Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 6 czerwca 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie - Wydział III Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 6 czerwca 2013 r. w Szczecinie

sprawy A. T.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Okręgowego w Koszalinie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 23 listopada 2012 r. sygn. akt IV U 857/12

oddala apelację.

SSO del. Beata Górska SSA Jolanta Hawryszko SSA Barbara Białecka

Sygn. akt III AUa 48/13

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. decyzją z 28.05,2012r. ustalił ponownie prawo ubezpieczonego A. T. do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy na stałe. Nie przyznał ubezpieczonemu dalszego prawa do dodatku pielęgnacyjnego od 01.04.2012r. ponieważ Komisja lekarska ZUS nie orzekła niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Ubezpieczony wniósł odwołanie od powyższej decyzji, podnosząc, że wymaga opieki drugiej osoby.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania.

Wyrokiem z dnia 23 listopada 2012r. Sąd Okręgowy w Koszalinie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do stałego dodatku pielęgnacyjnego poczynając od 1 kwietnia 2012r.

Swoje rozstrzygnięcie Sąd Okręgowy oparł na następujących ustaleniach i rozważaniach prawnych:

Ubezpieczony A. T., urodzony (...), uprawniony do stałej renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, w okresie od 01.08.2006r. do 31.03.2012r. był uprawniony do dodatku pielęgnacyjnego z powodu niezdolności do samodzielnej egzystencji spowodowanej znacznego stopnia niedowładem połowicznym prawostronnym spastycznym, większym w kończynie górnej i trudności w chodzeniu.

Dnia 30.03.2013r. ubezpieczony wniósł o ponowne ustalenie prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z 06.04.2012r. stwierdził, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Komisja lekarska ZUS, rozpatrując sprzeciw ubezpieczonego od orzeczenia lekarza orzecznika, przeprowadziła 11.05.2012r. badanie domowe ubezpieczonego, ponieważ ubezpieczony porusza się z trudem. W druku N-11A wskazano, że ubezpieczony nie może się podpisać prawą ręką - nie utrzymuje długopisu. W druku N-13B w opisie badania wskazano: porażenie prawego nerwu twarzowego, z prawego kącika ust „ślini się", chód znacznie utrudniony „koszący" prawą kończyną dolną, spastyka prawych kończyn. Funkcja chwytna prawej ręki (dominującej) znacznie upośledzona, (zaburzone prostowanie palców, siła chwytna - osłabiona). Afazja mieszana: mowa okresowo niewyraźna, skandowana, z trudem wyraża myśli, zapomina. Z oceny pacjenta wg zmodyfikowanej skali B. wynika, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnego utrzymywania higieny osobistej, mycia, kąpieli, potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych i częściowej pomocy przy przygotowywaniu posiłków, w poruszaniu się po powierzchniach płaskich (może spacerować z pomocą jednej osoby), ubieraniu i rozbieraniu.

W ocenie pacjenta wskazano także, że ubezpieczony jest samodzielny w korzystaniu z toalety (w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby), wchodzeniu i schodzeniu po schodach, kontrolowaniu stolca i kontrolowaniu moczu.

Komisja lekarska ZUS orzeczeniem z 14.05.2012r. nie uznała ubezpieczonego za niezdolnego do samodzielnej egzystencji.

W oparciu o to orzeczenie organ rentowy zaskarżoną decyzją nie przyznał ubezpieczonemu prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Ubezpieczony jest od 01.04.2012r. nadal niezdolny do samodzielnej egzystencji - niezdolność ta ma charakter trwały.

Jako podstawę swojego rozstrzygnięcia Sąd Okręgowy wskazał art. 75 ust. l ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.jedn. Dz.U. z 2009r. nr 153, poz.1227 ze zm.), w świetle którego dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz niezdolną do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat.

W niniejszej sprawie poza sporem pozostaje też fakt, że ubezpieczony nie ukończył 75 lat oraz że jest osobą całkowicie niezdolną do pracy. A zatem w jego przypadku nabycie prawa do dodatku pielęgnacyjnego uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W celu oceny stanu zdrowia ubezpieczonego Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych z zakresu medycyny. Biegli lekarze specjaliści: chorób wewnętrznych i neurolog w opinii z 22.10.2012r. wydanej na podstawie dokumentacji medycznej rozpoznali u ubezpieczonego:

