Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 stycznia 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący : SSA Wiesława Kuberska

Sędziowie : S A (...)

S A Joanna Walentkiewicz – Witkowska ( spr .)

Protokolant: st. sekr. sąd. Julita Postolska

po rozpoznaniu w dniu 5 stycznia 2017 r. w Łodzi na rozprawie

sprawy z powództwa Z. S.

przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznej (...) w Ł. - (...) Szpitalowi (...)

o zadośćuczynienie

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 22 kwietnia 2016 r. sygn. akt I C 945/14

1.  oddala apelację;

2.  przyznaje i nakazuje wypłacić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi na rzecz adwokata T. W. prowadzącego Kancelarię Adwokacką
w Ł. kwotę 3.321 (trzy tysiące trzysta dwadzieścia jeden) złotych brutto tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu
w postępowaniu apelacyjnym.

Sygn. akt I ACa 843/16

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 22 kwietnia 2016 roku Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo Z. S. przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Szpitalowi (...) Medycznej (...) w Ł. (...) Szpitalowi (...) i nie obciążył powódki kosztami.

Sąd Okręgowy ustalił przy tym, że:

Mąż powódki, K. S. (1), przebywał na leczeniu w Klinice (...) w Ł. w okresie od 23 czerwca 2009 roku do 10 lipca 2009 roku z powodu przewlekłej, niestabilnej choroby wieńcowej z towarzyszącymi: nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wcześniej miał udar mózgu (kwiecień 2009), wszczepiony stent po prawej (zwężonej) tętnicy szyjnej wewnętrznej (1.06.2009) oraz operację zaćmy ( (...)).

W dniu 23 czerwca 2009 roku wykonano u męża powódki badanie echokardiografem, w wyniku którego stwierdzono: hypo-akinezę ściany bocznej, hypo-akinezę ściany dolnej i tylnej z nieco obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, średniego stopnia niedomykalność zastawki aortalnej II st., średniego stopnia, głównie wtórną, niedomykalność zastawki dwudzielnej II st. z nieco powiększonym lewym przedsionkiem, przerost lewej komory, niewielką niedomykalność zastawki trójdzielnej I st., wielkość pozostałych jam serca w granicach normy. Wykonano typowy zestaw badań przedoperacyjnych (krew, mocz, rtg klatki piersiowej), w których nie stwierdzono odchyleń uniemożliwiających wykonanie planowanej operacji serca.

Na podstawie E. skalkulowano ryzyko śmierci w przebiegu leczenia na 1,61%.

W dniu 2 lipca 2009 roku wykonano u K. S. (1) w krążeniu pozaustrojowym operację mnogiego pomostowania naczyń wieńcowych. W okresie okołooperacyjnym stosowano profilaktykę zakażeń stosując T.. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i dnia 10 lipca 2009 roku chorego wypisano do domu.

W okresie od 22 lipca 2009 roku do 23 grudnia 2009 roku K. S. (1) przebywał w Klinice (...) z rozpoznaniem: rozejście rany operacyjnej po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego ( (...) 07.2009r.); cukrzyca typu 2, reumatoidalne zapalenie stawów. Przyjęcie do szpitala odbyło się w trybie pilnym z powodu stanu zapalnego rany pooperacyjnej mostka. W badaniu krwi wykonanym w dniu 22 lipca 2009 roku stwierdzono, że liczba krwinek białych wynosiła 8,6 tys./ul (norma), a odsetek neutrofili 71% (norma).

W dniu 30 lipca 2009 roku K. S. (1) był konsultowany przez specjalistę okulistę z powodu pogorszenia widzenia od ok. 7 dni. Wskazane było pilne wykonanie USG gałki ocznej w celu oceny tylnego odcinka i ustalenia dalszego postępowania.

K. S. (1) konsultowany był neurologicznie- brak było objawów uszkodzenia centralnego układu nerwowego.

W czasie pobytu w szpitalu wykonano dwukrotnie zabieg opracowania rany oraz refiksacji mostka (11 września 2009 roku i 11 listopada 2009 roku), na które pacjent wyraził świadomą zgodę. W pielęgnacji rany stosowano codziennie płukanie roztworem B., M. i F. oraz zmiany opatrunków.

