Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 grudnia 2019 r.

Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 20 listopada 2019 r. w Katowicach

na rozprawie

sprawy z powództwa Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w Ż.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach

z dnia 18 stycznia 2019 r., sygn. akt II C 840/18

oddala apelację.

Sygn. akt I ACa 323/19

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem sąd oddalił powództwo o zasądzenie 424.492,98 złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 26 lipca 2018 roku, z tytułu podwyższenia ryczałtu za świadczenia udzielone na Oddziale (...), które w ocenie powódki należy kwalifikować jako ratujące życie lub zdrowie pacjentów, a więc których udzielenia podmiot leczniczy nie może odmówić oraz zasądził od powódki na rzecz pozwanego 10.817,00 zł z tytułu zwrotu kosztów zastępstwa prawnego.

W uzasadnieniu sąd wskazał, że powódka prowadząca działalność leczniczą 9 października 2017 r., zawarła z pozwanym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 1 października do 31 grudnia 2017 r., za które przewidziano wynagrodzenie w kwocie 6.062.670,05 złotych, w tym 3.839.544,00 złotych ryczałt (...) ((...)) za udzielanie świadczeń opieki szpitalnej na 6-ciu oddziałach szpitalnych powódki, m.in. na spornym oddziale. W umowie nie zostało wskazane, że kwota ryczałtu jest (ewentualnie w jaki sposób) podzielona pomiędzy poszczególne oddziały powódki, pomimo że pozostała część umówionego wynagrodzenia była wyraźnie podzielona na określone rodzaje świadczeń medycznych. W okresie poprzedzającym zawarcie umowy NFZ, pismem z 7 września 2017 r., poinformował powódkę o wysokości planowanego ryczałtu na pierwszy okres rozliczeniowy, który miał wynieść właśnie 3.839.544 zł i został on przedstawiony w podziale na poszczególne zakresy/profile udzielanych świadczeń, z czego na „Leczenie szpitalne - Oddział (...)” przewidziano 654.463,18 złotych.

Powódka już podpisując umowę miała świadomość, że uzyskane finansowanie nie wystarczy na prawdopodobne koszty jej funkcjonowania. Wynagrodzenie ryczałtowe (...) było wypłacane co miesiąc w wysokości 1/3 łącznego ryczałtu tj. po 1.279.848 złotych, który to ryczałt nie był dzielony na poszczególne oddziały szpitalne oraz było płatne niezależnie od tego jakie świadczenia medyczne i na jakich oddziałach powódka jej wykonywała. Kwota wynagrodzenia w zakresie ryczałtu (...) została ustalona na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r. w sprawie ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy (Dz.U. z 2017 r. poz. 1242).

Powódka raportowała do pozwanego świadczenia udzielane na Oddziale (...), jak i na innych oddziałach, za pośrednictwem systemu komputerowego, co nie miało jednak jakiegokolwiek wpływu na wysokość ryczałtu wypłacanego w stałej wynikającej z umowy kwocie. Dochodzona należność stanowi różnicę pomiędzy częścią ryczałtu wskazanego w piśmie z 7 września 2017 r. dla tego oddziału, a faktycznymi kosztami funkcjonowania Oddziału (...) policzonymi przez powódkę.

Gdyby powódka w ogóle nie udzielała świadczeń opieki zdrowotnej na jedynym z oddziałów i tak otrzymałaby wynagrodzenie ryczałtowe w pełnej wysokości, a fakt ten znalazły odzwierciedlenie w elektronicznym systemie raportowania i spowodował obniżenie ryczałtu za kolejny okres rozliczeniowy.

Na przestrzeni 2017 roku strony podpisały aneksy i zawarły ugodę dotyczące dodatkowego wynagrodzenia z tytułu wykonania świadczeń ponad limit, związane z wcześniejszymi rozliczeniami, gdy nie funkcjonowało pojęcie ryczałtu, a NFZ płacił za konkretne, udzielone i zaraportowane świadczenia medyczne, górną granicą zapłaty stanowiła zaś wartość kontraktu (ilość punktów) w danej jednostce czasu

Z niepodpisanego zestawienia złożonego przez powódkę wynika, że „różnica pomiędzy kosztami poniesionymi a „składową ryczałtu” wynosi 343.777.76 złotych.

