Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I C 164/15

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 marca 2019 r.

Sąd Okręgowy w Gdańsku, I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: del. SSR Beata Grygiel-Stelina

Protokolant sekr. sąd. Karolina Marcinkowska

po rozpoznaniu w dniu 20 marca 2019 r. w Gdańsku

na rozprawie

sprawy z powództwa K. S.

przeciwko (...) Zakładowi Opieki Zdrowotnej - (...) z siedzibą w G.

o zapłatę

I. oddala powództwo;

II. odstępuje od obciążenia powoda kosztami procesu poza już uiszczonymi

kosztami sądowymi.

UZASADNIENIE

Powód małoletni K. S. wystąpił z pozwem przeciwko (...)Zakładowi Opieki Zdrowotnej w G., domagając się w nim:

- zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty 1.200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za szkodę niemajątkową (krzywdę) wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 16 czerwca 2014 r. do dnia zapłaty;

- zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty 168.133 zł tytułem odszkodowania za szkodę majątkową wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty;

- zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty 3.244 zł tytułem comiesięcznej renty, płatnej z góry do 15-ego dnia każdego miesiąca począwszy od lutego 2015 r.;

- zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty 116.784 zł tytułem skapitalizowanej renty wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty;

- ustalenia, że pozwany będzie w przyszłości odpowiedzialny za dalsze szkody, które mogą wyniknąć u powoda w związku z uszczerbkiem na zdrowiu spowodowanym nieprawidłową opieką medyczną nad matką powoda w placówce pozwanego;

- zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kosztów postępowaniem, w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Uzasadniając żądanie pozwu strona powodowa wywodziła, że lekarze udzielający świadczeń matce powoda dopuścili się naruszenia art. 6 i 8 ustawy z dnia 8.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zw. z art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Wskazywała na szereg uchybień, do jakich jej zdaniem doszło w trakcie opieki nad matką powoda M. S. (1) w trakcie ciąży, z której urodził się powód K. S., a które doprowadziły do uszczerbku na zdrowiu powoda. Zarzucała, że mimo rozpoznania nieprawidłowego przebiegu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej polegającego na zaburzeniu przepływów pępowinowych u płodu II, nie zastosowano żadnego realnego leczenia, ograniczając się jedynie do krótkiej hospitalizacji ciężarnej na obserwację oraz zalecenia dalszej ambulatoryjnej kontroli ciąży. Również w dalszym okresie ciąży, mimo stwierdzanych w kolejnych badaniach nieprawidłowości, lekarz pozwanego nie zdecydowała się na skierowanie matki powoda do podmiotu leczniczego w celu hospitalizacji oraz wdrożenia ciągłego nadzoru nad rozwojem ciąży i stanem płodów. Dopiero po stwierdzeniu hipotrofii u płodu II i nieprawidłowych przepływów pępowinowych w postaci ADEF i okresowo REDF kierownik kliniki podjął decyzję o obserwacji matki powoda w Klinice, a także o podaniu leków sterydowych przyspieszających rozwój płuc u płodów. Mimo jednak utrzymujących się zaburzeń, matka powoda została wypisana z Kliniki (...) z zaleceniem zgłoszenia się do lekarza prowadzącego na badanie USG. Zdaniem strony powodowej decyzja ta była błędna z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej, należało bowiem zatrzymać ciężarną w szpitalu i monitorować jej stan, aby w odpowiednim momencie zakończyć ciążę. Było to bowiem jedyną szansą na uratowanie zagrożonego płodu oraz urodzenie zdrowych dzieci. Najwięcej zastrzeżeń zgłoszono jednak do opieki nad matką powoda w dniach między (...) a (...), wskazując, że w przypadku stwierdzenia zgonu jednego z płodów, personel medyczny powinien otoczyć matkę powoda oraz jego samego intensywną opieką medyczną oraz dążyć do jak najszybszego zakończenia ciąży w celu zminimalizowania ryzyka powikłań u powoda. Tymczasem lekarze nie potwierdzili wyników badania USG z dnia (...), w którym stwierdzono zgon jednego z płodów, nie otoczyli matki powoda odpowiednią opieką medyczną, traktując ją jak ciężarną w prawidłowej ciąży, nie monitorowali należycie stanu matki ani też płodu, który przeżył tj. powoda, lekceważąc stan zagrożenia, w jakim się znalazł i nadzorowali stan powoda jedynie przez wykonywanie pomiaru akcji serca oraz wykonywaniu zapisów KTG. Zarzucono również nieprzeprowadzenie konsultacji neonatologicznej, niewłaściwe wykonanie badania USG w dniu (...), a także brak decyzji o zakończeniu ciąży w okresie między (...) a (...) Zdaniem strony powodowej z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić należy, że zakończenie ciąży już w dniu stwierdzenia zgonu jednego z bliźniąt tj. (...), w znaczący sposób wpłynęłoby na stan zdrowia powoda. Wreszcie także decyzja o sposobie zakończenia ciąży siłami natury była błędna z uwagi na stan ginekologiczny matki powoda, a także w obliczu znacznego niedotlenienia płodu. Zaniedbania lekarzy w trakcie opieki okołoporodowej doprowadziły do powstania ogromnych zmian w organizmie powoda, które stały się przyczyną upośledzenia dziecka tj. powstanie zamartwicy urodzeniowej oraz mózgowego porażenia dziecięcego.

W powyższych okolicznościach powód domagał się odszkodowania, na które złożyły się wszelkie koszty jego leczenia (koszty konsultacji lekarskich, usług fizjoterapeuty, dojazdów do lekarzy i na zabiegi rehabilitacyjne). Wyliczono też koszty planowanego dostosowania domu na potrzeby powoda oraz planowanego zakupu samochodu przystosowanego do potrzeb dziecka. Łącznie odszkodowanie wyliczono na 168.133 zł. Z kolei na comiesięczną rentę złożyły się koszty niezbędnej rehabilitacji ruchowej i logopedycznej, zajęć z pedagogiem, leczenia u okulisty i neurologa oraz zatrudnienia opiekunki, ponadto koszty zakupu leków i środków higieny, a także dojazdów. Skapitalizowana renta za okres od stycznia 2012 r. do stycznia 2015 r wyniosła 116.784 zł. Natomiast wysokość zadośćuczynienia uzasadniano rozmiarem doznanej krzywdy, podkreślając doznane cierpienia fizyczne i psychiczne oraz wskazując, że powód nigdy nie będzie zdolny do samodzielnej egzystencji z uwagi na rozmiar upośledzenia fizycznego i psychicznego i jest trwale wyłączony z normalnego życia społecznego i rodzinnego. Wreszcie odnosząc się do żądania ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość powód podkreślał, że konsekwencje działań i zaniechań, za które odpowiedzialność ponosi jego zdaniem pozwany, są dla powoda trwałe i poważne, a schorzenia mają charakter progresywny. Jego stan może się więc pogarszać w czasie ze względu na różnego rodzaju powikłania.

