienia utraty przytomności przed wypadkiem, jak i brak dowodów niezaistnienia utraty przytomności przed wypadkiem. Są tylko domniemania odnotowane pod wpływem oświadczeń wnioskodawcy (zmiennych) . Dodatkowo biegły wskazał , że o ile wystąpienie niepamięci wstecznej tuż po urazie głowy jest możliwe, to za bardzo mało prawdopodobne należy uważać utrzymywanie się u odwołującego tejże niepamięci wstecznej przez ponad 2 lata.

Uznając za wyczerpujący materiał dowodowy i poczynione na jego podstawie ustalenia stanu faktycznego, Sąd Rejonowy uznał , że sprawa nadaje się do merytorycznego rozstrzygnięcia.

Oceniając odwołanie ubezpieczonego w kontekście jego uprawnień z art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz. U. z 2010 r., nr 77, poz. 512 ze zm.) do zasiłku chorobowego w wysokości 100 % podstawy jego wymiaru, sąd meriti powołał się na definicję wypadku w drodze do pracy lub z pracy zawartą w art. 57 b ust. 1 ustaw z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r, nr 153, poz. 1227 ze zm.) .

Zgodnie z nią za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza.

Zdaniem Sądu Rejonowego teza, że urazy wnioskodawcy nie mają źródła w przyczynie zewnętrznej jest nieuprawniona. Wprawdzie Sąd podkreślił , że protokole miejsca i przyczyn wypadku widnieje zapis: „wracając z pracy samochodem z G. wyjechałem około godziny 17.20 na trasę do Ł. w C. około godziny 17.30 zasłabłem i uderzyłem w betonowy wjazd samochodem (…)”, to jednakże w wyjaśnieniach wnioskodawcy złożonych na rozprawie w dniu 19 marca 2012r. podał, iż nie wie dlaczego znalazł się w rowie na mostku, nie wie czy zrobiło mu się słabo, czy było ślisko. Powołując się na obiektywną i wyczerpująca opinię biegłego kardiologa M. D. i wskazane przez w/w na podstawie dokumentacji lekarskiej oczywiste i obiektywne dowody urazu głowy, sąd meriti argumentował , że uraz ten jest wystarczającą przyczyną niepamięci wstecznej, co wyjaśnia dlaczego wnioskodawca nic nie pamięta z przebiegu wypadku. Odnosząc się do omdlenia , sąd meriti powołując się na opinię tegoż biegłego wywodził, że z kardiologicznego punktu widzenia nie ma żadnych podstaw do przyjmowania omdlenia jako przyczyny wypadku , a nadto nie ma również żadnych podstaw do przyjmowania nadciśnienia tętniczego jako przyczyny sprawczej rzekomego omdlenia, bowiem u wnioskodawcy nie występowały możliwe przyczyny omdleń ani w przeszłości przed wypadkiem ani po nim. Nie można przyjąć, iż wnioskodawca stracił przytomność przed wypadkiem i że utrata przytomności była przyczyną wypadku, gdyż na tę okoliczność nie ma żadnego dowodu, co także podkreślała biegła internista A. R..

Uwzględniając powyższe ustalenia Sąd Rejonowy uznał , że zdarzenie jakiemu uległ wnioskodawca w dniu 18 maja 2010 r. jest wypadkiem w drodze z pracy, gdyż zostało ono spowodowane przyczyną zewnętrzną. Nie ma zaś żadnych uzasadnionych podstaw do uznania, iż doszło do niego w wyniku przyczyny tkwiącej wewnątrz organizmu wnioskodawcy i nie jest to założenie hipotetyczne, ale wynikające wprost z dowodów medycznych i wydanych w oparciu o nie opinii biegłych lekarzy sądowych. Zatem zdaniem sądu meriti nie można przyjąć , iż wnioskodawca zasłabł, gdyż teza ta nie znalazła potwierdzenia w materiale dowodowym. Sąd Rejonowy dodał także , iż wnioskodawca nie zna również przyczyny wypadku, ale zeznał iż do wypadku doszło na mostku, po drugiej stronie był las i wystarczył mały poślizg by doszło do wypadku, mogła przyczynić się również jakaś usterka techniczna samochodu, a wypadek jest zawsze zdarzeniem nieumyślnym i trudno za to zdarzenie obarczać winą wnioskodawcę.

Apelację od wyroku wywiódł organ rentowy zarzucając obrazę prawa materialnego – art. 11 ust.2 pkt 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz. U. z 2010 r., nr 77, poz. 512 ze zm.), przez przyznanie odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego w pełnej wysokości. Apelujący argumentował, iż Sąd Rejonowy całą swoją uwagę skupił na ustaleniu , że wypadek wnioskodawcy nie został spowodowany przyczyną wewnętrzną i w tym zakresie podzielił opinię biegłych sądowych. W ocenie apelującego biegli nieprawidłowo zinterpretowali brak systematycznego leczenia nadciśnienia tętniczego przez wnioskodawcę, jako wykluczający możliwość wpływu tego schorzenia na stan jego świadomości, podczas gdy brak takiego leczenia, udokumentowane wahania ciśnienia i wystąpienie w przeszłości incydentu zasłabnięcia, ryzyko to zwiększa a nie wyklucza. Nadto apelujący podnosił, że sąd meriti uznając, iż zasłabnięcie nie było przyczyną zdarzenia, uczynił to wbrew twierdzeniom samego odwołującego. Apelujący podkreślał jednak , że w sprawie nie jest znana ani Sądowi, ani stronom przyczyna zewnętrzna wypadku , a to wobec jej nieustalenia przez sąd meriti. Z drugiej zaś strony podnosił , że nieustalenie przyczyny zewnętrznej potwierdza zasadność decyzji organu rentowego , że przyczyny tej nie było , a wypadek został spowodowany przyczyną wewnętrzną, wskazaną przez wnioskodawcę,tj. zasłabnięciem.

