Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 4 czerwca 2019 r. znak (...)-ZS.GO.50.2018 Prezes K. S. przyznał ubezpieczonemu K. F. jednorazowe odszkodowanie za doznany wskutek wypadku przy pracy rolniczej w dniu 5 czerwca 2018 r. długotrwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 21.843 zł (tj. 27% x 809.00 zł). Decyzję oparto na treści orzeczenia Komisji Lekarskiej Kasy z dnia 22 maja 2019 r. ustalającym 27 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego będącego skutkiem wypadku przy pracy w gospodarstwie rolnym.

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł ubezpieczony K. F., wnosząc o przyznanie mu odszkodowania w wyższej wysokości, odpowiadającej rzeczywistemu uszczerbkowi na zdrowiu, będącemu następstwem wypadku przy pracy rolniczej z dnia 5 czerwca 2018 r. Ubezpieczony wniósł także o zwrot kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Wskazał, że decyzja organu rentowego nie zawiera uzasadnienia ani wskazania, w jaki sposób organ wyliczył 27 % uszczerbku na zdrowiu oraz dlaczego zakwalifikował ów uszczerbek jako długotrwały a nie trwały. Ubezpieczony podkreślił, że ocena organu nie odzwierciedla faktycznie doznanego uszczerbku na zdrowiu a odszkodowanie zostało zaniżone.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości jako bezzasadnego. Wskazał, że w związku uznaniem przez KRUS zdarzenia z 5 czerwca 2018 r. za wypadek przy pracy, K. F. został w dniu 18 kwietnia 2019 r. przebadany przez lekarza rzeczoznawcę, który stwierdził 25% uszczerbku na zdrowiu. Po ponownym badaniu przez Komisję Lekarską w dniu 22 maja 2019 r. skorygowano wysokość uszczerbku do 27%. W odpowiedzi na zarzut braku uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 107 § 4 k.p.a. można odstąpić od uzasadnienia decyzji, która uwzględnia żądanie strony. W tym przypadku uwzględniono wniosek o przyznanie jednorazowego odszkodowania. Organ stoi na stanowisku, że decyzja została wydana prawidłowo.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. F. jest rolnikiem podlegającym ubezpieczeniu społecznemu w K. S.. Prowadzi gospodarstwo rolne o powierzchni 33.500 ha fizycznych/ 11.325 ha przeliczeniowych o profilu produkcji mieszanej przy ul. (...) w R..

Bezsporne, nadto:

- potwierdzenie podlegania ubezpieczeniu – k. 4 akt wypadkowych;

- karta ewidencyjna – k. 5 akt wypadkowych.

W dniu 5 czerwca 2018 r. około godziny 20.00 K. F. jechał rowerem na łąkę aby sprawdzić, czy nadaje się ona do koszenia. W pewnym momencie najechał na nierówność i przewrócił się razem z rowerem, uderzając głową o ziemię. Po powrocie do domu został zawieziony przez żonę do Szpitala przy ul. (...) w S.. W momencie zdarzenia nie był pod wpływem alkoholu, środków odurzających, psychotropowych ani innych środków o podobnym działaniu. Przyczyną wypadku był brak odpowiedniej koncentracji podczas jazdy rowerem.

Bezsporne, nadto:

- protokół powypadkowy – k. 6-7 akt wypadkowych;

- protokół przesłuchania poszkodowanego – k. 8 akt wypadkowych.

Wypadek z dnia 5 czerwca 2018 r. wydarzył się na drodze polnej, nieutwardzonej przy łące, w odległości około 800 metrów od miejsca zamieszkania K. F.. W miejscu wypadku znajdowała się koleina, zagłębienie terenu. Na miejscu wypadku nie występowały ostre elementy.

Bezsporne, nadto:

- protokół oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem – k. 9 akt wypadkowych;

- zdjęcie miejsca wypadku – k. 14 akt wypadkowych.

Pismem z dnia 6 sierpnia 2018 r. K. F. został poinformowany, że zdarzenie z dnia 5 czerwca 2018 r. zostało uznane za wypadek przy pracy rolniczej.