W odpowiedzi na pozew pozwany (...) Zakład Opieki Zdrowotnej (...) w G. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na swoją rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Pozwany wywodził, że nie ma obecnie metody leczenia farmakologicznego, która dawałaby w efekcie poprawę stanu płodu z hipotrofią i którą można byłoby zaproponować matce powoda po rozpoznaniu selektywnego IUGR płodu II w 18 tygodniu ciąży. Wszelkie zaś czynności podejmowane w trakcie pobytów matki powoda w szpitalu, były zgodne z ówczesną wiedzą medyczną oraz możliwymi na tamten dzień technikami. Także decyzja o wypisaniu pacjentki do domu w dniu 21 listopada 2011 r. była prawidłowa, albowiem postępowanie w przypadku hipotrofii polega na powtarzaniu badania ultrasonograficznego i badania dopplerowskiego, na podstawie których ustala się każdorazowo, czy kieruje się pacjentkę w celu zakończenia ciąży do szpitala czy też zleca się kolejne badanie za tydzień. Pozwany podkreślał, że przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży szanse na przeżycie płodów po porodzie są ograniczone, z tego względu nawet w sytuacji zagrożenia życia jednego z płodów w ciąży bliźniaczej, decyzja o ukończeniu ciąży jest podejmowana bardzo ostrożnie i w wyjątkowych sytuacjach. Odnosząc się do sytuacji po obumarciu płodu II, pozwany wskazywał, że stan płodu I był monitorowany przez wykonywanie badań kardiotokograficznych, które nie wskazywały na niedotlenienie płodu. Zaznaczano, że w badaniach z (...), (...) i (...) nie stwierdzono wskazań do ukończenia ciąży. Dodatkowo jako nieuzasadniony oceniono zarzut, że czas, jaki upłynął od momentu wykonania badania USG do ukończenia ciąży, mógł wpłynąć na rozwój dziecka. Pozwany wywodził, że już w momencie obumarcia jednego płodu w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej często następuje ostry zespół przetoczenia pomiędzy płodami, co u około 30-40% dzieci wiąże się z trwałym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (zmiany w obrazie mózgu). Pozwany zaznaczał również, że w trakcie badań USG i KTG u powoda nie stwierdzono cech niedotlenienia do czasu rozpoczęcia indukcji porodu. Nie było więc wskazań do natychmiastowego zakończenia ciąży cesarskim cięciem. Dopiero po przyjęciu matki powoda na salę porodową zapis kardiograficzny był nieprawidłowy i z tego powodu podjęto decyzję o ukończeniu ciąży cesarskim cięciem. Pozwany podkreślał, że działania podjęte w przypadku ciąży matki powoda w żaden sposób nie naruszyły praw pacjenta do uzyskania świadczeń medycznych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej oraz świadczeń medycznych udzielanych z należytą starannością. Przeprowadzane zaś badania medyczne oraz wprowadzane terapie farmakologiczne wyczerpały metody leczenia i zapobiegania utraty zdrowia i życia płodu zgodnie z wiedzą medyczną oraz praktyką stosowaną w takich przypadkach. Matce powoda zapewniono w pełni profesjonalną opiekę medyczną, a lekarz prowadząca ciążę jest wybitnym specjalistą w swojej dziedzinie i jednym z najlepszych diagnostyków zatrudnionych przez pozwanego. Zaznaczano też, że pacjentka była na bieżąco informowana o decyzjach podejmowanych w trakcie jej leczenia, nie naruszono więc jej prawa do informacji o stanie zdrowia. Dodatkowo zarzucono, że roszczenia dochodzone pozwem są zbyt wygórowane, natomiast część kosztów dochodzonych tytułem odszkodowania nienależna jako nieponiesiona.

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód K. S. pochodzi z ciąży bliźniaczej. Była to pierwsza ciąża matki powoda, M. S. (1), która miała wówczas 31 lat. W jej trakcie ciężarna pozostawała początkowo pod opieką dr med. L. M..

[okoliczno ść bezsporna, dokumentacja medyczna k. 24]

Do sierpnia 2011 r., kiedy to po raz pierwszy stwierdzono dysproporcję wielkości płodów, ciąża przebiegała prawidłowo.

W dniu 13 lipca 2011 r. (10 tydzień ciąży) lekarz prowadzący dr med. L. M. stwierdziła w badaniu USG ciążę bliźniaczą jednokosmówkową dwuowodniową.

Następne badanie wykonane zostało przez dr n. med. M. S. (2) w dniu 1 sierpnia 2011 r. – potwierdzono ciążę bliźniaczą jednokosmówkową, dwuowodniową, wskazano podobne wartości CRL, NT.

W badaniu USG z 23 sierpnia 2011 r. stwierdzono prawidłową anatomię płodów, różnicę obwodów brzucha i mas płodu – masę jednego oceniono na 144 g, a drugiego na 108 g (proporcja 1/0,75).

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765, dokumentacja medyczna k. 26, zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

W związku z postawionym rozpoznaniem pacjentkę skierowano do ośrodka referencyjnego tj. do (...) w G..

[dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, zeznania świadka M. S. (3) k. 457-459 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

Opieka medyczna sprawowana nad pacjentką do końca sierpnia 2011 r. była prowadzona prawidłowo.

Ciężarna była hospitalizowana na Oddziale (...) w G. w dniach 29 sierpnia 2011 r. do 6 września 2011 r.

W trakcie pobytu rozpoznano: ciążę I, tydzień 18, ciąża bliźniacza, jednokosmówkowa dwuowodniowa. Selektywny IUGR płodu II.

Wynik badania z 31 sierpnia 2011 r. wskazywał na hipotrofię jednego z płodów w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej z nieprawidłowym przepływem pępowinowym. Przyczyny hipotrofii jednego z płodów w ciąży bliźniaczej tego typu nie są znane, upatruje się ich w nierównym podziale łożyska oraz w nieprawidłowych przyczepach pępowin.

Wynik USG wskazywał na zagrożenie wewnątrzmacicznym obumarciem płodu.

W badaniu USG z dnia 6 września 2011 r. stwierdzono: masa płodu I 226 g, drugiego 164 g (proporcja mas 1/0,73); okresowo AEDF w tętnicy pępowinowej UA. Badanie wykonywała dr n. med. K. L..

Ostatecznie matkę powoda wypisano do domu z zaleceniem kontroli u lekarza prowadzącego i wykonania badania USG położniczego za tydzień.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, dokumentacja medyczna k. 27, k. 28v-29, k. 31-36, k. 380-394, zeznania świadka K. L. k. 448-451 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. S. (3) k. 457-459 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

Po badaniu w dniu 31 sierpnia 2011 r. pacjentka powinna zostać poinformowana o istnieniu ryzyka wewnątrzmacicznego obumarcia płodu z hipotrofią oraz trwałych skutków jego niedotlenienia wewnątrzmacicznego oraz o ryzyku jego obumarcia i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u drugiego płodu. Powinno zostać zlecone kolejne badanie USG za 1-2 tygodnie.

Zakres informacji udzielanej pacjentce jest ustalany przez lekarza, który tej informacji powinien udzielać w taki sposób, żeby pacjentka z jednej strony nie była poddana niepotrzebnym stresom w czasie ciąży, ale z drugiej strony nie lekceważyła zaleceń lekarskich.

Opieka medyczna w czasie pobytu matki powoda w Klinice w dniach 28 sierpnia – 6 września 2011 r. była odpowiednia.

Wykonano badania ultrasonograficzne potwierdzające rozpoznanie selektywnej hipotrofii jednego z bliźniąt w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej z nieprawidłowym przepływem w tętnicy pępowinowej.

Stwierdzenie nieprawidłowego przepływu w tętnicy pępowinowej oznacza wysokie ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu i stanowi wskazanie do kontroli ultrasonograficznej (ocena tempa wzrastania płodu, objętości płynu owodniowego oraz przepływów). Częstotliwość wykonywania badań waha się w zależności od rekomendacji od cotygodniowych do co 2 tygodnie – w Polsce z reguły wykonuje się badania co tydzień.

Po 26 tygodniu ciąży można te badania uzupełnić zapisami kardiotokograficznymi. Ciężarna po każdym badaniu powinna otrzymać informację, po jakim czasie ma się zgłosić na kolejne badanie kontrolne.

Nie ma możliwości terapii hipotrofii z nieprawidłowymi przepływami w tętnicy pępowinowej. W ostatnich latach próbowano zastosowania różnych leków, ale żaden z nich nie okazał się skuteczny.

Wobec braku możliwości leczenia hipotrofii wypisano pacjentkę do dalszego prowadzenia ciąży w miejscu zamieszkania.

