Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 sierpnia 2018 roku

Sąd Okręgowy w Gliwicach III Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SO Marcin Rak

po rozpoznaniu w dniu 21 sierpnia 2018 roku w Gliwicach

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa M. P.

przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanej

od wyroku Sądu Rejonowego w Raciborzu

z 5 grudnia 2017 roku, sygn. akt I C 1376/17

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od pozwanej na rzecz powódki 450 zł (czterysta pięćdziesiąt złotych) z tytułu zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.

SSO Marcin Rak

Sygn. akt III Ca 411/18

UZASADNIENIE

Powódka domagała się od pozwanej spółki ubezpieczeniowej 3.500 zł z bliżej określonymi odsetkami i kosztami sporu. Podała, że pozwana niezasadnie odmówiła wypłaty świadczeń z umowy ubezpieczenia pomimo zajścia wypadku tą umową objętego, to jest dokonania przeszczepu nerki i trzustki u jej męża.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów sporu. Zarzuciła, że powódka nie posiada legitymacji do wystąpienia z powództwem albowiem ubezpieczonym był jej małżonek. Nadto wywodziła, że sporne zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci poważanego zachorowania wystąpiło przed objęciem ochrona ubezpieczeniową co wyłączało odpowiedzialność pozwanej.

Zaskarżonym wyrokiem z 5 grudnia 2017 roku Sad Rejonowy zasądza od pozwanej na rzecz powódki 3.500 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 21.06.2017r do dnia zapłaty oraz orzekł o kosztach postępowania obciążając nimi – w bliżej określonej wysokości – pozwaną.

Wyrok ten zapadł po ustaleniu, że powódka 30 września 2016 roku podpisała z pozwaną spółką deklarację uczestnictwa w ubezpieczeniu grupowym na życie, jako pracownik OMAN sp. z o.o. w R.. Jako osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego wskazała swojego męża. Warunki umowy określała polisa nr (...). Jako początek ubezpieczenia wskazano 1 października 2016 r. W przypadku wystąpienia u małżonka ubezpieczonego poważnego zachorowania, bliżej określonego w załączonych katalogach i Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, przysługiwało świadczenie w wysokości 3.500 zł. Zgodnie z definicją zawartą w §2 pkt 7 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) ( (...)) Wystąpienia u Małżonka Poważnego Zachorowania, poważne zachorowanie to rodzaj poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w katalogu poważnych zachorowań, zdiagnozowany lub leczony w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Z kolei w par. 2 pkt 8 ppkt 2 za wystąpienie poważnego zachorowania uznano w przypadku niewydolności nerek - rozpoczęcie specjalistycznego leczenia.

Sąd Rejonowy ustalił też, że mąż powódki nie pracuje, jest inwalidą pierwszej grupy. Choruje na cukrzycę od 2 roku życia. W 2015 roku został skierowany na dializy, następnie zakwalifikował się do przeszczepu. Od stycznia 2016 roku uczęszcza na wizyty kontrolne w ośrodku dializ. Dnia 31 marca 2017 roku przeszedł przeszczep nerki i trzustki, co łączyło się z dwutygodniową hospitalizacją. Po opuszczeniu szpitala kontynuował leczenie.

Sąd Rejonowy ustalił też, że powódka 27 kwietnia 2017 roku zawiadomiła pozwaną o zdarzeniu, jako datę rozpoznania choroby wskazała 31 marca 2017 roku. Pozwana odmówiła wypłaty świadczenia powołując się na §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Ubezpieczonego P. Zachorowania i wskazując, choroba męża powódki powstała przed rozpoczęciem odpowiedzialności strony pozwanej.

Mając na względzie te ustalenia Sad Rejonowy powołał art. 805§1 i 2 k.p.c. Dokonał też wykładni postanowień umownych. Wskazał, że zgodnie z definicją zawartą w §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania, poważne zachorowanie to rodzaj poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w katalogu poważnych zachorowań, zdiagnozowany lub leczony w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Z kolei w §2 pkt 8 ppkt 2 za wystąpienie poważnego zachorowania uznano w przypadku niewydolności nerek - rozpoczęcie specjalistycznego leczenia. Nadto, zgodnie z Załącznikiem nr 1 do umowy odpowiedzialność ubezpieczyciela wobec małżonka pracownika rozpoczynała się z zachowaniem terminu zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz danego ubezpieczonego pod warunkiem wpłacenia składki.

