Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 października 2020 r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we Wrocławiu

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Agnieszka Chlipała - Kozioł

Protokolant: Katarzyna Kunik

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 października 2020 r. we W.

sprawy z odwołania A. W.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

z dnia 12 grudnia 2019 r. znak: (...)

o zasiłek chorobowy

I.  zmienia zaskarżoną decyzję ZUS z dnia 12 grudnia 2019 r. (znak: (...)) w ten sposób, że przyznaje wnioskodawczyni A. W. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 30.10.2019 r. do 21.11.2019 r.;

II.  orzeka, że koszty sądowe ponosi Skarb Państwa.

UZASADNIENIE

Ubezpieczona A. W. wniosła odwołanie od decyzji organu rentowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. z dnia 12.12.2019 r., znak (...) - (...), domagając się jej zmiany przez przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.10.2019 r. do dnia 21.11.2019 r.

Uzasadniając swoje odwołanie ubezpieczona podniosła, że pod adresem zamieszkania przy ul. (...) w M. przebywała do 30.10.2019 r., obecnie zamieszkuje przy ul. (...) w M.. Wskazała, że nie wiedziała, że w trakcie zwolnienia chorobowego można nanieść modyfikację. Podkreśliła, że w okresie zwolnienia nie wykonywała żadnej pracy zarobkowej.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. wniósł o oddalenie odwołania z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia.

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy wskazał, że w dniu 5.11.2019 r. Oddział ZUS przeprowadził kontrolę. W związku z nieobecnością wnioskodawczyni w domu, wysłano na adres Osiedle 6 w M. pismo, w którym zobowiązano ubezpieczoną do wyjaśnienia przyczyn nieobecności. W dniu 13.11.2019 r. wnioskodawczyni wyjaśniła, że od 30.10.2019 r. zmieniła miejsce pobytu. Ponieważ o okolicznościach tych nie poinformowała w określonym terminie, uniemożliwiając przeprowadzenie kontroli, brak podstaw do przyznania świadczenia za sporny okres.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawczyni A. W. urodziła się w (...) r. Podlegała ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia w Akademii (...) w M., gdzie pracuje jako nauczyciel edukacji przedszkolnej.

W okresie 25.10.2019 r. - 21.11.2019 r. wnioskodawczyni przebywała na zwolnieniu lekarskim w związku z ciażą.

W dniu 5.11.2019 r. Oddział ZUS przeprowadzał kontrolę w podanym przez wnioskodawczynię lekarzowi miejscu zamieszkania ul. (...) w M.. Wnioskodawczyni nie przebywała pod tym adresem, albowiem od dnia 30.10.2019 r. mieszkała w M. przy ul. (...).

Pismem z dnia 6.11.2019 r. wnioskodawczyni została wezwana do wyjaśnienia przyczyn nieobecności pod wskazanym adresem.

Pismem z dnia 13.11.2019 r. wnioskodawczyni wyjaśniła przyczyny nieobecności.

Dowód: okoliczności bezsporne, a nadto:

pismo ZUS z 6.11.2019 r.

pismo wnioskodawczyni z 13.11.2019 r.

Zwolnienie lekarskie wnioskodawczyni było związane ze stanem ciąży (3-4 miesiąc), gorszym samopoczuciem, a także wykonywanym zawodem i narażeniem na choroby wirusowe powszechnie występujące w okresie jesiennym, często przenoszone przez dzieci w okresie przedszkolnym. Ponadto w przedszkolu, w jakim pracuje wnioskodawczyni, występowały wówczas przypadki ospy. Wnioskodawczyni z rodziną, w tym starszym dzieckiem, wyprowadziła się od rodziców i przeprowadziła się w dniu 30.10.2019 r. pod nowe miejsce zamieszkania. W dniu 5.11.2019 r. wnioskodawczyni przebywała w domu, pod adresem S. 4j w M., z chorym dzieckiem. Nowe miejsce zamieszkania jest oddalone od starego o 2 km. Żaden z pracowników organu rentowego nie przyszedł skontrolować wnioskodawczyni pod nowym adresem. Już na drugi dzień po kontroli wnioskodawczyni poszła do ZUS celem zgłoszenia nowego miesiąca zamieszkania. Powiedziano jej, że ma czekać na pismo. Po otrzymaniu pisma z ZUS, wnioskodawczyni wyjaśniła w dniu 13.11.2019 r. przyczynę nieobecności pod wskazanym lekarzowi adresem. Wnioskodawczyni mogła chodzić w czasie zwolnienia.