Decyzja o wypisaniu pacjentki z Kliniki (...) w dniu 6 września 2011 r. była zasadna. Stwierdzone nieprawidłowości w badaniach w dniu 31 sierpnia i 6 września stanowiły wskazania do kontrolnych badań ultrasonograficznych, wykonywanych do 1-2 tygodnie, do czego nie jest konieczna hospitalizacja pacjentki.

Podwiązanie pępowiny płodu z hipotrofią powoduje jego obumarcie, ale może chronić płód pozostający przy życiu przed zgonem lub uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Zamknięcie połączeń naczyniowych pomiędzy płodami nie leczy hipotrofii, ale podobnie jak poprzednia metoda ma chronić drugi płód.

Prace nad obiema metodami w 2011 r. były na początkowym etapie, na dzień dzisiejszy nadal nie ma wystarczających dowodów, że któraś z tych metod ma istotny wpływ na rokowanie dla drugiego płodu. Ryzyko powikłań związanych z zabiegiem jest na tyle wysokie, że zabiegi te oferowane są tylko w wyjątkowych wypadkach, kiedy zgon wewnątrzmaciczny płodu hipotroficznego wydaje się nieunikniony (pogarszające się przepływy w naczyniach płodu), zaawansowanie ciąży nie daje szans na przeżycie dzieci po porodzie (do 26 tygodnia ciąży). U pacjentki M. S. (1) nie stwierdzano bezpośredniego zagrożenia obumarciem wewnątrzmacicznym płodu w okresie hospitalizacji (jedynym patologicznym przepływem był przepływ w tętnicy pępowinowej i ten przepływ się nie pogarszał).

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

Następne badania zostały przeprowadzone w Klinice (...) w G. w dniach 27 września, 5 października, 12 października oraz 26 października, a także w międzyczasie tj. 20 września i 18 października u dr. med. L. M..

W badaniach tych stwierdzano różnicę w masie obu płodów (5 października 2011 r. 505 g oraz 317 g, 18 października 2011 r. 602 g i 504 g, 26 października 2011 r. 836 g i 581 g). W badaniach w dniach 5 października 2011 r., 12 października 2011 r. oraz 26 października 2011 r. rozpoznano okresowo AEDF.

We wszystkich badaniach potwierdzano wcześniejsze rozpoznanie i nie stwierdzano istotnego pogorszenia stanu płodu z hipotrofią. Stwierdzano natomiast nieprawidłowy rozwój jednego z płodów - wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu.

Na podstawie wyników tych badań stwierdzano wysokie ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu z hipotrofią, które nie zmieniło się od momentu rozpoznania choroby w dniu 31 sierpnia 2011 r.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

Pacjentka nadal wymagała kontroli ultrasonograficznych, które mogły być wykonywane ambulatoryjnie, więc nie było wskazań do jej hospitalizacji.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia uzupełniająca prof. R. D. z dnia 17.11.2017 r. – transkrypcja k. 716-727 (utrwalone na nośniku danych k. 713), opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518]

W dniu 14 listopada 2011 r. w wykonanym badaniu USG u drugiego płodu stwierdzono AEDF, okresowy przepływ zwrotny REDF.

Wynik badania z 14 listopada 2011 r. wskazywał na pojawienie się tendencji do pogarszania się przepływów u płodu z hipotrofią i na większe niż do tej pory ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu.

W tym samym dniu M. S. (1) została ponownie przyjęta na Oddział (...)w G..

Następnego dnia oraz 18 i 21 listopada 2011 r. stwierdzono okresowe występowanie AEDF u drugiego płodu.

W trakcie hospitalizacji ciężarna otrzymała dwie dawki C. – glikokortykosteroidu mającego przyśpieszyć dojrzewanie płuc płodu. Ponadto podano: F. – beta mimetyk teoretycznie mogący zwiększyć przepływ łożyskowy, ale w rzeczywistości poprawiający go tylko wtedy, kiedy ograniczenie przepływu jest konsekwencją nadmiernej aktywności skurczowej macicy; A. – który teoretycznie może poprawić przepływ, ale skuteczny jedynie w profilaktyce zaburzeń prowadzących najczęściej do nadciśnienia indukowanego ciążą oraz T. – czyli teofilinę rozważaną kiedyś jako lek potencjalnie mogący zwiększać przepływ w krążeniu maciczno – łożyskowym.

W trakcie pobytu matki powoda w klinice w dniach 14-21 listopada 2011 r. należało powtórzyć badanie USG w celu potwierdzenia tendencji do pogarszania się przepływów, wykonać zapisy kardiotokograficzne w celu dokładniejszej oceny stanu płodu i rozważyć, czy są wskazania do ukończenia ciąży. W celu przygotowania płodów do porodu przedwczesnego należało podać sterydy, aby przyspieszyć dojrzewanie płuc płodów.

U pacjentki wykonano zapisy kardiotokograficzne, powtórzono badanie USG oraz podano sterydy. Ustalono, że przepływ w tętnicy pępowinowej się poprawił. Nie stwierdzono odchyleń od normy w przepływach u II płodu. Prawidłowo ustalono, że ponieważ poród dzieci w 28 tygodniu ciąży daje niewielkie szanse na przeżycie, natomiast bardzo wysokie ryzyko mózgowego porażenia dziecięcego, a jednocześnie ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu nie narosło, a wręcz ponownie wróciło do wartości utrzymującej się we wcześniejszym okresie ciąży, to ciąża będzie dalej kontynuowana.

Ze względu na poprawę parametrów przepływu w trakcie hospitalizacji podjęto decyzję o wypisaniu pacjentki do domu i kontynuacji opieki w trybie ambulatoryjnym. Przy wypisie rozpoznano: Ciąża I tydzień 30, Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa, dwuowodniowa, IUGR drugiego płodu. Niedokrwistość ciężarnych.

W przypadku matki powoda podczas hospitalizacji z dniach 14-21 listopada 2011 r. podjęto wszystkie możliwe działania w celu zapewnienia przeżycia obu płodów oraz zapewnienia dalszego prawidłowego rozwoju płodów.

[dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, dokumentacja medyczna k. 44-57, k. 348-379, zeznania świadka K. L. k. 448-451 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. S. (3) k. 457-459 (utrwalone na nośniku danych k. 460) zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483), zeznania słuchanego za stronę powodową M. S. (4) k. 479-481 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

Pacjentka, która otrzymała glikokortykosteroidy, u której w tym momencie nie stwierdzono narastania zagrożenia i nie podjęto decyzji o ukończeniu ciąży, dalej powinna być monitorowana ultrasonograficznie co 1-2 tygodni, co nie wymaga hospitalizacji w Klinice.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

Szanse na przeżycie po ukończeniu 27 tygodnia ciąży w tym czasie sięgały ok. 50%, ryzyko mózgowego porażenia dziecięcego oceniało się wówczas również na około 50% dzieci, które przeżyły. Dane dotyczącą ciąż pojedynczych, w przypadku ciąż mnogich wyniki mogą być gorsze.

W dniu 2 grudnia 2011 r. wykonano badanie USG, w którym dr n. med. K. L. stwierdziła: szacowana masa pierwszego płodu 1445 g, drugiego płodu 1219 g (proporcja 1/0,84). Pl w tętnicy pępowinowej u drugiego płodu 1,45 , okresowo AEDF.

W badaniu USG w dniu 9 grudnia wykonanym przez dr L. M. stwierdzono: szacowana masa pierwszego płodu 1709 g, drugiego 1367 g (proporcja mas 1/0,8).

