Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 stycznia 2019 r.

Sąd Okręgowy w Gdańsku I Wydział Cywilny

w składzie :

Przewodniczący : SSR del. Michał Jank

Protokolant : staż. Natalia Szczesik

po rozpoznaniu w dniu 14 stycznia 2019 r. w Gdańsku, na rozprawie

sprawy z powództwa A. W. (1)

przeciwko (...) sp. z o.o. w G.

o zapłatę

I.  oddala powództwo;

II.  odstępuje od obciążania powódki kosztami postępowania.

Sygn. akt: I C 977/16

UZASADNIENIE

Powód W. W. (1) wniósł pozew przeciwko Szpitalowi (...) w G. (obecnie szpitale (...) Spółka z o.o. w G.) domagając się zasądzenia:

- kwoty 400.000 zł z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia za krzywdę powstałą wskutek udaru obu półkul mózgu, który wystąpił u powoda w trakcie zabiegu koronarografii w dniu 19.05.2008 r.,

- kwoty 96.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty tytułem ekwiwalentu za korzystanie z opieki osoby drugiej od września 2008 r. do kwietnia 2011 r.,

- kwoty 3.000 zł renty miesięcznie od maja 2011 r. tytułem zwiększonych potrzeb związanych z opieką nad powodem,

- kwoty 32.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od doręczenia odpisu pozwu do dnia zapłaty tytułem skapitalizowanej renty na zwiększone potrzeby,

- kwoty 1.000 zł renty miesięcznie od maja 2011 r. tytułem zwiększonych potrzeb.

Powód domagał się także zasądzenia zwrotu kosztów procesu.

W uzasadnieniu wskazał, iż ze stabilną chorobą wieńcową serca został skierowany przez lekarza na koronarografię celem skontrolowania stanu tętnic serca po upływie prawie 3 lat od przeprowadzonego w dniu 3.08.2005 r. zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). Powód zgłosił się do pozwanego szpitala w dniu 18.05.2008 r. o godz. 17.45. Już następnego dnia rano o godz. 8.00 przystąpiono do badania koronarografii. W trakcie badania powód doznał udaru niedokrwiennego prawej i lewej półkuli mózgu. Badanie przerwano, a wobec powoda podjęto czynności ratujące życie i leczenie trombolityczne. Powód znajdował się w stanie ciężkim do dnia 23.05.2008 r. W dniu 28.05.2008 r. powoda przeniesiono na Oddział (...), gdzie przebywał 44 dni, a następnie na Oddziale (...) przez 49 dni. Ze szpitala powód został wypisany w dniu 27.08.2008 r., nadal wymagał opieki osób drugich przy czynnościach dnia codziennego, w tym higienicznych, z powodu zaburzeń funkcji poznawczych i problemów z poruszaniem się. W takim stanie jest do dnia dzisiejszego. Powód doznał udaru niedokrwiennego w trakcie badania koronarograficznego z winy pozwanego, co stanowiło powikłanie planowej koronarografii. Pozwany miał obowiązek przeprowadzenia stosownych badań, w tym testu wysiłkowego, a także wywiadu, obserwacji i przygotowania farmakologicznego pacjenta, następnie podjęcia decyzji czy nie ma przeciwskazań do badania. Pozwany nie podjął takich czynności. W przypadku powoda badanie było niecelowe i nie powinno być wykonane. W przypadku powoda istniały czynniki podwyższonego ryzyka powikłań, zaś do badania nie ustalono jednoznacznych wskazań. Powód na skutek udaru niedokrwiennego doznał ogromnej krzywdy i utracił dotychczasowe możliwości życiowe.

Pozwany w odpowiedzi na pozew (k.96-99) wniósł o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu.

W uzasadnieniu wskazał, iż w dniu 19 maja 2008 r. powód została poddany badaniu, którego nie ukończono z uwagi na udar niedokrwienny. W trakcie badania udało się ustalić, iż pień lewej tętnicy wieńcowej był zwężony do 95%, a prawa tętnica wieńcowa była zwężona w segmencie środkowym do 50%. Przeprowadzone badanie w 2005 r. pomimo, iż powód był w stanie cięższym niż w 2008 r. przebiegło bez powikłań. Przeprowadzone badania kwalifikowały powoda do koronarografii. Test wysiłkowy w 2007 r. okazał się dodatni i powód był po operacji by-passów. Koronarografia ocenia stan by-passów, badanie to było niezbędne w celu oceny drożności wcześniej pokostowanych naczyń wieńcowych. Wiek powoda, ani przebyta ostra niewydolność nerek po zabiegu w 2005 r. nie stanowiły przeciwskazań do badania. Powód nie uprawdopodobnił związku przyczynowego między zaistniałymi dolegliwościami a rzekomo wadliwym przeprowadzeniem badania. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego podczas wykonywania badania koronarografii wynosi szacunkowo 0,05%-0,07%.

Wobec śmierci powoda w dniu 19.05.2016 r. postanowieniem z dnia 7 lipca 2016 r. postępowanie w sprawie zostało zawieszone od dnia 19 maja 2016 r. (k. 730).

Postanowieniem z dnia 13.12.2016 r. postępowanie w sprawie zostało podjęte z udziałem następców prawnych powoda W. W. (1) – A. W. (1), A. W. (2), A. W. (3).

