Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 marca 2020 r.

Sąd Rejonowy w Nysie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 5 marca 2020 r. na rozprawie

sprawy z powództwa R. M. (1)

przeciwko Towarzystwo (...) S.A. w W.

o zapłatę

I.  powództwo oddala,

II.  zwalnia powoda R. M. (1) z obowiązku zwrotu stronie pozwanej kosztów zastępstwa procesowego,

III.  przyznaje adw. S. R. wynagrodzenie za reprezentowanie powoda z urzędu w kwocie 3.600 zł (trzy tysiące sześćset złotych) powiększone o stawkę podatku VAT i nakazuje wypłatę tego wynagrodzenia z sum budżetowych Skarbu Państwa –Sądu Rejonowego w Nysie.

I C 131/19

UZASADNIENIE

Powód R. M. (2) w pozwie przeciwko Towarzystwu (...) S. A. w W. po ostatecznym zmodyfikowaniu żądania pozwu domagał się zasądzenia od strony pozwanej na swoją rzecz łącznej kwoty 60.812,złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od daty wytoczenia powództwa do dnia zapłaty. W uzasadnieniu swojego stanowisko powód wskazał, iż domaga się kwoty 30 000 złotych tytułem świadczenia z grupowego (...) z powodu utraty całkowitego uzębienia szczęki górnej i dolnej, kwoty 30 000 złotych tytułem zadośćuczynienia na podstawie art. 445 kodeksu cywilnego oraz kwoty 812 złotych tytułem zwrotu poniesionych kosztów dojazdu w celach leczniczych związanych z utratą uzębienia samochodem osobowym o pojemności silnika 1,7 ( 486 km x 0,8358 = 812 złotych ). Dalej w uzasadnianiu wskazano, iż w grudniu 2017r. w związku z przebytym leczeniem onkologicznym i wskazaniem lekarzy onkologów musiał dokonać sanacji jamy ustnej ( chirurgicznego usunięcia zębów ). Usunięcia pierwszego zęba dokonał 11 grudnia 2017r. i zakończył usuwanie w dniu 18 czerwca 2018r. Następnie w czerwcu 2018r. zwrócił się do pozwanego o wypłatę świadczenia i uznanie utraty zębów jako wypadku podczas leczenia w związku z ciężką chorobą onkologiczną. Pozwany jednak odmówił wypłaty świadczenia uznając, iż jest to skutek radioterapii która trwała od 4 sierpnia 2016r. do 30 września 2016r. a tym czasie powód nie był objęty leczeniem specjalistycznym. Powód nie zgadzając się z ta odmową jeszcze dwukrotnie wzywał pozwanego do zapłaty odszkodowania, pozwany ponownie dwukrotnie odmówił wypłaty. Powód nie zgadza się z twierdzeniem pozwanego że ubezpieczanie nie obejmuje utraty zębów jako wypadku po ciężkiej chorobie, jako trwałego uszczerbku na zdrowiu fizycznym i psychicznym. Po każdym rwaniu zębów było szycie kilka szwów, kwota jednej szwy to 200 złotych, należy wziąć również pod uwagę koszty leczenia w tym wizyty lekarskie, konsultacje, leki, koszty dojazdu i kilometrówkę, koszt opieki.

Strona pozwana Towarzystwo (...) na (...) SA z siedzibą w W. w odpowiedzi na pozew i w toku całego postępowania przed Sądem pierwszej instancji domagała się oddalenia powództwa i zasądzenia od powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu przyznano, iż powód był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach grupowego (...), potwierdzoną polisą nr (...). Dalej wskazano, iż ubezpieczenie osobowe z jakim mamy do czynienia w niniejszej sprawie jest ubezpieczeniem o charakterze osobistym, takie jak życie i zdrowie ubezpieczonego i w przeciwieństwie do ubezpieczeń majątkowych nie wypłaca się z nich odszkodowania i zadośćuczynienia ale świadczenie w wysokości z góry określonej sumy. Powstanie prawa do świadczenia uzależnione jest jednak od doznania przez osobę ubezpieczoną tzw. nieszczęśliwego wypadku powodującego skutki określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia ( na przykład w postaci trwałego inwalidztwa ). Okoliczności które należy uznać za nieszczęśliwy wypadek są sprecyzowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia wręczanych klientom przed zawarciem umowy. Również wskazywana przez powoda w pozwie podstawa prawna świadczenia w postaci odszkodowania lub zadośćuczynienia nie może mieć w niniejszej sprawie zastosowania z uwagi na treść łączącego strony stosunku zobowiązaniowego. Za każdy jeden procent doznanego przez ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu należna jest konkretna kwota nie zaś odszkodowanie czy zadośćuczynienie. Zdaniem pozwanego zdarzenie ubezpieczeniowe w postacie rzekomego wypadku w niniejszej sprawie nie wystąpiło. Do rodzaju polisy ubezpieczeniowej przywołanej przez powoda znajdują zastosowanie Ogólne Warunki Dodatkowego (...) Powstania Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego w Wyniku Wypadku zatwierdzone uchwałą zarządu pozwanego. Zgodnie z §2 pkt 1 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) Powstania Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego w Wyniku Wypadku ( (...)) za wypadek rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powstałe w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zgodnie zaś z § 2 ust 2 (...) trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu uległ ubezpieczony w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwała dysfunkcję. Z kolei §7 ust. 1 (...) stanowi, iż świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu może być ustalone po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego – na podstawie dostarczonych dowodów oraz wyników badań lekarskich. W toku postępowania likwidacyjnego ustalono, iż przyczyną usunięcia zębów była zgorzel będąca skutkiem radioterapii co wyłącza jakąkolwiek odpowiedzialność pozwanego. Aby uznać dane zdarzenie za wypadek w myśl (...) niezbędnym jest działanie czynnika zewnętrznego a więc czynnika pochodzącego spoza organizmu poszkodowanego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód R. M. (1) w okresie od 26 lipca 2016r. do 30 września 2016r. był leczony w Samodzielnym Klinicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (...) Centrum Onkologii w O. w związku z rozpoznaniem raka podniebienia miękkiego gdzie był poddawany radioterapii. Po radioterapii zaczęły mu się kruszyć zęby. W związku z przebytym leczeniem onkologicznym i wskazaniem lekarzy onkologów został skierowany do leczenia stomatologicznego, to jest zalecono sanację jamy ustnej ( chirurgiczne usunięcie zębów). Sanacji jamy ustnej podjął się stomatolog prowadzący praktykę stomatologiczną w P.. Pierwszy ząb został usunięty 11 grudnia 2017r. Usuwanie zębów zostało zakończone 18 czerwca 2018r. Łącznie powód odbył 18 wizyt lekarskich dojeżdżając w N. do P. samochodem osobowym swojej ówczesnej narzeczonej marki O. (...) dojazdów do P. i spowrotem powód ocenia na kwotę 812 złotych.