Powódka żądała zapłaty za udzielone, a nie sfinansowane w jej ocenie świadczenia medyczne na Oddziale (...), wystawiając pozwanemu fakturę VAT nr (...) na 424.492,48 złotych, jednakże NFZ w odpowiedzi wskazał, że w aktualnym stanie prawnym brak jest podstaw do realizacji świadczeń ponad kwotę przyznanego ryczałtu.

Jak wyjaśnił sąd pierwszej instancji podstawą ustaleń nie stały się wydruki pod nazwą „Zestawienia obrotów i sald kont bilansowych”, ponieważ nie wynikało z nich w jaki sposób powódka wyliczyła dochodzoną, szczególnie wobec różnicy z wydrukiem na k. 266 kwotę. Oddalił także wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, ponieważ co do zasady powództwo nie było usprawiedliwione.

Dokonując oceny istoty sporu pomiędzy stronami, która sprowadzała się do możliwości podwyższenia ryczałtu, Sąd Okręgowy zaznaczył, że jak wynika z uzasadnienia projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 23 marca 2017 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 844), miała ona wprowadzić do systemu opieki zdrowotnej nową instytucję prawną w postaci systemu podstawowego, szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ( (...)), który ma stać się główną formą zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w przychodniach przyszpitalnych. Podmioty mogące udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w ramach systemu zabezpieczenia przyporządkowano do jednego z sześciu poziomów zabezpieczenia, w zależności od stopnia i rodzaju specjalizacji, a świadczeniodawca zakwalifikowany do danego poziomu ma zagwarantowane zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia, w ramach systemu zabezpieczenia.

Przyjęta została także nowa forma rozliczenia kosztów udzielanych świadczeń, w postaci ryczałtu na dany okres rozliczeniowy, co miało zapewnić podmiotom zakwalifikowanym do systemu zabezpieczenia (tzw. sieć szpitali) większej stabilności finansowej, przez pewność zawarcia z nimi umów z pominięciem trybu konkursowego.

I tak wprowadzony nowelizacją z dnia 23 marca 2017 r. przepis art. 136c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, reguluje zasady wyliczania ryczałtu w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profili systemu zabezpieczenia (w trybie art. 159a ustawy), który to ryczałt określony jest na okres rozliczeniowy, w oparciu o wskazane w przepisie parametry - wysokość środków określoną w planie zakupu świadczeń, wykonanie i sprawozdanie świadczeń w poprzednim okresie rozliczeniowym oraz relację liczby świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych i sprawozdanych przez świadczeniodawcę w poprzednich okresach rozliczeniowych, odpowiadające wzrostowi lub spadkowi liczby tych świadczeń. Wysokość ryczałtu może być korygowana jedynie w sytuacjach przewidzianych w ustawie, czyli zgodnie z art. 136c ust. 4: gdy w okresie rozliczeniowym, który jest brany pod uwagę przy wyliczaniu ryczałtu, nastąpiła przerwa w udzielaniu świadczeń oraz gdy nastąpiła inna uzasadniona sytuacja związana ze zmianą zakresu działalności leczniczej świadczeniodawcy (poszerzenia zakresu działalności leczniczej w trakcie okresu rozliczeniowego, który jest brany pod uwagę przy wyliczaniu ryczałtu)

W pierwszym okresie rozliczeniowym (tj. 1 września-31 grudnia 2017 r.), ryczałt będzie podstawową formą rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej ze świadczeniodawcami znajdującymi się w pierwszych wykazach podmiotów zakwalifikowanych do systemu podstawowego szpitalnego systemu zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, a szczegółowe zasady jego wyliczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy (Dz.U. poz. 1242) – wydane na podstawie art. 5 ust. 4 nowelizacji z dnia 23 marca 2017 r. Powódka nie kwestionowała prawidłowości wyliczenia tego ryczałtu, który był też objęty umową stron.