Postanowieniem z dnia 1 lutego 2017 r. postępowanie zostało umorzone co do powodów A. W. (2) i A. W. (3) oraz co do żądania ustalenia odpowiedzialności za skutki zabiegu z 19 maja 2008 r. oraz co do żądania zasądzenia bieżącej renty.

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

W 2005 r. przeprowadzono u W. W. (1) test wysiłkowy, który został zakończony przedwcześnie z uwagi na ból zamostkowy, spadek ciśnienia tętniczego na szczycie wysiłku oraz zmian towarzyszących w EKG w odcinku ST-T. Ujawniono zwężenie lewej tętnicy wieńcowej 90%, zwężenie gałęzi przedniej zstępującej oraz 90% zwężenie gałęzi AL.Po. Z uwagi na powyższe wyniki w 2005 roku u W. W. (1) został wykonany zabieg kardiochirurgiczny pomostowania aortalno-wieńcowego z powodu wielonaczyniowej choroby wieńcowej, w tym choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej. U pacjenta rozpoznano stabilną chorobę wieńcową połączoną z nadciśnieniem tętniczym.

W sierpniu 2007 r. u pacjenta wykonano test wysiłkowy, który był dodatni elektrokardiograficznie, natomiast ujemny klinicznie (brak dolegliwości bólowych). W październiku 2007 r. przeprowadzone zostało dodatkowe badanie - próbę dobutaminową z wynikiem dodatnim.

W dniu 18 maja 2008 r. o godzinie 17.45 W. W. (1) został przyjęty na oddział kardiologiczny pozwanego szpitala z rozpoznaniem stabilnej choroby wieńcowej do planowanej koronarografii. W. W. (1) zgłaszał już kilka miesięcy wcześniej gorszą tolerancję wysiłku.

W dniu 19.05.2008 r. o godzinie 8.00 W. W. (1) w pozwanym szpitalu został poddany koronarografii. Nie dokończono pełnej koronarografii z powodu objawów neurologicznych. W trakcie badania pacjent zgłosił zaburzenia widzenia, wystąpił niedowład kończyn lewych. Badanie przerwano z uwagi na objawy świeżego udaru mózgu. W następstwie uwolnienia materiału zatorowego doszło do zablokowania drożności tętnic mózgowych, w następstwie czego wystąpił udar niedokrwienny mózgu. Koronarografia uwidoczniła krytycznie zwężony (95%) pień lewej tętnicy wieńcowej i graniczne zwężenie (50%) w prawej tętnicy wieńcowej.

dow ód: dokumentacja medyczna k. 21-52, 54-80, 685-691

Proces diagnostyczno-terapeutyczny u W. W. (1) przebiegał prawidłowo. Badanie koronarograficzne zostało wykonane w oparciu o wywiad (od kilku miesięcy chory zgłaszał pogorszenie tolerancji wysiłku) i dodatni elektrokardiograficznie wynik testu wysiłkowego. Pacjent został prawidłowo zakwalifikowany do zabiegu koronarografii; konieczne bowiem było zweryfikowanie tym badaniem przyczyny prowokowanego wysiłkiem (próba wysiłkowa z 2007 r.) niedokrwienia mięśnia lewej komory serca. W badaniu koronarograficznym nie uwidoczniono drożnego bypassu Ao-AL –OM i to z dużym prawdopodobieństwem świadczyło o jego zamknięciu. Zamknięcie tego bypassu mogło być (obok progresji zmian miażdżycowych) przyczyną niedokrwienia mięśnia lewej komory serca.

Z uwagi na brak zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniu echokardiograficznym z maja 2008 r. zmniejszonej tolerancji wysiłku nie można było przypisywać niewydolności serca. Zmniejszona tolerancja wysiłku nie mogła tez być efektem nadciśnienia, gdyż pacjent dobrze reagował na farmakoterapię. Nie było też istotnych wad zastawkowych. Owa redukcja tolerancji wysiłku mogła być natomiast ekwiwalentem bólów dławicowych , co potwierdzają wyniki testu wysiłkowego i próby dobutaminowej z 2007 r. To zaś mogło prowadzić do wniosku, że nastąpiła progresja zmian miażdżycowych w natywnych tętnicach wieńcowych i pomostach wieńcowych.

Zmiany w EKG w trakcie próby wysiłkowej w 2007 r. sugerowały niedokrwienie pomimo braku bólu. Zdarzają się bowiem u części pacjentów tzw. nieme niedokrwienia (silent angina), które mogą być przyczyną nagłych zgonów w wyniku niedokrwiennej niestabilności elektrycznej serca i migotania komór. Istnieją podstawy do przyjęcia, iż ograniczenie wydolności wysiłkowej u W. W. (1) stanowiło ekwiwalent bólu wieńcowego.

W trakcie samego badania koronarografii stwierdzono postęp zmian miażdżycowych (m.in. zwężenie prawej tętnicy w 50%).

Niedrożność bypassu Ao-AL –OM powodująca brak zabezpieczenia gałęzi okalającej w połączeniu ze znacznym stopniem miażdżycy w pniu lewej tętnicy wieńcowej mógł doprowadzić do ostrego zespołu wieńcowego skutkującego również nagłym zgonem wieńcowym. Potwierdza to zasadność decyzji o kontrolnej koronarografii.