Bezsporne, nadto: pismo z dnia 6 sierpnia 2018 r. – k. 20 akt wypadkowych.

W wyniku upadku z roweru w dniu 5 czerwca 2018 r. K. F. doznał wielofragmentowego złamania trzonu VC7 ze stenozą względną kanału kręgowego oraz wielofragmentowego złamania powierzchni stawowej górnej VC1 po stronie prawej. W dniu 13 czerwca 2018 r. został poddany zabiegowi operacyjnemu: korporektomii VC7, dyscektomii VC6/VC7, i (...), dekompresji kanału kręgowego, implantacji protezy trzonu (...) (D. S.), stabilizacji przedniej VC6- (...) (V.-D. S.). W dniu 16 czerwca 2018 r. został wypisany ze szpitala w stanie ogólnym dobrym.

Bezsporne, nadto:

- karty informacyjne – k.1-3 i 6 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej,

- zaświadczenie o stanie zdrowia — k. 4 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej.

W orzeczeniu Lekarza Rzeczoznawcy Kasy z dnia 18 kwietnia 2019 r. lekarz R. K. stwierdził u K. F. wielofragmentowe złamanie trzonu VC7 ze stenozą względną kanału kręgowego, wielofragmentowe złamanie powierzchni stawowej głównej VC1 po tronie prawej oraz neuropraksję nerwu krtaniowego wstecznego i ustalił 25% (pozycje w tabeli: 16 - 10%, 89A - 15%) długotrwałego uszczerbku na zdrowiu K. F. spowodowanego skutkami wypadku przy pracy w gospodarstwie rolnym w dniu 5 czerwca 2018 r. Po odwołaniu K. F. od tego orzeczenia Komisja Lekarskiej Kasy wydała orzeczenie korygujące stwierdzony uszczerbek z 25% na 27% (pozycje w tabeli: 89A-15, 94A - 12%).

Bezsporne, nadto: orzeczenie i opinia – k.7-8 i 10-11 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej.

Obecnie u K. F. rozpoznaje się stan po wielofragmentowym złamaniu trzonu VC7 ze stenozą kanału kręgowego leczonym operacyjnie spowodowany wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu 5 czerwca 2018 r. powodujący 27 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Na skutek leczenia operacyjnego skutków urazu kręgosłupa K. F. doszło u niego do uszkodzenia nerwu krtaniowego zaopatrującego fałd głosowy. Efektem jest jego unieruchomienie powodujące zaburzenia fonacji, stałą chrypkę, męczliwość i zanikanie głosu. Uszkodzenie jest trwałe. Blizna pooperacyjna nie powoduje uszczerbku na zdrowiu K. F..

Dowód:

- opinia biegłej sądowej z zakresu laryngologii – k. 64-65 i 114;

- historia choroby i wyniki badań – k. 58-63;

- opinia biegłych sądowych z zakresu ortopedii i neurologii – k. 27-28, 77 i 130;

- dokumentacja operacyjna – k. 133-135.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie.

Przedmiotem niniejszego postępowania było prawo ubezpieczonego K. F. do odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy rolniczej jaki miał miejsce w dniu 5 czerwca 2018 r. wysokości przekraczającej odpowiadającą 27 % uszczerbku na zdrowiu.

Kwestię rodzajów świadczeń z tytułu wypadków przy pracy rolniczej oraz warunki nabywania prawa do tych świadczeń reguluje ustawa z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (jednolity tekst – Dz. U. z 2019 r., poz. 299 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 10 tejże ustawy, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej. Przesłanką uzyskania prawa do jednorazowego odszkodowania przez ubezpieczonego rolnika jest więc doznanie przez ubezpieczonego stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy rolniczej.