W dniu 9 października 2009 roku wykonano badanie echokardiograficzne, w którym stwierdzono: stan po (...) lipiec 2009r. Dobry efekt operacji, hipokineza segmentu przypodstawnego ściany dolnej i tylnej z dobrą frakcją wyrzutową lewej komory (EF) 58%. Średniego stopnia ograniczona wada zastawki aortalnej z niedomykalnością II st., niewielka – głównie wtórna niedomykalność zastawki dwudzielnej II/II st. z nieco powiększonym lewym przedsionkiem; przerost mięśnia lewej komory; niedomykalność zastawki trójdzielnej; wielkość pozostałych jam serca w normie.

W dniu 29 października 2009 roku wykonano badanie mikrobiologicznej wymazu z rany mostka i stwierdzono obecność E. F. - wrażliwego na większość testowanych antybiotyków.

W okresie od 2 listopada 2010 roku do 26 listopada 2010 roku K. S. (1) przebywał w Klinice (...) w Ł. z rozpoznaniem: stan po (...) w 2009 r. (pomostowaniu naczyń wieńcowych) oraz rozejście się rany pooperacyjnej w dolnej części mostka. Przed planowanym opracowaniem rany wykonano typowy zestaw badań przedoperacyjnych, w których nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy, uniemożliwiających realizację planu terapeutycznego. W czasie pobytu w klinice wykonano opracowanie chirurgiczne rany i zszycie mostka (5 listopada 2010 roku). Po operacji sączenie z dolnego bieguna rany odnotowane w obserwacjach lekarskich 17 listopada 2010 roku. W dniu 16 listopada 2010 roku pobrano wymaz z rany operacyjnej na badanie mikrobiologiczne, z którego wyhodowano (...) (gronkowiec metycylinooporny, koagulazonegatywny). W czasie całego pobytu w szpitalu nie obserwowano stanów podgorączkowych, ani gorączki. Po zakończeniu leczenia w klinice (...) został wypisany do domu z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryjnego i przyjmowania przepisanych leków.

W okresie od 9 czerwca 2011 roku do 14 czerwca 2011 roku K. S. (1) przebywał w Klinice (...) w Ł. z rozpoznaniem: choroba wieńcowa, stan po by-passach aortalno wieńcowych (2009); cukrzyca, opóźnione gojenie rany pooperacyjnej po sternotomii. Dnia 9 czerwca 2011 roku wykonano morfologię, w której stwierdzono, że liczba krwinek białych wynosi 8,6 tys./ul (norma), a frakcja neurofili 72,4% (norma). W dniu 10 czerwca 2011 roku wykonano chirurgiczne opracowanie niegojącej się rany w dolnej części mostka. Dnia 13 czerwca 2011 roku powtórzono badanie krwi – morfologię – stwierdzając liczbę krwinek białych 6,6 tys./ul (norma) a frakcję krwinek obojętnochłonnych (neurofili) wynoszącą 47,7% (nieco poniżej normy). Wartości wysokie wskazywały na infekcję. W czasie pobytu w szpitalu nie obserwowano u K. S. (1) stanów podgorączkowych, ani gorączki. Mąż powódki został zwolniony do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli w poradni kardiochirurgicznej, diabetologicznej, nefrologicznej oraz przyjmowania zapisanych leków.

W okresie od 21 listopada 2012 roku do 28 listopada 2012 roku K. S. (1) przebywał na leczeniu w Oddziale (...) Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej (...) nr 1 w Ł.. Powodem przyjęcia do oddziału była niegojąca się rana mostka po sternotomii. W znieczuleniu miejscowym zamknięto dwie przetoki skórno-mostkowe wykonując plastykę Z. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i chorego zwolniono do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym z zaleceniem przyjmowania antybiotyku C..