Wskazując na powyższe apelujący wnosił o ,, uchylenie” zaskarżonego wyroku i oddalenie odwołania , ewentualnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

SĄD OKRĘGOWY ZWAŻYŁ :

Apelacja ZUS , choć niekonsekwentna w argumentacji , skutkuje uchyleniem zaskarżonego wyroku i przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania z powodu nierozpoznania istoty sprawy. Wprawdzie apelujący w petitum apelacji wymienił tylko zarzut naruszenia prawa materialnego – art. 11 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz. U. z 2010 r., nr 77, poz. 512 ze zm.), to jednak w uzasadnieniu apelacji wskazywał na niewyjaśnienie przez sąd meriti istotnej w sprawie okoliczności - przyczyny zewnętrznej wypadku z dnia 18 maja 2010r.

W rozpoznawanej sprawie odwołujący dochodził zasiłku chorobowego w pełnej wysokości w związku z wypadkiem w drodze z pracy . Dla zakwalifikowania zdarzenia za wypadek w drodze do lub z pracy w rozumieniu art. 57 b ust.1 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych konieczne jest łączne spełnienie wszystkich przesłanek w nim przewidzianych, wśród których wymienia się nagłe zdarzenia, powstałe w okolicznościach objętych dyspozycją tegoż przepisu, wywołane przyczyną zewnętrzną.

O ile w sprawie niesporna jest nagłość zdarzenia z dnia 18 maja 2010r. , to istniały wątpliwości co do jego przyczyny sprawczej . Istotnie Sąd Rejonowy skupił swe ustalenia na tym, czy nieleczone nadciśnienie tętnicze , na które choruje odwołujący przyczyniło się do zasłabnięcia, a następnie wypadku , to jednak zauważyć wypada , że czynił to na skutek wyraźnego , niezmiennego stanowiska ZUS. Organ rentowy bowiem twierdził, że za zasłabnięcie wnioskodawcy w dniu wypadku w drodze z pracy odpowiadała przyczyna wewnętrzna , którą miało być nieleczone , niestabilne nadciśnienie tętnicze, co wywiedziono z oświadczenia wnioskodawcy złożonego w karcie wypadku , do której J. F. podał że wracając z pracy samochodem zasłabł i uderzył w betonowy wjazd. Ustalenia Sądu w tym zakresie, a oparte na opiniach biegłych sądowych należy uznać za prawidłowe, zaś zarzuty apelacji za nieuzasadnioną polemiką z tymi ustaleniami, nie popartą żadnymi obiektywnymi dowodami.

W świetle badania przedmiotowego i analizy całokształtu dostępnej biegłym dokumentacji lekarskiej, nasuwa się jednoznaczny i uprawniony wniosek o braku podstaw do przyjmowania omdlenia jako przyczyny przedmiotowego wypadku , a także o braku podstaw do przyjmowania nadciśnienia tętniczego jako przyczyny sprawczej rzekomego omdlenia. Ubocznie można jedynie wskazać , że w sprawie nie badano, czy ewentualnie obowiązki wykonywane przez odwołującego w zakładzie pracy w dniu zdarzenia, jak i w dniach poprzedzających obciążały go ponad miarę, ale strony tych okoliczności w ogóle nie podnosiły i jak należy wnioskować, wynikało to z faktu, że wnioskodawca w zeznaniach jako strona na to nie wskazywał podając, że tego dnia czuł się dobrze.

Skoro zatem Sąd Rejonowy prawidłowo wykluczył istnienie przyczyny wewnętrznej jako czynnika sprawczego zdarzenia z dnia 18.05.2010r. , to nieuprawnione jest wnioskowanie tego Sądu , a także i samego apelującego , że była nią przyczyna zewnętrzna

W zakresie przyczyny zewnętrznej zabrakło bowiem jakichkolwiek ustaleń, stąd wyrokowanie w sprawie okazało się przedwczesne.

Podkreślić należy , iż apelujący wykazał daleko posuniętą niekonsekwencję . Z jednej bowiem strony zarzuca brak ustaleń sądu meriti co do przyczyny zewnętrznej , z drugiej strony wywodzi , że skoro jej nie ustalono , to przyczyną zdarzenia była przyczyna wewnętrzna, z czym absolutnie nie można się zgodzić.

W związku z powyższym rzeczą Sądu będzie poczynienie ustaleń co do przyczyny zewnętrznej zdarzenia z dnia 18.05.2010r. na podstawie dowodów zawnioskowanych przez strony , czy dopuszczonych przez Sąd z urzędu. Zwrócić przy tym należy uwagę na treść notatki urzędowej Policji w B. z dnia 18.05.2010r. o kolizji drogowej wraz ze szkicem , wskazującej jako przyczynę zdarzenia niedostosowanie prędkości do panujących warunków , za co wnioskodawcę ukarano mandatem karnym , na zeznania wnioskodawcy o panujących tego dnia warunkach atmosferycznych, o których Sąd jedynie ,, zamarkował” w końcowej części motywów wyroku . Dopiero ustalenia w omawianym kierunku , a następnie ocena wyników postępowania i na jej podstawie wyciągnięte wnioski, będą mogły stanowić podstawę ustaleń do merytorycznego rozstrzygnięcia w zakresie uprawnień wnioskodawcy do pełnego zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem w drodze z pracy.

Wobec nierozpoznania istoty sprawy, zaskarżony wyrok podlegał uchyleniu i przekazaniu sprawy do ponownego rozpoznania , o czym orzeczono na podstawie art. 386 §4 kpc.