Definicję wypadku przy pracy rolniczej zawiera art. 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Zgodnie z tym przepisem za wypadek przy pracy rolniczej uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło podczas wykonywania czynności związanych z prowadzeniem działalności rolniczej albo pozostających w związku z wykonywaniem tych czynności:

1)  na terenie gospodarstwa rolnego, które ubezpieczony prowadzi lub w którym stale pracuje, albo na terenie gospodarstwa domowego bezpośrednio związanego z tym gospodarstwem rolnym lub

2)  w drodze ubezpieczonego z mieszkania do gospodarstwa rolnego, o którym mowa w pkt 1, albo w drodze powrotnej, lub

3)  podczas wykonywania poza terenem gospodarstwa rolnego, o którym mowa w pkt 1, zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności rolniczej albo w związku z wykonywaniem tych czynności, lub

4)  w drodze do miejsca wykonywania czynności, o których mowa w pkt 3, albo w drodze powrotnej.

Stan faktyczny w przedmiotowej sprawie był między stronami niesporny. Został ustalony w oparciu o zgodne twierdzenia stron oraz w oparciu o dokumenty zgromadzone w aktach sprawy, w szczególności dokumentację powypadkową i medyczną związaną z leczeniem powypadkowym K. F.. Prawdziwości ani rzetelności sporządzenia tych dokumentów żadna ze stron nie kwestionowała. Wobec powyższego Sąd przyjął treść tych dokumentów za miarodajną dla ustalenia stanu faktycznego.

W niniejszej sprawie nie był kwestią sporną fakt podlegania K. F. rolniczemu ubezpieczeniu społecznemu. Nie było również wątpliwości co do tego że w dniu 5 czerwca 2018 r. K. F. uległ wypadkowi przy pracy rolniczej polegającemu na upadku z roweru w wyniku którego doznał wielofragmentowego złamania trzonu VC7 ze stenozą względną kanału kręgowego i wielofragmentowego złamania powierzchni stawowej głównej VC1 po tronie prawej. Wynika to wprost z dokumentacji powypadkowej i medycznej zgromadzonej w aktach sprawy.

Spór między stronami dotyczył kwestii określenia wysokości uszczerbku na zdrowiu jakiego ubezpieczony doznał w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej 5 czerwca 2018 r. oraz zakresu następstw tego zdarzenia dla stanu zdrowia ubezpieczonego skutkującego odpowiedzialnością odszkodowawczą Prezesa K. S. jako organu rentowego.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników jednorazowe odszkodowanie ustala się dla ubezpieczonego w wysokości proporcjonalnej do określonego procentowo stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Przy czym, za stały uszczerbek na zdrowiu uznaje się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy (ust. 2) a za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (ust. 3). W myśl art. 13 ust. 4 pkt 2 tej ustawy wysokość jednorazowego odszkodowania przysługującego ustalana na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, w szczególności rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974 ze zm.), w tym stanowiącej załącznik do rozporządzenia tabeli oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu.

Wyjaśnienie kwestii spornych związanych z zakresem następstw zdarzenia z dnia 5 czerwca 2018 r. oraz wysokością i rodzajem uszczerbku na zdrowiu wymagało zasięgnięcia wiadomości specjalnych. W tym celu Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych z zakresu ortopedii i neurologii.

Biegli neurolog T. P. i ortopeda H. M. w opinii z dnia 15 listopada 2019 r. (k 27-28) wydanej po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego i zapoznaniu się ze zgromadzoną w aktach dokumentacją medyczną rozpoznali u K. F. stan po wielofragmentowym złamaniu trzonu VC7 ze stenozą kanału kręgowego leczonym operacyjnie powodujący 27 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Podobnie jak Komisja Lekarska KRUS biegli uznali, że znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego spowodowało u ubezpieczonego 15 % uszczerbku na zdrowiu zaś bólowy zespół korzeniowy pourazowy – 12 %.

Zarzuty do opinii wniósł ubezpieczony (k. 51) domagając się uzupełnienia opinii poprzez szczegółowe wskazanie przyczyn określenia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na poziomie 12 % co do następstw w postaci bólowego zespołu pourazowego przy maksymalnym zakresie uszczerbku określonym na poziomie 20 %. Domagał się również dokonania oceny uszczerbkowej blizn pooperacyjnych na szyi z zastosowaniem § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu.

