Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 maja 2016 roku

Sąd Okręgowy w Warszawie Wydział IV Cywilny

w następującym składzie:

Przewodniczący: SSO Małgorzata Sobkowicz

Protokolant: sekretarz sądowy – Dorota Wołowiec

po rozpoznaniu w dniu 19 maja 2016 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Sp. z o.o. w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz powódki (...) Sp. z o.o. w W. kwotę 460.368 zł (czterysta sześćdziesiąt tysięcy trzysta sześćdziesiąt osiem złotych) z ustawowymi odsetkami od dnia 18 marca 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015r. oraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 1stycznia 2016r. do dnia zapłaty;

II.  zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz powódki (...) Sp. z o.o. w W. kwotę 45.632 zł 58 gr. (czterdzieści pięć tysięcy sześćset trzydzieści dwa złote pięćdziesiąt osiem groszy) tytułem kosztów postępowania w sprawie.

IVC 375/15

UZASADNIENIE

Powódka (...) Sp. z o.o. w W. wniosła o zasądzenie od pozwanego kwoty 460.368 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 18 marca 2015r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie od pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia w W. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Dnia 30 września 2014r. powodowa spółka zawarła z pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia w W. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Umowa została zawarta na okres od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2014r. i ustalono kwotę zobowiązania pozwanego z tytułu realizacji umowy na 17.449.308 zł. W ramach umowy powódka była zobowiązana do udzielania świadczeń w postaci hemodializoterapii oraz dializoterapii otrzewnowej (umowa k.18-22). W dniu 15 października 2014r. strony zawarły aneks do umowy o jej przedłużeniu do dnia 30 czerwca 2016r. (aneks k.23). Powodowa spółka pismem z dnia 13 stycznia 2015r. zwróciła się do pozwanego zmianę warunków umowy z uwagi na przekroczenie wartości umowy w 2014r. (pismo k.37). W dniu 13 stycznia 2015r. i w dniu 12 lutego 2015r. strony zawarły aneksy do umowy podwyższające kwotę zobowiązania pozwanego z tytułu umowy (aneksy k.24-27).

W związku z wykonaniem większej ilości zabiegów hemodializy w 2014r. w swoich placówkach przy ul. (...) i ul. (...) w W. powódka wezwała pismem z dnia 10 marca 2015r. do zapłaty kwoty 460.368 zł w terminie 5 dni od otrzymania wezwania (wezwanie k. 42-43).

Pozwany na wezwanie powódki odpowiedział, że nie posiada środków finansowych wystarczających na sfinansowanie wszystkich świadczeń ponadlimitowych i nie jest zobowiązany do sfinansowania tych świadczeń i odmawia zapłaty (pismo k.44).

Zabieg hemodializy jest zabiegiem ratującym życie u pacjenta, który ma przewlekłą, nieodwracalną niewydolność nerek i zabieg ten wykonuje się natychmiast. Zabiegi dializy otrzewnowej pacjent może wykonać sam w domu, ale dializa otrzewnowa wymaga kontroli co 4-6 tygodni. Pozwanemu co miesiąc są przesyłane raporty o wszystkich wykonanych zabiegach. W grudniu 2014r. stacja dializ przy ul. (...) przyjęła dodatkową ilość pacjentów z innej stacji, która była remontowana i wszyscy pacjenci byli rozsyłani do różnych stacji w W.. Ci pacjenci wymagali leczenia. Pacjenci między dializami zatrzymują płyn w organizmie i niewykonanie hemodializy może skutkować zaostrzeniem niewydolności krążenia, obrzękiem płuc, kryzą ciśnieniową, bardzo złym samopoczuciem, dusznością, zaburzeniami rytmu serca związanymi z zatrzymaniem potasu w organizmie i odmowa wykonania zabiegu może skutkować zgonem pacjenta. Narodowy Fundusz Zdrowia nigdy nie kwestionował wykonanych zabiegów i nie nakazywał konieczności wstrzymania zabiegów z uwagi na przekroczenie limitów, ani nie informował gdzie należy odesłać pacjenta z uwagi na przekroczony limit. Pacjent przyjeżdżając na hemodializę jest w złym stanie. Leczenie dializą jest rozpoczynane kiedy są bezwzględne wskazania (zeznania świadka M. B. k.135-odwrót-136).

