Pełny tekst orzeczenia

WYROK

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 8 maja 2016 roku K. D. (1) wniósł o zasądzenie na jego rzecz od (...) Spółki Akcyjnej w W. kwoty 1 000 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 17 października 2014 roku do dnia zapłaty tytułem świadczenia z umowy ubezpieczenia (...)– (...) w (...).

W piśmie procesowym z dnia 2 maja 2018 roku powód rozszerzył powództwo do łącznej kwoty 6 000 zł, domagając się zasądzenia tej kwoty wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od kwoty 1 000 zł od dnia 17 października 2014 roku.

*

Wyrokiem z dnia 30 maja 2018 roku Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie:

1.  oddalił powództwo;

2.  zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 2 400 zł tytułem zwrotu kosztów procesu;

3.  przejął na Skarb Państwa kwotę 785,75 zł tytułem wydatków wyłożonych tymczasowo przez Skarb Państwa.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 26 marca 2014 roku w godzinach popołudniowych podczas przechodzenia przez drzwi obrotowe w ośrodku wypoczynkowym w Czechach K. D. (2) został uderzony drzwiami w prawa kostkę nogi. Po dojściu do pokoju hotelowego noga była spuchnięta i obolała. Następne dni K. D. (1) okładał nogę lodem i nie wychodził z pokoju z powodu bólu nogi. Po powrocie do Polski w dniu 1 kwietnia 2014 roku K. D. (1) zgłosił się do lekarza rodzinnego, który zalecił stosowanie maści i konsultację chirurgiczną. W dniu 15 kwietnia 2014 roku lekarz rozpoznał stłuczenie stawu skokowego, zlecił RTG stawu skokowego i ortezę stabilizującą. Nadto skierował K. D. (1) na zabiegi fizjoterapeutyczne. W wykonanym w dniu 15 kwietnia 2014 roku zdjęciu stawu skokowego stwierdzono podejrzenie przebytego złamania kostki bocznej w prawym stawie skokowym. Na wizycie kontrolnej w dniu 29 kwietnia 2014 roku lekarz zalecił laskę łokciową i potwierdził pierwotne rozpoznanie. Na kolejne wizycie kontrolnej w dniu 20 maja 2014 roku lekarz chirurg ponownie zlecił zdjęcie stawu skokowego, w którym stwierdzono podejrzenie złamania przynasady dalszej strzałki prawej. W dniu 28 czerwca 2014 roku wykonano USG stawu skokowego prawego, w którym stwierdzono, iż szerokość szpar stawów stępu i stawu skokowego usg jest w normie. W dniu 15 września 2014 roku leczenie chirurgiczne zostało zakończone.

K. D. (1) nie podjął zaleconej rehabilitacji. Nadal odczuwa przy zmianach pogody dolegliwości bólowe, noga puchnie i cierpnie.

W dacie powyższego zdarzenia K. D. (1) objęty był ochroną ubezpieczeniową w (...) S. A. w ramach polisy (...) „(...) – (...) w (...), obejmującej okres ubezpieczenia od dnia 23 marca 2014 roku do dnia 29 marca 2014 roku, z opcją ubezpieczenia dla Klauzuli 7 – Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, z sumą ubezpieczenia w kwocie 100 000 zł, przewidującej odpowiedzialność ubezpieczyciela na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem.

W dniu 29 maja 2014 roku K. D. (1) zgłosił ubezpieczycielowi szkodę, zaś w dniu 6 czerwca 2014 roku poinformował, że leczenie nie zostało jeszcze zakończone. W dniu 17 września 2014 roku K. D. (1) po przedłożeniu pełnej dokumentacji lekarskiej poinformował ubezpieczyciela, że leczenie zostało zakończone. W dniu 7 października 2014 roku ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia z tytułu ubezpieczenia wskazując, że lekarz orzecznik nie stwierdził trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem zdarzenia z dnia 26 marca 2014 roku. Pismem z dnia 10 października 2014 roku K. D. (1) wniósł o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ubezpieczyciela, jednakże ubezpieczyciel w piśmie z dnia 15 października 2014 roku podtrzymał dotychczasowe stanowisko.

W wyniku zdarzenia z dnia 26 marca 2014 roku K. D. (1) doznał urazu w postaci skręcenia z uszkodzeniem struktur stabilizujących staw skokowy, który to uraz był długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu zarówno w rozumieniu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku, jak i w rozumieniu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia obowiązujących w dacie zawarcia umowy ubezpieczenia. Stopień doznanego uszczerbku wynosi 6%.