W opinii uzupełniającej (k. 77) biegli wyjaśnili, że uszkodzenie kręgosłupa ubezpieczonego nie spowodowało wystąpienia podrażnienia korzeni nerwowych powodujących dalsze powikłania w postaci zaburzeń czucia, osłabienia siły mięśniowej, niedowładów czy porażeń. Pokreślili, że punkt 19 tabeli procentowej dotyczy blizn powstałych w następstwie uszkodzeń powłok twarzy, a nie blizn pooperacyjnych.

Dalsze zarzuty ubezpieczonego (k. 105-106) związane były z żądaniem określenia wysokości uszczerbku na zdrowiu w zakresie blizn na szyi powstałych w wyniku zabiegu operacyjnego i wskazania rodzaju tego uszczerbku. Ponadto domagał się zakwalifikowania powstania blizny jako pozostającego w związku ze zdarzeniem z dnia 5 czerwca 2018 r. Argumentował, że związek ten nie musi być bezpośredni. Wnosił o potwierdzenie przez biegłych, że powstanie blizny było koniecznym następstwem zabiegu operacyjnego kręgosłupa.

Ustosunkowując się do pisma ubezpieczonego (k. 130) biegli podtrzymali dotychczasową opinię. Ponadto wskazali, że blizny pooperacyjne nie są uwzględniane w tabeli procentowej uszczerbku na zdrowiu. Ponownie podkreślili, że punkt 19a tabeli dotyczy twarzy i blizn oszpecających z ubytkami tkanek. Niemniej jednak wskazali, że mogliby ocenić uszczerbek wynikający z blizny na 1 %.

Ponieważ ubezpieczony podnosił, że w związku z wypadkiem przy pracy pozostawało uszkodzenie jego prawego fałdu głosowego Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego z zakresu otolaryngologii celem ustalenia czy taki związek istnieje i czy uszkodzenie stanowi uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego.

Biegła E. B. w opinii sądowo-lekarskiej z dnia 9 marca 2020 r. (k. 64-65) rozpoznała u K. F. unieruchomienie prawego fałdu głosowego po operacji kręgosłupa szyjnego. Podkreśliła, że to uszkodzenie powstało po zabiegu operacyjnym i było jego niezamierzonym powikłaniem, nie powstało w wyniku wypadku pry pracy rolniczej w dniu 5 czerwca 2018 r. i nie pozostawało z nim w związku.

Do tej opinii ubezpieczony również wniósł zarzuty (k. 96-97) domagając się ustalenia poziomu i rodzaju uszczerbku na zdrowiu powodowany unieruchomieniem prawego fałdu głosowego. Ponadto domagał się potwierdzenia związku ryzyka powikłania zabiegu operacyjnego uszkodzeniem fałdu głosowego z wypadkiem przy pracy rolniczej z dnia 5 czerwca 2018 r. Jednocześnie zaś ubezpieczony wskazywał, że właściwym dla ustalenia tego związku pozostaje sąd rozpoznający sprawę. Zarzucił biegłej wkroczenie w zakres oceny sędziowskiej.

W odpowiedzi na zarzuty odwołującego się (k. 114) biegła z zakresu otolaryngologii ponownie podkreśliła, że unieruchomienie fałdu głosowego ubezpieczonego powodujące stały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 10 % (oceniany w oparciu o pozycję 16 oceny procentowej), powstało w wyniku przeprowadzonego leczenia, w szczególności wskutek powikłania zabiegu. Biegła nie podjęła się oceny ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego w przypadku operacji kręgosłupa. Przyznała, że bez konieczności leczenia operacyjnego kręgosłupa nie doszłoby do uszkodzenia nerwu krtaniowego.

Organ rentowy nie kwestionował opinii biegłych (k 127-128). Domagał się jedynie uznania, że skutki wypadku z dnia 5 czerwca 2018 r. nie obejmują unieruchomienia fałdu głosowego ubezpieczonego.

