Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 3 marca 2017 r., znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił B. B. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 marca 2017 r., z którego wynikało, iż stan zdrowia ubezpieczonej nie uzasadnia przyznania tego świadczenia (decyzja – k. 6 III pliku akt rentowych).

B. B. wniosła odwołanie od tej decyzji wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 6 miesięcy i kwestionując ustalenia dokonane przez Komisję Lekarską ZUS. Podkreśliła, że w jej leczeniu został zastosowany nowy lek, który zaczął przynosić pozytywne efekty rokujące poprawę jej zdrowia, co potwierdził zresztą lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 14 lutego 2017 r. Natomiast pomimo powyższego Komisja Lekarska ZUS w dniu 3 marca 2017 r. odmówiła ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z powodu stwierdzenia częściowej niezdolności do pracy, mimo iż w składzie komisji nie brał udziału lekarz okulista (odwołanie – k. 2).

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nadto zaś wskazując, iż Przewodniczący Komisji Lekarskich ZUS potwierdził prawidłowość orzeczenia, jakie legło u podstaw wydania zaskarżonej decyzji (odpowiedź na odwołanie - k. 7-7v.).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

B. B. urodziła się w (...) r., ma wykształcenie średnie techniczne – technik odzieżowy. Od 6 października 2014 r. do chwili obecnej wykonuje pracę jako pracownik biurowy.

Niesporne, a nadto: wywiad zawodowy – k. 3 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS.

Od 2013 r. leczy się w Poradni Okulistycznej z powodu zwyrodnienia plamek OP i OL związanego z wiekiem (A.). W OP od kilku lat postać sucha, blizna włóknista, nie kwalifikująca się do leczenia. W OL rozpoznano postać wysiękową, podjęto leczenie triamcinolonem (Tc) do ciała szklistego OL, nie uzyskując zahamowania procesu chorobowego, następnie włączono doszklistkowo L. (6 iniekcji). Udało się zahamować postęp schorzenia, ostrość wzorku ustabilizowała się na poziomie 0,4. W 2015 r. wykonano zabieg operacyjny usunięcia zaćmy OL z wszczepieniem sztucznej soczewki do komory tylnej. Ze względu na dobrą reakcję na preparat a. (...), ubezpieczoną zakwalifikowano do leczenia nowoczesnym środkiem – E. w programie ministerialnym zwalczania A., które przyniosło wyraźną poprawę widzenia.

Orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 12 kwietnia 2016 r. została uznana na całkowicie niezdolną do pracy od 20 listopada 2015 r. do 30 września 2018 r.

Z powodu upośledzenia widzenia w przebiegu A. obu oczu łącznie przez 182 dni pobierała zasiłek chorobowy, wyczerpując ustawowy okres zasiłkowy do dnia 26 stycznia 2017 r.

Niesporne, a nadto:

- zaświadczenia o stanie zdrowia – k. 1, 23-24, 50-60 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- dokumentacja medyczna – k. 4, 5-14, 17-18, 27-34, 43-47, 64-67, 81 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 4 września 2015 r. – k. 15 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia specjalistyczna lekarza konsultanta z dnia 4 marca 2016 r. – k.35-38 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 10 marca 2016 r. – k. 40-41 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 21 marca 2016 r. – k. 48-49 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 12 kwietnia 2016 r. – k. 56-57 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 26 stycznia 2017 r. – k. 62-63 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia specjalistyczna lekarza konsultanta – k. 71-75 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 9 lutego 2017 r. – k. 76-77 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 14 lutego 2017 r. – k. 78-79 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 27 lutego 2017 r. – k. 83 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 2 marca 2017 r. – k. 84 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS.

Lekarz konsultant ZUS w opinii specjalistycznej z dnia 4 marca 2017 r. stwierdził u B. B. niewielką poprawę stanu zdrowia. Rozpoznając wysiękowe A. obu oczu uznał, że po 9-krotnym doszklistkowym podaniu L. do OL udało się zahamować proces dalszej degradacji siatkówki, natomiast po 3-krotnym podaniu preparatu E. udało się zachować funkcjonalną ostrość wzroku OL, powodując niezdolność do wykonywania pracy zawodowej i są podstawą do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego.

Niesporne, a nadto: opinia lekarza konsultanta ZUS z dnia 2 lutego 2017 r. – k. 71-74 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS.