Sąd Rejonowy wskazał, na podstawie jakich dowodów ustalił powyższy stan faktyczny, uznając je w całości za wiarygodne.

W oparciu o opinię biegłego specjalisty ortopedii i traumatologii narządu ruchu dr. n. med. P. P. Sąd Rejonowy przyjął, że w wyniku opisanego wyżej zdarzenia powód nie doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu a jedynie uszczerbku długotrwałego.

Dokonując oceny prawnej ustalonego stanu faktycznego Sąd Rejonowy przywołał art. 805 § 1 k.c. oraz art. 829 k.c. – art. 834 k.c.

W niniejszej sprawie bezsporne było istnienie ochrony ubezpieczeniowej powoda w ramach umowy potwierdzonej polisą (...) (...)– (...) w (...), z opcją ubezpieczenia dla Klauzuli 7 – Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, z sumą ubezpieczenia w kwocie 100 000 zł, obejmującej odpowiedzialność ubezpieczyciela na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Trwały uszczerbek na zdrowiu zaś, zgodnie z § 2 pkt 2 Klauzuli nr 7 do OWU, to trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu ciała.

Sąd Rejonowy uznał, że skoro powód nie doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie należy mu się dochodzone świadczenie ubezpieczeniowe.

Rozstrzygnięcie o kosztach procesu Sąd Rejonowy uzasadnił art. 98 k.p.c., gdyż powód jako strona przegrywająca proces powinien zwrócić pozwanemu koszty procesu obejmujące wynagrodzenie pełnomocnika – radcy prawnego (ustalone w stawce minimalnej na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu, Dz. U. z 2013 roku, poz. 490, ze zm.).

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (t. j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 623, ze zm.) Sąd Rejonowy przejął na Skarb Państwa kwotę nieuiszczonych wydatków postępowania.

*

Apelację od tego wyroku wniósł powód K. D. (1), zaskarżając wyrok Sądu Rejonowego w całości.

Powód zarzucił zaskarżonemu wyrokowi oparcie się na opinii biegłego lekarza, który odniósł się do uszczerbku powoda na zdrowiu w rozumieniu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej zamiast Klauzuli nr 7 do OWU. Sąd Rejonowy w ogóle nie odniósł się zaś do wniosku powoda o uzupełnienie opinii biegłego w tym zakresie, stąd powód ponowił ten wniosek dowodowy w apelacji.

Powód wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku przez uwzględnienie powództwa i zasądzenie od pozwanego zwrotu kosztów procesu za obie instancje.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja powoda jest uzasadniona.

W niniejszej sprawie okoliczności faktyczne związane z przebiegiem wypadku powoda oraz doznanym urazem nie były sporne w postępowaniu pierwszoinstancyjnym za wyjątkiem ustalenia, czy w wyniku tego wypadku powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, a jeżeli tak – w jakim rozmiarze (w odniesieniu do „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA”, do którego odwoływała się klauzula ubezpieczenia powoda z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków).

W zakresie tej ostatniej okoliczności trafny jest zarzut skarżącego co do niewłaściwego procedowania w sprawie przez Sąd pierwszej instancji. Postanowieniem z dnia 8 sierpnia 2017 roku Sąd Rejonowy dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza m. in. w celu ustalenia, czy powód w wyniku zdarzenia z dnia 26 marca 2014 roku doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu OWU umowy łączącej strony i w jakiej wysokości. W odpowiedzi biegły ortopeda P. P. wskazał m. in. biorąc pod uwagę stopień uszkodzenia czynności narządu ruchu (zaburzenia ruchomości i funkcji stawu skokowego oraz zmiany wtórne w postaci niestabilności), że powód doznał 6 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu zarówno w rozumieniu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku (Dz. U. Nr 234, poz. 1974) jaki i w rozumieniu OWU (pkt 163 ust. c).