W okresie od 6 marca 2013 roku do 12 marca 2013 roku K. S. (1) przebywał w Oddziale Klinicznym (...) Gastroenterologicznej, Onkologicznej i Ogólnej (...) Szpitala (...) im. N. B. w Ł. z następującymi rozpoznaniami (wśród rozpoznań nie występuje ropiejąca rana po operacji serca): zatok i zakrzep tętniczy – zator i zakrzep tętnic kończyn dolnych, zakrzep lewej tętnicy podkolanowej, cukrzyca insulinozależna z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego – stopa cukrzycowa, następstwa chorób naczyń mózgowych – następstwa udaru nieokreślone czy krwotoczne czy zawałowe, inne ostre postaci choroby niedokrwiennej serca, obecność wszczepów i przeszczepów związanych z angioplastyką wieńcową. Bezpośrednim powodem przyjęcia do szpitala była stopa cukrzycowa z towarzyszącymi licznymi obciążeniami krążeniowymi. Zastosowano leczenie, polegające na zmianach opatrunków oraz trombolizie celowanej do tętnicy podkolanowej. W godzinach nocnych z dnia 11 na 12 marca 2013 roku K. S. (1) miał zatrzymanie krążenia. Podjęto skuteczną reanimację, lecz po kilku godzinach w wyniku ponownego zatrzymania krążenia, pomimo stosowanej reanimacji, K. S. (1) zmarł.

Postępowanie z K. S. (1) w całym okresie leczenia w (...) Szpitalu (...) Medycznej (...) w Ł. było prawidłowe. U chorego stwierdzono zaawansowaną chorobę wieńcową, która bezpośrednio zagrażała jego życiu. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono przed operacją upośledzenie kurczliwości mięśnia lewej komory. Chorobie wieńcowej towarzyszyły nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 oraz miażdżyca w innych niż serce obszarach układu naczyniowego. Kilka miesięcy przed operacją wykonano poszerzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej z implantacją stentu. K. S. (1) miał również przed operacją kardiochirurgiczną wykonaną w dniu 2 lipca 2009 roku epizod udaru mózgowego. Ponadto leczył się przewlekle z powodu reumatycznego zapalenia stawów pobierając lek przeciwzapalny sterydowy. Rozległa miażdżyca z nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłe leczenie lekiem sterydowym (obniża odporność na zakażenia), a także przebyty udar mózgowy stanowią istotne czynniki ryzyka leczenia operacyjnego.

Operacja była wykonana prawidłowo, w typowej obstawie antybiotykowej, jako sposób zapobiegania zakażeniom okołooperacyjnym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, codzienny pomiar temperatury ciała w dniach przed zwolnieniem do domu nie wykazywał stanów podgorączkowych, ani gorączki. Dobry wynik operacji pomostowania naczyń wieńcowych potwierdzono badaniem echokardiograficznym. W badaniach krwi wykonanych po operacji pomostowania naczyń wieńcowych nie stwierdzono cech toczącej się infekcji.

Następne pobyty K. S. (1) w pozwanym Szpitalu były związane z leczeniem typowego powikłania pooperacyjnego – zakażenia rany operacyjnej. Postępowanie z zakażoną raną było prawidłowe. Podjęto szereg prób oczyszczenia rany z materiału obcego i tkanek martwiczych i doprowadzenia do jej wygojenia. Bakteria hodowana z wymazów z rany była typowym szczepem szpitalnym ( (...)). Lecenie zakażenia rany operacyjnej po sternotomii jest uciążliwe. Z karty informacyjnej z pobytu powoda w Oddziale (...) Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej (...) Nr 1 w Ł. wynika, że osiągnięto zagojenie się rany.

Podczas całego okresu ropienia rany tj. od 22 lipca 2009 roku do listopada 2012 roku we wszystkich badaniach krwi (morfologia) liczba krwinek białych w mikrolitrze mieściła się w granicach normy podobnie jak odsetek krwinek obojętnochłonnych. Fakt ten przemawia za tym, że proces ropny ograniczony był do tkanek powierzchownych i nie wpływał na ogólny stan chorego.

Przy wszelkich operacjach (naruszeniach ciągłości tkanek) istnieje stale zagrożenie zakażeniem, ze względu na ryzyko zakażeń okołozabiegowych stosuje się profilaktykę antybiotykową (taką stosowano u K. S..) oraz aseptykę i antyseptykę. Pomimo wszystkich starań zespołów leczących stale występuje odsetek chorych, którzy mają powikłania infekcyjne. U K. S. (1) istotnymi czynnikami ryzyka zakażenia okołooperacyjnego były cukrzyca typu drugiego oraz przewlekłe przyjmowanie leku sterydowego w związku ze współistniejącym u niego reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Jest mało prawdopodobne, by zaburzenie gojenia rany było przyczyną śmierci chorego. Liczne wyniki badań krwi wskazują, że proces ropny i infekcja były ograniczone do tkanek powierzchownych klatki piersiowej. Z wywiadów natomiast wiadomo o zaawansowanej, uogólnionej miażdżycy z epizodem udaru mózgowego oraz o niedokrwieniu mięśnia sercowego z wyraźnym upośledzeniem jego funkcji. Postępowi miażdżycy sprzyja zarówno cukrzyca, jak i przewlekłe przyjmowanie leku sterydowego. To właśnie te choroby ostatecznie doprowadziły do śmierci K. S. (1).

Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej nie stwierdzono nieprawidłowości w postępowaniu zespołów lekarskich w trakcie leczenia K. S. (1). Stwierdzone u K. S. (1) powikłanie w postaci zakażenia rany operacyjnej było typowe i występuje u pewnej grupy chorych, pomimo stosowanych środków zapobiegających. U K. S. (1) czynnikami sprzyjającymi powikłaniom były: zaburzenia krążenia wieńcowego serca i zmiany miażdżycowo-zakrzepowe w innych naczyniach ustroju, reumatoidalne zapalenie stawów, które powoduje upośledzenie odporności ustroju na zakażenia, zły stan ogólny powstały w wyniku szeregu powikłań pooperacyjnych.

Powstałe zmiany w ranie pooperacyjnej spełniają kryteria zakażenia szpitalnego gronkowcem. Istniejące zakażenie nie doprowadziło do uogólnienia się procesu chorobowego, skutkującego zakażeniem krwi i posocznicą, ale było jednym z czynników, które wpłynęły na niepomyślny przebieg choroby. Przewlekłe zakażenie okolicy mostka powstałe po zabiegu operacyjnym miało niewątpliwie niekorzystny wpływ na stan ogólny pacjenta i sprzyjało nasileniu się zmian zakrzepowych w naczyniach.

Czynnikiem zakaźnym u zmarłego K. S. (1) z przeważającym prawdopodobieństwem były gronkowce naskórkowe, co nie wyklucza możliwości udziału innych bakterii, np. gronkowca złocistego.

Brak jest podstaw do stwierdzenia, że do zakażenia K. S. (1) doszło z winy szpitala. Postępowanie profilaktyczne przeciw zakażeniom szpitalnym występuje na całym świecie nawet w najlepiej wyposażonych placówkach służby zdrowia u 8-12% hospitalizowanych.

Nie można stwierdzić, że bezpośrednią przyczyną śmierci K. S. (1) – męża powódki, było zakażenie gronkowcem. Był to jedynie czynnik sprzyjający. Bezpośrednią przyczyną śmierci mogłoby by być zakażenie gronkowcem, gdyby u K. S. (1) wystąpiła posocznica. Wyniki badań krwi, które były ujemne, oznaczają, że w przypadku męża powódki, nie było posocznicy.

W dostępnej dokumentacji medycznej brak informacji o wystąpieniu u K. S. (1) sepsy. Wręcz wszystkie badania krwi wskazywały na to, że proces zapalny jest zlokalizowany w jednym miejscu i nie daje odczynu ogólnego, ropa była wydalana na zewnątrz i nie była wchłaniana do organizmu. Po zwolnieniu do domu pacjent zaczął gorączkować - wtedy pojawił się odczyn ogólny i 22 lipca 2009 roku pacjent został przyjęty do szpitala.

K. S. (1) musiał być leczony także w czasie leczenia rany mostka na choroby współistniejące, czyli cukrzycę typu drugiego i reumatoidalne zapalenie stawów oraz nadciśnienie. Choroby współistniejące sprzyjały powstaniu zakażenia i utrudniały gojenie się rany – przy cukrzycy rany są częstsze i trudniej się goją, nadto przy reumatoidalnym zapaleniu stawów pacjent pobierał M. –lek sterydowy, który obniża odporność i sprzyja powstawaniu ran oraz utrudnia ich gojenie.

Nadto mąż powódki miał uogólnioną miażdżycę, obejmującą naczynia dogłowowe, serce i dolną część ciała, a w przebiegu takiej miażdżycy dochodzi do odrywania się blaszek miażdżycowych i zatorów.