Swoje roszczenia wywodziła z art. 15 ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, z których wynika, iż podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takich świadczeń ze względu na zagrożenie życia i zdrowia oraz obowiązek lekarzy do udzielania pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby powodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Brak jest wprawdzie podstaw do kwestionowania tego obowiązku ustawowego, jednakże zdaniem sądu nie oznacza to, że świadczenia udzielone w przypadku takiego przymusu ustawowego nie zostały sfinansowane przez w ramach umowy. Powódka zobowiązała się bowiem do udzielenia wszystkim uprawnionym pacjentom określonych w umowie świadczeń opieki zdrowotnej na spornym Oddziale (...). Za udzielone świadczenia miała otrzymać i faktycznie otrzymała ustalone w umowie wynagrodzenie, a ani z umowy, ani z żadnego przepisu prawa nie wynika, iż pozwany zakontraktował na tym oddziale jakąś określoną ilość świadczeń medycznych czy pacjentów, którą to pulę powódka wyczerpała przed upływem 31 grudnia 2017 r. Tym samym nie ma podstaw do uznania, że jakieś świadczenia medyczne na tym oddziale zostały udzielone ponad limit, co jest zgodne z istotą zmiany ustawy wprowadzającej tzw. sieć szpitali oraz wynagrodzenie ryczałtowe, co miało spowodować odejście od limitowania udzielania świadczeń. Sąd odwołał się do uzasadnienia projektu ustawy, podkreślając że sam ustawodawca negatywnie ocenił dotychczasowy sposób konstruowania kontraktu, polegający na sumowaniu kwot cząstkowych, będących wynikiem odrębnych postępowań konkursowych, co przy ograniczonej możliwości dokonywania przesunięć środków nie sprzyjało racjonalnemu i efektywnemu zarządzaniu wielooddziałowym szpitalem, a także często prowadziło do powstawania tzw. „nadwykonań” w niektórych zakresach świadczeń, przy jednoczasowym występowaniu tzw. „niewykonań”, tj. udzielaniu świadczeń poniżej wartości ustalonej w umowie, jak również do udzielania świadczeń w ramach hospitalizacji dla uzyskania większych przychodów. Podkreślił, że wprowadzone rozwiązanie zakłada finansowanie oparte w znacznej mierze na finansowaniu ryczałtowym (uwzględniającym odpowiednie wskaźniki dotyczące struktury udzielanych świadczeń) obejmującym łącznie wszystkie profile, rodzaje i zakresy, w ramach których świadczeniodawca udziela świadczeń w (...) (np. łącznie ambulatoryjne leczenie specjalistyczne, leczenie szpitalne i rehabilitację), co umożliwi dostosowanie struktury wydatków do pojawiających się potrzeb zdrowotnych pacjentów oraz pozwoli na optymalizację struktury organizacyjnej jednostki. Przyjęcie ryczałtowej formy rozliczania kosztów świadczeń, zakłada odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w ramach jednej kwoty całości opieki udzielanej pacjentom w danym okresie rozliczeniowym, zwłaszcza że kwoty ryczałtu mogą być przesuwane między oddziałami, na co wskazuje miesięczne wypłacanie wynagrodzenia w wysokości odpowiadających 1/3 łącznego wynagrodzenia. Wynagrodzenie określone w formie ryczałtu zakłada zatem, iż „nadwykonania” nie występują, a gdyby wydano mniej pieniędzy niż obliczony składnik zryczałtowanego wynagrodzenia przypadający na daną jednostkę, środki te nie podlegałyby zwrotowi. Podkreślił, że ewidencja usług zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego po nowelizacji dalej odbywa się na podstawie systemu Jednorodnych Grup Pacjentów, ma to jednak wpływ tylko na wysokość ryczałtu na następny kolejny okres rozliczeniowy, którego wysokość będzie uzależniona od świadczeń wykonanych i sprawozdanych za poprzedzający kwartał.

