Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 02 sierpnia 2018 roku

Sąd Rejonowy w Dzierżoniowie I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSR Bogusław Glinka

Protokolant: Marta Chęcińska

po rozpoznaniu w dniu 02 sierpnia 2018 roku na rozprawie

sprawy z powództwa A. G.

przeciwko (...) S.A. w W.

o zapłatę 6 460 zł

I/  zasądza od pozwanej (...) S.A. w W. na rzecz powoda A. G. kwotę 880 zł (osiemset osiemdziesiąt złotych);

II/  oddala powództwo o zapłatę kwoty 1 720 zł;

III/  umarza postępowanie, co do kwoty 3 860 zł;

IV/  nakazuje powodowi uiścić na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Rejonowego w Dzierżoniowie kwotę 150 zł tytułem brakującej opłaty sądowej od rozszerzonego powództwa;

V/  znosi wzajemnie koszty procesu między stronami.

UZASADNIENIE

Powód A. G. wystąpił o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. kwoty 3860 zł, w tym tytułem uszczerbku na zdrowiu 1800 zł i zwrotu kosztów leczenia 2060 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 09 października 2017 roku do dnia zapłaty.

Na uzasadnienie żądania pozwu wskazał, że pozwany odmówił wypłaty świadczenia z pracowniczego grupowego ubezpieczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu oraz kosztów leczenia w związku z wypadkiem z dnia 19.09.2016 r.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości.

W uzasadnieniu przyznał, że powód był ubezpieczony w ramach umowy grupowego dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, jednak odmówił wypłaty świadczenia z powodu braku trwałości uszczerbku.

Na rozprawie w dniu 15 marca 2018 r. powód cofnął żądanie w zakresie zwrotu kosztów leczenia 2060 zł ze zrzeczeniem się roszczenia. Następnie w piśmie z dnia 30 marca 2018 r. rozszerzył żądanie o kwotę 2600 zł tytułem świadczenia za 23 dni pobytu na leczeniu szpitalnym w ramach rehabilitacji rentowej ZUS, a w piśmie z dnia 11 kwietnia 2018 r. cofnął pozew w zakresie odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu wobec przyznania mu odszkodowania w wysokości 3600 zł za 10% uszczerbku na zdrowiu.

W zakresie rozszerzonego powództwa pozwany wniósł o jego oddalenie, argumentując, że pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalach uzdrowiskowych, powołując się na § 19 ust. 2 pkt. 2 OWU.

Sąd ustalił niesporny stan faktyczny:

Od 31 maja 2004 roku strony łączyła umowa dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, obowiązująca w dniu 19 września 2016 r. z wysokością sumy ubezpieczenia 8.000 zł.

Zgodnie z umową ubezpieczenia „pobyt w szpitalu” został zdefiniowany, jako „całodobowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu leczenia szpitalnego, trwający nieprzerwanie dłużej niż 3 dni”, natomiast „leczenie szpitalne” zostało zdefiniowane, jako „leczenie stacjonarne stanów nagłych, w których odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia lub leczenie stanów, w których nie można uzyskać celu leczniczego podczas leczenia ambulatoryjnego”(§ 2 OWU). Zakresem ubezpieczenia objęty był pobyt w szpitalu spowodowany m.in. nieszczęśliwym wypadkiem (§ 4 OWU), a świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu ustalono na 0,5% sumy ubezpieczenia (§ 5), przy czym suma ubezpieczenia wynosiła 8000 zł. Zgodnie ze wskazaną umową pozwana Spółka nie ponosiła odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno- uzdrowiskowych. Nie ponosiła również odpowiedzialności za pobyt w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych i oddziałach rehabilitacyjnych, za wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ubezpieczonego w szpitalu, związany odpowiednio z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą, bezpośrednio poprzedzający rehabilitację objęty był odpowiedzialnością strony pozwanej (§§ 19 ust. 2 i 3 oraz ust. 1 pkt 14 OWU)

W dniu 19 września 2016 roku, powód doznał urazu barku i uda lewego na skutek nieszczęśliwego wypadku poprzez upadek ze schodów w pracy. Powód poddawany był długotrwałym zabiegom leczniczym i rehabilitacyjnym i doznał 10% trwałego uszczerbku na zdrowiu otrzymując od pozwanego w dniu 3.04.2018 r. kwotę 3600 zł świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia.

W okresie od dnia 09 do 30 października 2017 roku powód przebywał w Ośrodku (...). W. N. Zakładzie Opieki Zdrowotnej w G. prowadzonym przez Spółdzielnię (...) w Z. w ramach prewencji rentowej ZUS. Przechodził w nim zabiegi rehabilitacyjne związane z dolegliwościami m.in. „Zespołu bolesnego barku lewego ze znacznym ograniczeniem ruchomości stawu”.

W dniu 06 grudnia 2017 roku, powód zawiadomił stronę pozwaną o pobycie w tym ośrodku rehabilitacyjnym i wystąpił o wypłatę świadczenia z przedmiotowej umowy ubezpieczenia.

