Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 maja 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie VI Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SA Aleksandra Kempczyńska (spr.)

Sędziowie: SA Jan Szachułowicz

SO (del.) Joanna Staszewska

Protokolant: protokolant Katarzyna Mikiciuk

po rozpoznaniu w dniu 9 maja 2017 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) sp. z o.o. w W.

przeciwko (...)

o ustalenie

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 17 czerwca 2015 r., sygn. akt IV C 888/13

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Warszawie, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania odwoławczego.

Sygn. akt VI ACa 2032/15

UZASADNIENIE

W dniu 5 sierpnia 2013 r. (...) sp. z o.o. w W. wytoczył przeciwko (...) z siedzibą w W. powództwo o ustalenie, na podstawie art. 189 k.p.c., że nie jest on zobowiązany do zapłaty na rzecz pozwanego kwoty 133.938, 24 zł tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, określonej przez pozwanego w odpowiedzi na zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z dnia 28 lutego 2012 r. (znak: (...)) oraz ustalenie, na podstawie art. 189 k.p.c., że powód nie jest zobowiązany do zapłaty na rzecz pozwanego kwoty 151.051,14 zł tytułem kary umownej, określonej przez pozwanego w odpowiedzi na zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z dnia 28 lutego 2012 r. (znak: (...)).

W odpowiedzi na pozew z dnia 28 lipca 2014 r. pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

Wyrokiem z dnia 17 czerwca 2015 r. Sąd Okręgowy w Warszawie oddalił powództwo i zasądził od powoda (...) Sp. z o. o. z siedzibą w W. na rzecz pozwanego (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w W. kwotę 7.217 złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Podstawą rozstrzygnięcia były następujące ustalenia faktyczne i ich ocena prawna:

W dniu 15 lutego 2010 r. strony zawarły umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – rehabilitacja lecznicza, której przedmiotem jest udzielanie przez świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza, w zakresach określonych w załączniku nr 1 do umowy. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa (...), wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, zwanych dalej „warunkami zawierania umów”, w rozporządzeniu Ministra (...)z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej oraz zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra (...)z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zwanych dalej „Ogólnymi warunkami umów” (§ pkt. 1 i 2).

W dniach 26 października 2011 r. i 9 grudnia 2011 r. pozwany przeprowadził w (...) w W., przedsiębiorstwie prowadzonym przez powoda, kontrolę realizacji w/w umowy w zakresie fizjoterapia ambulatoryjna. Ogółem kontrola objęła 8.000 świadczeń realizowanych w 2010 r. Następnie pozwany sporządził wystąpienie pokontrolne, w którym stwierdził szereg nieprawidłowości oraz nałożył na powoda karę umowną w wysokości 303.959,36 zł oraz zażądał zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych na łączną kwotę 142.134,80 zł.

Pismem z dnia 14 lutego 2012 r. pozwany, działając w trybie art. 64 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, złożył zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, w których zakwestionował szereg ocen, zawartych w wystąpieniu pokontrolnym oraz zasadność uznania za nienależnie przekazaną część środków finansowych z tytułu realizacji umowy, jak również wymiar kary umownej.

Wskutek uwzględnienia części zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego pozwany obniżył wysokość kary umownej do kwoty 151.051,14 zł oraz łączną kwotę nienależnie przekazanych środków finansowych do kwoty 133.938,24 zł. Pozwany nie uwzględnił jednak zastrzeżeń powoda, dotyczących m.in. uznania za nienależne środków wypłaconych za zrealizowanie świadczenia oraz wymiaru kary umownej.

Wobec tego powód wniósł do Prezesa (...)zażalenie na czynność Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego (...), a następnie wniosek o ponowne rozpatrzenie zażalenia na podstawie art. 160 i 161 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezes (...)nie uwzględnił zażalenia ani wniosku o jego ponowne rozpatrzenie, a tym samym utrzymał w mocy czynności Dyrektora (...), polegające na żądaniu zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych oraz zapłaty kary umownej.

