Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 marca 2016 roku

Sąd Rejonowy w Chełmnie Wydział I Cywilny

w składzie następującym :

Przewodniczący : SSR Ewa Melkowska –Bublik

Protokolant: sekr. sąd. Małgorzata Beska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 lutego 2016 roku w C.

sprawy z powództwa R. U.

przeciwko (...).U S.A w W.

o zapłatę

orzeka :

I.  Zasądza od pozwanego (...).U S.A w W. na rzecz powoda R. U. kwotę 2700,00 zł ( dwa tysiące siedemset złotych ) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 26 lutego 2010 roku do dnia zapłaty.

II.  W pozostałej części powództwo oddala.

III.  Nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Kasy Sądu Rejonowego w Chełmnie kwotę 574,00 zł ( pięćset siedemdziesiąt cztery złote) z tytułu zwrotu części kosztów sądowych od uiszczenia których zwolniony był powód i odstępuje od obciążenia powoda pozostałą częścią tych kosztów.

IV.  Pozostałe koszty znosi wzajemnie między stronami.

UZASADNIENIE

Powód R. U. wystąpił z pozwem przeciwko (...),U,S,A, w W. z pozwem w którym wnosił w pierwszej kolejności o wydanie nakazu zapłaty i zasądzenie od pozwanej kwoty 9.000 tys. zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 26 lutego 2010 roku do dnia zapłaty o zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz kosztów opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa - 17 zł. W przypadku nie wydania nakazu zapłaty lub wniesienia sprzeciwu powód wniósł o; rozpatrzenie sprawy w postępowaniu uproszczonym, zwolnienie powoda od obowiązku ponoszenia kosztów sądowych w całości, wydanie wyroku zaocznego w przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności pozwanego na rozprawie. dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów wskazanych w uzasadnieniu

W uzasadnieniu pozwu powód wskazał, że w dniu 01 czerwca 2009 roku zawarł z pozwaną (...).U. S.A. z siedzibą w W. umowę Grupowego (...) dla’ małych i średnich firm oraz Umowy Dodatkowe rozszerzające zakres Grupowego (...) dla małych i średnich firm dotyczące m.in. poważnej choroby ubezpieczonego, trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu oraz dotyczące pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu.

W dniu 01 września 2009 roku powód R. U. doznał nagłego, niedokrwiennego udaru półkuli mózgu lewej. W następstwie przedmiotowego wypadku powód trafił do Szpitala (...) (...) w Ś., gdzie był hospitalizowany w okresie od 01 września 2009 roku do 09 września 2009 roku. Następnie w okresie od 09 września 2009 roku do dnia 30 września 2009 roku powód przebywał na Oddziale (...) (...) wskazanego Szpitala. Po przebytym leczeniu od 16 października 2009 do 27 listopada 2009 roku oraz od 23 listopada 2010 do 16 grudnia 2010 roku powód R. U. odbywał rehabilitację po przebytym udarze w Zespole (...) w C.. Z uwagi na fakt, iż zawarta przez powoda R. U. z pozwaną w dniu 01 czerwca 2009 roku umowa Grupowego (...) dla małych i średnich firm oraz Umowy Dodatkowe obejmowały swoim zakresem zaistniałe zdarzenie ubezpieczeniowe powód zgłosił fakt jego wystąpienia pozwanej jednocześnie zwracając się z wnioskiem o wypłatę należnych świadczeń.

Decyzją z dnia 25 lutego 2010 roku pozwana przyznała powodowi kwotę 315,00 zł z1 tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego (powoda) w szpitalu wskutek udaru mózgu w okresie od dnia 01 września 2009 roku do 09 września 2009 roku. Na mocy wskazanej decyzji pozwana odmówiła wypłaty pozostałych objętych zawartą umową ubezpieczenia świadczeń z tytułu Umowy Dodatkowej ubezpieczenia dotyczącej poważnej choroby Ubezpieczonego oraz Umowy dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskazując, iż udar mózgu, który przebył powód R. U. był następstwem m.in. niesystematycznie leczonego nadciśnienia tętniczego. Zdaniem pozwanej powód nie przestrzegał zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania zapisanych leków i w okresie poprzedzającym pobyt w szpitalu nie przyjmował leków na nadciśnienie tętnicze. Uzasadniając tak zajęte stanowisko pozwana powołała się na art. XV ust. 9 pkt. 9 ppk 1 Ogólnych Warunków Grupowego (...) zgodnie z którym „Towarzystwo ma prawo do odmowy przyznania świadczenia, jeżeli Ubezpieczony: nie poddał się opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia wystąpieniu poważnej choroby lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością wystąpienia poważnej choroby" oraz art. XII ust. 3 pkt. 3 ppkt. 4 OWU, zgodnie z którym „(...) Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstało w następstwie: (...) nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich."