W tym wypadku zryczałtowane wynagrodzenie określone w umowie, zostało obliczone na podstawie powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r. i co do zasady jego wysokość nie podlega zmianom. Sąd Okręgowy zaznaczył, że wbrew twierdzeniom powódki ryczałt był jeden i obejmował cały zakres działalności objęty umową (wszystkie oddziały), a zatem nie można twierdzić, że w spornym okresie powódka wyczerpała limit środków przeznaczonych na sfinansowanie świadczeń na oddziale (...), gdyż takiego limitu na oddział nie było, a zamysłem ustawodawcy było umożliwienie świadczeniodawcy swobodnego przeznaczania ryczałtu na poszczególne oddziały. Tym samym za chybione uznał twierdzenia powódki, wskazującej że wiążąca dla niej była informacja z 7 września 2017 r., przewidująca na sfinansowanie działalności Oddziału (...) ściśle określoną część wynagrodzenia (654.436,18 zł), z czym powódka wiązała swoje roszczenie o zapłatę wynagrodzenia przewyższającego tę kwotę. Informacja została przygotowana przed podpisaniem umowy i nie znalazła odzwierciedlenia w jej późniejszej treści, a stanowiła jedynie matematyczne wyliczenie kwoty ryczałtu w oparciu o przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r., z którego wynika że na jego wysokość wpływ mają kontrakty z okresu poprzedniego. Skoro powódka poprzednio miała zakontraktowane świadczenia na kilku oddziałach szpitalnych, ryczałt powstał przez odpowiednie przeliczenie sum z kontraktów. Sąd wskazał też, że w żadnym wypadku powódka nie była zobowiązana do wydatkowania ryczałtu jedynie na poszczególne oddziały w sposób wynikający z informacji. Raportowanie wykonanych faktycznie świadczeń nie wpływało na wysokość wypłacanego ryczałtu, a zgodnie z przepisami prawa miało jedynie być podstawą do ustalenia wysokości ryczałtu na kolejne okresy rozliczeniowe, przez jego zwiększenie lub zmniejszenie. Powódka informację tę uzyskała zresztą przed podpisaniem umowy i nie wnosiła w tym zakresie (w szczególności do obliczeń, wskazania części składowych wynagrodzenia) żadnych zastrzeżeń. Dodatkowo sąd zauważył, że powódka powoływała się na rozliczenie jedynie Oddziału (...), a w żaden sposób nie odniosła się do „zużycia” całości ryczałtu, a więc nie jest wiadomym czy globalnie wydatkowała cały ryczałt, nawet przy przyjęciu trafności pewnych argumentów powódki – tych o podziale kwoty ryczałtu na części. Skoro brak jest jakichkolwiek ograniczeń w samodzielnym rozdysponowywaniu ryczałtu na poszczególne oddziały, a wręcz był to zamysł ustawodawcy, powódka mogła przeznaczyć z kwoty ryczałtu na funkcjonowanie spornego oddziału, więcej niż 654.463,18 złotych.

Jak zaznaczył sąd jego wątpliwości budził również sposób obliczenia roszczenia, gdyż według zeznań Prezes Zarządu stanowi ono różnicę pomiędzy kwotą 654.463,18 złotych (wg powódki) przyznaną na sfinansowanie świadczeń na spornym oddziale, a faktycznymi kosztami funkcjonowania tego oddziału w okresie 1 października-31 grudnia 2017 r., a co nie znajduje logicznego uzasadniania i nie mieści się w treści umowy ani przepisów. Zgodnie z umową powódka zobowiązała się bowiem do udzielania określonych świadczeń medycznych, w określonym czasie i za określoną kwotę, a teraz uważa że kwota ta powinna być podwyższona do wysokości wszystkich kosztów, które według powódki przypisać można do funkcjonowania spornego oddziału. W ocenie Sądu nie można zaakceptować prezentowanego poglądu, że najpierw powódka godzi się na warunki zawarte w umowie, a następnie za te same wykonane usługi żąda wyższego wynagrodzenia.

