Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 lutego 2014 r.

Sąd Apelacyjny w Białymstoku, III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSA Bohdan Bieniek (spr.)

Sędziowie: SA Piotr Prusinowski

SO del. Marzanna Rogowska

Protokolant: Magda Małgorzata Gołaszewska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 lutego 2014 r. w B.

sprawy z odwołania H. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek apelacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B.

od wyroku Sądu Okręgowego w Białymstoku V Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 20 grudnia 2012 r. sygn. akt V U 1526/12

zmienia zaskarżony wyrok i oddala odwołanie.

Sygn. akt III AUa 211/13

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 6.08.2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. w oparciu o przepisy ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych odmówił H. S. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Od powyższej decyzji odwołanie złożyła H. S., domagając się zmiany zaskarżonej decyzji organu rentowego i przyznania jej dochodzonego świadczenia, bowiem jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W odpowiedzi na odwołanie pozwany wniósł o jego oddalenie.

Sąd Okręgowy w Białymstoku wyrokiem z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie V U 1526/12 zmienił zaskarżoną decyzję, uznając odwołującą za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji od dnia 6 września 2012 roku do dnia 5 września 2013 roku i w związku z powyższym przyznał H. S. dodatek pielęgnacyjny od dnia 6 września 2012 roku do dnia 5 września 2013 roku.

Wydanie powyższego orzeczenia poprzedziły następujące ustalenia. Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 01 sierpnia 2012 roku nie stwierdziła u wnioskodawczyni całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji w związku z czym organ rentowy wydał zaskarżoną decyzję.

Celem ustalenia aktualnego stanu zdrowia odwołującej Sąd I instancji dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych o specjalnościach z zakresu schorzeń zgłaszanych przez H. S. a mianowicie: diabetologii, neurologii, dermatologii i gastrologii.

Biegli sądowi po przeprowadzeniu badań odwołującej oraz po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną z przebiegu dotychczasowego leczenia rozpoznali u badanej szereg schorzeń opisanych w rozpoznaniu na karcie 12 i orzekli, że H. S. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji od 6 września 2012 roku do 5 września 2013 roku.

W uzasadnieniu opinii biegli podnieśli, że odwołująca od 1986 roku ma stwierdzoną cukrzycę, która obecnie jest niewyrównana i powikłana retinopatią cukrzycową, polineuropatią oraz nefropatią w stanie wydolności nerek. W 2008 roku leczona była z powodu stopy cukrzycowej. Cukrzyca wymaga nadal stałego leczenia specjalistycznego, ścisłej diety, leczenia powikłań przewlekłych. Nadciśnienie tętnicze leczone jest farmakologicznie bez zaburzeń rytmu serca. Stan neurologiczny w ocenie biegłych nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji, a wymaga leczenia farmakologicznego w warunkach ambulatoryjnych. Również w zakresie oceny gastrologicznej biegli nie stwierdzili schorzeń powodujących naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Natomiast w ocenie dermatologa odwołująca wymaga dokładnej diagnostyki w warunkach szpitalnych celem właściwego rozpoznania i ustalenia leczenia. Obecnie stwierdzane zmiany skórne dają podstawę do uznania odwołującej za okresowo niezdolną do samodzielnej egzystencji, ponieważ konieczna jest pomoc osób drugich w leczeniu miejscowym zmian chorobowych na skórze. Dotyczy to smarowania, pielęgnacji, higieny osobistej, oddzielnego prania bielizny osobistej, pościeli i garderoby ze względu na podejrzenie infekcji bakteryjnej.

Przedmiotowa ocena stanu zdrowia odwołującej nie była kwestionowana przez pozostałych biegłych, którzy współuczestniczyli w badaniu i wydaniu orzeczenia co do aktualnego stanu zdrowia odwołującej, a w szczególności czy kwalifikuje się ona do osób całkowicie niezdolnych do pracy i samodzielnej egzystencji.