Pomimo tego, że przedmiotem procesu w ogóle nie było świadczenie za uszczerbek na zdrowiu oceniany na podstawie przepisów cyt. rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku, zaś przywołana przez biegłego „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA” posługiwała się pojęciem trwałego (a nie długotrwałego) uszczerbku na zdrowiu i tylko z takim następstwem odpowiedzialność ubezpieczeniową pozwanego wiązała Klauzula nr 7 do OWU (...) – (...) w (...), Sąd pierwszej instancji nie zwrócił uwagi na niespójność opinii biegłego (na co zwracał uwagę nawet pozwany w piśmie procesowym z dnia 12 kwietnia 2018 roku), zaś powód w piśmie procesowym z dnia 9 maja 2018 roku utożsamiał pojęcia trwałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Co więcej, biegły został wezwany na rozprawę w dniu 23 maja 2018 roku (k. 189v) i niejasność ta mogła i powinna zostać wówczas wyjaśniona przez Sąd pierwszej instancji.

W okolicznościach niniejszej sprawy uchybienie to nie może obciążać powoda, co istotne działającego w sprawie w Sądzie pierwszej instancji samodzielnie, gdyż sąd dopuszczając na wniosek strony dowód z opinii biegłego powinien zadbać o jego prawidłowe przeprowadzenie, tj. o udzielenie przez biegłego jasnej i wyczerpującej odpowiedzi na pytania postawione w tezie dowodowej.

Z tego względu Sąd Okręgowy na podstawie art. 286 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. zażądał od biegłego pisemnego wyjaśnienia opinii i w oparciu o opinię uzupełniającą z dnia 13 listopada 2019 roku (k. 261-262) zmienia ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji w ten sposób, że ustala, iż z uwagi na rozległość uszkodzeń struktur stawowych i trwałą dysfunkcję stawu skokowego (stopień uszkodzenia więzadeł oraz torebki stawowej determinujące wtórne objawy niestabilności stawowej) w wyniku zdarzenia z dnia 26 marca 2014 roku powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w rozmiarze 6 % w rozumieniu Klauzuli nr 7 do OWU (...) – (...) w (...) i „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA”.

Opinię tę Sąd Okręgowy uznał za rzetelną i w pełni przekonującą, przy czym podkreślić należy, że jej celem nie było zweryfikowanie skutków urazu doznanego przez powoda, a jedynie właściwe odniesienie ich do pojęcia trwałego uszczerbku na zdrowiu zdefiniowanego w umowie ubezpieczenia łączącej strony i określonego co do wysokości w opisywanej wyżej tabeli.

W pozostałym zakresie Sąd Okręgowy przyjmuje za własne ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji.

Zarzuty strony pozwanej do opinii uzupełniającej Sąd Odwoławczy uznał za spóźnione. Z uwagi na datę wszczęcia postępowania zastosowanie miał w sprawie art. 132 § 1 k.p.c. w następującym brzmieniu „W toku sprawy adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy oraz radca Prokuratorii Generalnej Skarbu Państwa doręczają sobie nawzajem bezpośrednio odpisy pism procesowych z załącznikami. Do pisma procesowego wniesionego do sądu dołącza się dowód doręczenia drugiej stronie odpisu albo dowód jego wysłania przesyłką poleconą. Pisma, do których nie dołączono dowodu doręczenia albo dowodu wysłania przesyłką poleconą, podlegają zwrotowi bez wzywania do usunięcia tego braku.”. Stosowanie tego przepisu w uprzednim brzmieniu wynika z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 10 lipca 2015 roku o zmianie ustawy – Kodeks cywilny, ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015 roku, poz. 1311, ze zm.) oraz z art. 9 ust. 4 ustawy z dnia 4 lipca 2019 roku o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2019 roku, poz. 1469).

W zakreślonym terminie strona pozwana złożyła pismo procesowe, do którego nie dołączyła dowodu doręczenia drugiej stronie odpisu ani dowodu jego wysłania przesyłką poleconą. Z tego względu pismo to zostało zwrócone. Strona pozwana złożyła to pismo ponownie, uzupełniając wyżej opisany brak, ale nastąpiło to już po upływie terminu do złożenia ewentualnych zarzutów. Składając to pismo strona pozwana powołała się na art. 130 ^1a § 3 k.p.c. w obecnym brzmieniu, jednakże w niniejszej sprawie, z mocy przywołanego wyżej 9 ust. 4 ustawy z dnia 4 lipca 2019 roku o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw, zastosowanie miały przepisy k.p.c. w brzmieniu obowiązującym przed dniem 7 listopada 2019 roku, a te nie przewidywały możliwości ponownego wniesienia przez zawodowego pełnomocnika pisma procesowego z wywołaniem skutku od daty pierwotnego wniesienia w innych sytuacjach niż jego nieopłacenie (por. art. 130 ² § 2 k.p.c.). Przywołane przez pozwanego postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 23 lutego 2017 roku, V CZ 18/17, dotyczyło innego stanu faktycznego, a mianowicie sytuacji, gdy pomimo złożenia pisma z omawianym brakiem sąd przeprowadził w jego następstwie określone dowody (co mógł wszak uczynić także z urzędu), a co kwestionowała strona przeciwna.