Sąd zaznaczył również, że dla rozstrzygnięcia sprawy bez znaczenia pozostaje okoliczność zawierania aneksów do kontraktów i ugód dotyczących tzw. nadwykonań, za okres sprzed 1 października 2017 r., gdyż dotyczyły one innego sposobu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Obecnie zaś skoro świadczeniodawca nie ma w ogóle limitu świadczeń w ramach ryczałtu, to nie można twierdzić że udzielił jakiś świadczeń ponad ten limit.

Rozważał również możliwość uwzględniania powództwa w oparciu o art. 322 k.p.c. i nie znalazł do tego podstaw, ponieważ świadczenie dochodzone pozwem nie wynika z obowiązku naprawienia szkody, prawa do dochodów, bezpodstawnego wzbogacenia czy umowy dożywocia.

W konkluzji oddalił powództwo jako pozbawione uzasadnienia czy to w umowie stron, czy w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Jako podstawę orzeczenia o kosztach procesu powołał art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c., obciążając nimi w całości powódkę.

Wyrok ten w całości zaskarżyła apelacją powódka, zarzucając:

- naruszenie przepisów prawa procesowego, art. 227 k.p.c. przez niewyjaśnienie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy wskutek oddalenia wniosku o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu anestezjologii i wskutek pominięcia przedłożonych przez powódkę dokumentów wskazujących na zakres i wartość świadczeń medycznych udzielonych w spornym okresie w oddziale(...); art. 233 k.p.c. przez sprzeczne z treścią zebranego materiału dowodowego ustalenie, że: umowa nie określała w części odnoszącej się do ryczałtowego wynagrodzenia wartości poszczególnych zakresów świadczeń, udzielanych na poszczególnych oddziałach; oparcie wyroku na abstrakcyjnych rozważań zawartych w uzasadnieniu do projektu ustawy z 23 marca 2017 roku w sprawie zmiany ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przedstawionych założeniach co do modelu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej z pominięciem realiów i zlekceważenia zasad doświadczenia życiowego, a przez to błędne ustalenie w szczególności, że powódka winna finansować koszty udzielania świadczeń w oddziale (...) w ramach globalnej kwoty ryczałtu, przez przesuwanie kwot z innych zakresów świadczeń; sprzeczne z treścią zebranego materiału dowodowego ustalenie, że w sprawie nie zachodziły przesłanki zwiększenia zryczałtowanego wynagrodzenia powódki określonego w umowie;

- naruszenie przepisów prawa materialnego, art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w związku z 56 k.c. przez ich niewłaściwą wykładnię i uznanie, że podmiotowi leczniczemu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zryczałtowanym wynagrodzeniem nie przysługuje prawo domagania się wynagrodzenia za świadczenia udzielane w warunkach przymusu ustawowego, jeśli kwota wynagrodzenia ryczałtowego nie pokrywa kosztów udzielania tych świadczeń, a ich zakres jest rażąco wyższy niż zakres świadczeń przyjętych za podstawę ustalenia wynagrodzenia; art. 217 Konstytucji RP w zw. z art. 15 ustawy o działalności leczniczej i art. 30 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty przez jego niezastosowanie wskutek błędnego uznania, że podmiot leczniczy, zawierający umowę o udzielanie świadczeń za ryczałtowe wynagrodzenie, powinien w całości ponosić rzeczywiste koszty świadczeń udzielonych w warunkach przymusu ustawowego, których zakresu nie da się przewidzieć w chwili zawarcia umowy i których zakres jest rażąco większy niż zakres świadczeń przyjęty za podstawę ustalenia wynagrodzenia; art. 65 § 1 k.c. przez jego niezastosowanie i przyjęcie, wbrew zasadom współżycia społecznego, że pozwany w związku z zawarciem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mógł wymagać realizacji nieokreślonego i nieograniczonego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej na koszt powódki bez zapewnienia finansowania tych świadczeń ze środków publicznych; art. 65 § 2 k.c. przez jego niezastosowanie i przyjęcie, że umowa zawarta przez powódkę nie określała w części odnoszącej się do ryczałtowego wynagrodzenia wartości poszczególnych zakresów świadczeń, czyli składowych części ryczałtu w odniesieniu do świadczeń udzielonych na poszczególnych oddziałach, mimo że w okresie bezpośrednio poprzedzającym umowę pozwany taki zakres określił.

