Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 września 2012 r.

Sąd Apelacyjny w Rzeszowie Wydział I Cywilny w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 13 września 2012 r. na rozprawie sprawy

z powództwa Wojewódzkiego Szpitala im. (...). Ojca P. w P.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w R.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Rzeszowie

z dnia 20 lutego 2012 r., sygn. akt I C 1587/11

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Rzeszowie, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

UZASADNIENIE

Sąd Okręgowy w Rzeszowie, w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala im. (...). Ojca P. w P. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w R. o zapłatę kwoty 394.235 zł , wyrokiem z dnia 20.02.2012r., sygn. akt I C 1587/11 oddalił powództwo i zasądził od powoda na rzecz pozwanego koszty procesu w kwocie 7.200 zł .

Z uzasadnienia wyroku wynika, że bezspornym w sprawie było, że strony sporu łączyła umowa z 31.12.2008r., nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – Leczenie Szpitalne - Terapeutyczne Programy Zdrowotne aneksowana aneksem nr (...) z dnia 5.03.2010 r. Leczenie szpitalne we wspomnianym zakresie opierało się o zarządzenie Prezesa NFZ wydane na podstawie art. 146 ust. 1 pkt. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6.05.2008 r. Zgodnie z umową i aneksem powód jako świadczeniodawca zobowiązany został nadto do wykonywania umowy zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30.08.2009r, w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych zmienionym rozporządzeniem tego ministra z dnia 11.01.2010 r, które weszło w życie 15.01.2010 r.

Sąd Okręgowy stwierdził także , że bezspornym było też , że strona powodowa podawała pacjentkom lek miglucerazę w okresie od 1.01.2010 r do 31.07.2010 r. w wysokości mniejszej niż 30U/kg masy ciała, jak również bez zachowania terminów między dawkowaniem leku, a więc niezgodnie z wyżej cytowanym rozporządzeniem Ministra Zdrowia .

Opierając się na powyższym bezspornym stanie faktycznym Sąd Okręgowy przyjął, że powództwo jest bezzasadne i należało go oddalić .

Niezgodnie bowiem z umową powód realizował specjalistyczne leczenie poprzez aplikowanie pacjentkom zmniejszonych dawek leku i w nieodpowiednich terminach , w sposób sprzeczny z wyż. cyt. rozporządzeniem Ministra Zdrowia , które nie zezwala na jakiekolwiek odstępstwa od sposobu dawkowania leku i terminu dawkowania leku , a to bez względu na okoliczności . Nie mogą usprawiedliwiać postępowania powoda trudności na rynku leków spowodowane kłopotami produkcyjnymi jedynego dostawcy tego leku, skoro strona powodowa już w 2009 r, wiedziała o trudnościach w dystrybucji leku, jakie nastąpią w okresie późniejszym. Winna więc była , aby w sposób prawidłowy wywiązać się z umowy , zabezpieczyć sobie wcześniej odpowiednią ilość tego leku , niezbędną do prawidłowej terapii. Skoro tego nie zrobiła , a podpisała aneks do umowy, to działała z pełną świadomością . Nie ekskulpuje stronę powodową okoliczność , że Minister Zdrowia, czy Zespół Koordynujący ds. Chorób Ultrarzadkich czasowo zaakceptował podawanie leku w niższych dawkach w uwzględnieniu trudnej sytuacji na rynku tego leku , skoro nie doszło do zmiany rozporządzenia Ministra Zdrowia w tym zakresie .

Jako podstawę prawna oddalenia powództwa Sąd Okręgowy podał przepis art. 471 kc .

O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 § 1 i 108 § 1 kpc .

Od powyższego wyroku apelację wywiódł powód i zarzucając :

1.  naruszenie przepisów postępowania :

- art. 233 § 1 kpc poprzez brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego oraz przekroczenie zasady swobodnej oceny dowodów i w konsekwencji błędne ustalenie stanu faktycznego polegające na uznaniu, iż powód świadomie podpisał umowę , o której z góry wiedział, że nie będzie mógł jej wykonać, że powód mimo braku produktu leczniczego na rynku wskutek zmniejszenia produkcji leku przez jednego producenta był w stanie odpowiednio wcześniej zabezpieczyć ilość leku niezbędną do wykonania umowy i realizacji prawidłowej terapii ,

- pominięcie w ustaleniach faktycznych, że pozwany w czasie realizacji umowy oraz w momencie podpisywania aneksu w dniu 5.03.2010 r. miał wiedzę i świadomość o trudnościach w produkcji leku , a pomimo tego kontynuował zawartą umowę z powodem w zakresie leczenia choroby Gauchera, a zatem również pozwany winien ponosić ryzyko niezrealizowania umowy ,

