Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 12 kwietnia 2019 roku powódka A. B. wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 29.705 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 22 listopada 2017 roku do dnia zapłaty.

W uzasadnieniu żądania pozwu powódka wskazała, że przedmiotowe roszczenie dotyczy zadośćuczynienia za skutki zdarzenia drogowego, do jakiego doszło w dniu 26 maja 2015 roku, w którym doznała ona trwałego uszczerbku na zdrowiu. W dniu wypadku (...) udzielał powódce ochrony ubezpieczeniowej. Szkoda została zgłoszona pozwanemu, który decyzją z dnia 02 sierpnia 2017 roku przyznał pozwanej świadczenie w wysokości 17.823,30 zł. W ocenie powódki stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki ucierpiała ona w wyniku wypadku został przez pozwanego znacznie zaniżony, a przez to wypłacone zadośćuczynienie nie było adekwatne do stanu jej zdrowia. Powódka odwołała się od tej decyzji. W jej ocenie rzeczywisty trwały uszczerbek na jej zdrowiu wyniósł 88%, a nie jak wskazał pozwany w swojej decyzji 33%. Powódka wskazała na nieprawidłowość w ustaleniu stopnia uszczerbku w pozycjach tabeli uszczerbków nr 19A, 20A, 22A, (...) oraz (...). Odwołanie zostało doręczone stronie pozwanej w dniu 10 października 2017 roku. W dniu 22 listopada 2017 roku powódka skontaktowała się z pozwanym, który udzielił jej informacji, że odwołanie nie zostało jeszcze rozpoznane. W tej sytuacji powódka uznała, że jej odwołanie zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego zostało uwzględnione, przez co w dniu 22 listopada 2017 roku skierowała do pozwanego wezwanie do zapłaty kwoty 29.700 zł, jednakże pozwany odmówił uczynienia za dość roszczeniom powódki.

Pozwany nie uznał roszczenia powódki. Wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych. Uzasadniając swoje stanowisko pozwany nie kwestionował, że w dniu wypadku obejmował powódkę dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Przyznał także, że powódka zgłosiła swoje roszczenie w dniu 23 maja 2017 roku, oraz że po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego stwierdził wystąpienie u niej 33% trwałego uszczerbku na zdrowiu, oraz przyznał jej świadczenie odszkodowawcze w kwocie 17.823,30 zł. W ocenie pozwanego wypłacona kwota w pełni pokrywa odszkodowanie należne powódce z tytułu wiążącej strony umowy. Jednocześnie powód wskazał, że naruszenie terminu wynikającego z art. 8 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym rodzi jedynie możliwe do obalenia domniemanie zasadności reklamacji, którego zasadność ubezpieczyciel może podważać przed Sądem. Nie rodzi ono automatycznie odpowiedzialności odszkodowawczej po stronie podmiotu rynku finansowego.

Sąd ustalił co następuje:

W dniu 26 maja 2015 roku powódka A. B. kierując samochodem osobowym uległa wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego odniosła obrażenia ciała w postaci stłuczenia głowy, złamania kości nosa, złamania trzonu żuchwy, ran tłuczonych wargi górnej, dolnej i brody po stronie lewej, rany tłuczonej łokcia prawego, złamania otwartego kości piszczelowej lewej z przemieszczeniem, złamania śródstawowego lewej kości piętowej z przemieszczeniem, złamania szyjki kości skokowej prawej z przemieszczeniem. W związku z wypadkiem doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu polegającego na:

-

Złamaniu kości nosa – 2%

-

Złamaniu trzonu żuchwy – 3%

-

Odniesieniu ran tłuczonych wargi górnej, dolnej i brody po stronie lewej – 3%

-

Złamaniu otwartym kości piszczelowej lewej z przemieszczeniem – 6%

-

Złamaniu śródstawowym lewej kości piętowej z przemieszczeniem – 7%

-

Złamaniu szyjki kości skokowej prawej z przemieszczeniem – 16%

Wskazany powyżej stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki został określony na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, obowiązującej w ramach łączącej strony umowy grupowej ubezpieczenia. Objawia się on znacznym upośledzeniem sprawności prawego stawu skokowego i stopy prawej, widocznymi bliznami pooperacyjnymi, upośledzeniem sprawności lewego stawu kolanowego i lewego stawu skokowego. Nadto u powódki pozostało niewielkie pogrubienie nosa oraz zgryz z tendencją do tyłozgryzu.

