Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 31 sierpnia 2018 r.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku – V Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 31 sierpnia 2018 r. w Gdańsku na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Szpitala Miejskiego
im. dr E. W. (...)
w B.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w B.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w B.

z dnia 28 czerwca 2017 r., sygn. akt I C 143/17

oddala apelację.

SSO del. Elżbieta Milewska-Czaja SSA Katarzyna Przybylska SSA Teresa Karczyńska-Szumilas

Na oryginale właściwe podpisy.

Sygn. akt V ACa 728/17

UZASADNIENIE

Powód (...) Szpital Miejski im. dr E. W. (...)w B. wniósł o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia (...) w B. kwoty 226.876 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 15 lutego 2015 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania.

W uzasadnieniu powód wskazał, że łączyła go z pozwanym umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, mocą której zobowiązał się do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, które świadczył w większym rozmiarze, aniżeli to przewidywała zawarta z pozwanym umowa, jednakże świadczenia ponadlimitowe były świadczeniami wykonanymi w ramach przymusu ustawowego i powód nie mógł odmówić ich wykonania. Powód powołał się także na treść § 16 ust. 2 pkt l zarządzenia Prezesa NFZ nr 89/2013/DSOZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, zgodnie z którym, gdy wartość świadczeń z grupy „neonatologia" w zakresach określonych przez powoda przekroczy kwotę zobowiązania, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu.

W uzasadnieniu pozwany podał, że powód nie spełnił wymogów formalnych wskazanych w przywołanym zarządzeniu, albowiem nie złożył stosownego wniosku o zwiększenie kwoty zobowiązania w zakresie neonatologii.

Wyrokiem z dnia 28 czerwca 2017 r. Sąd Okręgowy w B. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 226.876 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lutego 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. oraz ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty oraz koszty procesu.

Sąd Okręgowy ustalił, że strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik do umowy, zawarta na okres od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2016 r.

Na mocy aneksu z dnia 1 stycznia 2014 r. kwotę zobowiązania pozwanego względem powoda z tytułu realizacji umowy w 2014 r. określono na kwotę 51.755.256 zł.

Powód wykonał świadczenia opiewające na kwotę umowną, jak również udzielał świadczeń ponad ustalony limit. Łącznie powód wykonał świadczenia w zakresie Neonatoiogia - hospitalizacja III poziom referencyjny - N20, N21, N22, N23, N24, N25 za kwotę 8.301.644,00 zł, zaś pozwany zapłacił za nie 8.075.548,00 zł.

Wartość świadczenia z zakresu Neonatologia-hospitalizacja III poziom referencyjny - N20, N21, N22, N23, N24, N25, za które pozwany nie zapłacił, wynosi kwotę 226.876 zł.

Świadczenia te zostały wykonane w okresie między wrześniem 2014 r. a grudniem 2014 r. Wśród przyczyn hospitalizacji pacjentów wskazywano między innymi na skrajne wcześniactwo, dysplazję oskrzelowo-opłucną i niedokrwistość, wcześniactwo i krwawienie śródczaszkowe, wewnątrzowodniowe zakażenie płodu i wrodzoną niedokrwistość, niską urodzeniową masę ciała noworodka z hipokalcemią, urodzenie z ciąży bliźniaczej z matki chorującej na cukrzycę, wcześniactwo i zapalenie płuc, nasilone zaburzenia oddychania o charakterze adaptacyjnym z objawami niewydolności oddechowej, nasilona żółtaczka noworodka, stan noworodka powodowany porodem kleszczowym, stan noworodka spowodowany używaniem przez matkę wyrobów tytoniowych, ubytek w przegrodzie międzykomorowej serca, guz nadnercza prawego, niedotlenienie wewnątrzmaciczne okołoporodowe.

Zgodnie z § 16 ust. 2 Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 89/2013/DSOZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, w przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń z grupy „neonatologia" przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń we właściwych ze względu na realizację zakresach oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy.