W piśmie z dnia 15 grudnia 2017 roku, pozwana Spółka poinformowała powoda, że dochodzone świadczenie nie należy się, albowiem nie ponosi ona odpowiedzialności za pobyt ubezpieczonego w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

Sąd zważył, co następuje:

Na wstępie należy wskazać, że na podstawie art. 355 k.p.c. Sąd umorzył postępowanie w zakresie roszczeń, co do których powód cofnął pozew ze zrzeczeniem się roszczenia, łącznie o 3860zł. (pkt. III wyroku). Częściowo powód cofnął pozew na skutek zaspokojenie jego roszczeń w toku postępowania (świadczenie za trwały uszczerbek na zdrowiu) i w tym zakresie jest stroną wygrywającą, w pozostałym zakresie co do zwrotu kosztów leczenia, na skutek błędnego rozumienia umowy ubezpieczenia i niezasadności roszczenia. Sąd nie znalazł podstaw by cofnięcie pozwu uznać za sprzeczne z prawem, zasadami współżycia społecznego lub zmierzające do obejścia prawa.

Do rozstrzygnięcia pozostawało roszczenie o wypłatę świadczenia za pobyt w szpitalu w wysokości 2600 zł, przy czym powód nie żądał odsetek od tego rozszerzonego żądania.

W ocenie Sądu powództwo jest częściowo zasadne.

Niesporne było w niniejszej sprawie, że strony łączyła umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego, w tym na wypadek leczenia szpitalnego, na mocy której pozwana Spółka była obowiązana wypłacić określone świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu spowodowany chorobą lub nieszczęśliwym wypadkiem, a także fakt doznania przez powoda w dniu 19 września 2016 r. urazu barku i uda lewego na skutek upadku ze schodów w pracy oraz, że w okresie od 9 do 30 października 2017 r. przechodził rehabilitację leczniczą w Ośrodku (...) w G.. Spór między stronami dotyczył jedynie tego, czy wymieniony pobyt w Ośrodku (...), w ramach prewencji rentowej ZUS jest objęty przedmiotową umową ubezpieczenia i czy z tego tytułu należą się powodowi świadczenia z tej umowy. W umowie (OWU) zastrzeżono, że pozwana Spółka nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno-uzdrowiskowych (§ 19 ust. 2 pkt 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego). Nie ponosi również odpowiedzialności za pobyt w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych i oddziałach rehabilitacyjnych, za wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ubezpieczonego w szpitalu, związany odpowiednio z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą, bezpośrednio poprzedzający rehabilitację objęty był odpowiedzialnością strony pozwanej (§14 ust. 2 pkt 3 w zw. z § 19 ust. 1 pkt 14 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego). Oznacza to, że pozwana Spółka z tytułu przedmiotowej umowy ubezpieczenia odpowiada za pobyt w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych i oddziałach rehabilitacyjnych, jeżeli jest to pierwszy pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby i pod warunkiem, że pobyt ubezpieczonego w szpitalu, związany odpowiednio z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą, bezpośrednio poprzedzający rehabilitację objęty był jej odpowiedzialnością.

W ocenie Sądu nie ma racji strona pozwana przyjmując, że powód przebywał w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego. Z przedłożonej dokumentacji medycznej wynika, że powód przebywał w celu rehabilitacji rentowej ZUS, a więc nie było to leczenie uzdrowiskowe, lecz rehabilitacyjne. Tym samym do tej sytuacji miały zastosowanie postanowienia przedmiotowej umowy dotyczące pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym w celu rehabilitacji. Odpowiedzialność strony pozwanej była w związku z tym uwarunkowana od wykazania, że pobyt ten był to pierwszy pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw uszkodzenia barku.

Zdaniem Sądu powód udowodnił wszystkie wymienione przesłanki. Jak wynika z informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS wskazana rehabilitacja była konieczna m.in. do usunięcia następstw uszkodzenia barku. Nie ma przy tym dowodów, aby nie była to pierwsza tego rodzaju rehabilitacja szpitalna w przypadku powoda, a tym samym należało przyjąć, iż jest to pierwsza rehabilitacja. W konsekwencji, pozwana Spółka jest obowiązana do wypłaty powodowi świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego za jego pobyt w Ośrodku (...) w G. w okresie od 9 do 30 października 2017 roku. Zgodnie z § 5 OWU za każdy dzień pobytu świadczenie wynosiło 0,5% sumy ubezpieczenia, co stanowi kwotę 40 zł. świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia wypłacane byłoby tylko za leczenie szpitalne, które rozpoczęło się w okresie 14 dni od daty wypadku (§ 5 ust. 2 OWU), co nie miało miejsca w niniejszej sprawie. Jak wynika z informacji (...) w G. powód spędził na rehabilitacji 22 dni, za co należne z umowy świadczenie wynosi 880 zł (22 dni x 40 zł), a dalej idące powództwo podlegało oddaleniu, jako nieuzasadnione.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie przytoczonych przepisów, orzeczono jak w punktach I i II sentencji. .

W punkcie IV Sąd nakazał powodowi uiścić kwotę 150 zł tytułem brakującej opłaty od rozszerzonego powództwa.

Wedle przepisów art. 100 k.p.c., w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań koszty będą wzajemnie zniesione lub stosunkowo rozdzielone, przy czym sąd może włożyć na jedną ze stron obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, jeżeli jej przeciwnik uległ tylko co do nieznacznej części swego żądania albo gdy określenie należnej mu sumy zależało od wzajemnego obrachunku lub oceny sądu. W związku z tym, że powód przegrał proces w części, przy czym co do zasady – kwestionowanej przez pozwanego - wygrał, a także wobec cofnięcia pozwu w części na skutek zaspokojenia roszczenia w toku sprawy, zasadne było zniesienie między stronami kosztów procesu. Z tych względów, na podstawie powołanego przepisu, Sąd orzekł jak w punkcie V wyroku.