1.  Niedowład spastyczny prawostronny z przewagą kończyny górnej oraz zaburzenia mowy.

2.  Nadciśnienie tętnicze.

3.  Przewlekłą niewydolność nerek.

4.  Nawrotowe infekcje dróg moczowych.

We wnioskach opinii biegli stwierdzili, że ubezpieczony jest nadal od 01.04.2012r. niezdolny do samodzielnej egzystencji. Niezdolność ta ma charakter trwały. W uzasadnieniu opinii biegli wyjaśnili, że zdaniem biegłego neurologa niedowład spastyczny prawostronny z przewagą kończyny górnej oraz zaburzenia mowy czynią ubezpieczonego nadal niezdolnym do samodzielnej egzystencji na trwałe, ponieważ ze względu na charakter schorzenia przewlekły i postępujący, trudno oczekiwać poprawy. Dodatkowym czynnikiem obciążającym jest nadciśnienie tętnicze powikłane niewydolnością nerek oraz nawrotową infekcją dróg moczowych. Biegli wskazali, że z zaświadczeń lekarskich i badań lekarzy ZUS nie wynika poprawa stanu zdrowia.

Opinia biegłego podlega ocenie - na mocy art.233 § 1 k.p.c. - przy zastosowaniu właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków (por. postanowienie Sadu Najwyższego z 7.1 ł.2000r. ICKN 1170/98, OSNC 2001/4/64).

Sąd Okręgowy wszechstronnie rozważył opinię biegłych wydaną w przedmiotowej sprawie w świetle zebranego w sprawie materiału, uznając ją za rzetelną, miarodajną i przydatną dla sprawy, wydana bowiem została przez biegłych, których specjalizacje, wiedza medyczna i doświadczenie zawodowe gwarantowały właściwą ocenę stanu zdrowia ubezpieczonego. Biegli jasno i zrozumiale wypowiedzieli się w kwestii będącej przedmiotem opinii, sformułowali kategoryczne i logiczne wnioski, wskazali i wyjaśnili przesłanki, które doprowadziły ich do przedstawionych konkluzji. Opinia została wydana na podstawie dokumentacji medycznej, stąd brak opisu badania przedmiotowego.

Zgodnie z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Przepisy ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio.

Jak wynika z opinii biegłych ubezpieczony z uwagi na występujące u niego schorzenia jest trwale niezdolny do samodzielnej egzystencji tj. niesamodzielny w obsłudze dnia codziennego w zakresie czynności higienicznych, przygotowywania posiłków, załatwiania spraw poza domem.

Zdaniem Sądu I instancji ubezpieczony ewidentnie wymaga stałej opieki i pomocy innej osoby zarówno przy wykonywaniu czynności związanych z samoobsługą, jak i przy wykonywaniu innych czynności niezbędnych do zabezpieczenia jego samodzielnej egzystencji. Należy go zatem uznać za niezdolnego do samodzielnej egzystencji w rozumieniu art. 13 ust.5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

W ocenie Sądu Okręgowego powyższy wniosek znajduje także uzasadnienie w opisie badania przeprowadzonego przez Komisję lekarską ZUS w dniu 11.05.2012r, w czasie którego stwierdzono, że u ubezpieczonego występuje porażenie prawego nerwu twarzowego, z prawego kącika ust „ślini się", chód znacznie utrudniony „koszący" prawą kończyną dolną, spastyka prawych kończyn. Funkcja chwytna prawej ręki (dominującej) znacznie upośledzona, (zaburzone prostowanie palców, siła chwytna - osłabiona). Afazja mieszana: mowa okresowo niewyraźna, skandowana, z trudem wyraża myśli, zapomina. Także w ocenie pacjenta wg zmodyfikowanej skali B. wskazano, że ubezpieczony jest całkowicie niezdolny do samodzielnego utrzymywania higieny osobistej, mycia, kąpieli, potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych i częściowej pomocy przy przygotowywaniu posiłków, w poruszaniu się po powierzchniach płaskich (może spacerować z pomocą jednej osoby), ubieraniu i rozbieraniu. W ocenie pacjenta wskazano nadto, że ubezpieczony jest samodzielny w korzystaniu z toalety (w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby), wchodzeniu i schodzeniu po schodach, kontrolowaniu stolca i kontrolowaniu moczu (dziwić może ocena, że osoba, która ma znacznie upośledzony chód i znacznie upośledzoną funkcję prawej dominującej ręki i wymaga pomocy w poruszaniu się po powierzchniach płaskich oraz w ubieraniu i rozbieraniu się odzyskuje pełną samodzielność przy wchodzeniu po schodach i przy zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby w toalecie).