(dowód: okoliczności częściowo bezsporne, a także: dokumentacja medyczna powódki k.60-66, opinia biegłego lekarza ortopedy dr. D. K. k.75-81, tabela uszczerbków k.18-22)

W dniu wypadku pozwany (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. obejmował powódkę ochroną ubezpieczeniową z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, stwierdzoną polisą ubezpieczeniową nr (...). Suma ubezpieczenia, na jaką wystawiono polisę wynosiła 11.000 zł, a w przypadku wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem poszkodowanemu należne było świadczenie w wysokości 4,91% sumy ubezpieczenia za każdy 1% stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Oceny wysokości uszczerbku dokonywano na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącej załącznik do umowy grupowej.

Szkoda została zgłoszona pozwanemu w dniu 23 maja 2017 roku. Po otrzymaniu zgłoszenia pozwany zarejestrował sprawę pod nr (...) i przeprowadził postępowanie likwidacyjne, w wyniku którego stwierdził wystąpienie u powódki 33% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Na tej podstawie decyzjami z dnia 16 czerwca 2017 roku oraz 01 sierpnia 2017 roku pozwany przyznał i wypłacił A. B. odszkodowanie w łącznej kwocie 17.823,30 zł.

W dniu 30 września 2017 roku powódka złożyła odwołanie od tych decyzji, które do dnia wniesienia pozwu nie zostało przez pozwanego rozpatrzone. W dniu 22 listopada 2017 roku powódka skierowała do pozwanego pisemne wezwanie do zapłaty kwoty 29.700 zł. W odpowiedzi na wezwanie z dnia 20 grudnia 2017 roku pozwany odmówił uwzględnienia roszczeń powódki.

(dowód: okoliczności bezsporne, a także: decyzja z 16.06.2017r. k.8, decyzja z 01.08.2017r. k.7, opinia lekarza orzecznika (...) k.9-17, tabela uszczerbków k.18-22, akta postępowania likwidacyjnego na płycie CD k.57, odwołanie z 30.09.2017r. k.25-29, wezwanie do zapłaty z 22.11.2017r. k.30-30 verte, decyzja odmowna z 27.11.2017r. k.23-24, pismo pozwanego z 20.12.2017r. k.31-32, dowód z przesłuchania pozwanej A. B. k.91-91 verte)

Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się na załączonych do akt sprawy dokumentach, a w szczególności dokumentacji medycznej powoda i decyzjach odszkodowawczych pozwanego. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki powstałego w wyniku zdarzenia z dnia 26 maja 2015 roku Sąd ustalił w oparciu o treść opinii biegłego lekarza ortopedy D. K..

Sąd zważył, co następuje:

Powódka dochodzi w niniejszej sprawie zapłaty na podstawie zawartej z pozwanym umowy ubezpieczenia grupowego. Umowy tego rodzaju określa się standardowo, jako tzw. umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Podstawę prawną żądania powódki stanowią zatem przepisy art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c. oraz art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zgodnie ze wskazanymi normami zakład ubezpieczeń udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej z ubezpieczającym. Natomiast przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela przy ubezpieczeniu osobowym w szczególności polega na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Z tej przyczyny Sąd pominął w ustaleniach faktycznych przebieg procesu leczenia i rekonwalescencji powódki, odczuwane przez nią cierpienia i inne następstwa wypadku z dnia 26 maja 2015 roku. Pozwany nie odpowiada bowiem w sposób kompleksowy za wszystkie skutki zdarzenia szkodowego. Jego odpowiedzialność jest w sposób ścisły ograniczona do iloczynu stawki wynikającej z ubezpieczenia, oraz numerycznie wyrażonego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, i tylko ten aspekt podlegał badaniu Sądu w rozpatrywanej sprawie.

Stan faktyczny, co do zasady pozostawał pomiędzy stronami bezsporny. Pozwany nie kwestionował faktu dojścia do wypadku, oraz odniesionych przez powódkę w jego wyniku obrażeń. Żadna ze stron nie kwestionowała także istnienia umowy ubezpieczenia oraz jej postanowień. Wyrazem powyższego było dobrowolne uznanie przez pozwanego swojej odpowiedzialności odszkodowawczej i wypłacenie powódce z tego tytułu kwoty 17.823,30 zł. Spór powstał natomiast na tle oceny wymiernej wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, która w jej ocenie została przez pozwanego zaniżona, co miało bezpośredni wpływ na obniżenie kwoty wypłaconego świadczenia.