Sąd Rejonowy zważył też, że pozwana podała w decyzjach o odmowie przyznania świadczenia błędne uzasadnienie, powołała bowiem się na § 2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Ubezpieczonego P. Zachorowania, podczas gdy powódka wyraźnie sprecyzowała, że żądanie dotyczy choroby jej małżonka, a zatem zastosowanie winien znaleźć zapis §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania. Definicje poważnego zachorowania w tych dodatkowych postanowieniach różniły się. O ile w przypadku ubezpieczonego wymagane było aby choroba została zdiagnozowana w okresie ubezpieczenia, o tyle w przypadku małżonka ubezpieczonego zawarto sformułowanie „zdiagnozowana lub leczona”. P. schorzenie męża powódki było natomiast leczone w czasie trwania umowy ubezpieczenia.

Za bezzasadne uznał Sąd Rejonowy kwestionowanie legitymacji czynnej powódki, skoro była ona uprawniona z umowy ubezpieczenia bez względu na rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego.

Sąd Rejonowy ocenił też, że zapisy umowy ubezpieczenia są sprzeczne. Zapisem §2 pkt 7 a §2 pkt 8 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania. W punkcie 7 zawarto alternatywę „diagnoza lub leczenie w trakcie trwania ubezpieczenia”, natomiast w punkcie 8 jest mowa o rozpoczęciu specjalistycznego leczenia w przypadku niewydolności nerek. Sprzeczność tę należało usunąć sięgając do reguł interpretacji umów zawieranych z konsumentami, którym przedstawia się gotowe wzorce kontraktu, bez możliwości ich modyfikacji przez konsumenta. Reguły te obligują dokonywać wykładni na korzyść słabszej strony takiej umowy zgodnie z zasadą: In dubio pro consumentem, contra proferentem (w razie wątpliwości na korzyść konsumenta, przeciw proponującemu warunki). W rezultacie, według Sądu Rejonowego, za wiążący należało uznać §2 pkt 7 ustanawiający alternatywę.

Wreszcie wskazał też Sąd Rejonowy, że nie tylko niewydolność nerek zakończona przeszczepem stanowi poważne zachorowanie, ale także przeszczep trzustki, które to przeszczepy miały miejsce w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Jako podstawę orzeczenia o odsetkach Sąd Rejonowy powołał art. 481 § 1 i 2 k.p.c. O kosztach procesu orzekł z powołaniem na art. 98 k.p.c., zaś o nieuiszczonych kosztach sądowych na art. 113 ustawy z dnia z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. 2005 Nr 167 poz. 1398).

Apelację od tego wyroku wniosła pozwana zarzucając naruszenie:

- art. 233§1 k.p.c. poprzez dowolną ocenę §5 ust 4 oraz §2 pkt 7 i 8 (...) Wystąpienia u Małżonka P. Zachorowania i przyjęcie, że obejmowały one poważne zachorowanie małżonka zdiagnozowane przed objęciem umową ubezpieczeniową oraz pominięcie §5 ust. 9 tychże (...) wyłączających odpowiedzialność za zachorowania, które były zdiagnozowane 15 lat przed objęciem ochroną ubezpieczeniową;

- 385§2 k.c. przez zastosowanie prokonsumenckiej wykładni umowy, gdy powódka nie była konsumentem a jedynie przystępowała do umowy zawartej na jej rzecz, a w takim przypadku art. 808§5 k.c. nie pozwalał na stosowanie art. 385 k.c. wobec ubezpieczonego; nadto poprzez uznanie, że §2 ust 7 i 8 (...) są sprzeczne i wykluczają się gdy sprzeczność taka nie zachodzi;

- art. 805§1 i 2 k.c. w zw. z art. 808§3 k.c. poprzez uznanie odpowiedzialności pozwanej za wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego gdy odpowiedzialność ta była wyłączona.

Formułując te zarzuty domagała się zmiany zaskarżonego wyroku i oddalenia powództwa oraz zasądzenia kosztów postępowania za obie instancje.

Powódka wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania odwoławczego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Zarzut naruszenia art. 233§1 k.p.c. był oczywiście bezzasadny. Wskazana norma dotyczy bowiem zasad, jakimi powinien kierować się sąd podczas ustalania okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia. W rozpoznawanej sprawie istotne dla rozstrzygnięcia fakty dotyczyły zawarcia umowy ubezpieczenia i jej treści, a także przebiegu leczenia małżonka powódki. Fakty te zostały prawidłowo ustalone i w istocie nie były kwestionowane w postępowaniu odwoławczym. Sąd Okręgowy uznał je za własne.

Apelacja podważała nie tyle ustalenie określonych faktów, co wnioski jakie, na gruncie umowy ubezpieczenia, wyciągnął Sąd Rejonowy. W konsekwencji uznać należało, że formułując zarzut naruszenia art. 233§1 k.p.c. skarżący podważał prawidłowość zastosowania prawa materialnego przez Sąd Rejonowy.