Oceniając zebrany w sprawie materiał dowodowy Sąd wskazał, że dla przyjęcia zasadności powództwa Z. S. kluczowym było ustalenie bezpośredniego wpływu zakażenia gronkowcem w pozwanym Szpitalu oraz stosowanego tam procesu leczenia na śmierć jej męża, nie zaś ustalenie bezpośredniego wpływu zakażenia gronkowcem na ogólny stan zdrowia K. S. (1). Sąd wskazał, że w sprawie nie wykazano, by przyczyną śmierci męża powódki było zaniedbanie personelu medycznego. Sąd oddalił zgłoszone przez pełnomocnika powódki wnioski dowodowe, uznając że opinie pisemne biegłych i wyjaśnienia złożone na rozprawie stanowią materiał dowodowy wystarczający do rozstrzygnięcia.

Rozważając podstawę odpowiedzialności pozwanego Sąd odwołał się do treści art. 430 k.c. i uznał, że dokonane ustalenia faktyczne nie potwierdziły zaistnienia przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego szpitala, gdyż działaniu personelu medycznego nie można zarzucić nieprawidłowości w leczeniu męża powódki. Nie zostało wykazane, by powikłanie pooperacyjne w postaci zakażenia szpitalnego było przyczyną śmierci K. S. (1).

O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. i nie obciążył powódki kosztami procesu.

Apelację od tego rozstrzygnięcia wniosła powódka, zarzucając:

1) naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. poprzez bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z opinii chirurga lub innego kardiochirurga na okoliczność prawidłowości procedur medycznych zastosowanych wobec K. S. (1) i zabiegów leczniczych u niego wykonywanych, w szczególności przyczyn rozchodzenia się ran po operacji mostka i występowania stałych stanów zapalnych oraz ich wpływu na proces leczenia pacjenta, a także wyjaśnienia czy ich występowanie przekreślało możliwość powrotu K. S. (1) do zdrowia, która to opinia miała decydujące znaczenie do oceny zasadności powództwa, a z uwagi na nierzetelność, niepełność, nielogiczność i sprzeczność opinii biegłego kardiochirurga zarówno z opinią biegłego z zakresu chorób zakaźnych, jak i z dokumentacją medyczną pacjenta należy uznać, że wydane w sprawie opinie nie mają wartości dowodowej;

2) naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 299 k.p.c. poprzez bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z przesłuchania stron z ograniczeniem w trybie art. 302 § 1 k.p.c. do przesłuchania powódki na okoliczność przebiegu leczenia K. S. (1) w pozwanej placówce medycznej, informacji medycznych udzielanych powódce i jej mężowi przez personel pozwanego szpitala oraz zarzutów Z. i K. S. (1), zgłaszanych personelowi pozwanego szpitala odnośnie do procesu leczenia i zakresu udzielanych pacjentowi informacji, które to zeznania miały istotne znaczenie wobec podnoszonego przez pełnomocnika pozwanego zarzutu przedawnienia roszczeń dochodzonych pozwem;

3) naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 278 § 1 k.p.c. poprzez błędne przyjęcie, że wydane w sprawie opinie przez biegłego kardiochirurga są wystarczające do rozstrzygnięcia o zasadności powództwa, tj. przyjęcia prawidłowości procedur medycznych zastosowanych wobec K. S. (1) i zabiegów medycznych u niego wykonywanych, podczas gdy opinie te nie przedstawiają istotnej wartości dowodowej z uwagi na ich niepełność, sprzeczność z opinią biegłego z zakresu chorób zakaźnych, a także z dokumentacją medyczną pacjenta.

Apelująca wniosła o dopuszczenie dowodu z opinii chirurga lub innego kardiochirurga na okoliczność prawidłowości procedur medycznych, zastosowanych wobec K. S. (1), zabiegów leczniczych u niego wykonywanych, w szczególności przyczyn rozchodzenia się ran po operacji mostka i występowania stałych stanów zapalnych oraz ich wpływu na proces leczenia pacjenta, wyjaśnienia czy ich występowanie przekreślało możliwość powrotu K. S. (1) do zdrowia, a także o dopuszczenie dowodu z przesłuchania powódki na okoliczność przebiegu leczenia K. S. (1) w pozwanej placówce medycznej, informacji medycznych udzielanych powódce i jej mężowi przez personel pozwanego szpitala oraz zarzutów Z. i K. S. (1) zgłaszanych personelowi pozwanego szpitala odnośnie do procesu leczenia i zakresu udzielanych informacji.