- art. 217 § 2 kpc poprzez oddalenie wniosku dowodowego o przesłuchanie w charakterze świadka prof. M. W. na okoliczności istotne dla wyniku procesu, m.in. na okoliczność czy zachowanie ciągłości leczenia i podawania pacjentkom leczonym na chorobę Gauchera imiglucerazy w dawkach mniejszych niż wskazane w programie leczenia było korzystniejsze dla chorych, niż całkowite zaprzestanie podawania leku, tj. czy działanie powoda było medycznie uzasadnione, jak również na okoliczność, że dostawy imiglucerazy na rynek polski w okresie objętym pozwem było zmniejszone z przyczyn leżących po stronie producenta leku oraz że Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powołany przez Prezesa NFZ zalecał stosowanie zmniejszonych dawek leku,

- art. 98 § 1 i 3 kpc poprzez przyjęcie , że powód przegrał sprawę i zobowiązany jest ponieść koszty procesu pozwanego, w sytuacji, kiedy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego powództwo winno zostać uwzględnione,

2. naruszenie przepisów prawa materialnego :

- art. 471 kc poprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie ,że powód nie wykonał umowy w sposób należyty z przyczyn , za które ponosi odpowiedzialność w sytuacji , gdy zakup odpowiedniej ilości leku był niemożliwy ze względu na jego brak na rynku ,

- art. 354 § 1 kc poprzez uznanie , że umowa została wykonana w sposób nienależyty w sytuacji, gdy istniały obiektywne trudności z uzyskaniem odpowiedniej ilości leku , a podanie leku pacjentom w dawkach mniejszych niż wynikające z przepisów wykonawczych było uzasadnione i zgodne z celem społeczno – gospodarczym umowy, tj. zaspakajało potrzeby medyczne chorych, uwzględniało dobro pacjenta , realizowało gwarantowane świadczenie zdrowotne,

- art. 5 kc poprzez jego niezastosowanie do oceny działania pozwanego, który nie dokonał na rzecz powoda zapłaty za lek rzeczywiście podany pacjentkom , a w konsekwencji przerzucił na powoda obowiązek sfinansowanie gwarantowanych świadczeń medycznych, co w stanie faktycznym sprawy, jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego i stanowi nadużycie prawa ,

w n i ó s ł o jego zmianę przez uwzględnienie powództwa oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu za obie instancje .

Pozwany wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego według norm przepisanych .

Sąd Apelacyjny, rozpoznając apelację powoda, zważył co następuje :

Sąd Apelacyjny na podstawie dowodów przeprowadzonych przez Sąd Okręgowy ustalił, co następuje:

Strony łączyła umowa z dnia 31 grudnia 2008r. nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – Leczenie Szpitalne – Terapeutyczne Programy Zdrowotne aneksowana aneksem nr (...) z dnia 5 marca 2010r., w ramach której między innymi powód realizował program „Leczenie Choroby Gauchera”.

Zgodnie z umową i aneksem powód jako świadczeniodawca zobowiązany był do wykonywania umowy zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych zmienionych rozporządzeniem tego Ministra z dnia 11 stycznia 2010r zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 5, poz. 29), które weszło w życie 15 stycznia 2010r. Załącznik do tego ostatniego rozporządzenia w pkt 15 dotyczącym leczenia choroby Gauchera precyzuje, że kwalifikację chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa NFZ, a także określa schemat dawkowania leków w tym programie – dawka imiglucerazy zależy od ciężkości objawów i nie przekracza 60U/kg m.c., podawanych co dwa tygodnie , dawka początkowa wynosi 30 U/kg m.c podawana co dwa tygodnie, a w przypadku braku efektywności zastosowanej dawki po 6 miesiącach terapii dawkę można zwiększyć do maksymalnej dawki tj. do 60 U/kg m.c. podawanej co dwa tygodnie, przy braku skuteczności leczenia w maksymalnej dawce po 12 miesiącach terapii lek należy odstawić, bo leczenie jest nieefektywne .

Preparat Cerezyna (imigluceraza) produkowany jest przez jedynego producenta na świecie firmę (...), która pismem – komunikatem skierowanym do fachowych pracowników ochrony zdrowia dotyczącym dostaw produktu leczniczego Cerezyme (imigluceraza) oraz zmiany czasowych zaleceń dotyczących leczenia tym produktem z dnia 28.10.2009 r (k. 47) zawiadomiła, że od sierpnia 2009 r do końca 2009 r jest w stanie zaspokoić tylko 20% światowego zapotrzebowania na ten produkt leczniczy i zaleca stosowanie mniejszych dawek tego leku, a także , że po przeprowadzeniu procesu odkażania w Wytwórni pod koniec 2009 r będzie pełna dostawa tego leku i pacjenci będą mogli powrócić do normalnego dawkowania w ciągu pierwszych 3 miesięcy 2009 r. W dalszych komunikatach ta firma informowała – komunikaty z 6.01.2010 r, z 22.02.2010 r, z 22.04.2010 r, z 12.07.2010 r (k. 48 – 51), że są pewne komplikacje z produkcją preparatu, ale w każdej chwili sytuacja może się zmienić i będą dostawy w pełnym zakresie .