Decyzją z dnia\l4'kwietnia 2011 roku pozwana zmieniła częściowo zajęte w sprawie stanowisko i przyznała powodowi R. U. kwotę 3.000 tys. złotych z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu została przez pozwaną ustalona na poziomie 20% (przy sumie ubezpieczenia 15.000 tys. złotych).

Pismem z dnia 30 lipca 2012 roku pełnomocnik powoda wniósł sprzeciw od decyzji pozwanej, w której domagał się zmiany zajętego przez nią stanowiska i wypłaty pełnych kwot, na jakie opiewały zawarte pomiędzy stronami umowy ubezpieczenia. Pismem z dnia 05 października 2012 roku pozwana podtrzymała zajęte w sprawie stanowisko i poinformowała o zakończeniu procedury wypłaty dalszych świadczeń. Jednocześnie pozwana uznała swoją odpowiedzialność z tytułu Umowy Dodatkowej ubezpieczenia dotyczącej poważnej choroby Ubezpieczonego i wypłaciła powodowi należną sumę świadczenia w wysokości 3.000 zł.

Powód podniósł, iż pozwana ustalając wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda odniesionego wskutek udaru mózgu na poziomie 20% dała jednoznaczny wyraz temu, iż przyjmuje na siebie odpowiedzialność ubezpieczeniową za zaistniałe zdarzenie ubezpieczeniowe. W świetle tak zajętego stanowiska prezentowana przez pozwaną we wcześniejszych pismach linia argumentacyjna wyrażająca się w kwestionowaniu swojej odpowiedzialności i przerzucaniu jej na osobę powoda (wskazując, iż przebyty udar mózgu był następstwem m.in. niesystematycznie leczonego nadciśnienia tętniczego) traci na swej aktualności. Uzasadniając swoje stanowisko powód R. U. wskazał, iż nie zgadza się z decyzją pozwanej ustalającą wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek przebytego udaru mózgu na poziomie 20%, i ograniczenie tym samym wypłaty przedmiotowego świadczenia do kwoty 3.000 tys. złotych (przy sumie ubezpieczenia 15.000 tys. zł). Tak ustalona przez pozwaną wysokość uszczerbku na zdrowiu została w arbitralny i bezpodstawny sposób drastycznie zaniżona, nie znajduje odzwierciedlenia w zaistniałym zdarzeniu ubezpieczeniowym, jak również zapadła w oderwaniu od stanu zdrowia powoda R. U.. Udar mózgu, którego doznał powód poczynił trwale i nieodwracalne zmiany w jego organizmie powodując bezpowrotne upośledzenie wielu jego narządów. Powód stał się osobą niezdolną do pracy a jego organizm już nigdy nie powróci do pełnej sprawności pozwalającej na wykonywanie prac fizycznych. Uwzględniając charakter i skalę przebytych urazów, żmudnego procesu leczenia oraz sytuacji zdrowotnej powód domaga się ustalenia wysokości doznanego uszczerbku na zdrowiu na poziomie co najmniej 80% co w świetle OWU odpowiada kwocie 12.000 tys. złotych.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego wg. norm przepisanych.Pozwany przyznał, że powoda z pozwanym łączyła umowa grupowego ubezpieczenia na życie dla małych i średnich firm rozszerzona m.in. o ochronę z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Integralną część łączącej strony umowy stanowiły Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie dla małych i średnich firm przyjęte uchwałą Zarządu Towarzystwa nr (...).ob/2/2/2009 z dnia 19 lutego 2009 r.