Po zakończeniu udzielania świadczeń zdrowotnych, powód znając ostateczną kwotę nadwykonań, w kwietniu 2014 r. zwrócił się do pozwanego z wnioskiem o zapłatę za świadczenia. Pozwany zaproponował ugodę, która nie została zawarta z uwagi na zbiorcze ujęcie świadczeń zdrowotnych z kilku różnych grup i zakresów, pominięcie wartości świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, zamieszczenie w tekście ugody klauzuli o wyczerpaniu wszelkich innych roszczeń oraz braku zgody pozwanego na wprowadzenie modyfikacji postanowień ugody.

Sąd Okręgowy wskazał, że stan faktyczny w sprawie ustalił na podstawie okoliczności bezspornych, w oparciu o przedstawione przez strony dokumenty oraz zeznania świadków J. S., J. M., L. Z., W. B., I. Ł. i B. S..

Sąd Okręgowy wskazał, że powód domagał się zasądzenia na jego rzecz kwoty odpowiadającej łącznej wartości świadczeń udzielonych pacjentom ponad limit wynikający z umowy w zakresach: Neonatologia -hospitalizacja III poziom referencyjny - N20, N21, N22, N23, N24, N25 wykonanych w IV kwartale 2014 r. Powód żądał zapłaty z tytułu tzw. „nadwykonań", które są udzielane w sytuacjach wymagających natychmiastowej interwencji i hospitalizacji; świadczenia wykonane przez powoda należało zakwalifikować w ramach świadczeń nielimitowanych umową.

Powództwo w ocenie Sądu Okręgowego zasługiwało na uwzględnienie. Sąd Okręgowy zaznaczył, że Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 89/2013/DSOZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne nie reguluje terminu ani formy wniosku składanego przez wnioskodawcę w sytuacji przekroczenia limitu, wobec czego wniosek złożony w piśmie dotyczącym realizacji całego kontraktu za dany okres rozliczeniowy

należało uznać za skuteczny. Nie ulegało też wątpliwości, że przedmiotowe świadczenia zostały udzielone pacjentom w placówce powoda. Ponadto wszystkie te świadczenia udzielone zostały pacjentom w zakresie „Neonatologia-hospitalizacja III poziom referencyjny" w ramach jednej z sześciu grup objętych tym zakresem - według zarządzenia nr 89/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne. Strony podejmowały kroki w celu zawarcia ugody obejmującej także świadczenia wchodzące w zakres niniejszego sporu, które jednakże nie zakończyły się powodzeniem. Ugoda nie została zawarta z powodu braku zgody strony pozwanej na wprowadzenie modyfikacji do jej treści. Niezależnie jednak od tego, strona pozwana znała kwotę nadwykonań, czego w ocenie Sądu Okręgowego dowodzi wykazywanie tej należności w sprawozdawczości elektronicznej pozwanego. Sąd Okręgowy podkreślił, że raportowanie przez powoda udzielania świadczeń zdrowotnych w formie comiesięcznych raportów statystycznych odbywa się w systemie elektronicznym zarządzanym przez pozwanego. Pozwany weryfikuje wykonane raportowane świadczenia, a w przypadku zastrzeżeń automatycznie ustawiana jest procedura korygowania. Nadto Sąd Okręgowy zaznaczył, że pozwany przyznał, iż za pierwsze trzy kwartały 2014 r. powód także nie złożył stosownego wniosku, a pozwany uiścił na rzecz powoda wynagrodzenie za nadwykonania, co czyniło stanowisko pozwanego całkowicie nielogicznym.