W pierwszej kolejności Sąd pragnie wskazać, że stanowisko powódki, zgodnie z którym nierozpoznanie przez pozwanego odwołania od decyzji odszkodowawczej w ustawowym terminie powoduje automatyczne uwzględnienie tej reklamacji, jest błędne. Art. 8 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym wprowadza jedynie domniemanie zasadności odwołania nierozpoznanego w terminie. Domniemanie to nie ma jednak charakteru konstytutywnego, a pozwany podmiot rynku finansowego nie jest pozbawiony możliwości jego podważania w toku postępowania sądowego. Wywiera ono jedynie taki skutek, że zmienia ciężar dowodu w sprawie. Uchybienie terminowi wynikającemu z art. 8 w/w ustawy powoduje, że to na pozwanym podmiocie rynku finansowego spoczywa ciężar dowodu, że powodowi nie przysługuje roszczenie, lub przysługuje ono w niższej wysokości (por. uchwała Sądu Najwyższego z dnia 13 czerwca 2018 roku sygn. III CZP 113/17, OSNC 2019/4/36, OSP 2019/7-8/68, LEX nr: 2502047).

Z uwagi na charakter okoliczności spornej, w celu rozstrzygnięcia niniejszej sprawy konieczne było dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu chirurgii i ortopedii w celu ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu powódki powstałego w wyniku wypadku z dnia 26 maja 2015 roku. Powołany w sprawie biegły po analizie zgromadzonej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzeniu badania klinicznego powódki stwierdził, że obrażenia doznane przez nią w wyniku wypadku z dnia 26 maja 2015 roku spowodowały u niej trwały uszczerbek na zdrowiu w wymiarze łącznym 37%. Biegły podkreślił przy tym, iż mając na względzie podstawę prawną roszczenia objętego pozwem, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonał w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującą w ramach łączącego strony stosunku umownego. Sąd podzielił ustalenia biegłego. Dokonana przez niego ocena stanu zdrowia powódki została poparta szczegółowym badaniem i wyczerpującą argumentacją odnoszącą się z osobna do każdego z punktów, za które biegły określił stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki.

Mając powyższe ustalenia na uwadze należało przyjąć, iż roszczenie powódki jest uzasadnione jedynie w niewielkiej części. Zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia stwierdzonej polisą nr (...), pozwany był zobowiązany do wypłaty 4,91% wartości sumy ubezpieczenia wynoszącej 11.000 zł za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. Różnica pomiędzy stopniem trwałego uszczerbku określonego przez pozwanego, a stopniem uszczerbku stwierdzonego przez biegłego wynosiła 4% na korzyść powódki. W konsekwencji dodatkowa suma świadczenia odszkodowawczego, jaką pozwany winien jest wypłacić powódce w oparciu o w/w polisę ubezpieczeniową wynosi 2.160,40 zł (11.000 x 4,91% x 4) i do tej kwoty powództwo należało uwzględnić. W pozostałym zakresie Sąd roszczenie powódki oddalił, jako nieuzasadnione.

Podstawę prawną zasądzenia odsetek od należności głównej stanowiły przepisy art. 481 § 1 i § 2 k.c. Odsetki zasądzono od dnia 22 listopada 2017 roku, tj. od dnia skierowania do pozwanego przez powódkę wezwania do zapłaty kwoty dochodzonej niniejszym postępowaniem.

Rozstrzygając w zakresie kosztów postępowania Sąd zastosował zasadę słuszności wynikającą z art. 102 k.p.c. Zgodnie ze wskazanym przepisem w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów, albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Ocena dokonana przez sąd stosujący art. 102 k.p.c. jest suwerennym uprawnieniem jurysdykcyjnym. Ma charakter dyskrecjonalny, oparty na swobodnym uznaniu, kształtowanym własnym przekonaniem, poczuciem sprawiedliwości oraz analizą okoliczności rozpoznawanej sprawy (por. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 08 stycznia 2019 roku sygn. I ACa 744/18, LEX nr 2669674). Na gruncie niniejszej sprawy, rozstrzygając o kosztach postępowania Sąd w szczególności wziął pod uwagę trudną sytuację życiową powódki, która na skutek wypadku z dnia 26 maja 2015 roku doznała poważnych i trwałych obrażeń, przez które była zmuszona do zrezygnowania z wykonywania pracy zarobkowej. Jej aktualnym i wyłącznym źródłem utrzymania jest renta z tytułu niepełnosprawności nieprzekraczająca kwoty 1.000 zł. Z tych przyczyn Sąd uznał, że w rozpatrywanej sprawie zachodzi przypadek szczególnie uzasadniony, o którym mowa w art. 102 k.p.c., i na tej podstawie odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania.

W toku postępowania Sąd poniósł tymczasowo koszty związane z opłatą sądową od pozwu, od uiszczenia której powódka została zwolniona postanowieniem z dnia 18 kwietnia 2019 roku oraz wynagrodzeniem biegłego D. K.. Mając na względzie, że pozwany wygrał niniejszą sprawę w części przekraczającej 90% Sąd, działając na podstawie art. 83 ust. 2 oraz art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 100 zd. 2 k.p.c. obciążył przedmiotowymi kosztami Skarb Państwa.