W tym aspekcie podstawowe znaczenie miało to, że powódka formułując podstawę faktyczną żądania domagała się wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci przeprowadzenia u jej męża zabiegu przeszczepu nerki i trzustki. Nie powoływała się zatem na zachorowanie skutkujące przeszczepem, ale na sam fakt przeprowadzenia takiego zabiegu. Rozstrzygnięcie o zasadności wypłaty spornego świadczenia sprowadzało się zatem do rozważenia czy przeprowadzony w okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej zabieg przeszczepu, sam w sobie mógł stanowić podstawę wypłaty spornego świadczenia. Okoliczność ta umknęła pozwanej, która odnosiła się do nieobjętego żądaniem zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci wystąpienia niewydolności nerek. Wadliwość tą powielił Sąd Rejonowy zawierając w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku zbędne wywody co do podstawy wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tego tytułu.

Wskazać zatem trzeba, że jak wynikało z mającego zastosowanie w sprawie §2 pkt 7 (...) Wystąpienia u Małżonka lub Partnera P. Zachorowania, poważne zachorowanie to rodzaj poważnego zachorowania określony w załączonych katalogach, zdiagnozowany lub leczony w czasie trwania ubezpieczenia. Z kolei zgodnie z §2 pkt 8 ppkt 1 tychże (...) za wystąpienie poważnego zachorowania uważa się w przypadku przeszczepienia narządów – przeprowadzenie operacji lub zabiegu operacyjnego, natomiast zgodnie z §2 pkt 8 ppkt 2 (...) za wystąpienie poważnego zachorowania w przypadku niewydolności nerek uważa się rozpoczęcie specjalistycznego leczenia. Także stanowiący załącznik do umowy Podstawowy Katalog P. Zachorowań rozróżnia w §6 i §7 niewydolność nerek od przeszczepiania narządów.

Całościowa ocena tych zapisów prowadzić musi do wniosku, w ramach poważnego zachorowania ubezpieczyciel wyodrębnił przeszczepienie narządów i wskazał odmienne kryteria ustalenia czasu wystąpienia tego zdarzenia ubezpieczeniowego. Kryterium te odwołuje się jedynie do samego faktu przeprowadzenia operacji lub zabiegu operacyjnego zabiegu i nie jest w żadnym zakresie powiązane z wcześniejszą diagnostyką, istotną z punktu widzenia innych poważnych zachorowań za które przysługuje świadczenie ubezpieczeniowe, w tym np. niewydolności nerek. Co też istotne, §5 ust 9 omawianych (...) wyłączający odpowiedzialność za poważne zachorowania zdiagnozowane lub leczone w okresie 15 lat przez zawarciem umowy, nie może stanowić podstawy wyłączenia odpowiedzialności za wypłatę świadczenia z tytułu przeszczepu narządu. Wszak wymienione w §2 ust 8 ppkt 1 pojecie wypadku ubezpieczeniowego w postaci przeszczepienia narządu nie ma związku z diagnozą czy uprzednim leczeniem konkretnego organu, a jedynie samym faktem wykonania operacji lub zabiegu operacyjnego.

Jak natomiast wynika z bezspornych ustaleń, wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci przeszczepu nerki u męża powódki, nastąpiło w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Co więcej, jednocześnie miał też miejsce zabieg przeszczepu trzustki, co do którego pozwana nie wykazała, a nawet nie powoływała, żadnej podstawy wyłączającej jej odpowiedzialność za wypłatę ubezpieczonej powódce świadczenia ubezpieczeniowego.

Sąd Rejonowy wskazał zresztą i na tą okoliczność w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, a pozwana przeciwko trafnym w tej części wywodom, nie przedstawiła żadnych zarzutów.

Roszczenie powódki miało zatem swoją usprawiedliwioną podstawę w regulacji art. 805 k.c. w zw. z art. 808 k.c. Zasadności tego żądania nie mogły podważyć zarzuty apelacji, które w istocie nie odnosiły się do podstawy faktycznej żądania pozwu dotyczącego wypłaty świadczenia za wystąpienie poważnego zachorowania obejmującego zgodnie z (...) przeprowadzenie operacji przeszczepu nerki i trzustki.

Wyrok Sądu Rejonowego, pomimo częściowo wadliwego uzasadnia odpowiadał prawu. Wobec tego apelacja pozwanej jako bezzasadna podlegać musiała oddaleniu, o czym Sąd Okręgowy orzekł zgodnie z art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania odwoławczego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. obciążając nimi pozwaną jako stronę przegrywającą. Zasądzona na rzecz powódki należność obejmowała wynagrodzenie pełnomocnika w wysokości stawki minimalnej ustalonej na podstawie §2 pkt 3 w zw. z §10 ust 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.).

SSO Marcin Rak