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, dokumentacja medyczna k. 59-60, zeznania świadka K. L. k. 448-451 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. S. (3) k. 457-459 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483), zeznania słuchanego za stronę powodową M. S. (4) k. 479-481 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

Między 9 grudnia a 16 grudnia 2011 r., a więc między 31 a 32 tygodniem ciąży, nastąpiło obumarcie płodu. Nie można określić, kiedy dokładnie doszło do zgonu jednego z płodów.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765, opinia uzupełniająca prof. R. D. z dnia 17.11.2017 r. – transkrypcja k. 716-727 (utrwalone na nośniku danych k. 713),]

Zgon wewnątrzmaciczny drugiego płodu stwierdziła w badaniu w dniu 16 grudnia 2011 r. (wg O.M.32,2 t.c.) dr n. med. K. L.. Nadto stwierdzono prawidłowe przepływy u płodu pierwszego, prawidłową prędkość szczytową w tętnicy środkowej mózgu – 45 cm/sek.

Pacjentkę skierowano do Kliniki (...), do której została przyjęta o godzinie 21.42.

Przy przyjęciu ciężarną zbadała wewnętrznie dr K. – stwierdzono, że część pochwowa jest sformowana, skrócona, skierowana do kości krzyżowej, ujście zewnętrzne zamknięte. Część przodująca – głowa, mocno przyparta do wchodu. Napięcie macicy w normie. Nie stwierdzono cech krwawienia czy odpływania płynu owodniowego.

W dniu 17 grudnia 2011 r. stwierdzono niereaktywny zapis KTG, zlecono jego powtórzenia o godzinie 12 i o 13 stwierdzono, że zapis NST jest reaktywny.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, dokumentacja medyczna k. 61-83, k. 256-347, zeznania świadka K. L. k. 448-451 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. F. k. 451-454 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka E. S. – k. 455-456 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. S. (3) k. 457-459 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

Wpisy w dokumentacji świadczą, że w dniu (...) i (...) w badaniach kardiotokograficznych, NST uzyskano zapisy prawidłowe – reaktywne.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

W dniu (...) (wg OM 32,5 t.c.) w badaniu ultrasonograficznym wykonywanym przez dr n. med. K. L. stwierdzono przyspieszenie szczytowej prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, do wartości 99 cm/sek., co przemawiało za niedokrwistością płodu, wtórną do przecieku między płodem żywym i martwym.

Ze względu na niedokrwistość żywego płodu, na zlecenie dr M. F. podjęto decyzję o indukcji porodu. O godzinie 12.40 pacjentka została przyjęta na salę porodową i o godz. 12.50 podłączona została kroplówka naskurczowa z 5 j.m. O. w 500 ml 0,9% NaCl.

Następnie ze względu na objawy zagrażającej zamartwicy podjęto decyzję o ukończeniu ciąży cięciem cesarskim.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, dokumentacja medyczna k. 61-83, k. 256-347, zeznania świadka K. L. k. 448-451 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. F. k. 451-454 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania świadka M. S. (3) k. 457-459 (utrwalone na nośniku danych k. 460), zeznania słuchanej za stronę powodową M. S. (1) k. 475-479 (utrwalone na nośniku danych k. 483),]

Postępowanie zaprezentowane w stosunku do matki powoda w dniach (...) było typowe i wystarczające.

Nie było w tym okresie wskazań do zakończenia ciąży. Natychmiastowe ukończenie ciąży byłoby uzasadnione, gdyby było to możliwe w ciągu kilkudziesięciu minut po stwierdzeniu zgonu wewnątrzmacicznego.

Natomiast po stwierdzeniu niedokrwistości żyjącego płodu należało podjąć decyzję o ukończeniu ciąży i rozpocząć indukcję płodu. Cesarskie cięcie należałoby wykonać w momencie pogorszenia się zapisów kardiotokograficznych, wskazujących na zagrożenie niedotlenieniem wewnątrzmacicznym lub w przypadku braku efektu indukcji porodu.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

Decyzję o rozwiązaniu ciąży matki powoda należało podjąć wtedy, gdy ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego stałoby się wyższe niż zgonu pourodzeniowego. Szacowanie takiego ryzyka w czasie trwającej ciąży jest bardzo trudne szczególnie wtedy, gdy podlegające ocenie parametry są zmienne i brak jest jednoznacznego trendu w kierunku pogarszania się sytuacji wewnątrzmacicznej płodu/płodów.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765]

W wyniku cięcia cesarskiego wykonanego przez dr L. ze względu na zmiany w KTG i zagrażającą zamartwicę płodu, o godz. 15.08 urodził się powód: o masie 1700 g, długości 43 cm, w stanie ogólnym dobrym (punktacja wg V. Apgar – 8 pkt), z wyraźną, ale nie dramatyczną (miernie nasiloną) niedokrwistością. [Hb 9,8 g/dl, Ht 28,7].

Powód był wydolny krążeniowo i oddechowo.

O godzinie 15.08 urodził się syn nieżywy niedonoszony o masie 1550 g (proporcja mas 1/0,91 – zmiana proporcji mas może być efektem przecieku krwi od płodu żywego do martwego).

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, dokumentacja medyczna k. 63-132, k. 256-347]

Nie można przyjąć, że przyczyną nieprawidłowego rozwoju pourodzeniowego powoda była niedokrwistość w okresie okołoporodowym. Niedokrwistość stwierdzona u niego była kilkukrotnie lepsza niż u płodów z ciężką postacią konfliktu serologicznego, które odpowiednio leczone, prawie zawsze rozwijają się prawidłowo.

Noworodek urodził się w wieku postkoncepcyjnym 32 tygodniu w stanie dobrym, nie wymagał resuscytacji. Jako że stan dziecka po urodzeniu był dobry, nie było podstaw, aby podejrzewać niedotlenienie okołoporodowe Z uwagi na niedokrwistość średniego stopnia w pierwszej dobie życia wykonano transfuzję uzupełniającą masy krwinkowej. W 1 i 2 dobie życia wymagał wsparcia oddechu własnego aparatem I., następnie oddech własny wydolny. Od 13 doby życia chłopiec był karmiony wyłącznie enteralnie (drogą przewodu pokarmowego), dobrze koordynował ssanie i połykanie. Od 1 doby życia stwierdzano nieprawidłowe echo okołokomorowej istoty białej , a w 17 dobie życia w obrazie usg stwierdzono rozległe zmiany leukomalacyjne.

Powód został wypisany do domu po 23 dniach leczenia z prawidłowym przyrostem masy ciała i bez przyrostu obwodu głowy (jest to skutek zmian malacyjnych, zmniejszających objętość mózgu). Ze względu na ryzyko nieprawidłowego rozwoju wydano zalecenia kontroli okulistycznej, audiologicznej i neurologicznej, skierowano do Ośrodka (...).

Przebieg leczenia noworodka był prawidłowy.

W późniejszym okresie życia dziecka zdiagnozowano szereg problemów, na podstawie których stwierdzono mózgowe porażenie dziecięce, małogłowie, encefalopatię niedotleniowo – niedokrwienną, zaburzenia widzenia, zaburzenia motoryczne oraz problemy z motoryką przewodu pokarmowego.

Stan pourodzeniowy oraz dalsze komplikacje rozwojowe są konsekwencją nałożenia się trzech zjawisk: ostrego spadku ciśnienia w konsekwencji zgonu bliźniaka, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przez toksyny, tromboplastyny tkankowe uwalniane z martwych tkanek bliźniaka i przedostające się do organizmu żywego dziecka oraz wcześniactwa, zaburzeń oddychania i odżywiania w okresie poporodowym.

W przypadku śmierci jednego z płodów, praktycznie zawsze dochodzi do transfuzji krwi. Do spadku ciśnienia dochodzi bezpośrednio po zgonie bliźniaka, uwolnienie toksyn to funkcja minut, może godzin. Dynamika tego procesu jest bardzo duża. Teoretycznie ryzyko to można by zmniejszyć wykonując cięcie w ciągu pierwszej godziny po zgonie bliźniaka.

Konsekwencje wcześniactwa są tym mniejsze, im bardziej dojrzałe jest dziecko, co jest w głównej mierze funkcją wieku ciążowego.