W oparciu o takie zarzuty domagała się zmiany wyroku i zasądzenia kwoty dochodzonej pozwem oraz kosztów postępowania za obie instancje lub uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania z orzeczeniem o kosztach.

Pozwany żądał oddalenia apelacji.

Apelacja nie była uzasadniona i nie mogła prowadzić do oczekiwanego przez pozwaną uwzględnienia jej powództwa.

Na wstępie podkreślić należy, iż sąd pierwszej instancji rozważając zasadność zgłoszonego roszczenia, trafnie odwołał się do przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym na skutek nowelizacji przeprowadzonej ustawą z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 844), gdyż niewątpliwie powódka dochodziła w niniejszym procesie podwyższenia ryczałtu uzyskanego w ramach umowy na finansowanie systemu szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ( (...)). Z tego względu nie mogły mieć znaczenia zawarte przez strony aneksy, czy ugody dotyczące rozliczenia wcześniejszych świadczeń udzielonych ponad ustalony wówczas limit. Chybione są zatem także twierdzenia skarżącej, że Sąd Okręgowy ograniczył się wyłącznie do abstrakcyjnych rozważań zawartych w uzasadnieniu do projektu ustawy nowelizującej z 23 marca 2017 roku i przedstawionych tam założeń nowego modelu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, ponieważ właśnie ze względu na tę zmianę konieczne było przeanalizowanie obowiązujących obecnie regulacji także pod kątem funkcji, jakie miała ona spełniać. Pomimo, iż nie było to jeszcze przedmiotem wielu wypowiedzi czy to doktryny, czy orzecznictwa, zgodzić wypada się z poglądem tego sądu, że celem wprowadzenia nowego rozwiązania, czyli finansowania szpitalnych świadczeń opieki zdrowotnej było odejście od trybu konkursowego, wyznaczanego ilością świadczeń i ich ceną na rzecz bardziej sprzyjającego racjonalnemu wykorzystaniu środków – wynagrodzenia w stałej wysokości określanego mianem ryczałtu. Sąd Okręgowy kwestie te omówił bardzo szeroko, odwołując się nie tylko do założeń projektu ale i do treści przepisów i ponawianie tego jest zbędne. Zaakcentować jedynie trzeba, że ryczałt jest płatny na działalność całej placówki, którą z NFZ łączy stosowna umowa i nie istnieją przeszkody w przesuwaniu tych środków pomiędzy poszczególnymi oddziałami, co zresztą przyznała i słuchana w charakterze strony Prezes Zarządu powódki.

Z tych właśnie względów nie można podzielić stanowiska skarżącej, że zakres środków przypadających na poszczególne oddziały wynikał z pisma pozwanego z 7 września 2017 r., a tym samym z zawartej umowy, a przede wszystkim, że był w tym zakresie wiążący. Rację ma bowiem sąd pierwszej instancji, że wskazanie to (w piśmie) było związane wyłącznie z potrzebą wyliczenia ryczałtu na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy, powołanego już także wyżej, umowa zaś dotyczyła jednej, całościowej kwoty ryczałtu, bez rozbicia na poszczególne jego składniki, zwłaszcza w odniesieniu do konkretnych oddziałów. Oznacza to, że zarzut jakoby doszło od naruszenia art. 233 k.p.c. przez sprzeczne z treścią zebranego materiału dowodowego ustalenie, że umowa nie określała w części odnoszącej się do ryczałtowego wynagrodzenia wartości poszczególnych zakresów świadczeń, udzielanych na poszczególnych oddziałach nie był zasadny, o ile nawet przyjąć że zakresem tak sformułowanego zarzutu można objąć nie tylko kwestię wiarygodności określonego dowodu, ale i wysnutych z niego wniosków. Wprawdzie w tym zakresie skarżąca podniosła również zarzut obrazy prawa materialnego – art. 65 § 2 k.c., jednakże i on, ze wskazanych wyżej względów nie zasługiwał na akceptację. Podzielenie tezy skarżącej powodowałoby bowiem zaprzeczenie istoty ryczałtu, jako jednego świadczenia na działalność całej jednostki w zakresie leczenia szpitalnego i stanowiłoby powrót do poprzednich założeń finansowania świadczeń zdrowotnych, stojąc w opozycji do obowiązującej regulacji ustawowej.