( Fakty niesporne a ponadto dowód: - zaświadczenie lekarskie z dnia 18 czerwca 2018r. k. 9, - kopia karty informacyjnej leczenia promieniami k. 19, - zaświadczenie lekarskie z dnia 8 sierpnia 2017r. k. 10, - kopia skierowania do poradni specjalistycznej k. 11, - kopia karty choroby poradni chirurgii stomatologicznej k. 12-13, - wykaz poniesionych kosztów dojazdu k. 21, - przesłuchanie stron - wyjaśnienia powoda R. M. (1) k. 180 )

Powód R. M. (1) zawarł ze stroną pozwaną Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. umowę grupowego (...) potwierdzoną polisą numer (...). Początek ubezpieczenia został ustalony na dzień 1 lipca 2017r. Składka została ustalona na kwotę 60 złotych miesięcznie którą powód uiszczał regularnie. Suma ubezpieczenia została określona na kwotę 10 000 złotych. Ubezpieczanie obejmowało między innymi ochronę od ryzyka: - powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczanego w wyniku wypadku ( za 1% uszczerbku na zdrowiu 480 złotych ), - wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania określonego w Katalogu Poważnych Zachorowań (...) (kwota świadczenia 4800 złotych w przypadku zajścia jednego ze zdarzeń ), - wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania określonego w Rozszerzonym Katalogu Poważnych Zachorowań (...) (kwota świadczenia 4800 złotych w przypadku zajścia jednego ze zdarzeń ), - leczenia specjalistycznego ubezpieczanego ( zgodnie z (...) przy kwocie bazowej równej 500 złotych ). Wypłata świadczeń z tytułu zajścia ryzyk określonych w certyfikacie uczestnictwa miała nastąpić na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (...) Wypłata świadczenia z tytułu powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku miała nastąpić w oparciu o „Tabelę Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu” stanowiącej załącznik do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (...), zatwierdzoną uchwałą nr 118/2013 zarządu strony pozwanej i wprowadzoną w życie z dniem 10 czerwca 2013r.

( Fakty niesporne a ponadto dowód: - kopia deklaracji uczestnictwa z dnia 27 czerwca 2017r. k. 48, - kopia oświadczenia dodatkowego k. 4, - kopia polisy nr (...) wraz z aneksami k. 88-103, - certyfikat uczestnictwa k. 18, - Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...) k. 50 – 87, - Tabela Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 148-163, - przesłuchanie stron - wyjaśnienia powoda R. M. (1) k. 180 )

Dnia 21 lipca 2018r. R. M. (2) dokonał zgłoszenia szkody stronie pozwanej i domagał się wypłaty świadczenia z tytułu sanacji jamy ustnej, to jest utraty uzębienia wskutek radioterapii. Pismem z dnia 24 lipca 2018r. strona pozwana odmówiła wypłaty powodowi świadczenia. W uzasadnieniu wskazano, iż podstawę odmowy stanowią postanowienia §2 pkt 1-2 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) Powstania Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego w Wyniku Wypadku zawartego w ramach umowy Grupowego (...). Za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się zaburzenie czynności uszkodzonego narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwała dysfunkcję. Za wypadek uznaje się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powstałe w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jak wynika z opinii lekarza orzecznika dokumentacja medyczna potwierdza stan zgorzelinowy który nie jest związany z wypadkiem. Brak związku przyczynowo-skutkowego.