Pacjenta z dodatnią próbą wysiłkową po przebytym pomostowaniu kardiochirurgicznym oraz zgłaszającego pogorszenie tolerancji wysiłku w ostatnich miesiącach można było zakwalifikować do klasy I zaleceń (sposób leczenia korzystny, przydatny, skuteczny), ewentualnie klasy II a (przeważają dowody potwierdzające przydatność metody), tym samym zasadne było wykonanie koronarografii. Do klasy I należą m.in. przypadki chorych uprzednio leczonych za pomocą rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PCI, CABG), u których nastąpił wczesny nawrót umiarkowanej lub ciężkiej dławicy piersiowej. Do klasy IIa należą chorzy z niejednoznacznym rozpoznaniem w badaniach nieinwazyjnych lub ze sprzecznymi wynikami różnych badań nieinwazyjnych mający umiarkowane lub wysokie ryzyko choroby wieńcowej. Powód mógł wiec zostać zakwalifikowany co najmniej do klasy IIa zaleceń, aczkolwiek wyniki badań sugerowały zaliczenie W. W. (1) do klasy I zaleceń.

Koronarografia jest podstawowym badaniem u chorych ze stabilną dławicą, dostarcza wiarygodnej wiedzy anatomicznej, koniecznej do rozpoznania zwężenia tętnic wieńcowych, co pozwala określić opcje terapeutyczne oraz rokowanie. Częstość poważnych powikłań związanych z rutynowym diagnostycznym cewnikowaniem serca wynosi 1-2%, częstość zgonów zawałów, udarów wynosi łącznie około 0,1-0,2%. Nie można powiedzieć, że w przypadku W. W. (1) ryzyko badania było większe niż normalnie, bo pacjent był stosunkowo młody. Pierwsza koronarografia zakończyła się bezpiecznie, więc można było zakładać, że kolejne badanie będzie bezproblemowe. Ryzyko nie było duże w porównaniu do oczekiwanych wyników. Przeprowadzony wywiad w połączeniu z wynikiem badań, jak i postęp choroby oznaczały, iż nie można było czekać z badaniem. Scyntyrafia i echokardiografia wysiłkowa nie są tak precyzyjne jak koronarografia.

Odział przyjmujący W. W. (1) korzystał z wyników badań przeprowadzonych we własnym ośrodku (elektrokardiograficznego testu wysiłkowego), nie było więc podstaw do ich weryfikacji. Wykonywanie próby obciążeniowej z dobutaminą (farmakologicznie wywoływany stan zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen) jest badaniem, które dodatkowo potwierdza zmiany obserwowane w próbie wysiłkowej, jednak jego nie wykonanie nie dyskwalifikuje chorego od badania koronograficznego i nie jest konieczne do wykonania tego badania. Nawet jeśli nie przeprowadzono echokardiograficznej próby dobutaminowej zasadne było wykonanie koronarografii. Jako wskazanie do koronarografii można uważać już tylko samą dodatnią próbę wysiłkową pacjenta zgłaszającego pogorszenie tolerancji wysiłku w stosunkowo krótkim okresie po CABG.

Osoby działające w imieniu pozwanego szpitala dopełniły wszystkich niezbędnych czynności w celu przygotowania pacjenta do badania. Zebrano wywiad lekarski, wykonano badanie fizykalne. Przeprowadzono badania dodatkowe: EKG, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, Hbs, grupa krwi, Rh, APTT, PT, INR, elektrolity), włączono farmakoterapię.

Nie istniały przeciwskazania do wykonania koronarografii.

Prawidłowy wynik kreatyniny świadczył o prawidłowej funkcji nerek. Skoro wynik badania kreatyniny mieścił się w granicach zalecanej normy to brak było podstaw klinicznych i laboratoryjnych do dalszego pogłębiania diagnostyki w kierunku niewydolności nerek. Wobec dodatniego wywiadu w kierunku niewydolności nerek profilaktycznie włączono ACC (prewencja nefropatii kontrastowej).

Pacjent otrzymał dawkę nasycającą leku przeciwpłytkowego jako przygotowanie do ewentualnej angioplastyki wieńcowej, co było zgodne z wiedzą medyczną. Sam zresztą zabieg koronarografii nie wiąże się istotnie ze zwiększonym ryzykiem prozakrzepowym, dlatego rutynowo nie podaje się leków przeciwkrzepliwych. Nie było medycznych podstaw do stwierdzenia, iż u W. W. (1) występowała zwiększona tendencja prozakrzepowa, która mogłaby być przeciwskazaniem do wykonania koronarografii. Sposób przeprowadzenia koronarografii w przypadku pacjentów ze stanem nadkrzepliwości jest takim sam, jak w przypadku pacjentów bez tego stanu. Lekarze ocenili, że nie było zaburzeń w układzie krwiotwórczym, więc nie było podstaw do badania fibrynogenu. Nadto mechanizm udaru w przypadku tego pacjenta miał przyczynę najprawdopodobniej zatorową a nie zakrzepową, więc podanie heparyny nie uchroniłoby go przed udarem

Pacjent nie otrzymał dodatkowego nawodnienia w dniu poprzedzającym koronarografię, jak i przed samą koronarografią. U pacjenta nie zaobserwowano cech przewlekłej choroby nerek i nie było konieczności stosowania dodatkowego nawodnienia pozajelitowego.

Świsty u wieloletniego palacza przy braku innych objawów infekcji wskazywały i mogły być kojarzone z przewlekłą chorobą obturbacyjną płuc i nie stanowiły przeciwskazania do wykonania zabiegu.

