Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

11 stycznia 2019 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : starszy protokolant sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu 11 stycznia 2019 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy K. A.

przy udziale zainteresowanego ./.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania K. A.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 18 czerwca 2018 roku

sygn. (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że stwierdza brak obowiązku do zwrotu wypłaconego w zawyżonej wysokości zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego od 24 stycznia 2018 roku do 30 marca 2018 roku w kwocie 1.069,86 zł z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Sygn. akt V U 190/18

UZASADNIENIE

Decyzją z 18 czerwca 2018 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. zobowiązał ubezpieczoną K. A. do zwrotu wypłaconego w zawyżonej wysokości zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego od 24 stycznia 2018 roku do 30 marca 2018 roku w kwocie 1069,86 zł z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej. Uzasadnił, że w związku z przywróceniem terminu do opłacenia składki za grudzień 2017 roku podstawa wymiaru zasiłku została zweryfikowana i obecnie jest niższa, niż ustalona pierwotnie. Zasiłek w zawyżonej wysokości podlega więc zwrotowi. (vide akta organu rentowego)

Ubezpieczona wniosła o zmianę decyzji poprzez odstąpienie od żądania zwrotu zasiłku. Podała, że terminowo opłacała składki, nie była pouczona o braku prawa do zasiłku, nie była świadoma, że wypłacone świadczenie było zawyżone. (vide k. 3-4)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia. (vide k. 5)

Sąd ustalił:

Ubezpieczona K. A. podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 stycznia 2011 roku. W związku z niezdolnością ubezpieczonej do pracy trwającą od 24 stycznia 2018 roku organ rentowy pierwotnie ustalił, że ubezpieczona podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu do 5 grudnia 2017 roku a następnie od 1 stycznia 2018 roku do nadal. Ustalił także, iż w okresie od 6 do 31 grudnia 2017 roku ubezpieczona nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu w związku z tym, że składkę opłaciła po terminie. Jako podstawę wymiaru zasiłku przyjął kwotę 2300,32 zł tj. najniższą miesięczną podstawę wymiaru za miesiąc, w którym powstało prawo do zasiłku (styczeń 2018 roku).

Dowód: potwierdzenie o dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym z marca 2018 roku, decyzja z 18 czerwca 2018 roku - akta organu rentowego.

W odpowiedzi na wniosek ubezpieczonej, złożony zgodnie z sugestią pracownia ZUS, w kwietniu 2018 roku organ rentowy przywrócił ubezpieczonej termin do opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za grudzień 2017 roku i w związku z tym ustalił, że podstawa wymiaru zasiłku obecnie jest niższa, niż ustalona pierwotnie – nową podstawę wymiaru stanowił przeciętny miesięczny przychód, od którego opłacone zostały składki na ubezpieczenie chorobowe za miesiące: sierpień 2011 roku, styczeń 2012 roku, oraz od maja do lipca 2012 roku, tj. kwota 1692,19 zł.

Dowód: pismo ZUS z 25 kwietnia 2018 roku, decyzja z 18 czerwca 2018 roku – akta organu rentowego, przesłuchanie ubezpieczonej k. 13v.

Decyzją z 18 czerwca 2018 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. zobowiązał ubezpieczoną K. A. do zwrotu wypłaconego w zawyżonej wysokości zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego od 24 stycznia 2018 roku do 30 marca 2018 roku w kwocie 1069,86 zł z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Dowód: decyzja z 18 czerwca 2018 roku – akta organu rentowego.

Ubezpieczona nie była pouczona o braku prawa do świadczeń wypłaconych mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymania ich wypłaty.

Dowód: pismo z 11 grudnia 2018 roku k. 18, przesłuchanie ubezpieczonej k. 13v.

W latach 2013-2018 ubezpieczona była wielokrotnie niezdolna do pracy – między okresami pobierania zasiłków nie było przerwy albo była przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

Dowód: zestawienie okresów k. 20-22, przesłuchanie ubezpieczonej k. 13v.

Na dzień 22 marca 2018 roku ZUS ustalił na koncie ubezpieczonej niedopłatę na ubezpieczenie zdrowotne (140,56 zł) za luty 2018 roku oraz Fundusz Pracy i FGŚP (25,19 zł) także za luty 2018 roku. Z kolei na dzień 25 kwietnia 2018 roku ZUS stwierdził na koncie ubezpieczonej nienależnie opłacone składki na ubezpieczenia społeczne w łącznej kwocie 419,33 zł.

Dowód: pisma ZUS z 22 marca i 25 kwietnia 2018 roku k. 22-23.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały a także w oparciu o dowód z przesłuchania ubezpieczonej, który wraz z pozostałymi dowodami tworzył spójny i logiczny obraz sprawy.