( Fakty niesporne a ponadto dowód: - potwierdzenie zgłoszenia roszczenia k. 16-17, - pismo strony pozwanej z dnia 22 czerwca 2018r. k. 15, - pismo strony pozwanej z dnia 24 lipca 2018r. k. 14 )

W tym stanie rzeczy Sąd zważył co następuje :

Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Stan faktyczny w sprawie był niesporny. Ustaleń faktycznych dokonano na podstawie dowodów powołanych powyżej pod poszczególnymi elementami stanu faktycznego. Sąd przeprowadził wszystkie zawnioskowane przez strony dowody za wyjątkiem dowodu zawnioskowanego przez powoda z przesłuchania świadka J. T. na okoliczność wysokości poniesionych przez powoda wydatków na dojazdy do lekarza. Okoliczność ta była pomiędzy stronami niesporna. Innych wniosków dowodowych obydwie strony reprezentowane przez profesjonalnych pełnomocników nie złożyły. Rzecz w istocie sprowadzała się do oceny, czy w tym konkretnym stanie faktycznym żądanie powoda znajduje uzasadnienie w obowiązujących przepisach prawa oraz warunkach łączącej strony umowy ubezpieczenia. I tak w myśl art. 805 §1 i §1 kodeksu cywilnego przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: - przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku, - przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Art. 829 § 1 kodeksu cywilnego stanowi, iż ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu na życie – śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, przy ubezpieczeniu od następstw nieszczęśliwego wypadku – uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy stronami, integralną część umowy stanowiły Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...) wraz z Ogólnymi Warunkami Dodatkowego (...) Powstania Trwałego Uszczerbku na zdrowiu w Wyniku wypadku ( k. 50-85 akt ). Sąd podziela stanowisko strony pozwanej, iż powodowi nie należy się odszkodowanie ani też zadośćuczynienie a jedynie przysługuje mu prawo do określonego warunkami umowy świadczenia w wysokości z góry określonej sumy. Powstanie prawa do świadczenia uzależnione jest jednak od zajścia określonego w umowie wypadku. Niespornym w sprawie było, iż powód był ubezpieczony od ryzyka między innymi powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku. Okoliczności które należy uznać za nieszczęśliwy wypadek są sprecyzowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Zgodnie z §2 pkt 2 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) Powstania Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego w Wyniku Wypadku ( (...)) za wypadek rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powstałe w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zgodnie zaś z § 2 ust 1 (...) trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu uległ ubezpieczony w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące jego trwała dysfunkcję. Z kolei §7 ust. 1 (...) stanowi, iż świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu może być ustalone po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego – na podstawie dostarczonych dowodów oraz wyników badań lekarskich. Odnosząc powyższe do żądania powoda w ocenie Sądu brak jest podstaw do uznania, iż powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku, - według definicji wypadku zawartej w ogólnych warunkach umowy ubezpieczenia. Niespornym w sprawie było iż u powoda doszło do sanacji jamy ustnej wskutek zastosowanego leczenia, to jest w wyniku radioterapii. Radioterapia nie jest nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną po myśli ogólnych warunków umów. Na tej podstawie żądanie powoda w zakresie kwoty 30 000 złotych nie mogło być uwzględnione. Biorąc pod uwagę fakt, iż powód był ubezpieczony także od ryzyka wystąpienia poważnego zachorowania oraz od ryzyka leczenia specjalistycznego Sąd dokonał oceny zasadności żądania powoda także w świetle postanowień Katalogu Poważnych Zachorowań (...) i Rozszerzonego Katalogu Poważnych Zachorowań (...) oraz postanowień określających jakie leczenie specjalistyczne jest objęte ubezpieczaniem. Sanacja jamy ustnej będąca skutkiem radioterapii nie była objęta ubezpieczeniem również w zakresie tych ryzyk. W warunkach umowy ubezpieczenia łączącej strony nie przewidziano możliwości zwrotu ubezpieczonemu poniesionych kosztów dojazdu na leczenie.

Co zaś do żądania powoda zapłaty dalszej kwoty 30 000 złotych tytułem zadośćuczynienia na podstawie art. 445 kodeksu cywilnego żądanie to jest całkowicie niezasadne albowiem pozwany zakład ubezpieczeń nie odpowiada względem powoda na podstawie przepisów o odpowiedzialności deliktowej. Orzeczenie o kosztach postępowania zawarte w puncie II wyroku uzasadnia treść art. 102 kodeksu postępowania cywilnego. Z uwagi na sytuację życiową powoda i niewysoki dochód Sąd uznał, iż w sprawie zachodzi szczególnie uzasadniony przypadek po myśli art. 102 kodeksu postępowania cywilnego uzasadniający zwolnienie powoda z obowiązku zwrotu stronie przeciwnej poniesionych kosztów zastępstwa procesowego. Postanowienie zawarte w punkcie III wyroku uzasadnia treść art. 29 ustawy prawo o adwokaturze i §8 pkt 6) oraz §4 ust. 3 i §3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu. Z tych wszystkich względów orzeczono jak na wstępie.