Najpewniej w następstwie uwolnienia materiału zatorowego doszło do zablokowania drożności tętnic mózgowych, w następstwie czego dokonał się udar niedokrwienny mózgu. Powikłanie, które wystąpiło u W. W. (1) jest wkalkulowane w taki zabieg, choć nie zdarza się często.

dow ód: opinia (...) w K. k. 591-615, 841-850, ustna opinia uzupełniająca biegłych z (...) w K. na rozprawie w dniu 14 stycznia 2019 r.; opinia biegłej L. W.

W. W. (1) do dnia 26.05.2008 r. był w stanie ogólnym ciężkim. W dniu 28 maja 2008 r. został przekazany na Oddział (...) pozwanego szpitala. W dniu 10 lipca 2008 r. został przeniesiony na Oddział (...), gdzie przebywał do dnia 27 sierpnia 2008 r.

dow ód: dokumentacja medyczna k. 21-52

W. W. (1) po opuszczeniu szpitala wymagał opieki osoby trzeciej przy czynnościach dnia codziennego, w tym czynnościach higienicznych. Przez cały czas ktoś z nim był, ponieważ nie potrafił sam usiąść na łóżku, samodzielnie stać na nogach.

dow ód: zeznania świadka M. G. k. 811

W. W. (1) zmarł w dniu 19 maja 2016 r.

dow ód: kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu k. 728

S ąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił przede wszystkim w oparciu o dowody z dokumentów, w tym dokumentację medyczną oraz opinię (...) w K..

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka E. W. jako szczerym, logicznym i zgodnym ze zgromadzoną w sprawie dokumentacją medyczną. Świadek będąc pielęgniarką przedstawiła jak wygląda przygotowanie do badania koronarografii i jego przebieg, w tym jak zbierany jest wywiad. Ze względu na dużą liczbę pacjentów nie pamiętała szczegółów dotyczących badania W. W. (1).

Wiarygodne są także zeznania świadka P. M., ordynatora oddziału (...), który opisał swoją rolę polegającą na wstępnej ocenie zasadności kwalifikacji do zabiegu oraz wynikające z tego rutynowe badanie lekarskie. Podał, iż to ordynator ostatecznie decyduje czy u pacjenta może zostać przeprowadzone badanie. Zeznaniom tym należy dać wiarę jako szczerym i zgodnym z pozostałym wiarygodnym materiałem dowodowym, w tym zeznaniami E. W., M. S..

Podobnie jako wiarygodne należy ocenić zeznania świadków M. S. oraz A. N. ze względu na ich logikę, konsekwencję i zgodność z zeznaniami świadków P. M. i E. W.. Świadkowie podali jak wygląda przeprowadzenie koronarografii i kwalifikacja pacjenta do tego badania. Ocena prawidłowości postępowania medycznego pozwanego należała jednak do biegłego sądowego.

Sąd uznał za wiarygodne zeznania świadka M. G., która była rehabilitantką, masażystką powoda, miała stały kontakt z powodem i jego żoną, wobec czego miała wiedzę jak wyglądało codzienne funkcjonowanie powoda po udarze mózgu i konieczna opieka nad nim.

W ocenie Sądu brak jest podstaw do kwestionowania wiarygodności zeznań powódki A. W. (1) – żony W. W. (1) w zakresie, w jakim wskazywała, jak wyglądało funkcjonowanie i jego potrzeby po dniu 19 maja 2008 r. Sąd miał jednak na względzie, iż ocena prawidłowości postępowania medycznego pozwanego szpitala należała do oceny biegłych posiadających w tym zakresie wiadomości specjalne, a nie rodziny pacjenta, która mogła przedstawić jedynie swoje subiektywne odczucia.

Sąd w ograniczonym zakresie oparł się w niniejszej sprawie na opinii lekarza medycyny L. W., uzupełnionej pisemną oraz ustną opinią uzupełniającą. Biegła jest specjalistą chorób wewnętrznych, nie posiada specjalizacji z zakresu kardiologii, na rozprawie w dniu 23.12.2013 r. podała, iż od około 10 lat nie pracuje już na oddziale (...). Wobec powyższego, w związku z zarzutami strony powodowej odnośnie kompetencji biegłych Sąd dopuścił dowód z opinii instytutu.

W pełni przekonująca jest opinia (...) w K., która została sporządzona przez uznanych specjalistów posiadających ogromne doświadczenie zawodowe – specjalistę kardiologa, neurologa, specjalistów medycyny sądowej. Opinia została wydana w oparciu o dokumentację medyczną i wiedzę specjalistyczną biegłych. Opinia jest jasna, obszerna, wyczerpująca, zawiera należyte uzasadnienie i logicznie wyprowadzone wnioski. Opinia została uzupełniona pisemną opinią, w której biegli wyczerpująco odpowiedzieli na zadane im pytania. Opinia instytutu została także uzupełniona ustną opinią wydaną na rozprawie w dniu 14.01.2019 r., w której biegli odpowiedzieli wyczerpująco, stanowczo i przekonujaco na wszystkie pytania odnośne do ich opinii.

Wobec wydania zgodnej z tezą dowodową, wyczerpującej i kompletnej opinii (...) Sąd oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego instytutu, który to dowód byłby zbędny, przyczyniłby się jedynie do przedłużenia postępowania i zwiększenia jego kosztów. Niezadowolenie strony z treści opinii nie uzasadnia dopuszczenia dowodu z opinii kolejnego instytutu.

Sąd oddalił także wniosek dowodowy o kolejne dodatkowe przesłuchanie powódki. Powódka była już słuchana na okoliczności mające znaczenie dla rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie.