Sąd Okręgowy podkreślił, że o niezdolności do samodzielnej egzystencji decyduje stopień zachowania przez ubezpieczonego zdolności do wykonywaniu czynności związanych z samoobsługą, jak i do wykonywania innych czynności niezbędnych do zabezpieczenia jego samodzielnej egzystencji (zakupy, przygotowywanie posiłków, wizyty u lekarza). Ubezpieczony, u którego już w toku postępowania przed organem rentowym stwierdzono takie ograniczenie sprawności ruchowej połączonej z afazją, że nie pozwala to na zaspokajanie bez pomocy i opieki innej osoby podstawowych potrzeb życiowych, jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji w rozumieniu art. 13 ust.5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

Potwierdza to także opinia biegłych sądowych.

Powyższa opinia nie została przez organ rentowy skutecznie podważona -zarzuty do opinii sprowadzają się do podniesienia braku w opinii opisu badania przedmiotowego. Opinia została wydana na podstawie dokumentacji medycznej, bowiem ubezpieczony nie mógł dojechać na badania, stąd brak opisu badania przedmiotowego. Z przyczyn opisanych powyżej Sąd uznał, że zarzuty organu rentowego nie są zasadne a wniosek o uzupełnienie opinii nie jest trafny.

Skoro we wcześniejszym okresie ubezpieczany był uznawany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji z powodu znacznego stopnia niedowładu połowicznego prawostronnego spastycznego, większego w kończynie górnej, trudności w chodzeniu i objawy te nadal występują, występuje też afazja mieszana: mowa okresowo jest niewyraźna, skandowana, z trudem wyraża myśli, zapomina, to niezrozumiały jest dla Sądu Okręgowego argument organu rentowego, że obecnie (po kilku latach pobierania dodatku pielęgnacyjnego) ubezpieczony może się obyć bez opieki i pomocy. Powyższe oznacza również, że stan zdrowia ubezpieczonego nie uległ poprawie, a przewlekły i postępujący charakter schorzenia uzasadnia wniosek o trwałej niezdolności do samodzielniej egzystencji.

Apelację od tego orzeczenia wniósł organ rentowy. Wyrok zaskarżył w całości, zarzucając mu:

- naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, a w szczególności art. 13 ust.5 i art. 75 ust.l ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych /Dz. U.z 2009r.,;Nr 153, poz.1227 ze zm./ poprzez uznanie, że ubezpieczony jest trwale niezdolny do samodzielnej egzystencji i przyznanie mu z tego tytułu prawa do stałego dodatku pielęgnacyjnego, podczas gdy stan zdrowia ubezpieczonego nie uzasadnia orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji;

- niewyjaśnienie wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a dotyczących stanu zdrowia ubezpieczonego.

Wskazując na powyższą podstawę apelacyjną organ rentowy wniósł:

o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Zdaniem organu rentowego , Sąd I instancji niezasadnie przyjął, za opinią biegłych lekarzy, iż ubezpieczony jest trwale niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Apelujący wskazał, że opinia biegłych lekarzy sądowych z dnia 22.10.2012r.została wydana bez przeprowadzenia badania przedmiotowego ubezpieczonego, a jedynie na podstawie stwierdzonych jednostek chorobowych w dokumentacji medycznej.

W ocenie organu rentowego opinia ta, bez przeprowadzenia badania przedmiotowego ubezpieczonego jest opinią niewystarczającą do ustalenia, że stan zdrowia ubezpieczonego czyni go niezdolnym do samodzielnej egzystencji. Komisja Lekarska ZUS wydała orzeczenie w dniu 14.05.2012r. po przeprowadzeniu specjalistycznego badania ubezpieczonego oraz dokonaniu oceny stanu zdrowia ubezpieczonego przy zastosowaniu skali B. i uznała, że wyniki tego badania nie dają podstawy do przyjęcia, iż ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Pomimo, iż organ rentowy zakwestionował opinię biegłych lekarzy sądowych z dnia 22.10.2012r. i złożył wniosek o uzupełnienie tej opinii poprzez dokonanie opisu stanu przedmiotowego ubezpieczonego , Sąd I instancji nie uwzględnił tego wniosku.

Z uwagi na powyższe organ rentowy utrzymał, że nie ma dostatecznych podstaw do przyjęcia, że ubezpieczony jest trwale niezdolny do samodzielnej egzystencji i przyznania mu z tego tytułu stałego dodatku pielęgnacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje.

Apelacja organu rentowego okazała się niezasadna.

Sąd Okręgowy poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne, które Sąd Apelacyjny przyjął za własne nie widząc potrzeby uzupełnienia zebranego w sprawie materiału dowodowego o co wnioskował apelujący.