W stacji przy ul. (...) nadwykonania zaczynały się już w styczniu 2014r. ponieważ umowa na 2014r. była zawarta na kwotę niższą o 507.000 zł niż w 2013r. i była to decyzja pozwanego. Powódka składała wnioski o podwyższenie limitu. W comiesięcznych informacjach o wykonanych zabiegach widoczny jest limit i jakie są przekroczenia limitu i pozwany ma możliwość weryfikacji tego. Pozwany nigdy nie kwestionował liczby wykonanych nadwykonań i nie było sugestii ze strony pozwanego żeby zaprzestać udzielania świadczeń, bo został przekroczony limit, nie było sugestii odsyłania pacjentów, ani gdzie ich odsyłać, chociaż powódka zwracała się o to (zeznania świadka A. K. k. 136-odwrót – 137 i wniosek k.37).

Powódka w 2014r. w swoich stacjach przy ul. (...) wykonała łącznie 1.112 zabiegów hemodializy ponad limit określony w umowie, łącznie u 426 pacjentów. Zabiegi powtarzalnej hemodializy są podstawową, najbardziej rozpowszechnioną, metodą leczenia nerkozastępczego u większości pacjentów z przewlekłą schyłkową niewydolnością nerek. Te zabiegi muszą być wykonane cyklicznie zazwyczaj 3 razy w tygodniu i muszą trwać odpowiednią ilość godzin. Liczby zabiegów nie można zmniejszyć bez narażenia chorego na istotne pogorszenie jego stanu zdrowia, a nawet zagrożenie życia. Niektórzy chorzy wymagają dodatkowego, nieplanowanego wcześniej i niemożliwego do przewidzenia zabiegu hemodializy. W przypadku nie wykonania zabiegu hemodializy istnieje wysokie ryzyko wystąpienia ciężkich wielonarządowych powikłań klinicznych oraz zaburzeń metabolicznych, w tym gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej Może wystąpić ostra niewydolność krążenia, przełom nadciśnienia tętniczego, ostra niewydolność wieńcowa, zawał serca, obrzęk płuc, niebezpieczne zaburzenia rytmu serca oraz udar mózgu, a więc stany bezpośrednio zagrażające życiu pacjenta. Wykonanie wszystkich 1.112 zabiegów hemodializy w stacjach powódki w 2014r. było konieczne z przyczyn medycznych, żadnego zabiegu nie można było wykonać w późniejszym terminie bez narażenia chorego na wybitne pogorszenie jego stanu zdrowia lub zagrożenie życia. W przypadku nie włączenia pacjenta do programu hemodializ, jeśli są do tego wskazania medyczne, pacjent taki jest nieuchronnie „skazany” na śmierć i zgon może nastąpić w ciągu kilku, kilkunastu dni od zaprzestania lub niepodjęcia leczenia hemodializą. U wszystkich pacjentów, za których leczenie powódka dochodzi zapłaty stwierdzono schyłkową niewydolność nerek własnych i konieczne było rozpoczęcie i kontynuowanie leczenia nerkozastępczego metodą przewlekłej, powtarzalnej hemodializy. Zabiegi hemodializy były zabiegami ratującymi zdrowie i życie pacjenta i zwłoka w wykonaniu zabiegu w przypadku odesłania do innej placówki może spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta (opinia biegłego nefrologa k.158-206).

Sąd zważył, co następuje:

Roszczenie powódki jest uzasadnione.

Powódka w niniejszym postępowaniu wnosi o zasądzenie kwoty 460.368 zł za świadczenia zdrowotne w postaci hemodializy wykonane w jej ośrodkach dializ w W. przy ul. (...) i ul. (...) ponad limit określony w umowie zawartej między stronami.

W okresie obowiązywania między stronami umowy o wykonanie przez powódkę świadczeń medycznych obowiązywała ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej.