W związku ze zgonem brata bliźniaka mózg powoda wewnątrzmacicznie uległ nieodwracalnemu uszkodzeniu w obszarze okołokomorowej istoty białej. Na skutek zaburzeń krążenia w tym rejonie doszło do martwicy komórek, czego następstwem były stwierdzone później (jest to proces, który trwa ok. 2-3 tygodnie) jamy leukomalacyjne, a w bardziej odległym czasie mózgowe porażenie dziecięce i padaczka.

Obumarcie jednego z płodów stanowi duże ryzyko powikłań dla płodu, który przeżyje, ale ryzyko to występuje w czasie obumierania, a nie w okresie późniejszym. Największe ryzyko wynika ze spadku ciśnienia w krążeniu zdrowego płodu na skutek połączeń naczyniowych z krążeniem obumierającego płodu. Krążenie w naczyniach krwionośnych mózgu niedojrzałego płodu nie posiada zdolności do tzw. autoregulacji czyli zdolności do utrzymania prawidłowego przepływu mózgowego pomimo spadku ciśnienia w całym krążeniu. Z kolei mózg płodu w wieku ciążowym 30-31 tygodnia charakteryzuje się niedojrzałością anatomiczną i czynnościową, co powoduje, że każde zaburzenie krążenia mózgowego może spowodować niedotlenienie w tzw. obszarach granicznego unaczynienia.

Taki właśnie proces doprowadził do zmian leukomalacyjnych w istocie białej mózgu powoda.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765]

Brak związku przyczynowego pomiędzy stanem powoda K. S. a postępowaniem personelu medycznego Kliniki (...).

Stan powoda po urodzeniu był wynikiem perfuzji krwi z płodu żywego do płodu nieżywego, który miał niższe ciśnienie krwi. Przetoczenie to następuje praktycznie po zgonie płodu w sekwencji minutowej, co uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego cięcia cesarskiego.

Kluczowa jest raptowność i niemożność przewidzenia momentu transfuzji. Nie można cały czas przeprowadzać badania USG, by wychwycić ten moment.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518, ustna opinia uzupełniająca prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z dnia 15 grudnia 2016 r. k. 553-560 (utrwalone na nośniku danych k. 561)]

Gdyby powód urodził się (...) tj. od razu po rozpoznaniu zgonu drugiego bliźniaka, najprawdopodobniej urodziłby się w takim stanie, w jakim urodził się (...)

Nie byłoby żadnej różnicy, gdyż patologiczny proces rozegrał się w czasie i bezpośrednio po zgonie brata bliźniaka.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z 23.07.2016 r. k. 501-518]

Realnie nie było takiej możliwości, by zapobiec śmierci jednego z płodów matki powoda. Teoretycznie, można było zapobiec obumarciu wewnętrznemu płodu kończąc ciążę, co w tym okresie (2 i 9 grudnia 2011 r. ) wiązało się z ryzykiem zgonu po porodzie wyższym niż to, na jakie oceniono ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Szanse na przeżycie dziecka po porodzie w przypadku porodów przedwczesnych rosną z dnia na dzień wraz z zawansowaniem ciąży do końca 34 tygodnia. Na szanse na przeżycie negatywnie wpływa hipotrofia. Uważa się, że po podaniu sterydów poród po ukończeniu 32 tygodnia ciąży jest związany z na tyle niskim ryzykiem zgonu poporodowego i trwałych neurologicznych skutków wcześniactwa, że po tym czasie można już podejmować decyzję o przedwczesnym ukończeniu ciąży.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

W czasie, w którym rozgrywała się analizowana sprawa nie było możliwości zapobiegania powikłaniom, do jakich może dojść w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej na skutek połączenia naczyń w łożysku.

Obecnie próbuje się rozdzielić krążenie obu płodów na odpowiednio dobranym etapie ciąży za pomocą fotokoagulacji laserowej.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765]

Brak nieprawidłowości w postępowaniu diagnostyczno – terapeutycznym nad matką powoda w okresie przedporodowym.

Rozważania o podwiązaniu pępowiny są niezasadne z dwu przyczyn: nie zaistniały wskazania do wykonywania tego zabiegu, jakim są po pierwsze objawy bezpośredniego zagrożenia zgonem wewnątrzmacicznym płodu z selektywnym ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego (typ III sIUGR, w którym narasta dysproporcja wielkości płodów oraz REDF w tętnicy pępowinowej utrzymuje się w sposób ciągły). Po drugie, zabieg terminacji ciąży ze wskazań płodowych w Polsce może być wykonany przed ukończeniem wieku ciążowego 22 tygodni i 6 dni od OM. W 2011 r. niezbyt precyzyjnie określano tę granicę na 22-24 tygodnie ciąży. Rozważania o zasadności wykonania transfuzji dopłodowej w chwili rozpoznania niedokrwistości w 32,5 t.c. są niezasadne, w takiej sytuacji należy kończyć ciążę, a nie robić transfuzję krwi, która i tak w dużej części przedostanie się do układu naczyniowego martwego bliźniaka.

W przypadku ciąż wielopłodowych jednokosmówkowych dwuowodniowych nie jest zalecane stosowanie zabiegów chirurgicznych, gdyż nie rokują one korzystnego wpływu na rozwój płodów. Ani zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów ani niedokrwistość płodu nie stanowią wskazania do cięcia cesarskiego. Jeżeli drugi płód jest martwy i nie utrudnia on porodu pierwszego, żywego bliźniaka, to taki poród należy traktować jak poród w ciąży pojedynczej.

Brak nieprawidłowości w postępowaniu personelu medycznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej podczas porodu M. S. (1) w dniu (...)

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671, opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa z 23.07.2016 r. k. 501-518, ustna opinia uzupełniająca prof. dr hab. n. med. T. P. (1) z dnia 15 grudnia 2016 r. k. 553-560 (utrwalone na nośniku danych k. 561)]

Ciąża M. S. (1) należała do ciąż najwyższego ryzyka, dowodem na co jest choćby fakt, że została ona skierowana do ośrodka posiadającego największe doświadczenie w prowadzeniu ciąż jednokosmówkowych w Polsce. Wg danych literaturowych, typ II i III sIUGR wiąże się z 10-20% ryzykiem zgonu bliźniąt i podobnym ryzykiem uszkodzeń neurologicznych u przeżywających dzieci.

W ciążach patologicznych, w których nie istnieje możliwość leczenia przyczynowego, najtrudniejsze jest określenie momentu, w którym poród zwiększa szansę na przeżycie i prawidłowy rozwój dziecka. W ciąży M. S. (1) stan drugiego płodu był zmienny, ale nie wskazywał na bezpośrednie zagrożenie zgonem wewnątrzmacicznym, ponadto występowały połączenia naczyniowe pomiędzy płodami, pomimo braku typowych objawów dla zespołu podkradania. Pomimo tego doszło do zgonu hipotroficznego płodu, a problemy neurologiczne są konsekwencją połączeń układów naczyniowych i wcześniactwa.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. dr hab. med. R. D. z dnia 25.07.2017 r. k. 650 – 671,]

Leukomalacje stanowią nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Stosowana rehabilitacja ma na celu niedopuszczenie do zmian wtórnych w postaci np. zaniku mięśni i zniekształceń kostno-szkieletowych. Leczenia lekami przeciwdrgawkowymi wymaga padaczka.

Powód nie ma szans na pełną samodzielność, ale być może na samodzielność częściową.

[dow ód: opinia biegłego sądowego z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1) z 26.11.2018 r. k. 762-765]

S ąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o materiał dowodowy zgromadzony w aktach sprawy, w tym dokumenty złożone przez strony postępowania w postaci dokumentacji medycznej dotyczącej matki powoda, M. S. (1) i przebiegu ciąży, z której pochodził powód oraz dokumentacji dotyczącej samego K. S.. Sąd miał na uwadze, że autentyczność tychże dokumentów nie została skutecznie zakwestionowana przez żadną ze stron, nie wzbudziła natomiast wątpliwości Sądu, wobec czego Sąd uznał, że dowody te mogą one stanowić podstawę ustaleń faktycznych w sprawie.