W okresie spornym tj. od 1 stycznia 2010r. – 31 lipca 2010r. leczono w powodowym Szpitalu w tym programie dwie pacjentki L. Z. i B. Z. (1). Mimo, że załącznik do wyż. cyt. Rozporządzenia Ministra Zdrowia w pkt. 15 określał schemat dawkowania leku dla osób leczonych przy występowaniu tej choroby leczonej preparatem Cerezyme, Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich decyzją z 18 stycznia 2010r. w okresie przejściowym do czasu ponownego zakwalifikowania do dalszego leczenia L. Z. ustalił dla tej pacjentki następujący schemat dawkowania – 54 kg waga pacjenta, 1200 jednostek na jedno dawkowanie, podanie leku co dwa tygodnie we wlewie dożylnym, a kolejnymi zaświadczeniami (decyzjami) z dnia 9 marca 2010r. zakwalifikował B. Z. (1) do leczenia preparatem Cerezyme przy następującym schemacie dawkowania – 67 kg waga pacjenta, 2000 jednostek na jedno dawkowanie, podanie leku co dwa tygodnie we wlewie dożylnym (k. 53) i zakwalifikował L. Z. do leczenia preparatem Cerezyme przy następującym schemacie dawkowania – 54 kg waga pacjenta 1200 jednostek na jedno dawkowanie, podanie leku co dwa tygodnie we wlewie dożylnym (k. 54). Ten sam Zespół w piśmie z dnia 20 maja 2010r. kierowanym do Dyrektorów Szpitali realizujących świadczenia w zakresie leczenia choroby Gauchera (k. 55), w związku z komunikatem Firmy (...) dot. ponownego ograniczenia dostaw preparatów Cerezyme zaopiniował – podjął decyzję o zmniejszeniu wszystkim pacjentom dotychczas leczonym dawki leku do ilości minimalnej 15 jednostek / kg masy ciała pacjenta podawanej co dwa tygodnie. Dodatkowo Minister Zdrowia pismem z dnia 13.10.2010 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia( k. 61) zajął stanowisko ,że w związku z ogólnoświatowymi trudnościami w zapewnieniu wystarczającego poziomu dostępności do produktu Cerezyme wynikającymi wyłącznie z problemów wytwórcy w utrzymaniu jakości przedmiotowego produktu leczniczego z powodu zanieczyszczenia linii produkcyjnej , przyjął do akceptującej wiadomości działania polegające na obniżeniu dawki przedmiotowego produktu leczniczego zgodnie z czasowymi zaleceniami Europejskiej Agencji Leków z dnia 22 października 2009 r. wynikającymi z Charakterystyki Produktu Leczniczego Cerezyme i zweryfikowanymi przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich i uważa, że koszty poniesione przez świadczeniodawców realizujących ten program zdrowotny od1.01.2010 r są zasadne i NFZ nie powinien wdrażać postępowań zmierzających do odzyskania od tych świadczeniodawców środków finansowych poniesionych przez płatnika publicznego w związku z realizacją przedmiotowego programu terapeutycznego .

W tym stanie faktycznym Sąd Apelacyjny przyjmuje, że skoro Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich przy Prezesie NFZ zmniejszył dawkowanie ilości leku poniżej dawek przewidzianych w schemacie dawkowania w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia to zmniejszone dawkowanie, w obiektywnej sytuacji gdy preparatu Cerezyme nie było na rynku w Polsce i na świecie z uwagi na przejściowe kłopoty, ale wydłużające się, produkcyjne jedynego producenta tego preparatu nie było szkodliwe dla pacjentów, było zgodne z dobrem leczonych pacjentów, bo nie przerywało leczenia. W każdym czasie ponadto mogła powrócić pełna dostawa tego preparatu, a zatem i powód mógł liczyć w sposób uzasadniony na możliwość zaopatrzenia się w ten preparat dla leczenia swoich pacjentek .