Powyższą ocenę stanu zdrowia biegli podtrzymali w opinii uzupełniającej sporządzonej w związku z zastrzeżeniami zgłoszonymi przez organ rentowy i podnieśli, że zmiany skórne w ocenie całego zespołu biegłych lekarzy powodują niezdolność do samodzielnej egzystencji na okres wskazany w opinii podstawowej. Ponadto biegli podnieśli, że zmiany skórne współistnieją z bardzo licznymi chorobami wewnętrznymi.

Sąd Okręgowy uznał, że poczynione przez biegłych ustalenia, co do stanu zdrowia odwołującej są szczegółowe, logiczne, wewnętrznie spójne, a nadto poparte wiedzą i autorytetem zawodowym biegłych.

Skoro odwołująca w toku postępowania sądowego skutecznie wykazała, że jest całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji odwołanie należało uznać za uzasadnione i zmienić zaskarżoną decyzję poprzez przyznanie dochodzonego świadczenia od 6 września 2012 roku do 5 września 2013 roku.

Mając powyższe na uwadze na mocy art.477 ¹⁴ § 2 kpc Sąd Okręgowy zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonej prawo do dodatku pielęgnacyjnego.

Od powyższego orzeczenia apelację wywiódł pozwany, zaskarżając w całości orzeczenie Sądu I instancji i zarzucając naruszenie:

1.  prawa materialnego tj. art. 75 w związku z art. 13 ust.5 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych poprzez przyjęcie, że wnioskodawczyni jest osobą okresowo niezdolną do samodzielnej egzystencji, a tym samym przysługuje jej prawo do dodatku pielęgnacyjnego.

2.  naruszenie prawa procesowego poprzez niewyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności faktycznych sprawy, w szczególności poprzez pominięcie wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych lekarzy.

Mając powyższe na uwadze skarżący domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

W uzasadnieniu swego stanowiska pozwany wskazał, że okresowa pomoc przy leczeniu miejscowych zmian chorobowych nie stanowi o niezdolności do samodzielnej egzystencji, a tym samym nie może skutkować przyznaniem dodatku pielęgnacyjnego. Stąd też apelacja jest konieczna i uzasadniona

Sąd Apelacyjny ustalił i zważył, co następuje:

W toku postępowania apelacyjnego został dopuszczony dowód z opinii biegłego z zakresu dermatologii. Biegły w swej opinii dokonał badania dermatologicznego i stwierdził, że wnioskodawczyni jest osobą zdolną do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu swego stanowiska zauważył, że rozpoznane schorzenia z uwagi na skutki wymagają stałego leczenia specjalistycznego, w tym specjalistycznej pielęgnacji skóry. Zdiagnozowane u ubezpieczonej schorzenia i stopień ich zaawansowania nie mieszczą się w zakresie pojęcia niezdolności do samodzielnej egzystencji, gdyż wnioskodawczyni potrafi się samodzielnie umyć, ubrać się, a także samodzielnie stosować leczenie dermatologiczne zewnętrzne.

Sporządzona opinia przez biegłego dermatologa w postępowaniu apelacyjnym jest prawidłowa. Natomiast takiego waloru nie posiada opinia dermatologa sporządzona w postępowaniu przed Sądem I instancji. Obaj biegli rozpoznali tożsame schorzenie w postaci świerzbiączki guzkowej. Ze stanowiska biegłego oceniającego ubezpieczoną w Sądzie Okręgowym wynika konieczność dokładnej diagnostyki w warunkach szpitalnych w celu ustalenia leczenia. Natomiast niezdolność do samodzielnej egzystencji wynika z potrzeby zasięgania pomocy osób trzecich w okresowym leczeniu zmian chorobowych na skórze.