Ponadto Sąd oparł się na zeznaniach świadków – lekarzy zatrudnionych w pozwanej placówce: K. L. i M. F.. Sąd uznał zeznania tych świadków za wiarygodne, jako że znalazły one potwierdzenie w zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, a przy tym okazały się logiczne i spójne zarówno wewnętrznie, jak również między sobą. Okoliczności podnoszone przez świadków zostały później potwierdzone także wywodami biegłych zakresu ginekologii i położnictwa oraz neonatologii w wydanych w niniejszej sprawie opiniach sądowo - lekarskich. Podobnie zbieżne wnioski wysuwał także świadek K. P. – kierownik Kliniki (...) pozwanej jednostki, niemniej jednak Sąd zważył, że wypowiadał się on jedynie ogólnie, opisując pewne procedury przyjęte w kierowanej przez niego placówce czy też odnosząc się do odpowiedniego stanu wiedzy w 2011 r. Świadek bowiem nie pamiętał żadnych okoliczności związanych konkretnie z przypadkiem M. S. (1) i w tym sensie jego zeznania nie były przydatne dla poczynienia ustaleń odnośnie przebiegu ciąży matki powoda.

Zważywszy na przedmiot niniejszej sprawy i treść wysuwanych żądań, kluczowym zagadnieniem dla rozstrzygnięcia procesu okazała się kwestia prawidłowości działań podjętych wobec matki powoda i samego powoda przez lekarzy i personel medyczny pozwanej placówki. Z tego powodu postanowieniem z dnia 19 kwietnia 2016 r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza ginekologa – położnika i pediatry neonatologa na okoliczność ustalenia prawidłowości opieki zdrowotnej nad matką powoda M. S. (1) w okresie przedporodowym, prawidłowości postępowania personelu medycznego (...) Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej z siedzibą w G. podczas porodu matki powoda M. S. (1) w dniu (...), stanu zdrowia powoda K. S. po urodzeniu oraz tego, czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy stanem powoda a postępowaniem personelu medycznego Kliniki (...) pozwanego, a także przebiegu leczenia powoda K. S..

Ostatecznie decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sporu w sprawie niniejszej miały opinie biegłych: prof. dr hab. R. D., prof. dr hab. T. P. (1) oraz prof. dr hab. E. H. (2). Sąd ocenił, że wszystkie opinie – podstawowe i uzupełniające - zostały sporządzone zgodnie z tezami dowodowymi sformułowanymi przez Sąd. Biegli przy ich wydawaniu uwzględnili całość dokumentacji lekarskiej M. S. (1) i K. S., którą dysponowali i w oparciu o nią oraz znajdujący się w aktach materiał dowodowy, odpowiadając na pytania postawione przez Sąd, w sposób jasny i logiczny przeprowadzili swoje wywody dotyczące oceny postępowania podjętego przez lekarzy i personel medyczny pozwanego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej w G. w trakcie całego leczenia przedporodowego matki powoda oraz samego porodu, z którego urodził się powód. Przekonująco uzasadnili wysunięte przez siebie wnioski, w których wskazywali na prawidłowość działań diagnostycznych i leczniczych, a także przyjętych procedur. Wyczerpująco i zrozumiale wyjaśnili wszelkie aspekty postawionych przed nimi zagadnień, a także ewentualne wątpliwości, które pojawiły się wobec opinii biegłych ginekologów po stronie powodowej. Ostatecznie więc, biorąc pod uwagę treść opinii i ich uzasadnienie, Sąd ocenił, że zostały one sporządzone profesjonalnie i rzetelnie, zgodnie z obowiązującymi standardami i aktualnym stanem wiedzy, przez specjalistów w swoich dziedzinach o ogromnym doświadczeniu zawodowym, w związku z czym w pełni podzielił wnioski w nich zawarte.

Powyższe stało się przyczyną, dla której Sąd postanowieniem z dnia 20 marca 2019 r. oddalił wniosek powoda o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego zagranicznego z zakresu położnictwa i ginekologii, jak również wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego perinatologa. Sąd stanął na stanowisku, że w sytuacji, w której opinie sporządzone przez biegłych wymienionych wyżej, są wiarygodne i rzetelne, brak jest podstaw do dopuszczania dowodów z opinii kolejnych biegłych. W szczególności Sąd ocenił, że nie znajdują oparcia w treści opinii twierdzenia, że biegli opiniujący w sprawie, nie pozostali bezstronni i obiektywni. Strona powodowa podnosiła takie zarzuty już wobec opinii biegłego prof. dr hab. T. P. (2) i Sąd, mając na uwadze niektóre ze sformułowań zawartych w opinii pisemnej, przychylił się do wniosku o powołanie kolejnego biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa. W tym charakterze powołał prof. dr hab. R. D., na którego osobę zgodziły się obie strony. Biegły ten wydał jednak opinię spójną we wnioskach z opinią biegłego T. P. (2), wobec czego obie opinie zostały ostatecznie uznane przez Sąd za wiarygodne. Sąd podkreśla, że fakt, iż biegli sformułowali zbieżne wnioski, nie może sam z siebie uzasadniać tezy, że i biegły R. D. także nie był osobą bezstronną, zwłaszcza wobec kierownika pozwanej placówki, prof. dr hab. K. P.. Tym bardziej, że z treścią tychże opinii korespondowały także wniosku biegłej z zakresu neonatologii prof. dr hab. E. H. (1).

Ostatecznie Sąd uznał więc, że biegli wydali wiarygodne opinie, w których wyjaśnili wszystkie okoliczności sprawy w stopniu, który pozwala na jej merytoryczne rozstrzygnięcie. Wobec tego ocenił, że dopuszczanie dowodu z opinii kolejnych biegłych jest zbędne i jedynie niepotrzebnie przedłużyłoby postępowanie. W szczególności zaś brak jest podstaw do powoływania dowodu w opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa pochodzącego z zagranicy. Biegły taki ma bowiem przede wszystkim wiedzę o rozwoju medycyny i poziomie wiedzy medycznej we własnym kraju i trudno uznać, by posiadał wystarczające kompetencje do tego, by wypowiadać się na temat sytuacji w Polsce w 2011 r. i procedur wówczas obowiązujących w naszym kraju.

Sąd natomiast nie dał wiary zeznaniom świadków – członków rodziny powoda: babci E. S., dziadka M. S. (3) oraz słuchanych w charakterze strony jego rodziców M. S. (1) oraz M. S. (4) - w zakresie, w jakim odnosili się do okoliczności sprawy, wskazując na działania lekarzy i personelu medycznego pozwanej jednostki jako przyczynę powstania negatywnych skutków dla zdrowia powoda. Sąd uznał bowiem, że ich negatywna ocena wynikała z emocji towarzyszących im w związku z całym zdarzeniem, zrozumiałych, mając na uwadze to, w jaki sposób stan zdrowia ich syna i wnuka odbił się na jego całym życiu. Ocena ta nie znalazła jednak potwierdzenia w pozostałym materiale dowodowym, w szczególności zaś we wnioskach wypowiadających się w sprawie biegłych sądowych - uznanych autorytetów z zakresu ginekologii i położnictwa oraz neonatologii.

W ocenie Sądu powództwo wniesione w sprawie niniejszej nie zasługiwało na uwzględnienie.