Sąd Okręgowy, wskazując na przepis art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2016 r, poz. 1638, t.j.) , art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U.2016 poz. 1868 z późn.zm.), art. 5 ust. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U 2016 poz. 1793 z późn. zm.) w oparciu o dowody z dokumentów, zeznań świadków oraz zasady doświadczenia życiowego, doszedł do przekonania, że w ogromnej mierze świadczenia z zakresu „Neonatologia - hospitalizacja III poziom referencyjny" udzielone ponad limit zobowiązania w czwartym kwartale 2014 r. ustalony w umowie, były świadczeniami podjętymi ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów. Wśród przyczyn hospitalizacji pacjentów wskazywano między innymi na skrajne wcześniactwo, dysplazję oskrzelowo-opłucną i niedokrwistość, wcześniactwo i krwawienie śródczaszkowe, wewnątrzowodniowe zakażenie płodu i wrodzoną niedokrwistość, niską urodzeniową masę ciała noworodka z hipokalcemią, urodzenie z ciąży bliźniaczej z matki chorującej na cukrzycę, wcześniactwo i zapalenie płuc, nasilone zaburzenia oddychania o charakterze adaptacyjnym z objawami niewydolności oddechowej i nasiloną żółtaczkę noworodka, stan noworodka powodowany porodem kleszczowym, stan noworodka spowodowany używaniem przez matkę wyrobów tytoniowych, ubytek w przegrodzie międzykomorowej serca, guz nadnercza prawego, niedotlenienie wewnątrzmaciczne okołoporodowe. Z doświadczenia życiowego wiadomym jest, iż każdemu noworodkowi konieczne jest udzielenie natychmiastowej pomocy lekarskiej bezpośrednio po urodzeniu. Pacjent taki wymaga intensywnej opieki i wzmożonej kontroli pod względem funkcjonowania wszystkich procesów życiowych, zaś bez podjęcia niezwłocznych działań leczniczych zdrowie, a często i życie noworodka byłoby zagrożone. Nie ma możliwości, aby odesłać takiego pacjenta

do innej placówki medycznej z uwagi na przekroczenie limitów umownych. Działanie takie, rzecz jasna nieakceptowane społecznie, pociągnęłoby za sobą nieodwracalne konsekwencje zdrowotne dla noworodka, włącznie z utratą życia.

Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd Okręgowy uznał, że na pozwanym ciąży obowiązek zapłaty za przedmiotowe usługi medyczne wykonane przez powodowy szpital na rzecz świadczeniobiorców.

Powyższe okoliczności, w ocenie Sądu Okręgowego, przesądzały o konieczności zapłaty przez pozwanego za świadczenia nielimitowane udzielone przez powodowy szpital pacjentom.

Od wyroku Sądu Okręgowego w B. apelacje wywiódł pozwany. Pozwany zaskarżył wyrok w całości, zarzucając:

1)  naruszenie - § 16 ust. 2 pkt 3zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne poprzez przyjęcie, że powództwo jest zasadne pomimo, że powód nie złożył wniosku o zwiększenie kwoty zobowiązania w zakresie neonatologii;

2)  naruszenie prawa materialnego - art. 56 k.c. w zw. art. 354 k.c. poprzez ich niezastosowanie dla ustalenia, czy powód nie uchybił obowiązkowi starannego realizowania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności poprzez niezłożenie wniosku w trybie § 16 ust. 2 pkt 3 zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne oraz art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej polegające na przyjęciu, że świadczenia zdrowotne udzielone przez powoda, za które domaga się zapłaty zostały udzielone w stanie zagrożenia życia i zdrowia;

3)  naruszenie prawa procesowego poprzez sprzeczność poczynionych przez Sąd I instancji ustaleń z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego przez przyjęcie w oparciu o zeznania świadków, że zostało udowodnione, iż sporne świadczenia były świadczeniami udzielonymi w stanie zagrożenia życia i zdrowia.

Skarżący domagał się zmiany zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa, względnie jego uchylenia i przekazania sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz zasądzenia kosztów postępowania apelacyjnego. W uzasadnieniu apelacji pozwany podkreślił, że wbrew twierdzeniom Sądu I instancji, powód nie spełnił wymogów formalnych wynikających z zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, albowiem nie złożył wniosku o zwiększenie kwoty zobowiązania w zakresie neonatologia. Pozwany zaznaczył, że powód nie złożył tego wniosku do końca ostatecznego rozliczenia umowy, pomimo, że zgodnie z § 27 ust. 2 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, rozliczenie wykonania umowy następuje