Zarzuty podniesione w apelacji okazały się chybione. Jak słusznie podniósł Sąd Okręgowy w celu nabycia uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego, u osoby ubiegającej się o to świadczenie muszą zostać stwierdzone dwa stany, mianowicie - całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Sąd I instancji stwierdził, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, bowiem całkowita niezdolność do pracy nie była kwestionowana.

Sąd Apelacyjny nie podzielił zarzutów zawartych w apelacji uznając, że Sąd Okręgowy zebrał pełny materiał dowodowy. W szczególności wnioski opinii biegłych z zakresu chorób wewnętrznych i neurologii są jednoznaczne i nie nasuwają zastrzeżeń. Opinie biegłych są kategoryczne, pełne, wskazują okres niezdolności do samodzielnej egzystencji, a ich wydanie zostało poprzedzone oceną według skali B.`a.

Biegli, w opinii z 22.10.2012r. wydanej na podstawie dokumentacji medycznej rozpoznali u ubezpieczonego:

1.  Niedowład spastyczny prawostronny z przewagą kończyny górnej oraz zaburzenia mowy.

2.  Nadciśnienie tętnicze.

3.  Przewlekłą niewydolność nerek.

4.  Nawrotowe infekcje dróg moczowych.

We wnioskach opinii biegli stwierdzili, że ubezpieczony jest nadal od 01.04,2012r. niezdolny do samodzielnej egzystencji. Niezdolność ta ma charakter trwały. W uzasadnieniu opinii biegli wyjaśnili, że zdaniem biegłego neurologa niedowład spastyczny prawostronny z przewagą kończyny górnej oraz zaburzenia mowy czynią ubezpieczonego nadal niezdolnym do samodzielnej egzystencji na trwale, ponieważ ze względu na charakter schorzenia przewlekły i postępujący trudno oczekiwać poprawy. Dodatkowym czynnikiem obciążającym jest nadciśnienie tętnicze powikłane niewydolnością nerek oraz nawrotową infekcją dróg moczowych. Biegli wskazali, że z zaświadczeń lekarskich i badań lekarzy ZUS nie wynika poprawa stanu zdrowia.

Wobec stanowiska apelującego i jego zarzutów zawartych w apelacji powtórzenia wymaga, że sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118) jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, ma szeroki zakres przedmiotowy. Pojęcie to mieści w sobie tak opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, itp., jak również pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. W niniejszej sprawie w obu tych aspektach wypowiedzieli się biegli sądowi, przesądzając o potrzebie u badanego wskazywanej opieki oraz pomocy. Sąd Apelacyjny zauważa przy tym, że konkretne schorzenia, nawet jeżeli powodują, że ubezpieczony jest w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, o ile w pozostałym zakresie z ich powodu jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej, to powyższe ograniczenia mogą uzasadniać stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 19 listopada 1998 r., III AUa 1035/98, PP 1999, nr 11). Na aprobatę zasługuje też wykładnia omawianego pojęcia, zgodnie z którą do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00, OSA 2001, z. 12, poz. 44).

W ocenie Sądu Apelacyjnego również zarzuty dotyczące braków wydanej opinii, tj. wydania jej bez badania przedmiotowego pacjenta a jedynie na podstawie dokumentacji lekarskiej, nie dyskwalifikuje wydanej opinii skoro odpowiada na postawione pytania w tezie dowodowej, jest rzeczowa, zawiera rozpoznanie chorób występujących u ubezpieczonej, wnioski końcowe i ich uzasadnienie. Tak więc spełnia kryteria stawiane opiniom biegłych , o których stanowi art. 285 k.p.c. podkreślenia wymaga, że wydana opinia znajduje uzasadnienie w znajdującej się w aktach sprawy dokumentacji lekarskiej, zaś organ rentowy nie podał, żadnych merytorycznych argumentów które by obalały zawarte w niej twierdzenia.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego rozpoznając niniejszą sprawę Sąd Okręgowy zebrał pełny materiał dowodowy, który trafnie ocenił pod względem prawnym. Ubezpieczony A. T. spełniała przesłanki do przyznania mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego, na podstawie art. 75 w zw. z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych .

Tak argumentując Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do wydania orzeczenia zgodnego z wnioskiem apelacji i na podstawie art. 385 k.p.c. apelację organu rentowego oddalił jako niezasadną.

SSA Barbara Białecka SSA Jolanta Hawryszko del. SSO Beata Górska