Zgodnie z art. 15 w/w ustawy podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Przepis ten nakłada na zakłady opieki zdrowotnej generalny obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych (pomocy medycznej) każdej osobie, która potrzebuje natychmiastowego ich udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Przepis ten określa okoliczności, w jakich świadczenia zdrowotne muszą być bezwzględnie udzielone pacjentowi. Dotyczy on przede wszystkim pacjenta, który znalazł się w nagłej sytuacji wymagającej natychmiastowej reakcji medycznej, jego stan natomiast zagraża jego życiu lub zdrowiu, tzn. sytuacji, gdy odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.

Zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za świadczenie zdrowotne udzielone w warunkach określonych w poprzednio obowiązującym art. 7 u.z.o.z., a obecnie art. 15 u.d.l. i to niezależnie od tego czy zostały one udzielone w ramach umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz ustalonych w tej umowie limitów świadczeń, czy też stanowiły tzw. świadczenia ponadlimitowe.

Odnosząc powyższe do ustaleń poczynionych w niniejszej sprawie należy uznać, że powódce przysługuje zapłata za świadczenia zdrowotne udzielone osobom, które potrzebowały natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia i wykonane ponad limit określony w umowie z dnia 30 września 2014 roku i aneksach do tej umowy.

Jak wynika z opinii biegłego specjalisty z zakresu nefrologii wykonanie wszystkich zabiegów hemodializy w stacjach dializy należących do powódki było konieczne z przyczyn medycznych, nie można było tych zabiegów nie wykonać lub wykonać w późniejszym terminie bez narażenia chorych na wybitne pogorszenie stanu zdrowia lub zagrożenie życia. W przypadku nie włączenia pacjenta do programu hemodializ, jeśli są do tego wskazania medyczne, pacjent taki jest nieuchronnie „skazany” na śmierć i zgon może nastąpić w ciągu kilku, kilkunastu dni od zaprzestania lub niepodjęcia leczenia hemodializą. U wszystkich pacjentów, za których leczenie powódka dochodzi zapłaty stwierdzono schyłkową niewydolność nerek własnych i konieczne było rozpoczęcie i kontynuowanie leczenia nerkozastępczego metodą przewlekłej, powtarzalnej hemodializy. Zabiegi hemodializy były zabiegami ratującymi zdrowie i życie pacjenta i zwłoka w wykonaniu zabiegu w przypadku odesłania do innej placówki może spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Sąd nie znalazł żadnych podstaw do kwestionowania opinii biegłego, która jest obszerna, rzetelna, należycie uzasadniona.

Ponadto również z zeznań świadka M. B. wynikało, że zabieg hemodializy jest zabiegiem ratującym życie pacjenta, który ma przewlekłą, nieodwracalną niewydolność nerek i zabieg ten wykonuje się natychmiast. Pacjenci między dializami zatrzymują płyn w organizmie i niewykonanie hemodializy może skutkować zgonem pacjenta. Sąd dał wiarę zeznaniom tego świadka, który jest lekarzem wie jakie konsekwencje mogą nastąpić jeżeli pacjent nie będzie miał wykonanej hemodializy, a ponadto zeznania świadka znajdują w pełni potwierdzenie w opinii biegłego.

Również zeznania świadka A. K. zasługują na uwzględnienie i danie wiary, ponieważ znajdują potwierdzenie w złożonych przez powódkę dokumentach.

Wobec powyższego Sąd uznał, że roszczenie powódki w zakresie zapłaty za świadczenia wykonane w 2014r. ponad limit określony w umowie jest uzasadnione.

Powódka w niniejszej sprawie dochodzi odsetek od żądanej kwoty od dnia 18 marca 2015r. do dnia zapłaty. Również to żądanie powódki jest uzasadnione. Powódka ostatecznie wzywała pozwanego do zapłaty kwoty za świadczenia ponadlimitowe pismem z dnia 10 marca 2015r. w ciągu 5 dni i pozwany pismem z dnia 18 marca 2015r. odmówił zapłaty i dlatego Sąd uznał, że roszczenie dotyczące odsetek od tej daty jest uzasadnione.

O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 k.p.c.

Z tych wszystkich względów Sąd orzekł jak w sentencji.