W konkluzji powódka wniosła o zmianę wyroku poprzez zasądzenie od pozwanego na jej rzecz kwoty 100 000 zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od dnia następnego po doręczeniu pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty i zasądzenie od pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych, a z ostrożności procesowej wniosła o nieobciążanie jej kosztami postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja, jako bezzasadna, podlegała oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.

Sąd Apelacyjny, nie podzielając zarzutów apelacji, aprobuje ustalenia Sądu Okręgowego, czyniąc je podstawą własnego orzekania. Aprobuje także dokonaną przez ten Sąd ocenę materiału dowodowego.

Apelacja zasadza się na zarzutach naruszenia prawa procesowego, kwestionując prawidłowość przeprowadzonego postępowania dowodowego. Podnosi bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z opinii chirurga lub innego kardiochirurga celem ponownego zbadania prawidłowości procedur medycznych, zastosowanych wobec K. S. (1), kwestionując jednocześnie opinię biegłego kardiochirurga, wydaną w toku procesu.

Sąd Apelacyjny dostrzega, że opinia o treści sprzecznej z twierdzeniami danej strony w procesie nigdy nie będzie dla niej satysfakcjonująca. Nie stanowi to jednak podstawy, by w każdym przypadku dopuszczać kolejne opinie biegłych. W orzecznictwie Sądu Najwyższego podkreśla się, że specyfika dowodu z opinii biegłego polega m.in. na tym, że jeżeli taki dowód już został przez sąd dopuszczony, to stosownie do treści art. 286 k.p.c. opinii kolejnego biegłego można żądać jedynie "w razie potrzeby". Potrzeba taka nie może być jedynie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii. W innym wypadku sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie zostałaby złożona opinia w pełni ją zadowalająca, co jest niedopuszczalne. Żądanie uzupełnienia lub ponowienia dowodu z opinii biegłego uzasadnione będzie jedynie wówczas, gdy występuje rozbieżność, niezupełność lub niejasność opinii, a materiał dowodowy nie daje podstawy do oparcia się wyłącznie na opinii jednego biegłego. Taka sytuacja w niniejszej sprawie nie miała miejsca.

Apelująca zarzuca naruszenie art. 227 k.p.c., który nie jest źródłem obowiązków ani uprawnień jurysdykcyjnych, lecz określa jedynie wolę ustawodawcy ograniczenia kręgu faktów, które mogą być przedmiotem dowodu w postępowaniu cywilnym (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 lutego 2001 r., III CKN 434/00, LEX nr 530599). Określa co może być przedmiotem dowodu. Nie może więc zostać naruszony poprzez oddalenie jakiegokolwiek wniosku dowodowego. Sąd ocenia czy dany fakt ma istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy (art. 227 k.p.c.), czy fakt ten wymaga udowodnienia (art. 228, 229 i 230 k.p.c.), czy dany środek dowodowy nie jest wykluczony (art. 246 i 247 k.p.c.), wreszcie czy okoliczność, na którą dowód został zgłoszony nie została już dostatecznie wyjaśniona (art. 217 § 2 k.p.c.). Prowadzi to do wniosku, że Sąd nie jest związany wnioskami dowodowymi stron, w tym sensie, że ma obowiązek przeprowadzić każdy zawnioskowany dowód.

Sąd Okręgowy postanowieniem z dnia 8 kwietnia 2016 r. oddalił wnioski dowodowe powódki. W apelacji nie podniesiono zarzutu naruszenia art. 217 § 2 lub 3 k.p.c.

W tym kontekście nieuzasadniony jest również zarzut naruszenia prawa procesowego, polegający na wadliwej ocenie dowodu z opinii biegłego kardiochirurga. Nie można zapominać, że wnioski środka dowodowego w postaci opinii biegłego mają być jasne, kategoryczne i przekonujące dla Sądu, jako bezstronnego arbitra w sprawie. Gdy opinia biegłego czyni zadość tym wymogom, a nadto biegły w istocie ustosunkował się do zgłoszonych zastrzeżeń, wyjaśniając znaczące dla istoty sprawy okoliczności, to nie zachodzi potrzeba dopuszczania dowodu z dalszej opinii biegłych (wyrok SN z 21 listopada 1974 r., II CR 638/74, opubl. w OSP 1975/5/108).