Sąd Apelacyjny dostrzega przy tym, że w przepisach ustawy nie przewidziano wynagrodzenia za te świadczenia, które szpital wykonał ponad ryczałt wynikający z umowy. Sytuacja taka jest traktowana przez NFZ jako podstawa do zwiększenia ryczałtu za kolejny okres, nie powodując pokrycia ubytków z tego tytułu, jakie zanotował szpital w związku z wykonywaniem świadczeń w okresie poprzednim. Ustawodawca wyszedł więc założenia, że sytuacja przekroczenia ryczałtu może mieć miejsce i będzie uwzględniana przez zwiększenie ryczałtu na następny okres, nie wskazał natomiast na jakich zasadach ma odbywać się wypłata wynagrodzeń za te ponadnormatywne świadczenia. W poprzednio obowiązującym stanie prawnym dominująca linia orzecznictwa umożliwiała szpitalom dochodzenie wynagrodzenia z tytułu tzw. nadwykonań za świadczenia w ramach przymusu ustawowego, czyli świadczenia ratujące życie i zdrowie, na co właśnie powołuje się powódka i czego pozwany początkowo w zasadzie nie negował, wskazując jednak na konieczność planowania ilości udzielanych świadczeń przez prowadzenie tzw. kolejki medycznej, z pozostawieniem marginesu środków na te świadczenia wynikające z przymusu ustawowego. Przyjmowano wówczas, że świadczenia, które wprawdzie wykraczają poza uzgodniony w ramach postępowania konkursowego i zakontraktowany limit, mogą zostać sfinansowane przez NFZ, o ile ich wykonanie nakazywały art. 15 ustawy o działalności leczniczej i art. 30 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Sytuacja jest obecnie o tyle bardziej skomplikowana, że ryczałt przyznawany jest łącznie na świadczenia planowe oraz inne świadczenia nagłe, a płatność jest dokonywana łącznie na wszystkie świadczenia i ani szpital, ani NFZ nie ma możliwości wskazania, za które świadczenia dokonano zapłaty, za które nie. Zatem nie było uzasadnione stanowisko powódki, że dla wykazania zasadności żądania zwiększenia ryczałtu za miniony okres wystarczające jest powołanie się na dokumentację medyczną niektórych spośród pacjentów oddziału (...), w szczególności tych, którym w jej ocenie udzielono świadczeń w trybie przymusu ustawowego. Pojawia się bowiem pytanie, dlaczego planując udzielanie świadczeń powódka nie wzięła pod uwagę konieczności wykonania świadczeń i tego typu. Dodatkowo zaś, skoro jak już wskazano wyżej – ryczałt obejmował działalność wszystkich oddziałów, niezbędne byłoby wykazanie, że umowa w całości została wykonana prawidłowo i wszystkie świadczenia zostały wykonane z uwzględnieniem planowania świadczeń nagłych, a tego typu wnioski nie zostały przez powódkę nawet zgłoszone, pomimo że zgodnie z art. 6 k.c. właśnie na niej spoczywał ciężar dowodu w tym zakresie. Nie było zatem wystarczające przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, gdyż nie był on przydatny dla poczynienia ustaleń w zakresie wskazanych okoliczności, a tym samym sąd pierwszej instancji nie dopuścił się naruszenia normy art. 227 k.p.c.