Obie opinie sporządzone przez biegłych wraz z ich uzupełnieniami Sąd uznał za wyczerpujące. Ich wnioski należało ocenić jako jasne, pełne i spójne, logicznie skorelowane z dokonanymi rozpoznaniami. Wnioski opinii korespondują z wynikami badań przedmiotowych ubezpieczonego oraz treścią dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia, odnoszą się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegli to wysokiej klasy fachowcy o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonego, przemawiało za uznaniem opinii za rzetelne i wiarygodne. Dlatego też, Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłych wyrażone w opiniach.

Na podstawie wniosków opinii Sąd doszedł do wniosku, że skutkiem wypadku przy pracy rolniczej z dnia 5 czerwca 2018 r. było wystąpienie u ubezpieczonego wielofragmentowe złamanie trzonu VC7 ze stenozą kanału kręgowego skutkujące ostatecznie niekwestionowanym przez strony długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu wynoszącym 27 %. Jednocześnie Sąd uznał, że nie znajduje uzasadnienia włączanie w zakres skutków tego wypadku następstw zabiegu operacyjnego, w szczególności uszkodzenia nerwu krtaniowego K. F. oraz blizny pooperacyjnej. Urazy te nie pozostają w żaden sposób w adekwatnym związku przyczynowym ze zdarzeniem z dnia 5 czerwca 2018 r. Unieruchomienie fałdu głosowego stanowi niepożądane powikłanie operacji kręgosłupa. Podobnie powstanie blizny pooperacyjnej jest efektem tego zabiegu, ponadto nie podlega ono kwalifikacji uszczerbkowej, gdyż blizna nie jest zlokalizowana na twarzy ubezpieczonego. W tym zakresie Sąd w pełni podziela spostrzeżenia biegłych sądowych. Łączenie efektów zabiegu operacyjnego, choćby niezbędnego dla leczenia skutków urazu kręgosłupa, z wypadkiem przy pracy rolniczej z dnia 5 czerwca 2018 r. jest w ocenie Sądu nieuprawnione. Wykracza bowiem poza zakres ochrony ubezpieczeniowej oferowanej przez organ rentowy w ramach społecznego ubezpieczenia rolników. Uszkodzenie kręgosłupa u K. F. oraz naruszenia struktury organizmu powstałe na skutek operacji chirurgicznej stanowią dwa osobne zdarzenia powodujące odmienne rodzaje odpowiedzialności. O ile pierwszy wynika z łączącego ubezpieczonego z Prezesem K. S. stosunku ubezpieczenia społecznego, o tyle też drugi rodzaj odpowiedzialności można wiązać jedynie z ewentualną odpowiedzialnością placówki medycznej wykonującej zabieg rozpatrywaną na gruncie prawa cywilnego. Związek przyczynowy skutków zabiegu operacyjnego jest zdaniem Sądu zbyt odległy, aby uznać go za adekwatny i odpowiadający normalnym następstwom urazu z dnia 5 czerwca 2018 r.

W tym stanie rzeczy Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia dalszego postępowania dowodowego w zakresie ustalenia zakresu ryzyka powikłań operacji kręgosłupa, jakiej został poddany ubezpieczony i następnie powiązania tego ryzyka z uszkodzeniem kręgosłupa w przypadku stwierdzenia konieczności przeprowadzenia operacji. Aktywność procesowa pełnomocnika odwołującego się w dążeniu do wykazania tego związku wydaje się zbędna i nie powinna dotyczyć postępowania przeciwko Prezesowi K. S. w sprawie o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy rolniczej K. F. z dnia 5 czerwca 2018 r.

Biorąc pod uwagę powyższe Sąd przyjął w ślad za biegłymi sądowymi, że ubezpieczony doznał w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu 5 czerwca 2018 r. długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 27 %. W rezutacie uznał zaskarżoną decyzję Prezesa K. S. za prawidłową i, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., oddalił odwołanie.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)