Opinie biegłych podlegają, jak inne dowody, ocenie według art. 233 § 1 k.p.c., lecz odróżniają je szczególne dla tych dowodów kryteria oceny, które stanowią: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (wyrok SN z 15 listopada 2002 r., V CKN 1354/00 LEX nr 77046). W efekcie specyfika oceny dowodu z opinii biegłych wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez Sąd (który nie posiada wiadomości specjalnych) tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Odwołanie się przez Sąd do tych kryteriów oceny stanowi więc wystarczające i należyte uzasadnienie przyczyn uznania opinii biegłych za przekonujące (wyrok SN z 7 kwietnia 2005 r., II CK 572/04, opubl. w LEX nr 151656).

Stąd dezaprobata w stosunku do wniosków biegłego kardiochirurga, niekorzystnych z punktu widzenia interesów powódki - nie mogła stanowić skutecznej podstawy środka odwoławczego, uzasadniającej żądanie prowadzenia dalszego postępowania dowodowego, aż do ewentualnego uzyskania pożądanych wyników tego postępowania.

Powódka dokonuje oceny przebiegu procesu leczenia jej zmarłego męża w świetle okoliczności, które podlegałyby badaniu, gdyby z żądaniem wystąpił mąż powódki, a następnie ona byłaby w procesie jego następcą prawnym. Wówczas istotnie należałoby przeprowadzić postępowanie dowodowe w szerszym zakresie. Tymczasem powódka występuje z własnym roszczeniem z art. 446 k.c. i winna w procesie wykazać, że śmierć jej męża była spowodowana błędem w sztuce lekarskiej, a w jego następstwie brakiem zamknięcia rany pooperacyjnej na skutek zakażenia bakteriami wyhodowanymi w posiewie, spowodowanego zawinionym zachowaniem personelu medycznego pozwanego Szpitala. Na ten aspekt sprawy zwracał uwagę Sąd Okręgowy przy ocenie materiału dowodowego, trafnie konstatując, że proces ropny nie pozostawał bez wpływu na stan zdrowia K. S. (1), lecz przyczyna jego wystąpienia, jak również długotrwałe leczenie ropiejącej rany nie stanowiły bezpośredniego powodu zgonu męża powódki. Nieistotne z punktu widzenia przedmiotu niniejszego postępowania są rozważania w kwestii istnienia bądź nieistnienia otwartej rany ropnej u męża powódki w chwili jego śmierci, rozmiar zakażenia gronkowcem czy też odnotowanie stanu septycznego u K. S. (1) bądź jego brak. Dla przyjęcia zasadności powództwa Z. S. kluczowym było ustalenie bezpośredniego wpływu zakażenia gronkowcem w pozwanym Szpitalu oraz stosowanego tam procesu leczenia na śmierć jej męża, nie zaś ustalenie bezpośredniego czy pośredniego wpływu zakażenia gronkowcem na ogólny stan zdrowia K. S. (1).

W tym kontekście nie ma zarzucanej w apelacji sprzeczności pomiędzy opiniami biegłych, ani tym bardziej sprzeczności pomiędzy opinią biegłego kardiochirurga, a dokumentacją medyczną. Nie można wyciągać tak daleko idących wniosków, jak czyni to apelująca na podstawie epikryzy z k- 50 akt, wystawionej przez prof. R. J.. Wskazał on tam, że w dniu 22 lipca 2009 roku pacjent zgłosił się ponownie do kliniki z powodu rozejścia rany, po przyjęciu rozwinęły się objawy zakażenia rany z gorączką i stanem septycznym. W dalszej części tego dokumentu prof. J. stwierdził, że infekcja została opanowana, ustąpiła gorączka, rana została oczyszczona, uzyskano ujemne posiewy z rany i w tych warunkach poddano chorego zszyciu mostka w dniu 11 września 2009 roku. Nie można zapominać, że K. S. (1) przebywał wtedy w pozwanej placówce medycznej kilka miesięcy, miał wykonanych wiele badań krwi, ocenionych następnie szczegółowo przez biegłego kardiochirurga, a od opuszczenia Szpitala w grudniu 2009 roku do chwili śmierci K. S. (1) minęło kilka lat.

To nikt inny, jak biegły z zakresu chorób zakaźnych, w stanowisku którego powódka dostrzega sprzeczność z opinią biegłego kardiochirurga, powodującą konieczność powołania kolejnego biegłego, stwierdził w toku rozprawy w dniu 10 czerwca 2015 roku, że stan miejscowy nie wpływał bezpośrednio na stan kardiologiczny chorego. Nie można stwierdzić, że bezpośrednim powodem śmierci K. S. (1) było zakażenie gronkowcem, mogłoby tak być, gdyby wystąpiła posocznica, a takiej nie stwierdzono. Wynika to wprost z analizy badań krwi. Ten sam biegły wskazał, że w sprawie tej opinią wiodącą jest opinia kardiochirurga (którego mylnie określił jako neurochirurga). On także w opinii pisemnej na k- 147 akt podkreślił czynniki sprzyjające powstawaniu powikłań, związane ze schorzeniami kardiologicznymi i reumatoidalnym zapaleniem stawów K. S. (1). Nie można zapominać, że chorobie wieńcowej towarzyszyły nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 oraz miażdżyca w innych niż serce obszarach układu naczyniowego. Choroby współistniejące sprzyjały powstaniu zakażenia i utrudniały gojenie się rany – przy cukrzycy rany są częstsze i trudniej się goją, nadto przy reumatoidalnym zapaleniu stawów pacjent zażywał M.–lek sterydowy, który obniża odporność i sprzyja powstawaniu ran oraz utrudnia ich gojenie.

Z karty informacyjnej leczenia szpitalnego z okresu od 6 do 12 marca 2013 roku wynika, że K. S. (1) został przyjęty z powodu owrzodzenia stopy lewej i martwicy palucha w przebiegu niedokrwienia stopy i zespołu stopy cukrzycowej. Założono trombolizę celowaną do tętnicy podkolanowej, natomiast wystąpiło dwukrotne zatrzymanie krążenia, a reanimacja podjęta przy ponownym zatrzymaniu krążenia okazała się nieskuteczna. Nie było wykonane badanie pośmiertne.

Z karty informacyjnej z pobytu męża powódki w Oddziale (...) Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej (...) Nr 1 w Ł. w okresie od 21 listopada 2012 roku do 28 listopada 2012 roku wynika, że osiągnięto zagojenie się rany. Wśród rozpoznań z pobytu w Oddziale Klinicznym (...) Gastroenterologicznej, Onkologicznej i Ogólnej (...) Szpitala (...) im. N. B. w Ł. okresie od 6 marca 2013 roku do 12 marca 2013 roku nie występuje ropiejąca rana po operacji serca.

Zasadnie więc Sąd Okręgowy podkreślił brak podstaw do przyjęcia, że przyczyną śmierci męża powódki było jakieś zaniedbanie personelu medycznego pozwanego Szpitala. Jak wskazał biegły kardiochirurg- na podstawie analizy pobytów w szpitalu i leczenia ropnego powikłania rany po operacji pomostowania naczyń wieńcowych- jest mało prawdopodobnym, by zaburzenie gojenia rany było przyczyną śmierci chorego. Pojawiły się bezpośrednie, niezależne, przyczyny śmierci tj. uogólniona miażdżyca obejmująca naczynia dogłowowe, serce i dolną część ciała, a w przebiegu takiej miażdżycy występuje odrywanie się blaszek miażdżycowych i występowanie zatorów. Ostatecznie doszło do zatrzymania krążenia.

W świetle powyższych rozważań nietrafnie skarżąca negowała także zasadność oddalenia wniosku dowodowego o jej przesłuchanie w charakterze strony. Wskazać bowiem trzeba, że dowód ten jest dowodem subsydiarnym, którego dopuszczenie aktualizuje się dopiero w sytuacji, gdy po wyczerpaniu wszelkich środków dowodowych pozostały niewyjaśnione istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, co w sprawie nie występuje. Nadto zeznania te, zdaniem skarżącej, miały istotne znaczenie wobec podnoszonego przez pełnomocnika pozwanego zarzutu przedawnienia roszczeń dochodzonych pozwem. Zarzut ten nie został jednak uwzględniony przez Sąd Okręgowy, a strona pozwana nie wniosła apelacji.

Powyższa argumentacja i ocena dotychczas wydanych opinii skłoniła Sąd Apelacyjny do oddalenia wniosków dowodowych zawartych w wywiedzionej apelacji.

Koszty pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu w postępowaniu apelacyjnym Sąd przyznał na podstawie § 2, 4 ust. 1 i 3 oraz § 8 pkt. 6 w zw. z § 16 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu ( Dz.U. z 2015 poz. 1801).