Mając na uwadze te powyższe ustalenia faktyczne i powyższe przyjęcie, Sąd Apelacyjny dodatkowo przejmuje, że gdyby powodowy Szpital zastosował się przy leczeniu pacjentek B. Z. (2) i L. Z. ściśle do wydanych zaświadczeń i zaleceń (powyżej już opisanych) przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich przy Prezesie NFZ, to wykonał umowę zawartą z pozwanym w sposób odpowiadający jej celowi społeczno – gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a tak należy wykonywać umowy zgodnie z art. 354 § 1 kc i należy mu się wynagrodzenie zgodne z umową.

Powoduje to, że pogląd Sądu Okręgowego, że skoro powodowy Szpital nie leczył pacjentek zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia – stosował niewłaściwe dawki leku i nie w odpowiednich terminach - to nie wykonał umowy – zalecenia Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich i obiektywne kłopoty z zaopatrzeniem w preparat Cerezyme nie mają żadnego znaczenia w świetle rozporządzenia Ministra Zdrowia - i nie należy mu się wynagrodzenie z tytułu wykonania umowy, nie jest trafny.

W sprawie tej jednak występują dodatkowo jeszcze dwie okoliczności, na które strony ( powód twierdził , że wykonywał umowę zgodnie z zaleceniami Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, umowę wykonał i należy mu się wynagrodzenie, zaś pozwany , że powód nie wykonywał umowy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi tj. rozporządzeniem Ministra Zdrowia, a więc wynagrodzenie mu się nie należy) jak i Sąd Okręgowy nie zwrócił uwagi, co w konsekwencji doprowadziło do nie rozpoznania istoty sprawy.

Po pierwsze – do pozwu dołączony jest uwierzytelniony odpis z historii choroby pacjentek L. Z. i B. Z. (1) (k. 31) za okres od 27 listopada 2009r do 22 lipca 2010r. i odpis historii choroby tych samych pacjentek za okres od 12 lutego 2010r. do 22 lipca 2010r. (k. 36), zaś do odpowiedzi na pozew dołączony jest uwierzytelniony odpis tego samego dokumentu za okres od 12 lutego 2010r. do 22 lipca 2010r. , z których to dokumentów jednoznacznie wynika, że :

- pacjentce L. Z. w spornym okresie czasu (1 stycznia 2010r. do 31 lipca 2010r.) nie podawano leku systematycznie co dwa tygodnie zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich przy Prezesie NFZ, bo podano lek 12 lutego 2010r., 26 lutego 2010r. , 12 marca 2010r., 16 kwietnia 2010r., 30 kwietnia 2010r., 28 maja 2010r, 16 lipca 2010r., , a więc nie w odstępach dwutygodniowych, nie podawano leku zawsze w ilości zalecanych 1200 jednostek , bo w dniach 16.04.2010 r i 16.07.2010 r podano lek w ilości 800 jednostek .

- pacjentce B. Z. (1) w spornym okresie czasu
( 1.01.2010 r – 31.07.2010 r) nie podawano leku systematycznie co 2 tygodnie zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich przy Prezesie NFZ, bo podano lek 5.02.2010 r,( nie podano leku w styczniu 2010 r), 23.02.2010 r, 10.03.2010 r , 19.04.2010 r, 4.05.2010 r, 31.05.2010 r, 22.07.2010 r, a więc nie w odstępach dwutygodniowych, nie podawano leku zawsze w ilościach zalecanych 2000 jednostek, bo w dniach 19.04.2010 r i 22.07.2010 r podano lek w ilości 1000 jednostek.

Po drugie – nie jest wyjaśnione jednoznacznie, czy faktury powoda na dochodzoną pozwem łączną kwotę 394.235 zł obejmują ilość leku (preparatu Cerezyme) faktycznie podanego pacjentkom , czy też obejmują ilość tego leku , który winien być podany tym pacjentkom stosownie do rozporządzenia Ministra Zdrowia .

Dopiero po rozważeniu tych dwóch powyższych okoliczności, po dokonaniu niezbędnych ustaleń faktycznych w oparciu o inicjatywę dowodową stron , Sąd Okręgowy będzie mógł trafnie i zgodnie z prawem rozstrzygnąć niniejszą sprawę .

Sąd Okręgowy rozpoznając po raz pierwszy sprawę trafnie oddalił , bez naruszenia art. 217 § 2 kpc, wniosek dowodowy powoda o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka prof. dr hab. n. med. M. P. Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich (k.88) , bo okoliczności , na które ten świadek miał zeznawać można było ustalić na podstawie innych dowodów . Być może przy ponownym rozpoznawaniu sprawy trzeba będzie podjąć inną decyzję , ale to już będzie zależało od twierdzeń stron i inicjatywy dowodowej stron oraz okoliczności, na które dowody są wnioskowane .

Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny orzekł jak w wyroku na mocy art. 386 § 4 kpc – nie rozpoznanie istoty sprawy .

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono po myśli art. 108 § 2 kpc .