Dowód: wyjaśnienia wnioskodawczyni k. 23

Sąd Rejonowy zważył, co następuje.

Odwołanie, jako zasadne, podlegało uwzględnieniu.

W niniejszej sprawie wnioskodawczyni A. W. wniosła odwołanie od decyzji organu rentowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. z dnia 12.12.2019 r., znak (...) - (...), domagając się jej zmiany przez przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.10.2019 r. do dnia 21.11.2019 r. Organ rentowy z kolei wnosił o oddalenie odwołania.

Zgodnie z art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r. poz. 870 ze zm.; dalej: ustawa zasiłkowa), świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

W myśl art. 6 ust. 1 w/w ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 80 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. 2020 r. poz. 266, 321, 568 i 695), zwanej dalej ustawą systemową, w celu ustalenia prawa do świadczeń oraz ich wysokości ubezpieczeni zobowiązani są do: 1) przedstawiania stanów faktycznych mających wpływ na prawo lub wysokość świadczeń; 2) informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na świadczenie; 3) przedkładania na żądanie środków dowodowych; 4) osobistego stawiennictwa, jeżeli okoliczności sprawy tego wymagają; 5) poddania się badaniom lekarskim, a także leczeniu lub rehabilitacji, jeżeli oczekuje się, że leczenie lub rehabilitacja przywróci zdolność do pracy lub spowoduje, że zdolność do pracy zostanie zachowana.

W myśl art. 82 powołanej ustawy, w przypadku gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, Zakład może, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (art. 68 ustawy zasiłkowej).

Zgodnie z par. 5 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich, kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu , czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

W myśl art. 82 ustawy systemowej, w przypadku gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, Zakład może, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy.

Art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej daje organowi rentowemu możliwość odebrania prawa do świadczenia w sytuacji, gdy ubezpieczony uniemożliwia przeprowadzenie badania lub nie dostarcza posiadanych wyników badań w terminie. Wówczas, jak stanowi wskazany przepis, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

W niniejszej sprawie, odmawiając ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres, organ rentowy powołał się na fakt, iż wnioskodawczyni nie była obecna w domu podczas kontroli w dniu 5.11.2019 r. oraz że nie powiadomiła organu rentowego o jego zmianie.

Jak ustalił Sąd, wnioskodawczyni pozostawała niezdolna do pracy od dnia 25.10.2019 r. z powodu złego samopoczucia w ciąży i narażenia na choroby wieku przedszkolnego, groźne dla zdrowia kobiety ciężarnej i płodu (ospa). W dniu 5.11.2019 r. pracownik ZUS usiłował przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego wnioskodawcy pod podanym na druku zaświadczenia lekarskiego miejscem pobytu, tj. ul. (...) w M.. Ubezpieczona w dniu 30.10.2019 r. zmieniła miejsce zamieszkania na oddalone od dotychczasowego o 2 km – M. ul. (...). W czasie kontroli przebywała pod tym adresem z chorym dzieckiem. W związku z kontrolą, o której dowiedziała się od rodziców, ubezpieczona udała się następnego dnia do ZUS celem udzielenia wyjaśnień i zgłoszenia zmiany adresu. Wyjaśnienia nie zostały przyjęte – polecono wnioskodawczyni czekać na pismo. Wnioskodawczyni w dniu 13.11.2019 r., w odpowiedzi na pismo ZUS, ponownie wyjaśniła swoją sytuację. Pomimo tego prawo do zasiłku chorobowego od dnia 30.10.2019 r. do dnia 21.11.2019 r. zostało jej odebrane.

W ocenie Sądu stanowisko organu rentowego było nieuzasadnione.