najpóźniej w terminie 45 dni po upływie okresu rozliczeniowego. Niezłożenie przez powoda wskazanego wniosku oznacza, że wykonał ona swoje zobowiązanie w sposób wadliwy, co może rodzić dotkliwe konsekwencje – w tym przypadku konieczność pokrycia z własnych środków kosztów udzielonych świadczeń. Podkreślił również skarżący, że ustalenie, czy świadczenia objęte sporem zostały udzielone w stanach zagrożenia życia i zdrowia, wymaga wiadomości specjalnych a więc powołania biegłego w sprawie. W przypadkach wymagających wiadomości specjalnych, których uzyskanie jest możliwe wyłącznie w drodze skorzystania z pomocy biegłego, dowód ten nie może być zastąpiony innym środkiem dowodowym.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje :

Apelacja pozwanego nie jest zasadna. W pierwszej kolejności wyjaśnić należy, że Sad Okręgowy poczynił prawidłowe ustalenia stanu faktycznego w sprawie w zakresie okoliczności mających znaczenie dla rozstrzygnięcia, które Sąd Apelacyjny w pełni podziela i uznaje za własne, zatem nie zachodziła potrzeba ich ponownego przytaczania. Nie ulega wątpliwości, że powód udzielił świadczeń, za które domaga się zapłaty oraz że udzielanie świadczeń przez powoda odbywało się w związku z wykonywaniem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik do umowy łączącej strony. Bezsporną pozostaje również w istocie okoliczność, że wykonywanie tej umowy odbywało się w okresie objętym przedmiotem sporu przy uwzględnieniu zarządzenia Prezesa NFZ nr 89/2013/DSOZ z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, zgodnie z treścią którego, na powodzie, w sytuacji gdy wartość świadczeń z grupy „neonatologia" w zakresach określonych przez powoda przekroczyła kwotę zobowiązania, ciążył obowiązek złożenia po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania stosownego wniosku, czego powód zaniechał. Wbrew twierdzeniom skarżącego zaniechaniu temu nie można jednak przypisać takich skutków na jakie wskazuje skarżący, zaś Sąd Okręgowy uwzględniając powództwo nie naruszył przepisów prawa materialnego - art. 56 k.c. i art. 354 k.c. Skarżący nie kwestionuje w apelacji, że powód przedstawiał mu stosowne raporty o udzielonych świadczeniach, zatem nie można zasadnie przyjąć, aby nie miał on wiedzy również i o tych świadczeniach, które udzielane były przez powoda ponad ustalony umownie limit. W istocie też z oświadczenia pełnomocnika pozwanego wynika, że powód nie złożył stosownych wniosków o podwyższenie limitu świadczeń i wynagrodzenia za I, II i III kwartał roku 2014r., zaś pozwany dokonał zapłaty również za świadczenia udzielone przez powoda w tym okresie ponad umówiony limit. Słusznie też Sąd I instancji zwrócił uwagę na pertraktacje ugodowe pomiędzy stronami; brak podstaw do twierdzenia, że przyczyną nie zawarcia pomiędzy stronami ugody pozasądowej pozostawało kwestionowanie przez pozwanego zasadności zapłaty za świadczenia objęte przedmiotem postępowania. W tym stanie rzeczy nie można uznać, aby zaniechanie przez powoda złożenia stosownego wniosku o zwiększenie limitów świadczeń czy też zbyt późne złożenie tego

wniosku skutkować mogło odmową wykonania zobowiązania przez pozwanego. Zatem jedynie odnosząc się do dalszych zarzutów skarżącego stwierdzić należy, że rację ma skarżący, że okoliczności wymagające wiedzy specjalistycznej w toku procesu ustalane być mogą jedynie w drodze opinii biegłego, jednak nie można także nie podzielić poglądu Sądu I instancji, że już zasady doświadczenia życiowego wskazują, że opieka neonatologiczna niezwykle często zmierza do ratowania zdrowia i życia noworodków. Na specyficzny charakter świadczeń z zakresu neonatologii wskazuje i sama treść umowy stron, które już w jej treści przewidziały możliwość zwiększenia liczby udzielanych przez powoda świadczeń. Wobec powyższych okoliczności apelacja z mocy art. 385 k.p.c. podlegała oddaleniu.