Sąd uznał także za wiarygodne zgromadzone w sprawie dokumenty, w tym dokumentację medyczną nie znajdując podstaw do kwestionowania ich wiarygodności, a których autentyczność nie była także kwestionowana przez strony.

W ocenie Sądu powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 430 k.c. kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności .

Przesłanki odpowiedzialności na podstawie powyższego przepisu są następujące:

a) szkoda wyrządzona osobie trzeciej przez podwładnego,

b) wina podwładnego,

c) wyrządzenie szkody nastąpiło przy wykonywaniu przez podwładnego powierzonej mu czynności,

d) związek przyczynowy pomiędzy czynem niedozwolonym a szkodą.

Podwładny wykonuje czynność powierzoną mu przez zwierzchnika na „własny rachunek” tego ostatniego. Pomiędzy osobą powierzającą wykonanie czynności a tym, komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania – z jednej strony zachodzić musi kierownictwo, a z drugiej obowiązek stosowania się do wskazówek powierzającego wykonanie czynności. Pojęcie winy użyte jest w tym samym znaczeniu co w art.415 k.c. Dla zastosowania art.430 nie jest wymagana jakakolwiek wina po stronie zwierzchnika. Odpowiada on bowiem na zasadzie ryzyka w sposób bezwzględny, wyłączający możliwość ekskulpacji np. brakiem winy w nadzorze lub wyborze. Orzecznictwo wskazuje, że do przyjęcia winy osoby, o której mowa w art. 430 k.c. nie jest potrzebne wykazanie, iż osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego; wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku. Wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności oznacza, że między powierzeniem czynności a działaniem, w którego wyniku nastąpiła szkoda powinien zachodzić normalny związek przyczynowy (por. G. Bieniek. Komentarz do Kodeksu cywilnego. Księga trzecia. Zobowiązania. Tom 1, Lexis Nexis 2006, str. 387-394).

Zachowanie przez wykonującego powierzone czynności określonej samodzielności nie wyłącza istnienia podporządkowania w rozumieniu art. 430 k.c. Niezależność zawodowa lekarza w zakresie sztuki medycznej nie sprzeciwia się stwierdzeniu stosunku podporządkowania w rozumieniu art. 430 k.c. (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2011 r., IV CSK 308/10, OSNC 2011/10/116, OSP 2011/11/112, Biul.SN 2011/3/15).

Odpowiedzialność zakładu opieki medycznej na zasadzie art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. zachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności. Ciężar wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności zgodnie z art. 6 k.c. spoczywa na powodzie. Choć odpowiedzialność deliktowa wynikająca z art. 430 k.c. w związku z art. 415 k.c. oparta jest na zasadzie ryzyka, niemniej jednak jej konieczną przesłanką jest wina podwładnego (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 2 lutego 2017 r. w sprawie I ACa 1411/12, LEX nr 2106863).

Choć w judykaturze zgodnie przyjmuje się, że w tzw. procesach odszkodowawczych lekarskich "normalne następstwo", o którym mowa w art. 361 § 1 k.c. nie musi oznaczać skutku koniecznego, to jednak dla przyjęcia istnienia związku przyczynowego w tej kategorii spraw, odpowiadającego wymogom zawartym w powołanym przepisie, powinno zostać ustalone istnienie odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcy a powstałą szkodą. Nie oznacza to jednak przyjęcia absolutnej odpowiedzialności lekarza za wszelkie zjawiska w sferze zdrowia, które dotknęły pacjenta po zabiegu. Wysokie wymagania stawiane lekarzowi (personelowi medycznemu) nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej. W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne ( por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 10 maja 2018 r. w sprawie I ACa 1146/17, Lex).

Żądanie zapłaty skierowane do szpitala jest uzasadnione wówczas, gdy osoby, za których działanie on odpowiada, dopuszczą się zaniedbań lub błędów, które pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym ze szkodą. Do przyjęcia winy osoby, o której mowa w art. 430 k.c., nie jest potrzebne wykazanie, że osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego; wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku (por. por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 31 marca 2016 r. w sprawie I ACa 1162/15, LEX nr 2071336).

W niniejszej sprawie nie zostały wykazane przesłanki odpowiedzialności pozwanego za błąd medyczny. Nie wykazano bowiem, aby personel pozwanego zawinionym działaniem lub zaniechaniem wyrządził szkodę W. W. (1). Działanie personelu medycznego pozwanego było zgodne z aktualną wiedzą medyczną i z zachowaniem należytej staranności.

Strona powodowa stanęła na stanowisku, iż brak było wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu koronarografii w maju 2008 r., w trakcie którego powód doznał udaru niedokrwiennego mózgu. Z opinii (...) wynika jednak, iż proces diagnostyczno-terapeutyczny u W. W. (1) przebiegał prawidłowo, a pacjent został prawidłowo zakwalifikowany do zabiegu koronarografii. Badanie koronarograficzne zostało wykonane w oparciu o wywiad, w którym wskazano, iż pacjent od kilku miesięcy zgłaszał pogorszenie tolerancji wysiłku oraz dodatni elektrokardiograficznie wynik testu wysiłkowego. Pacjenta z dodatnią próbą wysiłkową po przebytym pomostowaniu kardiochirurgicznym oraz zgłaszającego pogorszenie tolerancji wysiłku w ostatnich miesiącach można było zakwalifikować do klasy I zaleceń (sposób leczenia korzystny, przydatny, skuteczny), ewentualnie klasy II a (przeważają dowody potwierdzające przydatność metody), tym samym zasadne było wykonanie koronarografii. Przy istnieniu dodatniego wyniku próby wysiłkowej, przy braku wad zastawkowych istniały podstawy do przyjęcia, że ograniczenie wydolności fizycznej stanowiło ekwiwalenty bólu wieńcowego.