Podstawą decyzji o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego jest, zgodnie z art. 17 ustawy zasiłkowej, wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest uprawniony do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem. Jednakże sam fakt nieobecności podczas kontroli nie oznacza automatycznie, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie od pracy niezgodnie z jego celem. W niniejszej sprawie ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu stanu ciąży. W okresie niezdolności do pracy, zgodnie z zaświadczeniem lekarskim mogła chodzić. Nie musiała przez cały czas przebywać w miejscu zamieszkania. Szczególnego podkreślenia wymaga okoliczność, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który – co potwierdził Sąd Najwyższy w licznych orzeczeniach - obowiązują procesowe zasady kontradyktoryjności wynikające z przepisów Kodeksu Postępowania Cywilnego, nie przedstawił żadnych dowodów na okoliczność wykorzystywania zwolnienia od pracy przez A. W. niezgodnie z celem tego zwolnienia. Takich dowodów nie dostarczyło również postępowanie przeprowadzone przez Sąd. Ubezpieczona przeprowadziła się kilka dni wcześniej do innego mieszkania, a w dniu kontroli przebywała w mieszkaniu z chorym dzieckiem. Nowe miejsce zamieszkania jest położone blisko dotychczasowego, nie było przeszkód do dokonania kontroli pod nowym adresem, nawet tego samego dnia. Okoliczność, że wnioskodawczyni zapomniała zgłosić zmianę miejsca zamieszkania, nie uprawnia organu do stwierdzenia wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem, a tym samym - do odbioru zasiłku.

W niniejszej sprawie nie stwierdzono również, aby wnioskodawczyni została pouczona w odpowiedni sposób o obowiązku poinformowania organu rentowego o zmianie adresu pobytu. Ubezpieczona zawiadomiła organ rentowy o zmianie miejsca zamieszkania następnego dnia po kontroli, a ponadto, ponownie - po wezwaniu jej do złożenia wyjaśnień. Wcześniej nie wiedziała, że powinna to zrobić. Ani ze strony lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie, ani ze strony ZUS-u, takiej informacji nie otrzymała. Okoliczność, że ubezpieczona zaniedbała obowiązek zaktualizowania adresu, szczególnie w sytuacji braku pouczenia, nie skutkuje w świetle wskazanych wyżej przepisów możliwością odebrania prawa do zasiłku. W takiej sytuacji, zgodnie z cytowanym wyżej art. 82 ustawy systemowej, ubezpieczony może zostać uznany za osobę utrudniającą możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, a wówczas organ rentowy ma możliwość, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy.

W niniejszej sprawie organ rentowy mógł zatem ewentualnie wstrzymać wypłatę świadczenia do czasu udzielenia przez ubezpieczoną wyjaśnień. Podkreślić należy, że wyjaśnienia te ubezpieczona złożyła niezwłocznie – już kolejnego dnia po kontroli, o której dowiedziała się od rodziców.

W świetle ustalonych okoliczności niniejszej sprawy nie było zatem żadnych podstaw do uznania, że ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie niezgodnie z jego celem lub „uniemożliwiała przeprowadzenie kontroli”. Dodatkowego podkreślenia wymaga, że odebranie prawa do zasiłku jest możliwe w przypadku wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem, wykonywania w okresie zwolnienia pracy zarobkowej oraz uniemożliwienia przeprowadzenia badan lekarskich lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie. Ustawa nie posługuje się terminem „uniemożliwienia kontroli”, a jedynie – jak wyżej wskazano - pojęciem „utrudniania możliwości wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy”, co uprawnia Zakład jedynie do wstrzymania wypłaty świadczenia lub zawieszenia postępowanie do chwili podjęcia współpracy. Ponadto każdy przypadek winien podlegać zatem indywidualnemu badaniu w celu stwierdzenia, czy ubezpieczonemu można obiektywnie zarzucić „utrudnianie wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy”, czy też pomimo niedopełnienia obowiązków, jego postępowanie można uznać za usprawiedliwione. W niniejszej sprawie wnioskodawczyni podjęła zaś współpracę celem wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy niezwłocznie, bo już kolejnego dnia po kontroli.

Ustalając stan faktyczny w niniejszej sprawie Sąd działał w oparciu o dowody z dokumentów organu rentowego oraz przedłożone przez wnioskodawczynię albowiem ich wiarygodność i autentyczność nie budziła wątpliwości stron ani Sądu. Ponadto, Sąd uwzględnił wyjaśnienia ubezpieczonej, ponieważ w logiczny i uzupełniający sposób korespondowały z pozostałym zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym. Wyjaśnienia te, jako spontaniczne i logiczne Sąd uznał za w pełni wiarygodne.

Mając powyższe na uwadze, Sąd w punkcie I sentencji wyroku, działając na podstawie art. 477 ¹⁴§ 2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego w ten sposób, że przyznał wnioskodawczyni prawo do zasiłku chorobowego za sporny okre.

W punkcie II sentencji wyroku Sąd orzekł, że nieuiszczone koszty sądowe ponosi Skarb Państwa.