Podstawę prawną roszczeń powoda stanowiły art. 444 i art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 415 k.c. i art. 430 k.c. Sąd zważył bowiem, że przepisy art. 444 i 445 k.c. ustawodawca umieścił w tytule określającym reguły odpowiedzialności deliktowej, a ponieważ nie zawarł w nich szczególnych postanowień modyfikujących zasady odpowiedzialności, oznacza to zgodnie z art. 415 k.c., że odpowiedzialność pozwanego oparta została na zasadzie winy. Dochodzenie przez poszkodowanego roszczeń z art. 444 k.c. oraz z art. 445 § 1 k.c. zależy więc od przypisania pozwanej placówce, a de facto personelowi pozwanego szpitala, takiego działania lub zaniechania, które będzie bezprawne, zawinione, będzie stanowiło źródło szkody a jednocześnie między zdarzeniem, za które pozwany ponosi odpowiedzialność a szkodą zachodzić będzie adekwatny związek przyczynowy. Dodatkowo Sąd miał na względzie treść art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (obecnie t. jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 617), zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Naruszenie zasad wiedzy medycznej oznacza równocześnie naruszenie obowiązku należytej staranności. Ustawa nie doprecyzowuje, co oznacza pojęcie „należytej staranności”. Należy jednak wskazać, że do obowiązków lekarza należy podjęcie takiego postępowania, które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nienarażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia (wyrok Sądu Najwyższego z 10.02.2010 r. V CSK 287/09, Lex nr 786561).

Niezbędną przesłanką odpowiedzialności pozwanego jest wykazanie winy zatrudnionego personelu w rozumieniu art. 415 k.c. Ciężar dowodu winy, powstania szkody i jej wysokości obciąża poszkodowanego, który winien wykazać, że zachowanie lekarzy było obiektywnie bezprawne tzn. naruszające obowiązujące reguły wynikające z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej lub też zachowanie się sprzeczne z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia oraz subiektywnie zawinione, co z kolei wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody (w postaci umyślności lub nieumyślności) i może w zakresie dotyczącym techniki medycznej odnosić się do niewiedzy lekarza, nieostrożności w postępowaniu, nieuwagi bądź też niedbalstwa polegającego na niedołożeniu pewnej miary staranności. Sąd podziela wyrażany w orzecznictwie Sądu Najwyższego pogląd, zgodnie z którym pojęcie bezprawności należy rozumieć szeroko jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego, wśród których mieści się przeprowadzanie zabiegów i procedur medycznych oraz działań diagnostycznych zgodnie ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny. Wzorzec postępowania lekarza jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przy przeprowadzaniu zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, jak to formułuje się w niektórych wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według niej ocenianie konkretnego zachowania. Obowiązkiem całego personelu strony pozwanej jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta, której brak musi tenże udowodnić. Nie wymaga przy tym dowodzenia, że podstawowym obowiązkiem zakładu leczniczego jest zapewnienie odpowiedniego standardu świadczonych usług, a oprócz umiejętności i biegłości zawodowej także troski o chorego i staranności. (vide wyrok SN z dnia 25.01.2001 roku, sygn. akt IV CKN 232/00).

Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd doszedł do przekonania, że nie można lekarzom zatrudnionym w pozwanej placówce ani jej personelowi przypisać winy w zakresie nieprawidłowego czy niezgodnego z zasadami sztuki lekarskiej prowadzenia ciąży oraz przeprowadzenia samego porodu u matki powoda, M. S. (1). Przeciwnie, podjęte wobec niej działania i wdrożone procedury były w pełni prawidłowe i odpowiadały wskazaniom ówczesnej wiedzy medycznej. Wniosek taki wywiedli analizujący dostępną dokumentację medyczną biegli z zakresu ginekologii i położnictwa, którzy jednoznacznie stwierdzili, że opieka medyczna, którą została otoczona M. S. (5) zarówno w trakcie jej pobytów w Klinice (...) jak i okresach pomiędzy nimi była odpowiednia. W szczególności jako prawidłowe oceniono obie decyzje o wypisaniu ciężarnej do domu z kliniki w dniach 6 września oraz 21 listopada 2011 r. W pierwszym przypadku wskazano, że po potwierdzeniu postawionego wcześniej rozpoznania tj. selektywnej hipotrofii jednego z bliźniąt w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej, jedynym wskazaniem dla ciężarnej było zlecenie wykonywania badań USG z częstotliwością co 1-2 tygodnie. Brak było bowiem możliwości leczenia hipotrofii z nieprawidłowymi przepływami w tętnicy pępowinowej, czy to farmakologicznego czy też operacyjnego. W szczególności biegły R. D. wyjaśniał, że nieuzasadnione było przeprowadzenie zabiegów podwiązania pępowiny płodu z hipotrofią ani też zamknięcie połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. Biegły podkreślał zresztą, że nie są to metody leczące hipotrofię, ale wyłącznie mające chronić drugi płód. Nie ma jednak wystarczających dowodów na to, że któraś z tych metod ma istotny wpływ na rokowanie drugiego płodu. Natomiast ryzyko powikłań związanych z zabiegiem jest na tyle wysokie, że zabiegi te oferowane są tylko w wyjątkowych wypadkach, kiedy zgon wewnątrzmaciczny płodu wydaje się nieunikniony, a zaawansowanie ciąży nie daje szans na przeżycie dzieci po porodzie. Tymczasem u matki powoda nie stwierdzono bezpośredniego zagrożenia obumarciem wewnątrzmacicznym płodu w okresie hospitalizacji (jedynym patologicznym przepływem był przepływ w tętnicy pępowinowej i ten nie pogarszał się). Biegły ginekolog wyjaśniał również, że rozważania o podwiązaniu pępowiny w przypadku ciąży matki powoda są niezasadne z dwu przyczyn: po pierwsze nie zaistniały wskazania do wykonywania tego zabiegu, jakim są objawy bezpośredniego zagrożenia zgonem wewnątrzmacicznym płodu z selektywnym ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego (typ III sIUGR, w którym narasta dysproporcja wielkości płodów oraz REDF w tętnicy pępowinowej utrzymuje się w sposób ciągły). Po drugie, zabieg terminacji ciąży ze wskazań płodowych w Polsce może być wykonany przed ukończeniem wieku ciążowego 22 tygodni i 6 dni od OM. Należy więc dojść do wniosku, że jedynym właściwym postępowaniem, które powinno być wdrożone w tym wypadku, było wyłącznie zalecenie wykonywania badań ultrasonograficznych z częstotliwością co 1-2 tygodnie, do czego nie jest konieczna hospitalizacja. Zalecenie takie zostało wydane i było przez pacjentkę realizowane. Z kolei drugi pobyt w Klinice w listopadzie 2011 r. związany był z wykrytymi właśnie w trakcie jednego z badań USG nieprawidłowymi przepływami (AEDF, okresowy przepływ zwrotny REDF) i tendencją do ich pogarszania, co wiązało się z większym niż do tej pory ryzykiem obumarcia wewnątrzmacicznego płodu. Sąd miał na uwadze, że i w tym przypadku biegli uznali, że u matki powoda wykonano wszystkie niezbędne badania, a w związku z postawionym rozpoznaniem, właściwym i jedynym możliwym krokiem było podanie sterydów, by przyspieszyć dojrzewanie płuc płodów tak, by w przypadku konieczności rozwiązania ciąży zapewnić przeżycie obu płodów oraz prawidłowy rozwój. Prawidłowo uznano przy tym, że brak jest podstaw do zakończenia ciąży już wówczas w związku z tym, że poród w 28 tygodniu ciąży dawał dzieciom niewielkie szanse na przeżycie przy bardzo wysokim ryzyku mózgowego porażenia dziecięcego. Natomiast w związku z tym, że zastosowana u pacjentki farmakoterapia doprowadziła do poprawy parametrów przepływów, należy uznać, że właściwym było podjęcie decyzji o wypisaniu pacjentki do domu i kontynuacji opieki w trybie ambulatoryjnym wg dotychczasowych zasad (z badaniem co tydzień).