Z opinii Instytutu wynikało m.in. że dodatnia próba wysiłkowa EKG i dodatnia próba dobutaminowa uzasadniały w pełni przeprowadzeni zabiegu koronarografii.

W tym miejscu należy odnieść się do zarzutu strony powodowej dotyczącego braku w dokumentacji lekarskiej wyników tych badań oraz nieprzeprowadzenia badania próby dobutaminowej w X 20107 r. Przy przyjęciu powoda do szpitala na koronarografię wskazano w dokumentacji medycznej w wywiadzie na dodatnią próbę dobutaminową. Z drugiej strony jednak A. W. (1) zeznała, iż jej mąż nie miał przeprowadzonej próby dobutaminowej. Nieprzeprowadzenie tego badania potwierdzają więc jedynie zeznania powódki, a to w ocenie Sądu zbyt mało, aby przyjąć, że faktycznie takiego badania nie przeprowadzono. Nie było racjonalnych podstaw do przyjęcia, że zapisy w dokumentacji lekarskiej zostały sporządzone niezgodnie ze stanem faktycznym, wbrew informacjom i dokumentom przedłożonym przez pacjenta. Sugerowanie, że odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej nastąpiły w późniejszym czasie po to, aby wyłączyć ewentualną odpowiedzialność pozwanego za skutki zabiegu, jest niczym niepopartym zarzutem ze strony powodowej. Wskazać należy, że dokumencie – Historia choroby znajduje się podpis pacjenta, a jednocześnie analiza rubryki „Wywiad” nie pozwala na stwierdzenie, że jakieś fragmenty zostały dopisane. Sąd miał na uwadze, że pozwany nie nadesłał wraz z historią choroby wyników badań EKG i próby dobutmainowej, jednakże sama ta okoliczność nie świadczy o tym, że pozwany w momencie przyjęcia na oddział pozwanego szpitala celem wykonania badania tymi dokumentami nie dysponował. Wyniki badań pacjenta stanowią jego własność i są – jak wskazuje powszechna praktyka - zwracane pacjentom po ich wykorzystaniu, co polegać może m.in. na przepisaniu najistotniejszych wyników tych badań. Zauważyć należy, że w Historii choroby wpisano m.in. dodatnią próbę wysiłkową z sierpnia 2007 r. i mimo że wynik tego badania nie został przysłany przez pozwanego z całą dokumentacją medyczną, to i tak badanie to bezspornie zostało przeprowadzone; analogiczna sytuacja mogła dotyczyć także wyników próby dobutaminowej. Trudno za racjonalne i zgodnie z zasadami doświadczenia życiowego uznać stwierdzenie, że pacjent przybył na zabieg do pozwanego Szpitala bez wyników badań, które stanowiły podstawę do przeprowadzenia koronarografii. Skoro zaś wywiad przeprowadzano, gdy powód był już w szpitalu, nielogiczna jest sugestia strony powodowej, że wpis ten został dokonany na podstawie informacji telefonicznej. Znamienne jest również, że zarzut dotyczący braku wyników badań oraz nieprzeprowadzenia próby dobutaminowej pojawił się dopiero w toku postępowania; powód w pozwie opisując dokumentację medyczną sporządzoną przez zabiegiem koronarografii nie kwestionował jej treści, nie wskazywał, że jest ona niezgodna z prawdą, a w szczególności że nie przeprowadzono próby dobutaminowej. Co istotne zarzut braku takiego badania pojawił się dopiero po tym, jak Instytut sporządzający opinię oparł się m.in. o wynik tego badania. W ocenie Sądu świadczy to wyłącznie o przyjętej przez stronę powodową taktyce procesowej mającej na celu wykazanie nieprawidłowości personelu medycznego powoda, a polegającej na podnoszeniu niezgodnych ze stanem faktycznym okoliczności, które miałyby rzekomo obciążać pozwanego.

Niezależnie od powyższego, nawet gdyby przyjąć, że badanie próby dobutaminowej nie miało miejsca, to i tak należy podkreślić, iż z opinii instytutu - (...) wynika jednoznacznie, iż zasadne było wykonanie koronarografii. Jako wskazanie do koronarografii można uważać już tylko samą dodatnią próbę wysiłkową pacjenta zgłaszającego pogorszenie tolerancji wysiłku w stosunkowo krótkim okresie po CABG. Wykonanie próby obciążeniowej z dobutaminą jest badaniem, które dodatkowo potwierdza zmiany obserwowane w próbie wysiłkowej, jednak jego nie wykonanie nie dyskwalifikuje chorego od badania koronarograficznego i nie jest konieczne do wykonania tego badanie (por. opinia k. 846).

Z opinii instytutu jednoznacznie wynika, iż zmiany w EKG w trakcie próby wysiłkowej sugerują niedokrwienie pomimo braku bólu. Istniały podstawy do przyjęcia, iż ograniczenie wydolności wysiłkowej u W. W. (1) stanowiło ekwiwalent bólu wieńcowego. U części chorych występują „nieme” bezobjawowe niedokrwienia, wykrywane jedynie w badaniu EKG, które są bardzo niebezpieczne, mogą być przyczyną nagłych zgonów w wyniku niedokrwiennej niestabilności elektrycznej serca i migotania komór. W przypadku niemego niedokrwienia chory nie otrzymuje sygnału, że jego serce jest poważnie zagrożone.