W związku ze zgłoszonym przez powoda roszczeniem o świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek przebytego udaru mózgu pozwany podjął postępowanie wyjaśniające.Pozwany w wyniku jego przeprowadzenia uznał, że w wyniku przebytego udaru mózgu powód doznał uszczerbku na zdrowiu w rozmiarze 20%, co zgodnie z art XV ust. 7 pkt 3 owu uzasadniało wypłatę świadczenia w wysokości 3.000,- zł, której pozwany dokonał( 20% z sumy ubezpieczenia 15.000,- zł).Wobec kwestionowania jednak rozmiaru ustalonego na jego zdrowiu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem przebytego udaru mózgu, pozwany wniósł o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego neurologa na okoliczność ustalenia czy w wyniku udaru mózgu przebytego w dniu 01.09.2009 r. powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz w jakim rozmiarze, przy uwzględnieniu postanowień Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie dla małych i średnich firm przyjętych uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL7./2/2/2009 .

Sąd ustalił, co następuje:

Bezsporną w sprawie jest okoliczność, że powód R. U. w dniu 1 września 2009r. doznał nagłego niedokrwiennego udaru półkuli mózgu lewego, w następstwie którego trafił do szpitala (...) w Ś., gdzie przebywał od dni 1 września do 9 września 2009r. Następnie w okresie od 9 do 30 września 2009r. przebywał na Oddziale (...) Neurologicznej tego szpitala. Po przebytym pobycie w szpitalu powód w okresach od 16 pazdziernika do 27 listopada 2009r. a nadto w okresie od 27 listopada do 16 grudnia 2009r. odbywał rehabilitację po udarze w Zespole (...) w C..

Bezsporną okolicznością w sprawie jest również fakt , że powód w dniu 1 czerwca 2009r. zawarł z pozwanym Umowę Grupowego (...) na Z. dla małych i średnich firm oraz Umowy Dodatkowe rozszerzające zakres Grupowego (...) dla małych i średnich firm dotyczące między innymi poważnej choroby ubezpieczonego, trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu oraz dotyczące pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu( k. 25-44. k.73-74, k.60, k.61,k.93, k.93-138).

Na skutek zgłosznia przez powoda szkody pozwany wszczął postępowanie, w wyniku którego w dniu 25 lutego 2010r, przyznał powodowi kwotę 315 zł z tytułu odszkodowania za 9 dni w szpitalu. Odmówił jednak wypłaty świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnej choroby ubezpieczonego oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek zawału serca i udaru mózgu, W uzasadnieniu swojego stanowiska pozwany powołał się na art.XV ust,9pkt.9 ppkt1ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia, w myśl którego towarzystwo ma prawo do odmowy przyznania świadczenia, jeżeli ubezpieczony nie poddał się opiece lelarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia poważnej chorobie lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością powstania poważnej choroby., Pozwany powołał też przepis art. XII ust3 pkt.3 ppkt 4 ogólnych warunków stanowiący ,że towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie powstało w następstwie nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestregania zaleceń lekarskich. Ostatecznie stwierdzono, że przebyty uraz mózgu jest między innymi wynikiem niesystematycznego leczenia nadciśnienia tętniczego. Na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej stwierdzono, że powód nie przestrzegał zaleceń lekarskich co do przyjmowania leków.

Dowód: - decyzja pozwanego z dnia 25 lutego 2010r. akta szkodowe.

W wyniku odwołań powoda, pozwany zmienił swoje zdanie i decyzją z dnia 14 kwietnia 2011r przyznał powodowi z tytułu skutków doznanego udaru kwotę 3000 zł. W wyniku przeprowadzonego postępowania pozwany ustalił 20% stopień inwalidztwa powoda.

Dowód: - decyzja z dnia 14 kwietnia 2011r. akta szkodowe

Powód nie zgodził się z tak ustalonym stopniem inwalidztwa, czego wynikiem był złożony pozew.

Wobec wydania decyzji z dnia 14 kwietnia 2011r pozwany przyjął zasadę swojej odpowiedzialności odszkodowawczej za doznany rzez powoda udar mózgu.

W sprawie dopuszczono dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu kardiologii i neurologii w celu ustalenia trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda w następstwie doznanego w dniu 1 września 2009. udaru mózgu. U powoda rozpoznano niedowład połowiczny prawostronny niewielkiego stopnia z niedoczulicą połowiczną prawostronną w następstwie udaru niedokrwiennego mózgu, nadciśnienie tętnicze redukowane farmakologicznie, kardiomiopatię naczyniopochodną w okresie wyrównania układu krążenia i hipercholesterolemie. Z tego tytułu biegli przyjęli 20% uszczerbku na zdrowiu z tytułu niewielkiego niedowładu połowiczego prawostronnego, z obecnością zaburzeń napięcia mięśniowego( par. 5 pkt .d tabeli uszczerbku na zdrowiu będącej załącznikiem do Ogólnych Warunków Grupowego (...) dla małych i średnich firm. Nadto biegli przyjęli 10% uszczerbku na zdrowiu z tytułu nadciśnienia tętniczego wymagającego leczenia wielolekowego, które spowodowało koncentryczny przerost mięśnia sercowego lewej komory a także zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory z dodatnią próbą wysiłkową – paragraf 63 pkt.a wyżej powołanej tabeli.