W wystąpieniu pokontrolnym pozwany stwierdził m.in., że powód nie zgłosił zmian w „Harmonogramie – zasoby”, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, dotyczących nie wykazania (...)fizjoterapeutów, którzy udzielili (...)świadczeń w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej w warunkach ambulatoryjnych oraz nie wykazania (...)fizjoterapeutów, którzy udzielili (...) świadczeń w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej w warunkach domowych, tj. łącznie 5.319 o wartości 122.600,40 zł (pkt. 4 i 11 wystąpienia pokontrolnego).

W pkt. 19 wystąpienia pokontrolnego pozwany negatywnie ze względu na kryterium legalności i rzetelności ocenił wykazanie w raportach statystycznych przesłanych do (...) (...)świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ brak było wpisów, potwierdzających ich udzielenie w indywidualnej dokumentacji medycznej – kartach zabiegów fizjoterapeutycznych (...)świadczeniobiorców.

W pkt. 21 wystąpienia pokontrolnego pozwany negatywnie ze względu na kryterium legalności i rzetelności ocenił ponowne wykazanie do rozliczenia z (...) (...)świadczeń o kodzie (...) (indywidualna praca z pacjentem) dla (...) świadczeniobiorców na podstawie skierowania na jedno świadczenie.

W pkt. 22 pozwany negatywnie ze względu na kryterium legalności i rzetelności ocenił wykazanie do rozliczenia z (...) (...) świadczeń o kodzie (...) (laseroterapia punktowa), ponieważ z wpisów w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy wynika, że udzielono i potwierdzono przez świadczeniobiorcę świadczenie o kodzie (...) (laseroterapia – skaner).

Powyższy stan faktyczny, co do którego strony były zgodne, Sąd ustalił w oparciu m.in. o wystąpienie pokontrolne, umowę nr (...), zeznania świadków B. S. i K. S..

Sąd wskazał, że zgodnie z § 2 ust. 1 i 9 umowy świadczenia w poszczególnych okresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy – „Harmonogram – zasoby”. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym, przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

W myśl § 6 ust. 1 i 2 ogólnych warunków umów świadczenia udzielane są osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny, zgodnie z załącznikiem do umowy. Zmiany w załączniku, o którym mowa w ust. 1, wymagają zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego (...)najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia. W myśl § 10 ust 1 czynności administracyjne, związane z realizacją umowy, mogą być wspierane przez wykorzystanie dedykowanego serwisu internetowego.

W odpowiedzi na pozew powód przyznał, że na (...) skontrolowanych i wykazanych do (...)świadczeń w 2010 r.(...) zostało udzielonych przez personel nie wykazany do umowy z (...), zaś łączna wartość tych świadczeń wynosi 122.600,40 zł. Powód dalej stwierdził, że fakt braku aktualizacji informacji o danych osobowych konkretnego personelu nie ma żadnego wpływu na prawidłowość realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, a co za tym idzie na obowiązek zapłaty przez pozwanego kwot z tytułu ich wykonania.

Odnośnie zastrzeżeń z pkt. 19 wystąpienia pokontrolnego to należy podnieść, że sam powód stwierdził, że miały miejsce przypadki, w których: w raportach statystycznych błędnie wykazano w miejsce faktycznie zrealizowanych świadczeń inne, które nie były zrealizowane; inne świadczenia zostały prawidłowo zrealizowane (zgodnie ze zleceniem lekarskim) jednak błędem są obarczone wpisy w indywidualnej dokumentacji medycznej. Natomiast odnośnie zastrzeżeń z pkt. 22 wystąpienia pokontrolnego powód przyznał, że w karcie zabiegowej zamiast kodu świadczenia (...)błędnie wpisano numer (...).