Badający B. B. na potrzeby przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w dniu 14 lutego 2017 r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził, iż ubezpieczona jest niezdolna do pracy i istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 6 miesięcy.

W opinii lekarskiej z dnia 2 marca 2017 r. Komisja Lekarska ZUS stwierdziła brak wskazań do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego uznając, iż stopień upośledzenia funkcji narządu wzorku nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w ramach świadczenia rehabilitacyjnego, co znalazło odzwierciedlenie w orzeczeniu z tego samego dnia, w którym stwierdzono brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego.

Niesporne, a nadto:

- orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 14 lutego 2017 r. – k. 3 III pliku akt rentowych,

- opinia lekarska z dnia 14 lutego 2017 r. – k. 78 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 marca 2017 r. – k. 5 III pliku akt rentowych,

- opinia lekarska Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 marca 2017 r. – k. 84-85 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS.

Obecnie u B. B. rozpoznaje się prawidłową ostrość widzenia do dali i bliży OL w korekcji, z czynnym A. wysiękowym w okresie leczenia.

Stan zdrowia B. B. po dniu 26 stycznia 2017 r. powodował niezdolność do pracy ostatnio wykonywanej, przy czym rokował istotną poprawę i powrót do pracy po wykorzystaniu 6 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego.

Dowód:

- dokumentacja lekarska – k. 4, 5-14, 17-18, 27-34, 43-47, 64-67,81 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS,

- opinia biegłej sądowej z zakresu okulistyki D. P. – k. 18-19.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonej zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst – Dz. U. z 2014 r., poz. 159), świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz zawartych w aktach rentowych ZUS, w szczególności dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia ubezpieczonej, przebiegu jej leczenia i okresów niezdolności do pracy. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie w zakresie przebiegu i rezultatów leczenia ubezpieczonej, aktualnego na dzień wydania decyzji stanu zdrowia ubezpieczonej oraz oceny zdolności do kontynuowania przez nią pracy po dniu 26 stycznia 2017 r.

Bezspornym między stronami był fakt, iż ubezpieczona z dniem 26 stycznia 2017 r. wykorzystała 182-dniowy okres zasiłkowy oraz że po tym okresie nie odzyskała zdolności do pracy.

Sporną kwestią pozostawała między stronami ocena możliwości odzyskania przez ubezpieczoną zdolności do pracy w toku dalszego korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego prze okres maksymalnie 12 miesięcy i możliwości podejmowania przez B. B. dalszego zatrudnienia, w szczególności dostosowanego do jej kwalifikacji i sprawności organizmu. W konsekwencji spór między stronami dotyczył istnienia przesłanek medycznych przyznania ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego począwszy od dnia 27 stycznia 2017 r.

W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu spełniania przez ubezpieczoną przesłanek przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, a w szczególności stwierdzenia, czy dalsze leczenie i rehabilitacja rokują odzyskanie przez ubezpieczoną zdolności do pracy i ewentualnie w jakim okresie, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego posiadającego wiadomości specjalne z zakresu medycyny, a w szczególności w zakresie chorób oczu.

W wyniku badania ubezpieczonej przeprowadzonego w dniu 2 sierpnia 2017 r. (k. 18-19) biegła sądowa D. P. stwierdziła, że zwyrodnienie plamek OP i OL (A.) nadal powodowały niezdolność ubezpieczonej do pracy. Wskazała, że dalsze leczenie, w szczególności przy użyciu nowocześniejszego i bardziej specyficznego środka, jakim jest E. rokowało powrót zdolności do pracy ubezpieczonej w okresie do 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia nowym preparatem. Podkreśliła, że po wykonaniu 6 iniekcji E. ubezpieczona odzyskała pełną ostrość do dali i bliży w lewym oku.

Ubezpieczona nie kwestionowała opinii biegłej.

Natomiast Przewodnicząca Komisji Lekarskich ZUS w piśmie z dnia 5 października 2017 r. (k. 31) wskazała, że nie wnosi zastrzeżeń do treści zawartej w opinii biegłej sądowej – okulisty. Zauważyła, że biegła z zakresu okulistyki sporządzając opinię była w sytuacji zdecydowanie korzystniejszej niż lekarze orzecznicy, nie mający jakichkolwiek wyników leczenia na dzień wydania spornej decyzji. Dodała, że w toku procesu sądowego zostały przeprowadzone dowody w celu ustalenia wskazań do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, które powstały po wydaniu zaskarżonej decyzji. Wedle Przewodniczącej późniejsza zmiana stanu zdrowia ubezpieczonej nie mogła stanowić podstawy do uznania decyzji za wadliwą i jej zmiany, gdyż jest to nowa decyzja orzecznicza.