Dowód - : opinia biegłych lekarzy z zakresu kardiologii B. K. i z zakresu neurologii B. B. k.174 -179 oraz przesłuchanie biegłych k. 191 -191vi

W sprawie powołano również dowód z opinii biegłych z zakresu psychiatrii i psychologii w celu ustalenia następstw doznanego udaru w zakresie istnienia problemów z pamięcią i konsekwencji z tego płynących dla życia rodzinnego.

Jak wynika z opinii powołanych w sprawie biegłych, u powoda nastąpiło wtórne obniżenie funkcji poznawczych w zakresie pamięci bezpośredniej, werbalnej wzrokowej i długotrwałej wynikające z istnienia zmian organicznych w obrębie (...). Funkcje pamięciowe są upośledzone w stopniu umiarkowanym. Ma problemy z umiejscowieniem w czasie ważnych wydarzeń, zarówno tych, które wydarzyły się w dalekiej przeszłości jak i sprzedikilku dni lub godzin. Z powodu zmian nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować , O jego podstawowe potrzeby dba żona, takie jal leki, wizyty lekarskie. Ma problemy z czytaniem, pisaniem, liczeniem. Wymaga opieki innych osób, nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować. Nie jest w stanie wykonywać żadnej czynności, jest apatyczny, ma problemy z koncentracją uwagi, wykazuje znaczną męczliwość. Aktualny stan psychiczny powoda budzi poważne zastrzeżenia i utrudnia codzienną egzystencję. Stan ten może się pogorszyć. Stopień uszczerbku na zdrowiu z tego tytułu biegli ustalili na 8%.

Dowód : - opinia biegłych z zakresu psychiatrii J. J. i z zakresu psychologii E. D. k.210-212, k.257 akt

- przesłuchanie powoda k.260-261 akt

Sąd zważył co następuje:

Powoda łączyła z pozwany zawarta w dniu 1 czerwca 2009r. Umowa Grupowego (...) dla małych i średnich firm oraz umowy dodatkowe rozszerzające zakres Grupowego (...) dotyczące między innymi poważnej choroby ubezpieczonego, trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu oraz dotyczące pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca kub udaru mózgu. Pozwane towarzystwo ostatecznie uznało swoją odpowiedzialność z skutki doznanego przez powoda udaru mózgu, przyznając mu z tego tytułu odszkodowanie w wysokości 3000zł decyzją z dnia 14 kwietnia 2011r, przyjmując 20% inwalidztwa, Biegli z dziedziny neurologii, kardiologii, psychiatrii i psychologii ustalili ogółem stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda na 38%. Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Grupowego (...) dla Małych i Średnich Firm ( k.94-130 akt) w razie wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub udarem mózgu pozwany wypłaci świadczenie w wysokosci 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w dniu wystąpienia zawału lub udaru mózgu za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu( wynoszącej 15.000 zł). – art. XV pkt.7 ppkt 3)

Jak wynik z opinii biegłych powołanych w sprawie, które sąd uznał za wyczerpujące, opracowane na podstawie dokumentacji medycznej zgromadzonej w sprawie i badanie powoda, ogólny procent trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda przewyższa ten, który przyjął pozwany o 18%.

Mając na uwadze powyższe ustalenie sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2700 zł( 18% x150zł) z odsetkami jak w pozwie , oddalając w pozostałej części powództwo. Sąd orzekł również o kosztach sądowych od uiszczenia których zwolniony był powód przyjmując. że powód utrzymał się w procesie w 30%, zasadzając od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Chełmnie kwotę 574 zł i odstąpił od obciążenia pozostałą częscią tych kosztów powoda – art.113 ustawy z dnia 28 lipca 2005r o kosztach sądowych w sprawach cywilnych. Pozostałe koszty procesu sąd zniósł wzajemnie między stronami – art. 100 kpc.

i