Biegli instytutu nie mieli żadnych wątpliwości, iż chory został prawidłowo zakwalifikowany do badania koronarografii, które jest podstawowym badaniem u chorych ze stabilną dławicą, dostarcza wiarygodnej wiedzy anatomicznej koniecznej do rozpoznania zwężenia tętnic wieńcowych, co pozwala określić opcje terapeutyczne oraz rokowanie. Częstość poważnych powikłań związanych z rutynowym diagnostycznym cewnikowaniem serca wynosi 1-2%, częstość zgonów zawałów, udarów wynosi łącznie około 0,1-0,2%. Nie można powiedzieć, że w przypadku W. W. (1) ryzyko badania był większe niż normalnie, bo pacjent był stosunkowo młody (miał 65 lat). Pierwsza koronarografia zakończyła się bezpiecznie, więc można było zakładać, że kolejne badanie będzie bezproblemowe. Ryzyko nie było duże w porównaniu do oczekiwanych wyników. W badaniu koronarograficznym nie uwidoczniono drożnego bypassu AL-AO –OM, co świadczyło z bardzo dużym stopniem prawdopodobieństwa o tym, że uległ on zamknięciu. Strona powodowa wprawdzie wskazywała, że nie ma na tę okoliczność żadnych dowodów, gdyż zabieg został przerwany, jednakże należało mieć na uwadze, że w tej konkretnej sytuacji dalsze badanie nie mogło być prowadzone z uwagi na stan zdrowia pacjenta. W tym stanie rzeczy konieczne było odwołanie się do doświadczenia zawodowego i wiedzy biegłych, którzy wskazali, że nieuwidocznienie naczynia jest efektem braku przepływu kontrastu, co wynikać może bardzo często z zamknięcia naczynia. Nie było podstaw do stwierdzenia, że nieuwidocznienie naczynia było efektem nieumiejętnie przeprowadzanego zabiegu.

Najpewniej w następstwie uwolnienia materiału zatorowego doszło do zablokowania drożności tętnic mózgowych, w następstwie czego dokonał się udar niedokrwienny mózgu. Powikłanie, które wystąpiło u W. W. (1) jest wkalkulowane w taki zabieg, choć nie zdarza się często. Biegli ze (...) jednoznacznie stwierdzili, że przeprowadzony wywiad w połączeniu z wynikiem badań, jak i postęp choroby oznaczały, iż nie można było czekać z badaniem, natomiast inne badania, tj. scyntyrafia i echokardiografia wysiłkowa nie są tak precyzyjne jak koronarografia.

Sąd nie oparł się w niniejszej sprawie na prywatnej opinii prof. dr hab. med. A. W. (4), w której wskazano, iż wykonanie powtórnej koronarografii u powoda nie było podyktowane bezwzględnymi wskazaniami, zaś przy braku jednoznacznych dolegliwości o charakterze dławicowym i niejednoznacznym wyniku próby wysiłkowej EKG (brak bólu dławicowego) można było rozważyć wykonanie nieinwazyjnej koronarografii/bypassografii przy użyciu wielorzędowej tomografii komputerowej. Odnosząc się do powyższych stwierdzeń należy wskazać, iż biegli (...) jednoznaczne stwierdzili, iż próba wysiłkowa była dodatnia i istniały podstawy do przyjęcia, iż ograniczenie wydolności wysiłkowej u W. W. (1) stanowiło ekwiwalent bólu wieńcowego.

Sąd miał też na uwadze, że w prywatnej opinii prof. W. nie wskazano, że koronarografia była badaniem absolutnie zbędnym, niewłaściwym w tej konkretnej sytuacji. Prof. W. zwrócił jednie uwagę na to, że można było ewentualnie zastosować inne metody badawcze. Takie jednak stwierdzenie nie oznacza jednakże bezprawności i winy po stronie pracowników pozwanego, którzy przeprowadzili zabieg. Aby mówić o spełnieniu tych przesłanek odpowiedzialności pozwanego , strona powodowa musiałaby wykazać, że decyzja o zabiegu koronarografii była decyzją błędna, nieuzasadnioną z medycznego punktu widzenia. Z opinii (...) wynika jednakże, że W. W. (1) mógł zostać zakwalifikowany co najmniej do II klasy zaleceń przeprowadzenia takiego badania. Jest to w ocenie Sądu wystarczający powód do tego, aby uznać, że nie doszło do bezprawnych działań ze strony pozwanego. Podkreślić też należy, że twierdzenie powódki, iż klasa II zaleceń nie może odnosić się do W. W. (1), gdyż był on pacjentem po CABG, a ta klasa nie wskazuje na takich pacjentów, jest błędne. Skoro bowiem ta klasa nie różnicuje chorych na tych po rewaskularyzacji mięśnia sercowego i tych bez takiego zabiegu, to przyjąć należy, że odnosi się ona do obu kategorii pacjentów.