Sąd zaznaczył, że wpisy w dokumentacji medycznej stanowią dowód, że świadczenie zostało wykonane. Dokumentacja rozliczeniowa, która powstaje na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta ma charakter następczy w stosunku do niej i powinna zawierać informacje o faktycznie udzielonych świadczeniach. Zatem fakt, że dokumentacja medyczna zawierała wpisy świadczeń z innymi datami niż zostały wykazane w raporcie, nie może stanowić podstawy do uznania, że świadczenia zaraportowane zostały faktycznie udzielone. Podobnie jest w przypadku wykazywania świadczeń z innym kodem niż odnotowano w dokumentacji świadczeniobiorców. Analogicznie przedstawia się sytuacja dotycząca (...)świadczeń wpisanych w dokumentacji medycznej pacjenta z datą „1.03.”, z których tylko dwa, zostały potwierdzone w dokumentacji medycznej pacjenta. Pozostałych (...)świadczeń zaraportowanych jako udzielonych w dniach od 2 marca do 12 marca 2010 r. nie potwierdzała dokumentacja medyczna pacjenta.

Odnośnie zastrzeżeń z pkt. 21 wystąpienia pokontrolnego, to Sąd zauważył, że katalog zabiegów fizjoterapeutycznych, stanowiący załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr (...), klasyfikuje indywidualną pracę z pacjentem o kodzie (...) jako ćwiczenia bierne, czynno – bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody reedukacji nerwowo – mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje. W powyższych przypadkach (...)nie ocenia ilości zlecanych przez lekarza ćwiczeń z powyższej grupy, które muszą być wykonane w czasie nie krótszym niż 30 minut. Świadczenia te zostały zakwestionowane, ponieważ zgodnie ze zleceniami lekarskimi świadczeniobiorcom zlecono po (...)świadczeniu o kodzie (...), w ramach którego w czasie nie krótszym niż 30 minut miały być wykonane dwa rodzaje ćwiczeń wchodzących w skład świadczenia, natomiast w dokumentacji medycznej pacjentów znajdują się wpisy świadczące o podwójnym wykonaniu świadczeń o kodzie (...), bez uzasadnienia medycznego wprowadzonych zmian do pierwotnie zleconych zabiegów, tj. zgodnie z możliwością przewidzianą w § 9 ust. 3 zarządzenia (...) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza - w przypadku konieczności dokonania zmiany zleconych zabiegów niezbędne jest uzasadnienie merytoryczne oraz podpis specjalisty w dziedzinie fizjoterapii, magistra fizjoterapii lub lekarza w karcie zabiegowej pacjenta.

Sąd zważył, że błędy i pomyłki w dokumentacji medycznej stwierdzone przez kontrolerów (...)są nagminne, a powód w zależności od sytuacji stwierdza, że nastąpiły one w dokumentacji medycznej lub w sprawozdawczości. Zdaniem powoda błędy i pomyłki są tak oczywiste, że nie mają wpływu na prawidłowość realizacji umowy. Sąd jednak nie podzielił stanowiska powoda w tym zakresie. Dane zawarte w dokumentacji medycznej, w szczególności ich prawidłowość i rzetelność, w zakresie realizowanych świadczeń stanowią podstawę wypłaty środków publicznych. Powód był zobowiązany do realizacji umowy zgodnie z jej postanowieniami, jak również zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. W szczególności w sytuacji braku wpisów w dokumentacji medycznej istnieje domniemanie, że świadczenia nie zostały wykonane, zaś pozwany może żądać zwrotu nienależnie pobranych środków zgodnie z § 28 Ogólnych warunków umów oraz nałożyć kary umowne na podstawie § 6 umowy i § 30 Ogólnych warunków umów.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. Mając na uwadze powyższe, Sąd orzekł jak w sentencji.

Apelację od powyższego orzeczenia wniósł powód, zaskarżając wyrok w całości i zarzucając mu:

1. naruszenie prawa materialnego:

a)  art. 405 w zw. z art. 410 § 1 i 2 oraz § 28 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra (...)z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanych dalej „OWU”, poprzez niewłaściwe zastosowanie i ustalenie, że istnieje obowiązek pozwanego do zwrotu nienależnego świadczenia uzyskanego od powoda, pomimo, że nie zaistniał żaden z przypadków nienależnego świadczenia określonych w art. 410 § 2 k.c.,

ewentualnie,

- naruszenie § 28 ust. 1 OWU poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, że przepis ten zawiera normę prawną, z której wynika obowiązek zwrotu przez świadczeniodawcę (w tym przypadku powoda) wypłaconych środków finansowych, w każdym przypadku nienależytego wykonania jakiegokolwiek obowiązku umownego, niezależnie od przesłanek określonych w art. 410 § 1 i 2 k.c., a w konsekwencji, że zawiera nieuregulowaną w ustawie instytucję prawną,

b)  art. 471 k.c. poprzez niezastosowanie do ustalenia skutków prawnych zarzucanego powodowi przez pozwanego nienależytego wykonania zobowiązania,

c)  art. 471 k.c. w zw. z art. 483 ust. 1 k.c. poprzez niezastosowanie, pomimo że powód i pozwany zastrzegli w łączącej ich umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy (kara umowna),

d)  art. 484 § 2 k.c. poprzez niezastosowanie, pomimo, że powód zażądał zmniejszenia kary umownej z uwagi na wykonanie zobowiązania w znacznej części oraz fakt, że kara umowna jest rażąco wygórowana,

e)  art. 483 § 1 k.c. i § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU poprzez zastosowanie i uznanie, że z przepisów tych wynika roszczenie pozwanego o zapłatę kary umownej w kwocie 134.267,68 zł,

f)  art. 483 § 1 k.c. i § 30 ust. 1 pkt 3 lit. e OWU, poprzez zastosowanie i uznanie, że z przepisów tych wynika roszczenie pozwanego o zapłatę kary umownej w kwocie 8.391,73 zł,

g)  art. 483 § 1 k.c. i § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a OWU poprzez zastosowanie i uznanie, że z przepisów tych wynika roszczenie pozwanego o zapłatę kary umownej w kwocie 8.391,73 zł,

h)  § 1 pkt 17 OWU w zw. z § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c oraz § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a i e OWU poprzez niezastosowanie do ustalenia znaczenia pojęcia „zakresu świadczeń” przy ustalaniu „kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń”, jako podstawy do określenia wysokości kary umownej, a w konsekwencji błędne ustalenie tej podstawy.

2. naruszenie przepisów postępowania:

a)  art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewłaściwe sporządzenie uzasadnienia zaskarżonego wyroku, polegające na pominięciu wyjaśnienia podstawy prawnej wyroku oraz nieprzytoczenie przepisów prawa, co stanowi pominięcie konstrukcyjnych elementów uzasadnienia zaskarżonego wyroku, a w konsekwencji utrudnia kontrolę tego wyroku przez Sąd II instancji,

b)  art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewłaściwe sporządzenie uzasadnienia zaskarżonego wyroku polegające na niewskazaniu podstawy faktycznej uzasadniającej rozstrzygnięcie polegające na uznaniu, że istnieje:

- roszczenie, zgodnie z którym powód zobowiązany jest do zapłaty na rzecz pozwanego kwoty 133.938,24 zł tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych,

- roszczenie, zgodnie z którym powód zobowiązany jest do zapłaty na rzecz pozwanego kwoty 151.051,14 zł tytułem kary umownej,

c)  art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewskazanie przez Sąd dowodów, na których się oparł ustalając konkretne fakty;

d)  art. 233 § 1 k.p.c. poprzez nieustalenie w ogóle faktów mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, będące wynikiem braku wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, tj. Sąd I instancji nie ustalił:

- jakie środki finansowe należą do kategorii nienależnych środków finansowych,

- czy oraz ewentualnie kiedy i w jakiej kwocie pozwany (...)przekazał powodowi „nienależne środki finansowe”, co stanowi warunek konieczny do rozważań na temat obowiązku ich zwrotu;

- w zakresie roszczenia o zapłatę kary umownej - Sąd nie ustalił okoliczności faktycznych objętych hipotezami norm prawnych z § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c oraz pkt 3 lit. a i e OWU, z których pozwany wywodzi swoje roszczenia, w tym nie ustalił:

- w odniesieniu do wszystkich kar umownych:

a)  kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, jako podstawy do obliczenia kar umownej,

b)  trybu nałożenia kary umownej,

c)  osoby nakładającej karę umowną i jej umocowania, tzn. nie ustalił czy karę nałożył dyrektor oddziału wojewódzkiego (...),

d)  czy każdorazowo kara została nałożona w wezwaniu do zapłaty,

e)  czy każdorazowo określono wysokość kary umownej,

f)  czy określono termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania:

-

w odniesieniu do kary w kwocie 167.834,60 zł {§ 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU), faktu „przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których (...)dokonał płatności nienależnych środków finansowych”;

- w odniesieniu do kary w kwocie 8.391,73 zł (§ 30 ust. 1 pkt 3 lit. e OWU), faktu „udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie ^”,

-

w odniesieniu do kary w kwocie 8.391,73 zł (§ 30 ust. 1 pkt 3 lit. a OWU) dodatkowo faktu „gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa”.

W związku z powyższym, na podstawie sformułowanych zarzutów powód wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego,

ewentualnie - w razie uznania przez Sad, że nie zachodzi podstawa do uchylenia zaskarżonego wyroku wniósł o zmianę wyroku i uwzględnienie powództwa w całości poprzez:

• a)  ustalenie, na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego, że powód - (...) sp. z o.o. nie jest zobowiązany do zapłaty na rzecz pozwanego (...) Oddziału Wojewódzkiego (...)z siedzibą w W. kwoty 133.938,24 zł tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, określonej przez pozwanego w odpowiedzi na zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z dnia 28 lutego 2012 r. (znak: (...)) oraz

  b)  ustalenie, na podstawie art. 189 K.p.c., że powód - (...) sp. z o.o. nie jest zobowiązany do zapłaty na rzecz pozwanego (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z siedzibą w W. kwoty 151.051,14 zł tytułem kary umownej, określonej przez pozwanego w odpowiedzi na zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z dnia 28 lutego 2012 r. (znak: (...));

oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania za obie instancje według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja okazała się zasadna w zakresie, w jakim zmierzała do uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.

Należy podkreślić, iż istota sprawy w niniejszym postępowaniu sprowadzała się do oceny prawidłowości działań powoda, jako podmiotu prowadzącego zakładu opieki zdrowotnej, a w konsekwencji prawidłowości wniosków pokontrolnych związanych z kontrolą przeprowadzoną przez pozwanego w dniach 26 października 2011 r. i 9 grudnia 2011 r. i wysuwanych na jego kanwie żądań, w przedmiocie zwrotu części nienależnie pobranych środków i naliczenia kar umownych, związanych z zauważonymi nieprawidłowościami. W konsekwencji należało najpierw ocenić, czy zarzucane powodowi uchybienia miały miejsce, a w dalszej kolejności zbadać, czy środki przedsięwzięte przez pozwanego były adekwatne do tych ewentualnych uchybień i znalazły oparcie w obowiązującym przepisach, na których naruszenie powoływał się (...).

Pierwszoplanowe znaczenie niewątpliwie miała w tym zakresie dokumentacja prowadzona przez powoda, która stała się podstawą dokonanej kontroli i wyciągniętych na jej kanwie wniosków co do nieprawidłowości w działaniu zakładu leczniczego, a także ustalenie, czy nastąpiło nienależyte wykonanie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Tak rozumianej istoty sprawy Sąd Okręgowy nie rozpoznał, zaś istotne braki uzasadnienia uniemożliwiają kontrolę instancyjną w tym zakresie. Sąd I instancji nie uwzględnił bowiem okoliczności, że na kwotę 133.938,24 zł, której pozwany żąda od powoda tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, składa się kilka kwot, w tym:

• 1.  kwota 122.600,40 zł, o której mowa w pkt 4 i 11 wystąpienia pokontrolnego. Przyczyną uznania tej kwoty za nienależnie przekazaną jest fakt, że świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej udzielone zostały przez fizjoterapeutów, którzy nie zostali wykazani w załączniku nr 2 do umowy lub zgłoszeniach (...). W zakresie tych świadczeń nie ma mowy o jakichkolwiek błędach i pomyłkach w dokumentacji medycznej;

  2.  kwota 754 zł, o której mowa w pkt 21 wystąpienia pokontrolnego. W tym przypadku pozwany negatywnie ocenił ponowne wykazanie do rozliczenia świadczeń pod nazwą „indywidualna praca z pacjentem” dla (...)świadczeniobiorców na podstawie skierowania na jedno świadczenie;

  3.  kwota 6,96 zł, o której mowa w pkt 22 wystąpienia pokontrolnego. W tym przypadku pozwany negatywnie ocenił wykazanie do rozliczenia świadczeń o kodzie (...)(laseroterapia punktowa), mimo że z wpisów w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy wynika, że udzielono świadczenia o kodzie (...)(laseroterapia – skaner);

  4.  kwota 2.439,48 zł, o której mowa w pkt 19 wystąpienia pokontrolnego. W tym przypadku pozwany negatywnie ocenił wykazanie w raportach statystycznych świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ brak jest wpisów potwierdzających ich udzielenie w indywidualnej dokumentacji medycznej dla (...)świadczeniobiorców.

W motywach orzeczenia Sąd, oceniając czy wypłacone środki miały charakter nienależny, wskazał jedynie, iż „W szczególności w sytuacji braku wpisów w dokumentacji medycznej istnieje domniemanie, że świadczenia nie zostały wykonane, zaś pozwany może żądać zwrotu nienależnie pobranych środków zgodnie z § 28 Ogólnych warunków umów oraz nałożyć kary umowne na podstawie § 6 umowy i § 30 Ogólnych warunków umów”. W przytoczonym fragmencie Sąd I instancji nie wyjaśnia, które przypadki objęte są kategorią „braku wpisów w dokumentacji medycznej”. Z całą pewnością nie dotyczy ona kwoty 122.600,40 zł, ponieważ kwota ta wyraża wartość świadczeń zdrowotnych prawidłowo udokumentowanych w dokumentacji medycznej i sprawozdanych do (...), a zarzut dotyczy niezgłoszenia osób je wykonujących.

Wskazać przy tym należy, że według § 28 OWU w przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki (...)przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania (...) do ich zwrotu. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypada wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez (...), świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez (...). Należy zatem rozważyć, czy każde naruszenie umowy - także w zakresie braków dokumentacji - skutkuje uznaniem, że przyznane wcześniej przez (...)środki finansowe na świadczenie usług medycznych są „nienależne” w rozumieniu postanowień umowy, zatem podlegają zwrotowi na podstawie § 28 OWU.