Sąd zauważył, że celem zasiłku chorobowego i następującego po nim świadczenia rehabilitacyjnego jest przywrócenie u ubezpieczonego stanu zdolności do podejmowania zatrudnienia. Niewątpliwie zaawansowanie zmian siatkówkowych w OP i OL uniemożliwiałyby ubezpieczonej wykonywanie pracy biurowej, wymagającej dobrej ostrości wzroku. Zaawansowanie zmian siatkówkowych w OP spowodowała nieodwracalne uszkodzenia siatkówki nie nadające się do dalszego leczenia (praktyczna i funkcjonalna ślepota w OP), natomiast w OL po 9-krotnym doszklistkowym podaniu L. do OL udało się zachować funkcjonalną ostrość wzorku OL. Dlatego też dalsze leczenie rokowało odzyskanie przez ubezpieczoną zdolności do pracy ostatnio wykonywanej przez okres 6 miesięcy, co mogło mieć kluczowe znaczenie dla jej powrotu do zatrudnienia i uniknięcia konieczności korzystania ze świadczeń rentowych. Potwierdził to zresztą fakt poprawy stanu zdrowia ubezpieczonej w ciągu 6 miesięcy po wykorzystaniu podstawowego zasiłku chorobowego.

Zgodnie z art. 316 § 1 k.p.c. sąd rozstrzyga sprawę biorąc pod uwagę stan faktyczny istniejący w chwili zamknięcia rozprawy. Należy przy tym podkreślić, że niesłusznie organ rentowy wskazał, iż biegła w swojej opinii oparła się na nowych okolicznościach, zaistniałych po dacie wydania orzeczenia, co może być jedynie podstawą wydania nowej decyzji. Podczas opiniowania przez biegłą okulistę była ona co prawda w korzystniejszej sytuacji niż organ, gdyż sporządzając opinię ubezpieczona była już po 6 iniekcjach preparatem E. i w konsekwencji odzyskała pełną ostrość do dali i bliży w lewym oku. Natomiast należy zauważyć, że już lekarz orzecznik ZUS w opinii lekarskiej z dnia 2 lutego 2017 r. uznał, że po 6-krotnym doszklistkowym podaniu L. do OL udało się zahamować proces dalszej degradacji siatkówki, natomiast po 3-krotnym podaniu preparatu E. udało się zachować funkcjonalną ostrość wzroku OL. Lekarz orzecznik uznał, wówczas, że rokowanie co do poprawy parametrów wzorku OL jest dość dobre, aczkolwiek ostrożne. W odniesieniu do powyższego należałoby uznać, iż wbrew ocenie organu rentowego biegła nie opierała się na nowych okolicznościach faktycznych, gdyż podczas opiniowania przez lekarzy orzeczników ZUS ubezpieczona była już podczas kuracji preparatami L. i i E.. W rezultacie ww ślad za biegłą Sąd uznał, że organ rentowy winien umożliwić ubezpieczonej powrót do pełnej sprawności pracowniczej wydając zaskarżoną decyzję.

Sąd uznał sporządzoną przez biegłą sądową opinię za w pełni rzetelną i wiarygodną. Zdaniem Sądu, opinia jest pełna i spójna, zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, a nadto wydana została przez wysokiej klasy specjalistę o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej, po jej badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz prawidłowej analizie dotyczącej jej dokumentacji medycznej. W konsekwencji Sąd uznał opinię biegłej za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

W oparciu o powyższe Sąd uznał, że stan zdrowia ubezpieczonej uniemożliwiał jej podejmowanie zatrudnienia po dniu 26 stycznia 2017 r. przez okres dalszych 6 miesięcy, po którym to okresie ubezpieczona miała szansę powrócić do pracy. Okoliczności te stanowiły z kolei przesłanki do przyznania B. B. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w okresie 6 miesięcy począwszy od dnia 27 stycznia 2017 r. i zmiany przez Sąd zaskarżonej decyzji, w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)