Odnośnie przywoływanych przez stronę powodową artykułów prasowych należy stwierdzić, iż artykuł na karcie 442 dotyczy zakładania stentów w relacji do leczenia farmakologicznego, nie wynika z niego, iż koronarografia dodatkowo obciąża pacjenta. Z przedłożonej kserokopii artykułu prasowego „(...)” wynika, iż nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej angiografii wcześnie, ani późno po PCI (k. 585). U chorych obciążonych dużym ryzykiem na podstawie wyniku próby obciążeniowej zaleca się wykonanie koronarografii. Należy jednak stwierdzić, iż angiografia to inne badanie niż koronarografia.

Reasumując, z opinii biegłych instytutu jednoznacznie wynika, iż udar niedokrwienny mózgu, którego doznał W. W. (1) podczas zabiegu koronarografii nie był skutkiem zawinionego zachowania pozwanego. Pracownicy pozwanego szpitala postępowali zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej i z zachowaniem należytej staranności. W. W. (1) odczuwał mniejszą tolerancję wysiłku i z tego powodu zgłosił się do lekarza. Trudno za logiczne uznać, że pacjent wymyślił sobie tę dolegliwość, skoro nie wiadomo czemu miałoby służyć takie celowe wprowadzanie w błąd lekarzy. Konieczne wiec było ustalenie przyczyn takiego stanu rzeczy. Powódka wskazywała, że owa nietolerancja mogła być wynikiem wieku, zwiększonej masy ciała, miażdżycy, brakiem leczenia miażdżycy i nadciśnienia, jednakże należy mieć na uwadze, że test wysiłkowy był dodatni, co uzasadniało podejrzenie nawrotu choroby wieńcowej. Nie ma tez dowodów na to, że W. W. (1) nie leczył się z uwagi na nadciśnienie i miażdżycę; zasady doświadczenia zaś wskazują, że tego typu poważne schorzenia nie są z reguły bagatelizowane i pozostawione bez odpowiedniej reakcji medycznej.

Powód został zasadnie zakwalifikowany do zabiegu koronarografii, pacjent co najmniej był w grupie II a, był także prawidłowo przygotowany do badania. Udar niedokrwienny mózgu, który wystąpił u powoda był bardzo rzadkim powikłaniem badania koronarografii. Nie zachodzi także adekwatny związek przyczynowy pomiędzy przeprowadzeniem badania koronarografii a wystąpieniem u W. W. (1) udaru niedokrwiennego mózgu. Udar niedokrwienny był rzadkim powikłaniem koronarografii, które wystąpiło na skutek okoliczności, za które pozwany nie ponosi odpowiedzialności. Ryzyko takiego powikłania nie było większe z uwagi na stan zdrowia W. W. (1) w 2008 r. przed zabiegiem, a jednocześnie nie ma podstaw do twierdzeń, że samo przeprowadzanie zabiegu (w sensie podejmowanych wówczas czynności) było błędne. Tego typu skutek mógł więc nastąpić w przypadku każdej osoby, również takiej, która nie cierpi na takie dolegliwości, jak W. W. (1).

Z opinii instytutu jasno wynika, iż nie istniały przeciwskazania do wykonania koronarografii. Pacjent otrzymał dawkę nasycającą leku przeciwpłytkowego jako przygotowanie do ewentualnej angioplastyki wieńcowej, co było zgodne z wiedzą medyczną. Osoby działające w imieniu pozwanego szpitala dopełniły wszystkich niezbędnych czynności w celu przygotowania pacjenta do badania. Zebrano wywiad lekarski, wykonano badanie fizykalne. Przeprowadzono badania dodatkowe: EKG, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, Hbs, grupa krwi, Rh, APTT, PT, INR, elektrolity), włączono farmakoterapię. Prawidłowy wynik kreatyniny świadczył o prawidłowej funkcji nerek i brak było podstaw klinicznych i laboratoryjnych do dalszego pogłębiania diagnostyki w kierunku niewydolności nerek. Wobec dodatniego wywiadu w kierunku niewydolności nerek profilaktycznie włączono ACC (prewencja nefropatii kontrastowej). Lekarze ocenili, że nie było zaburzeń w układzie krwiotwórczym, więc nie było podstaw do badana fibrynogenu.

Nie było nieprawidłowym postępowaniem, iż pacjent nie otrzymał dodatkowego nawodnienia w dniu poprzedzającym koronarografię, jak i przed samą koronarografią. U pacjenta nie zaobserwowano cech przewlekłej choroby nerek i nie było konieczności stosowania dodatkowego nawodnienia pozajelitowego. Występujące u powoda świsty nie stanowiły przeciwskazania do wykonania zabiegu, u wieloletniego palacza przy braku innych objawów infekcji wskazywały i mogły być kojarzone z przewlekłą chorobą obturacyjną płuc. Nie było medycznych podstaw do stwierdzenia, iż u W. W. (1) występowała zwiększona tendencja prozakrzepowa, która mogłaby być przeciwskazaniem do wykonania koronarografii. Również w przedłożonej prywatnej opinii prof. W. nie wskazano, aby były jakiekolwiek przeciwwskazania do przeprowadzenia tego zabiegu.

Mając na względzie powyższe, Sąd na mocy na mocy art.430 k.c. w zw. z art.415 k.c. a contrario oddalił powództwo.

Sąd na podstawie art. 102 k.p.c. odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania mając na względzie wiek powódki, jej sytuację życiową i finansową. Powód, a następnie powódka mogli być subiektywnie przekonani o zasadności swojego powództwa. Należy bowiem wskazać, iż aby ocenić zasadność powództwa konieczne było zasięgnięcie opinii biegłych posiadających wiadomości specjalne z zakresu medycyny.