Podobnie właściwe były działania podjęte przez lekarzy i personel medyczny pozwanej jednostki w dniach między (...) a (...), kiedy to przyjęto matkę powoda do szpitala wobec stwierdzenia zgonu jednego z płodów. Sąd podzielił wniosek biegłego R. D., że postępowanie zaprezentowane wobec pacjentki było typowe i wystarczające. Nie było bowiem wówczas wskazań do natychmiastowego zakończenia ciąży – to bowiem byłoby uzasadnione jedynie w ciągu kilkudziesięciu minut po stwierdzeniu zgonu wewnątrzmacicznego. Również ani zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów ani niedokrwistość płodu nie stanowią wskazania do cięcia cesarskiego. Jeżeli drugi płód jest martwy i nie utrudnia on porodu pierwszego, żywego bliźniaka, to taki poród należy traktować jak poród w ciąży pojedynczej. Natomiast konieczność rozwiązania ciąży pojawiła się po stwierdzeniu u powoda niedokrwistości i decyzja taka została podjęta przez dr M. F.. W godzinach porannych (...) po wykonaniu badania ultrasonograficznego nie było też podstaw do podjęcia decyzji o wykonaniu cesarskiego cięcia. To bowiem należałoby wykonać w momencie pogorszenia się zapisów kardiograficznych wskazujących na zagrożenie niedotlenieniem wewnątrzmacicznym i zagrażającą zamartwicą płodu. Takie niebezpieczeństwo pojawiło się w okresie późniejszym, już po podłączeniu kroplówki naskurczowej, wtedy też zadecydowano o wykonaniu cięcia. Sam więc zabieg wykonano w odpowiednim czasie, spełniającym standardy postępowania. W konsekwencji jako prawidłowe ocenić należało całe postępowanie personelu medycznego pozwanego - od momentu przyjęcia matki powoda po zdiagnozowaniu u niej ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej do momentu porodu.

Ostatecznie więc Sąd uznał, że wniosek strony powodowej o nieprawidłowościach w postępowaniu personelu medycznego pozwanego i decyzjach co do prowadzonego procesu diagnostycznego i stosowanej terapii jest więc w opisanych wyżej okolicznościach nieuprawniony. Nie sposób bowiem przypisać personelowi pozwanego szpitala, w szczególności zaś lekarzom opiekującym się M. S. (1) w trakcie ciąży i porodu jakiegokolwiek zawinionego zachowania (działania czy zaniechania), które mogłoby doprowadzić do powstania u powoda szkody.

Sąd nie dostrzegł również adekwatnego związku przyczynowego między działaniem personelu medycznego a wynikłą szkodą – stanem zdrowia małoletniego K. S.. Sąd zwrócił uwagę na wywody biegłych, którzy zgodnie twierdzili, że zdiagnozowane w okresie późniejszym problemy i komplikacje zdrowotne nie wynikają z działań i decyzji lekarzy pozwanego, lecz są wynikiem nałożenia się trzech zjawisk: ostrego spadku ciśnienia w konsekwencji zgonu bliźniaka, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przez toksyny, tromboplastyny tkankowe uwalniane z martwych tkanek bliźniaka i przedostające się do organizmu żywego dziecka oraz wcześniactwa, zaburzeń oddychania i odżywiania w okresie poporodowym. Biegli logicznie wyjaśniali, że mózg powoda wewnątrzmacicznie uległ nieodwracalnemu uszkodzeniu w obszarze okołokomorowej istoty białej w związku ze zgonem brata bliźniaka. Wskazywali, że na skutek zaburzeń krążenia w tym rejonie doszło do martwicy komórek, czego następstwem były stwierdzone później jamy leukomalacyjne. Podkreślali jednak zgodnie, że patologiczny proces dotyczył okresu bezpośrednio po śmierci bliźniaka, a ryzyko powikłań nie dotyczy okresu późniejszego. Największe ryzyko wynika bowiem ze spadku ciśnienia w krążeniu zdrowego płodu na skutek połączeń naczyniowych z krążeniem obumierającego płodu. Jak bowiem wyjaśniali, mózg płodu w wieku ciążowym 30-31 tygodnia charakteryzuje się niedojrzałością anatomiczną i czynnościową, co powoduje, że każde zaburzenie krążenia mózgowego może spowodować niedotlenienie w tzw. obszarach granicznego unaczynienia, prowadzące do martwicy komórek. W ocenie biegłych ginekologa i neonatologa taki właśnie proces doprowadził do zmian leukomalacyjnych w istocie białej mózgu powoda. Biegli wyjaśniali jednocześnie, że bezpośrednio po zgonie bliźniaka dochodzi także do uwolnienia toksyn, tromboplastyn tkankowych, uwalnianych z martwych tkanek bliźniaka. Biegli akcentowali przy tym dużą dynamikę procesu transfuzji i wskazywali, że przetoczenie to następuje praktycznie po zgonie płodu w sekwencji minutowej. To zaś uniemożliwia w praktyce przeprowadzenie zabiegu operacyjnego cięcia cesarskiego. Kluczowa jest bowiem raptowność i niemożność przewidzenia momentu transfuzji w związku z tym, że niemożliwym jest prowadzenie badań USG cały czas.

Ostatecznie więc biegli wywiedli, a Sąd podzielił zasadność stanowiska biegłych, że gdyby powód urodził się (...) tj. od razu po rozpoznaniu zgonu drugiego bliźniaka, najprawdopodobniej urodziłby się w takim stanie, w jakim urodził się (...) Nie byłoby bowiem żadnej różnicy, gdyż patologiczny proces rozegrał się w czasie i bezpośrednio po zgonie brata bliźniaka. To zaś przesądza, że brak adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy stanem powoda K. S. a postępowaniem personelu medycznego Kliniki (...) pozwanej jednostki, zwłaszcza decyzją o nieprzeprowadzeniu porodu w dniu (...)

Wobec powyższego Sąd uznał, iż nie można przypisać pozwanemu odpowiedzialności na zasadach wskazanych w art. 415 k.c. i art. 430 k.c., a skoro tak, to powództwo w sprawie niniejszej, wobec niespełnienia podstawowych przesłanek zawartych w tych przepisach, należało oddalić, o czym orzeczono w punkcie I wyroku.

W punkcie II wyroku Sąd na podstawie art. 102 k.p.c. odstąpił od obciążania powoda kosztami procesu strony pozwanej, a także kosztami sądowymi – poza kwotą już uregulowaną tytułem części opłaty stosunkowej od pozwu. Sąd oparł się w tym przypadku o zasadę słuszności i uwzględnił przede wszystkim bardzo trudną sytuację, w jakiej znajduje się aktualnie powód, i to zarówno w aspekcie zdrowotnym, jak i majątkowym. Należy podkreślić, że obecny stan zdrowia K. S. uniemożliwia mu normalne funkcjonowanie i konieczna jest ciągłe opieka ze strony rodziców czy innych osób dorosłych. Niezbędna jest także ciągłe leczenie, rehabilitacja, a także zakup odpowiedniego sprzętu medycznego. Dodatkowo Sąd uwzględnił również charakter niniejszej sprawy – miał na uwadze, że powód, czy też jego przedstawiciele ustawowi, pozostawali w subiektywnym przekonaniu o odpowiedzialności pozwanego za skutki działań podejmowanych wobec jego matki w trakcie ciąży oraz w konsekwencji za jego obecny stan zdrowia, a dla weryfikacji tego poglądu i merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy zachodziła konieczność uzyskania wiedzy fachowej. Koniecznym więc było wytoczenie powództwa przeciwko pozwanej placówce medycznej. W tej sytuacji w ocenie Sądu względy słuszności przemawiały za nieobciążaniem powoda kosztami procesu pozwanego, podobnie jak wydatkami powstałymi w sprawie w związku z przeprowadzeniem dowodów z opinii biegłych i koniecznością wypłacenia na ich rzecz wynagrodzenia.

/SSR del. Beata Grygiel – Stelina/

I C 164/15

Podstawa prawna:

Powołane przepisy:

Korekty wprowadzone przez SAOS:

Informacje o źródle orzeczenia:

Dodatkowe informacje:

Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE