Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 czerwca 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku – V Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 27 czerwca 2017 r. w Gdańsku na rozprawie

sprawy z powództwa Szpitala (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w L.

przeciwko N. w W. (...) w B.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w B.

z dnia 20 kwietnia 2016 r., sygn. akt I C 958/13

I.  oddala apelację;

II.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Na oryginale właściwe podpisy.

Sygn. akt V ACa 533/16

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 24 grudnia 2013 roku, wniesionym przeciwko pozwanemu N. (...) w B., powód Szpital (...) wniósł o zasądzenie kwoty 76.041 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 26 stycznia 2012r. do dnia zapłaty i kosztami procesu. W uzasadnieniu strona powodowa wskazała, iż żądanie pozwu dotyczy zapłaty za świadczenia udzielone wymienionym pacjentom, wykonane przez nią w warunkach przymusu ustawowego.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o jego oddalenie i zasądzenie kosztów procesu.

Wyrokiem z dnia 20 kwietnia 2016 roku Sąd Okręgowy w B. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 76.041 zł wraz z ustawowymi odsetkami oraz orzekł o kosztach zastępstwa procesowego i o kosztach sądowych, od ponoszenia których strony były zwolnione.

Sąd Okręgowy ustalił, że w dniu (...) roku powód zawarł z pozwanym umowę nr (...) (09- (...)), której przedmiotem było udzielanie przez powoda jako świadczeniodawcy, świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa została zawarta na okres od dnia 1 czerwca 2009r. do dnia 31 grudnia 2011r. Maksymalna kwota zobowiązania pozwanego z tytułu realizacji świadczeń przez powoda w okresie od dnia 1 stycznia do dnia 31 grudnia 2011r. została ostatecznie ustalona na kwotę 19.323.533 zł. Pozwany zapłacił powodowi kwotę świadczeń do wysokości ustalonego limitu. Powód raportował pozwanemu świadczenia udzielone w 2011r. drogą elektroniczną, z użyciem Systemu (...) Obiegiem (...), który służy wymianie danych pomiędzy N. a świadczeniodawcami. O tym jak zakwalifikować dane świadczenie decyduje świadczeniodawca. Powód w raportach przesyłanych pozwanemu nie oznaczył spornych świadczeń, jako udzielonych w warunkach zagrożenia zdrowia i życia. Wszystkie świadczenia objęte pozwem zostały udzielone pacjentom znajdującym się w stanie bezpośredniego zagrożenia utraty zdrowia lub życia, zaś natychmiastowe hospitalizacje były konieczne. O zakwalifikowaniu świadczenia jako udzielonego w ramach zagrożenia życia decydować muszą przesłanki kliniczne. Ostateczne rozstrzygnięcie może się różnić po

obserwacji i wykonaniu szeregu badań u pacjentów. Kwalifikacja dokonywana według tzw. Jednorodnej Grupy Pacjentów (JGP) nie może być dokonywana mechanicznie. W przypadku nie przyjęcia przez powoda pacjenta znajdującego się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia nakładane są kary finansowe.

Sąd Okręgowy ocenił, że powództwo jest zasadne i w całości zasługuje na uwzględnienie. Wyjaśnił, że zgodnie z treścią przepisu art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2014r., poz. 619) w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Z kolei przepis art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013r., poz.217 t.j.) stanowi, że podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne.

Uwzględniając powyższe rozważania natury ogólnej, Sąd Okręgowy, posiłkując się zebranymi dowodami w sprawie w postaci dokumentów, opinii biegłego, zeznań świadków oraz zeznań stron, a także w oparciu o zasady doświadczenia życiowego, doszedł do przekonania, że świadczenia z zakresu chorób wewnętrznych wykonane ponad limit zobowiązania wskazany w umowie były świadczeniami podjętymi ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów. Tym samym na pozwanym ciąży obowiązek zapłaty za przedmiotowe usługi medyczne wykonane przez powodowy zakład opieki zdrowotnej na rzecz świadczeniobiorców.

Sąd Okręgowy wskazał, że zobowiązanie pozwanego do zapłaty powodowi za świadczone usługi medyczne wynika z umowy zawartej pomiędzy stronami o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej- zawartej na podstawie przepisu art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zgodnie z treścią przepisu art. 155 ust. 1 w/w ustawy do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej. Dokonując interpretacji umowy zawartej pomiędzy stronami należy odwołać się także do przepisu art. 56 i 65 k.c., a co do wykonania umowy art. 354 k.c., co oznacza, że łącząca strony umowa wywołuje nie tylko skutki wynikające z jej treści, ale także z innych przepisów ustawy, w tym art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 roku, poz. 217).

Od powyższego wyroku apelację wniósł pozwany, zarzucając:

1.  naruszenie prawa materialnego - art. 132 i art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez ich niezastosowanie i błędne przyjęcie, że każde świadczenie zdrowotne udzielane w stanie nagłym powinno być opłacone ponad ustalony w umowie limit finansowania;

2.  naruszenie prawa materialnego - art. 56 k.c. w związku z art. 354 k.c. poprzez ich niezastosowanie dla ustalenia czy powód nie uchybił obowiązkowi starannego realizowania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, tak aby świadczenia będące przedmiotem sporu zostały rozliczone w ramach umowy;

3.  naruszenie przepisów postępowania - art. 232 k.p.c., art. 224 § 1 k.p.c. poprzez zamknięcie rozprawy, w sytuacji gdy sprawa nie została dostatecznie wyjaśniona do rozstrzygnięcia w wyniku pominięcia analizy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łączącej strony i sposobu jej realizacji w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia 31 grudnia 2011 r., nierozpatrzenia zarzutu pozwanego niewykazania przez powoda, że planował udzielanie świadczeń tak, aby świadczenia będące przedmiotem sporu zostały rozliczone w ramach umowy;

4.  naruszenie przepisów postępowania - art. 217 § 1 w zw. z art. 227 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku dowodowego o przeprowadzeni dowodu z opinii biegłego na okoliczność prawidłowości wykazania świadczeń do zapłaty według grup JGP;

5.  naruszenie przepisów postępowania - art. 233 k.p.c. poprzez przekroczenie zasady swobodnej oceny dowodów poprzez przyjęcie, że "nie ma większego znaczenia okoliczność ewentualnego nieprawidłowego klasyfikowania przez powoda pacjentów do tzw. grup JGP (jednorodne Grupy Pacjentów), skoro z opinii wydanych przez biegłego z zakresu chorób wewnętrznych wynika, iż wszystkie świadczenia ponadlimitowe udzielone zostały przez powoda w warunkach zagrożenia życia i zdrowia", w sytuacji gdy okoliczność, czy powód prawidłowo, w stosunku do świadczeń objętych sporem, wyznaczył grupę JGP, pozwala zweryfikować wartość finansową roszczenia;

6.  naruszenie prawa materialnego - art. 19 ust. 4 i 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie dla oceny zasadności roszczenia.

W oparciu o powyższe zarzuty skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa, względnie jego uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi

pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, a także o zasądzenie od powoda na swoją rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na apelację powód wniósł o jej oddalenie, a także o zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu według spisu przedłożonego na rozprawie, a w razie jego braku według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja - jako bezzasadna - podlega oddaleniu.

Obecnie, za utrwalone należy uznać poglądy judykatury, według których zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za świadczenia zdrowotne udzielane w warunkach określonych w art. 15 ustawy z 14 maja 2011 r. o działalności leczniczej (dalej "u.d.l.") i to niezależnie od tego czy zostały one udzielone w ramach umowy zawartej z N. oraz ustalonych w tej umowie K. świadczeń, czy też stanowiły tzw. świadczenia ponadlimitowe ( por. przykładowo wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12.03.2009r., V CSK 272/08 LEX nr 530613 i powołane w jego uzasadnieniu dalsze orzeczenia SN).

Jednolicie też przyjmuje się, że na zakładzie opieki zdrowotnej, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia ciąży obowiązek wykazania, iż z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń (por. wyżej powołany wyrok SN a także wyrok SN z 14 lutego 2008r. , II CSK 532/07, LEX nr 496387). W wyroku z dnia 12 marca 2009r. w sprawie ICSK 272/08 (LEX nr 530613) Sąd Najwyższy wyraził dalej idącą tezę, że zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie, jeśli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w art. 15 u.d.l. jest to więc jedyna okoliczność, której ciężar udowodnienia (obok wysokości dochodzonego roszczenia) obciąża świadczeniodawcę. W niniejszej sprawie w sposób nie budzący wątpliwości zostało przez powoda udowodnione, że wszystkie świadczenia zdrowotne objęte żądaniem pozwu zostały udzielone w warunkach przymusu ustawowego.

Istota zarzutów apelacji sprowadza się do tezy pozwanego, że wykazanie przez powoda, iż objęte sporem świadczenia medyczne miały przymiot nagłości nie przesądza o

obowiązku zapłaty za te świadczenia. Zdaniem pozwanego obok tej okoliczności powód winien nadto wykazać, że spornych świadczeń nie mógł wykonać w ramach limitu finansowania określonego w łączącej strony umowie o wykonanie świadczeń opieki zdrowotnej, a zatem że nie uchybił obowiązkowi starannego realizowania umowy. Zdaniem pozwanego bowiem ustalenie, że powód naruszył obowiązujące pomiędzy stronami zasady rozliczania świadczeń ratujących życie lub zdrowie w taki sposób, że pozbawił pozwanego możliwości regulowania należności za te świadczenia w ramach kontraktu, umożliwiłoby pozwanemu uchylenie się od obowiązku zapłaty za nie.

Co do zasady należy podzielić pogląd skarżącego, że nie każde świadczenie zdrowotne udzielane w warunkach art. 15 u.d.l. powinno być opłacane ponad ustalony w umowie limit finansowania, gdy podważałoby to sens przeznaczenia określonych środków w ramach umowy na finansowanie właśnie takich świadczeń. Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego w umowie, wydatki na świadczenia ratujące życie i zdrowie pacjenta nie podlegają odrębnemu finansowaniu. Dopiero w razie każdorazowego wyczerpania kwoty określonej w umowie, świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego powinny być finansowane przez NFZ ponad określony w umowie limit (por: wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 18 stycznia 2006r., V CSK 60/05, LEX nr 258565, z dnia 13 października 2006r. , III CSK 1234/06, LEX 25671).

W kontekście powyższego wyłania sie zagadnienie rozkładu ciężaru dowodu okoliczności, że sporne świadczenia medyczne udzielane przez powoda pacjentom w sytuacji zagrożenia ich życia lub zdrowia powinny być wykonane w ramach umownego limitu finansowania określonego we umowie, łączącej strony.

W ocenie Sądu Apelacyjnego ciężar udowodnienia tych okoliczności obciążał pozwanego.

W myśl art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Skoro zatem pozwany twierdził, że powodowy Szpital mógł wykonać świadczenia objęte pozwem w niniejszej sprawie w ramach umówionego wartościowego limitu zakontraktowanych świadczeń oraz, że powód nieracjonalnie dysponował pozostawionymi mu do dyspozycji środkami, to winien tę okoliczność udowodnić. Jak już wyżej wskazano, co do zasady pozwany obowiązany jest do zapłaty za świadczenia ponadlimitowe udzielane w sytuacji określonej w art. 15 u.d.l., a więc wykazanie wszelkich wyjątków od tej zasady obciążało pozwanego. Z tego obowiązku pozwany nie

wywiązał się, czego nie kwestionuje, twierdząc, że obowiązek wykazania tych okoliczności obciążał powoda.

Podobnie należy odnieść się do podnoszonego przez pozwanego zarzutu błędnego kwalifikowania przez powoda świadczeń według grup JGP (Jednorodnych Grup Pacjentów), które zdaniem skarżącego doprowadziło do wadliwego określenia wartości finansowej roszczeń. Wykazanie tej okoliczności obciążało pozwanego. Nie można przeoczyć, że opinia biegłego powołanego na okoliczność prawidłowości wyznaczania grup JPG została dopuszczona jako dowód w sprawie. Biegły stwierdził w niej między innymi, że odnośnie zastrzeżeń do poszczególnych rozpoznań według kodu (...) 10, nie zawsze są one jednoznaczne według życzenia NFZ, gdyż opisują tylko pewien wycinek rzeczywistości klinicznej, a utworzone grupy kliniczne mają dla lekarza znaczenie pomocnicze i są tworzone dla ostatecznego rozliczenia. Biegły znaczył także, że nie jest błędem zmiana wstępnego rozpoznania na inne, a rozpoznanie ostateczne może obejmować szereg stwierdzonych schorzeń, z których każde można uznać za prawidłowe, a w rozliczeniu musi być podane tylko jedno. Jest to dowód, że nie we wszystkich wypadkach, szczególnie u osób w podeszłym wieku i z licznymi schorzeniami, można utworzyć tak zwaną "jednolita grupę pacjentów". Biegły nie podzielił przy tym przedstawionych zastrzeżeń odnośnie rozpoznań końcowych, które mieszczą się w symptomatologii wykazanych schorzeń. Negując prawidłowość tych wniosków, pozwany winien tak sformułować tezę dla kolejnego biegłego dopuszczonego w sprawie, aby możliwym było zweryfikowanie tych wniosków, które wprawdzie w sposób ogólny, ale jednak potwierdziły prawidłowość klasyfikowania pacjentów. Tymczasem zgłoszonemu przez pozwanego wnioskowi o przeprowadzenie opinii towarzyszyły jedynie ogólnikowe twierdzenia o tym, że w stosunku do piętnastu pacjentów nieprawidłowo została wykazana grupa JPG w raporcie statystycznym i dokumentacji medycznej. Stąd słusznie uznał Sąd pierwszej instancji, że przeprowadzenie kolejnej opinii biegłego w tym przedmiocie, w sytuacji gdy pozwany jedynie ogólnikowo kwestionuje prawidłowość dokonywania klasyfikacji pacjentów, nie określając przy tym konkretnie, jaki wpływ w poszczególnych przypadkach miałoby takie kwalifikowanie pacjentów na wysokość dochodzonych roszczeń jest bezzasadne.

Z tych przyczyn Sąd Apelacyjny na mocy art. 385 k.p.c. oddalił apelację jako bezzasadną.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono w myśl art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w związku z art. 108 § 1 k.p.c., obciążając nimi pozwanego jako stronę przegrywającą

postępowanie apelacyjne oraz ustalając, że w ich skład wchodzi wynagrodzenie pełnomocnika procesowego ustalone w oparciu o § 2 pkt 6 w związku z § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. 2015r. poz. 1800).