W ocenie Sądu Apelacyjnego umowy zawierane przez (...)z podmiotami, świadczącymi usługi medyczne, mają przede wszystkim zapewnić pacjentom otrzymywanie świadczeń i leków zgodnie z potrzebami, wynikającymi z wiedzy medycznej oraz, aby trafiały one do osób, które mają do tego prawo zgodnie z przepisami ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz które rzeczywiście ich potrzebują w ilościach tylko niezbędnych. Szczegółowe postanowienia tych umów, określone przy pomocy przepisów prawa, do których odsyłają, mają w związku z tym zapewnić, aby zakłady lecznicze postępowały tak, aby ten cel osiągnąć. Jeśli jednak zakładowi nie stawia się zarzutów nienależytego wykonania umowy w świetle wymienionych zasad to nie każdy brak w samej dokumentacji powinien przesądzać o obowiązku zwrotu środków finansowych. Najważniejsze bowiem, aby pacjenci otrzymali na czas niezbędne świadczenia. Natomiast braki w dokumentacji powinny być oceniane indywidualnie pod kątem znaczenia danego dokumentu dla wykonania umowy i oceny rzetelności funkcjonowania danego zakładu. Takiej oceny w niniejszej sprawie Sąd Okręgowy nie przeprowadził i nie uzasadnił, czy dla każdego wskazanego wyżej punktu wystąpienia pokontrolnego zachodziły przesłanki do nakazania przez pozwanego powodowi zwrotu środków finansowych, objętych sporem w niniejszej sprawie. Kwestia ta ma znaczenie pierwszoplanowe i stanowić będzie podstawę do dalszych ustaleń Sądu co do prawidłowości działania zakładu leczniczego oraz w dalszej kolejności oceny podjętych przez pozwanego sankcji pokontrolnych.

Przechodząc z kolei do kwestii kar umownych należało podzielić zarzuty strony powodowej, iż Sąd I instancji również w tym zakresie nie odniósł się do meritum: nie rozważył należycie uchybień, będących podstawą wykreowania roszczenia w zakresie kar umownych oraz ustalenia ich wysokości (art. 484 § 1 i 2 k.c.), co uniemożliwiło mu miarodajną ocenę, dotyczącą ich prawidłowości co do zasady, jak i wysokości. Sąd I instancji nie wypowiedział się w ogóle na temat podstaw faktycznych i prawnych poszczególnych kar umownych, zaś ustalając stan faktyczny Sąd potraktował trzy odrębnie nałożone na powoda kary umowne, jak jedną karę, przy czym w taki sposób, jak gdyby została ona nałożona tylko w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami w zakresie dokumentacji, bagatelizując pozostałe stwierdzone uchybienia i nieprawidłowości. Tymczasem katalog zarzutów, którymi pozwany uzasadniał każdą z nałożonych kar umownych, był szerszy: zakwestionowanie świadczeń o łącznej wartości 142.134,80 zł, kara została nałożona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c ogólnych warunków oraz udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej przez fizjoterapeutów, którzy w kontrolowanym zakresie nie zostali wykazani w „Harmonogramie – zasoby”, stanowiącym załącznik numer 2 do umowy, kara w tym zakresie została nałożona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. e ogólnych warunków umowy. W szczególności zatem ustalona kara nie była jedynie związana z brakami w dokumentacji, w wyniku których została nałożona kara na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a ogólnych warunków umowy. W związku z tym Sąd, oceniając kary w płaszczyźnie ich adekwatności w rozumieniu art. 484 § 1 i 2 k.c. w zw. § 30 ust. 1 pkt 2 lit b oraz § 30 ust. 1 pkt 3 lit a i e „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, będących załącznikiem do rozporządzenia Ministra (...)z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), winien odnieść się do wszystkich zarzucanych uchybień, a następnie w przypadku ustalenia, czy i w jakiej wysokości kary się należą, ocenić czy zachodzą podstawy do ich miarkowania.

W konsekwencji uznając, iż Sąd I instancji nie rozpoznał istoty sprawy, a braki w uzasadnieniu w zakresie podstawy faktycznej roszczeń, jak i przyczyn stosownej kwalifikacji odnośnie subsumpcji w płaszczyźnie wyżej wskazanych przepisów uniemożliwiają kontrolę instancyjną, Sąd Apelacyjny działając na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. w z. art. 108 § 2 k.p.c. orzekł jak w sentencji.