Sąd zważył:

Jak stanowi przepis art. 48 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z 25 czerwca 1999 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 372) podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przeciętny miesięczny przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Na mocy ust. 2 przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stosuje się odpowiednio m. in. przepisy art. 36 ust. 2-4, art. 42, art. 43, z zastrzeżeniem art. 48a-50.

W myśl art. 36 ust. 2 jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem okresu, o którym mowa w ust. 1 (12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy) podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia, z kolei na mocy ust. 4 podstawę wymiaru zasiłku chorobowego ustala się z uwzględnieniem wynagrodzenia uzyskanego w okresie nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, w trakcie którego powstała niezdolność do pracy.

Na podstawie art. 43 podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

Jak stanowi art. 49 ust. 1 pkt 1 jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia chorobowego, podstawę wymiaru zasiłku stanowi najniższa miesięczna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc, w którym powstało prawo do zasiłku, po odliczeniach, o których mowa w art. 3 pkt 4 - dla ubezpieczonych, dla których określono najniższą podstawę wymiaru składek.

Według pierwotnych ustaleń organu ubezpieczona nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu w okresie od 6 do 31 grudnia 2017 roku. Podlegała mu ponownie od 1 stycznia 2018 roku, ZUS jako podstawę wymiaru zasiłku przyjął więc w myśl art. 49 ust. 1 pkt 1 kwotę 2300,32 zł tj. najniższą miesięczną podstawę wymiaru za styczeń 2018 roku.

Okoliczność niepodlegania ubezpieczeniu została ustalona przez organ w związku ze stwierdzeniem opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowego po terminie. Gdy ubezpieczona została poinformowana, że na jej koncie widnieje niedopłata, za radą pracownika ZUS złożyła wniosek o przywrócenie terminu do opłacenia składki. Wniosek został zaakceptowany. W związku z przywróceniem termin do opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za grudzień 2017 roku stan faktyczny uległ zmianie. Ubezpieczona nie miała już przerwy w ubezpieczeniu chorobowym, tylko podlegała mu nieustannie od 2011 roku. Wobec tego, należało ponownie ustalić podstawę wymiaru zasiłku w oparciu o przepisy art. 48, odsyłające także m. in. do przepisu art. 43. W latach 2013-2018 ubezpieczona była wielokrotnie niezdolna do pracy – między okresami pobierania zasiłków nie było przerwy albo była przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. W związku z tym podstawy wymiaru zasiłku dla ubezpieczonej nie można było obliczyć jako średniej z 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, a sięgnąć należało do podstawy wymiaru ustalonej uprzednio dla ubezpieczonej, tj. przy uwzględnieniu przeciętnego miesięcznego przychodu za miesiące: sierpień 2011 roku, styczeń 2012 roku, oraz od maja do lipca 2012 roku. Kwota ta okazała się być niższa, niż ustalona poprzednio – wynosiła 1692,19 zł. Wnioskując, wobec zmiany okoliczności organ prawidłowo ustalił dla ubezpieczonej nową podstawę wymiaru zasiłku a zasiłek chorobowy wypłacony w oparciu o pierwotnie ustaloną podstawę został wypłacony w zawyżonej wysokości.

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z 13 października 1998 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy systemowej za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przesłanką do zobowiązania ubezpieczonego do zwrotu świadczenia jest więc zła wola ubezpieczonego.

Ubezpieczona bezspornie nie została pouczona przez organ rentowy o braku prawa do świadczeń wypłaconych mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymania ich wypłaty. Ubezpieczonej nie można też przypisać złej woli czy świadomego wprowadzenia w błąd – nie jest ona specjalistą z zakresu ubezpieczeń społecznych i nie wiedziała, że na jej koncie powstała niedopłata powodująca przerwę w ubezpieczeniu. Co więcej, w kwietniu 2018 roku organ stwierdził na jej koncie nadpłatę, co może oznaczać, że w grudniu 2017 roku niedopłata w rzeczywistości nie istniała a pierwotna podstawa wymiaru została ustalona w związku z błędem po stronie organu. Dodatkowo ubezpieczona nie miała świadomości, że wniosek o przywrócenie terminu do opłacenia składki spowoduje zmianę podstawy wymiaru zasiłku. Nie wiedziała, że wypłacone świadczenie jest zawyżone. Ubezpieczona nie oświadczyła nieprawdy, nie przemilczała żadnej okoliczności. Organ rentowy nie wykazał złej woli ubezpieczonej, brak więc podstaw do żądania zwrotu pobranego w zawyżonej wysokości zasiłku.

Mając na uwadze powyższe Sąd, działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 kpc, zmienił zaskarżoną decyzję stwierdzając brak obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconego w zawyżonej wysokości w kwocie 1069,86 zł.