Można także w tym miejscu zauważyć, że ponieważ art. 227 nie jest źródłem obowiązków ani uprawnień jurysdykcyjnych lecz określa jedynie wolę ustawodawcy ograniczenia kręgu faktów, które mogą być przedmiotem dowodu w postępowaniu cywilnym, jego naruszenie może być podstawą sformułowania zarzutu jeżeli strona wykaże, że sąd przeprowadził dowód na okoliczności niemające istotnego znaczenia w sprawie lub, że odmówił przeprowadzenia dowodu na fakty mające istotne znaczenie w sprawie, wadliwie oceniając, że nie mają one takiego charakteru, ale wówczas winno zostać powołane i uchybienie innym przepisom regulującym postępowanie dowodowe np. art. 217 lub art. 278 § 1 k.p.c. (por. SN w wyroku z dnia 10 marca 2011 r., II UK 306/10), czego powódka nie uczyniła.

W rezultacie nie miało również miejsca ustalenie, sprzecznie z treścią zebranego materiału dowodowego, że nie zachodziły przesłanki dla zwiększenia umówionego zryczałtowanego wynagrodzenia powódki. Ustalenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia poczynione przez sąd pierwszej instancji były bowiem prawidłowe i sąd odwoławczy podziela je bez potrzeby dokonywania ich we własnym zakresie. Właściwa była także ich ocena prawna. Można wprawdzie podzielić stanowisko powódki, że regulacja wynikająca z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie jest regulacją pełną, gdyż można poszukiwać podstaw do zmiany umowy n. p. w art. 357 ¹ § 1 k.c., gdy dojdzie do nadzwyczajnej zmiany stosunków (n. p. w sytuacji udzielania świadczeń zdrowotnych w warunkach epidemii), ta jednak w niniejszej sprawie nie miała miejsca. Z kolei przyjmując nawet, że jest to możliwe na podstawie przepisów wskazanych przez powódkę, niezbędne byłoby wówczas jednak wykazanie, że w skali całej umowy doszło do udzielania świadczeń, pomimo prawidłowego ich planowania, w sytuacji przymusu ustawowego, a temu powódka w niniejszym procesie nie sprostała.

Zauważyć przy tym przyjdzie, że art. 217 Konstytucji stanowi, iż nakładanie podatków, innych danin publicznych, określanie podmiotów, przedmiotów opodatkowania i stawek podatkowych, a także zasad przyznawania ulg i umorzeń oraz kategorii podmiotów zwolnionych od podatków następuje w drodze ustawy, z czego wywodzono, że taką daniną publiczną jest konieczność pokrywania przez podmioty lecznicze kosztów tzw. świadczeń ponad limitowych, bez wynagrodzenia. Pod rządem zmienionej ustawy zwiększona ilość świadczeń ponad umówiony ryczałt może znaleźć jednak pokrycie przez jego zwiększenie w kolejnym okresie rozliczeniowym, bez obowiązku zwrotu części tego ryczałtu, jaki nie zostanie wykorzystany, a tym samym został przewidziany mechanizm rekompensujący wydane wcześniej środki, chociaż nie jest on doskonały i w pełni satysfakcjonujący dla podmiotów leczniczych. Nie można zatem zgodzić się z argumentem skarżącej, że zawierając z nią umowę NFZ, wbrew zasadom współżycia społecznego, nałożył na nią obowiązek realizacji nieokreślonego i nieograniczonego zakresu świadczeń zdrowotnych bez ich finansowania ze środków publicznych.

Z tych wszystkich względów w ocenie Sądu Apelacyjnego, zaskarżony wyrok odpowiadał prawu, a ponieważ podniesione w apelacji zarzuty nie okazały się zasadne, środek ten podlegał oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.

Konsekwencją tego rodzaju rozstrzygnięcia winno być zastosowanie zasady odpowiedzialności za wynik sprawy, wynikającej z art. 98 § 1 k.p.c., jednakże w tym wypadku pozwany nie złożył wniosku o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.

SSO del. Aneta Pieczyrak-Pisulińska SSA Mieczysław Brzdąk SSA Lucyna Świderska-Pilis

(brak podpisu z powodu urlopu)