Nadmienić jedynie należy, że zarzuty ze wspomnianego, spóźnionego pisma strony pozwanej dotyczą przede wszystkim nieprzedstawienia przez powoda pozwanemu wyniku badania z dnia 28 czerwca 2014 roku, w związku z czym biegły miał opiniować w oparciu o niepełny materiał dowodowy, zaś z uwagi na czas sporządzenia opinii miałoby nie być wykluczone, że opisane przez biegłego następstwa powstały w wyniku innych urazów niż ten z dnia 26 marca 2014 roku. Podnieść należy, że zarzuty co do niepełności materiału dowodowego (dokumentacji medycznej) i ewentualnej możliwości powstania określonej dysfunkcji stawu skokowego w następstwie innego, późniejszego urazu mogły i powinny zostać zgłoszone przez stronę pozwaną już w postępowaniu pierwszoinstancyjnym, w którym spór dotyczył wyłącznie kwalifikacji następstw urazu jako trwałego uszczerbku na zdrowiu, a nie ich prawidłowego zdiagnozowania czy też alternatywnej możliwości ich powstania.

Mające na względzie powyższe okoliczności Sąd Okręgowy oddalił wniosek pozwanego o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłego jako spóźniony (art. 381 k.p.c.).

W konsekwencji dokonanej częściowej zmiany ustaleń faktycznych, na podstawie prawidłowo powołanych przez Sąd Rejonowy przepisów k.c. dotyczących umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków oraz na podstawie postanowień umowy ubezpieczenia łączącej strony powództwo należało uwzględnić w całości, gdyż suma ubezpieczenia dla Klauzuli nr 7 ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wynosiła 100 000 zł, a zgodnie z § 5 tej Klauzuli z tytułu ubezpieczenia powodowi przysługiwało świadczenie w wysokości odpowiadającej takiemu procentowi sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu (6 % x 1 000 zł za procent).

Nie zostały w sprawie wykazane okoliczności, które skutkowałyby wyłączeniem lub ograniczeniem odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela, albo świadczyłyby o tym, że doszło do pogorszenia się stanu zdrowia powoda po upływie 12 miesięcy od daty zajścia wypadku ubezpieczeniowego.

Zgodnie z § 20 ust. 2 i ust. 3 OWU (...)– (...) w (...) świadczenie powinno zostać wypłacone w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody, ewentualnie w terminie 14 dni od wyjaśnienia koniecznych okoliczności. Zważywszy na datę zgłoszenia szkody (29 maja 2014 roku) oraz datę zakończenia leczenia i zawiadomienia o tym ubezpieczyciela (17 września 2014 roku), niewątpliwie w dniu 17 października 2014 roku pozwany pozostawał w opóźnieniu z wypłatą świadczenia i powodowi należą się żądane odsetki ustawowe za opóźnienie od kwoty 1 000 zł (art. 481 § 1 i § 2 k.p.c.).

W rezultacie powództwo zostało uwzględnione w całości, toteż na podstawie art.. 98 § 1 i § 2 k.p.c. (a w postępowaniu odwoławczym na podstawie art. 98 § 1 i § 3 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2 k.p.c.) należało zasądzić od pozwanego na rzecz powoda zwrot kosztów procesu za obie instancje. Na koszty procesu w pierwszej instancji po stronie powoda złożyła się opłata od pozwu, a na koszty procesu w drugiej instancji po stronie powoda złożyły się: opłata od apelacji, wynagrodzenie pełnomocnika powoda – radcy prawnego w wysokości ¾ stawki minimalnej, tj. z uwzględnieniem jego udziału dopiero w postępowaniu odwoławczym, (na podstawie § 10 ust. 1 pkt 1 w zw. z § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych, Dz. U. z 2015 roku, poz. 1804, ze zm.) i opłata skarbowa od pełnomocnictwa.

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych należało pozwanego obciążyć nieuiszczonymi kosztami sądowymi w obu instancjach.

Z tych względów na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. Sąd Okręgowy orzekł jak w sentencji wyroku.