Oceniając oba dowody z zakresu medycyny trzeba zauważyć, że Sąd w postępowaniu w sprawie o świadczenie z zakresu ubezpieczeń społecznych może oceniać sporządzone opinie biegłych lekarzy przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. - na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków.[por. postanowienie SN z dnia 7.11.2000r. w sprawie I CKN 1170/98]

Po wtóre pojęcie „niezdolność do samodzielnej egzystencji” ma szeroki zakres przedmiotowy. Swym zakresem obejmuje konieczność pielęgnacji określonej osoby, która jest jednocześnie całkowicie niezdolna do pracy. Dodatkowo obejmuje też konieczność udzielania pomocy, która sprowadzać się może do załatwiania elementarnych spraw życia codziennego [ zakupy, wizyty lekarskie, etc- vide wyrok SA w Gdańsku z dnia 19 marca 2013 r., III AUa 1577/12, LEX nr 1298892, SA w R. z dnia 6 marca 2013 r., III AUa 1235/12, LEX nr 1292818). Wymienione wyżej przesłanki [ opieka i pomoc] powinny wystąpić łącznie. Tymczasem wnioski pierwszego biegłego dermatologa wskazują na istnienie okresowej potrzeby udzielania pomocy w zakresie dotyczącym leczenia miejscowych zmian chorobowych na skórze. Tak opisana argumentacja nie wskazuje na istnienie okoliczności faktycznych uzasadniających ustalenie, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Powyższego wniosku nie zmienia fakt, że opinia dermatologa została także zaakceptowana przez biegłych z zakresu diabetologii, neurologii i gastrologii [vide opinia uzupełniająca k-34 akt sprawy]. Z tej opinii wynika, że jedynie schorzenia dermatologiczne były brane pod uwagę przy ocenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Pozostałe dolegliwości nie mają wpływu na ocenę stanu zdrowia w kontekście przedmiotu sporu w niniejszej sprawie.

Tymczasem opinia drugiego lekarza biegłego wskazuje, że wnioskodawczyni jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Jednocześnie zaprezentowane w tej opinii argumenty pozostają w zgodzie z zasadami logicznego rozumowania i doświadczenia życiowego. Ubezpieczona jest zdolna do samodzielnego wykonywania podstawowych funkcji życiowych, a wskazane przez biegłego okoliczności zasługują na uwzględnienie. Sądowi Apelacyjnemu znane jest przy tym orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995 r. III AUr 551/95, w którym wskazano że schorzenia degradujące psychicznie osobowość człowieka i wymagające stałej lub długotrwałej opieki nad ubezpieczonym, mogą uzasadnić zaliczenie go do I grupy inwalidów, nawet jeżeli jest on w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie (np. jeść, ubierać się), jeżeli w pozostałym zakresie jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej.

Jednakże ustalony w niniejszym postępowaniu stan faktyczny wyklucza możliwość zastosowania wobec ubezpieczonej wyżej opisanej formuły. Za taką nie może być uznana potrzeba okresowej pomocy w stosowaniu leczenia dermatologicznego. Niewątpliwie dana dolegliwość ma wpływ na funkcjonowanie ubezpieczonej, lecz nie pozbawia jej prawa do godziwego egzystowania.

Reasumując pierwszą część rozważań należy wskazać, że Sąd I instancji dokonał wadliwych ustaleń faktycznych. Nie można zgodzić się ze stanowiskiem, że wnioskodawczyni jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Dokonanie ustaleń faktycznych w sprawie, w której zachodzi konieczność zasięgania wiedzy specjalistycznej nie może sprowadzać się do oceny wyłącznie wniosków opinii. Ocena dowodu z opinii biegłego sądowego wymaga ustosunkowania się do mocy przekonywającej rozumowania biegłego i logicznej poprawności wyciągniętych przez niego wniosków. Nie można oprzeć ustaleń wyłącznie na podstawie konkluzji opinii biegłego, lecz koniecznym jest sprawdzenie poprawności poszczególnych elementów składających się na trafność wniosków końcowych. [tak SA w Łodzi 17.07.2013r. w sprawie I ACa 200/13]

W konsekwencji wadliwie ustalonego stanu faktycznego Sąd I instancji dokonał niepoprawnej wykładni prawa materialnego. Zgodnie z treścią art. 13 ust.5 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji. Przepisy ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio. Z kolei w myśl art. 75 powołanej wyżej ustawy dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

Skoro wnioskodawczyni nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, to powołane wyżej przepisy prawa materialnego nie mają do niej zastosowania. Stąd też apelacja pozwanego zasługuje na uwzględnienie, a zaskarżony wyrok podlega zmianie w myśl art. 386 § 1 kpc.