Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 września 2021 r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Agnieszka Stachurska

Protokolant: sekretarz sądowy Anna Bańcerowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 września 2021 r. w Warszawie

sprawy A. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

o świadczenie uzupełniające dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania A. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

z dnia 9 grudnia 2019 r. znak (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje A. M. prawo do świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji na okres od 1 października 2019 r. do 3 marca 2023 r.

UZASADNIENIE

A. M. w dniu 23 grudnia 2019r. złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z 9 grudnia 2019r., znak (...), odmawiającej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji i wniósł o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego, a także o uznanie go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczony wskazał, że od 32 roku życia nie wychodzi z domu i jest leczony na schizofrenię paranoidalną. Jeśli nie przyjmuje leków jest agresywny w stosunku do rodziny. Obecnie wszelkie czynności takie jak zakupy czy załatwianie innych spraw związanych z życiem codziennym wykonuje za niego matka Z. M.. W tej sytuacji orzeczenie komisji lekarskiej ZUS nr (...) jest błędne. Nie uwzględnia ono w pełni jego sytuacji zdrowotnej, jak i tego, że ubezpieczony posiada zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności z dnia 3 sierpnia 2016r. potwierdzające znaczny stopień niepełnosprawności na stałe (odwołanie z dnia 19 grudnia 2019r., k. 3 a.s.).

W odpowiedzi na odwołanie z 20 stycznia 2020r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., a uzasadniając swe stanowisko wskazał, że zaskarżona decyzja jest prawidłowa, gdyż w orzeczeniu z 5 grudnia 2019r. komisja lekarska ZUS uznała, że ubezpieczony nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji ( odpowiedź na odwołanie z 20 stycznia 2020r., k. 4 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

A. M. ma (...) lat. Pobiera zasiłek z Ośrodka Pomocy Społecznej w L. w wysokości 548,00 zł miesięcznie (decyzja nr (...) z 12 października 2018r. – nienumerowane karty akt organu rentowego). W dniu 3 października 2019r. złożył w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (wniosek z 3 października 2019r. – nienumerowane karty akt organu rentowego). W związku z tym został skierowany na badanie do Lekarza Orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z 8 listopada 2019r. stwierdził, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Sprawa została następnie przekazana do rozpatrzenia przez Komisję Lekarską ZUS, która w orzeczeniu z 5 grudnia 2019r. potwierdziła stanowisko Lekarza Orzecznika ZUS, uznając na podstawie dokumentacji medycznej, że aktualne zaawansowanie schorzeń ubezpieczonego nie narusza sprawności organizmu w stopniu dającym podstawę do orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji (orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z 8 listopada 2019r. i orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 5 grudnia 2019r. – nienumerowane karty akt organu rentowego).

W oparciu o powyższe Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wydał w dniu 9 grudnia 2019r. decyzję znak (...), w której odmówił A. M. prawa do świadczenia uzupełniającego (decyzja odmowna z 9 grudnia 2019r. – nienumerowane karty akt organu rentowego).

Ubezpieczony odwołał się od wskazanej decyzji (odwołanie z 19 grudnia 2019r., k. 3 a.s.). W toku postępowania sądowego postanowieniem z 23 czerwca 2020r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego psychiatry celem ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to od kiedy i na jaki okres (postanowienie z 23 czerwca 2020r., k. 22 a.s.).

W opinii wydanej w dniu 21 października 2020r., sporządzonej na podstawie dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy, biegła sądowa psychiatra M. P. wskazała, że ubezpieczony posiada orzeczenie z dnia 3 sierpnia 2016r. o znacznym stopniu niepełnosprawności z symbolem 02-P od 18 stycznia 2007r., z istniejącą niepełnosprawnością od 32 roku życia. Rozpoznała u ubezpieczonego schizofrenię paranoidalną. Psychiatrycznie był leczony od 1996r. Początkowo rozpoznawano u niego uporczywe zaburzenia urojeniowe, a później schizofrenię paranoidalną. Otrzymywał neuroleptyki (rispolept, perazyna, arypiprazol). Leczenie w ostatnich latach nie było modyfikowane. Na wizyty zgłaszał się regularnie. W obrazie klinicznym dominowały negatywne objawy procesu schizofrenicznego: autyzm, wycofanie społeczne. Okresowo występował niepokój, pobudzenie, osobne interpretacje. Odwołujący nie wychodził praktycznie z domu, nie przejawiał żadnych zainteresowań, był całkowicie zależny od opieki matki. Od 2018r. po leki do lekarza rodzinnego zgłaszała się matka ubezpieczonego. Ubezpieczony osobiście stawił się jedynie na kilka wizyt spowodowanych dolegliwościami somatycznymi z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego. Biegła dalej podkreśliła, że przewlekły proces schizofreniczny z wyraźnie zaznaczonymi objawami ubytkowymi i całkowitym wycofaniem społecznym uzasadnia uznanie ubezpieczonego za niezdolnego do samodzielnej egzystencji na okres do 31 października 2021r., poczynając od daty złożenia wniosku (opinia biegłej sądowej psychiatry M. P. z 21 października 2021r., k. 32-34 a.s.).

Z uwagi na zastrzeżenia organu rentowego do opinii biegłej psychiatry M. P., postanowieniem z 4 grudnia 2020r. Sąd dopuścił dowód z opinii innego biegłego sądowego tej samej specjalności celem ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to od kiedy i na jaki okres ( postanowienie z 4 grudnia 2020r., k. 45 a.s.).

W opinii z 3 marca 2021r. biegły sądowy psychiatra S. K. stwierdził że A. M. jest niezdolny do samodzielnej egzystencji od 18 stycznia 2007r. do 3 marca 2023r. z powodów psychiatrycznych. Biegły po przeprowadzeniu analizy akt sprawy i dokumentacji medycznej wskazał, że ubezpieczony został zarejestrowany w (...) w dniu 4 czerwca 1996r. Początkowo rozpoznawano u niego uporczywe zaburzenia urojeniowe, a następnie schizofrenię paranoidalną i zalecano przyjmowanie systematyczne leków psychotropowych. Ubezpieczony został zaliczony do znacznego stopnia niepełnosprawności, tj. uznano go za osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób - w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Uprzedzając zarzuty organu rentowego, biegły podkreślił, że odwołujący w dniu 22 stycznia 2021r. przysłał do Sądu pismo usprawiedliwiające jego niestawiennictwo na badaniu, w którym stwierdził, że nie jest w stanie wychodzić z domu nawet na wizyty lekarskie, również nie jest w stanie stawić się na badaniu oraz rozprawie. Dla potwierdzenia tego przedstawił zaświadczenie lekarskie wydane przez psychiatrę A. G., który wskazał, że A. M. ma rozpoznaną schizofrenię paranoidalną o symbolu „F20.0” i nie jest zdolny do udziału w rozprawie sądowej ze względu na stan psychiczny (podróż) (k. 51-52 a.s.). Biegły S. K. dodatkowo zaakcentował, że występująca u odwołującego choroba psychiczna objawia się wycofaniem społecznym, bezczynnością, autyzmem, dziwacznością zachowania, stanami okresowego pobudzenia z urojeniami i niepokojem. Ubezpieczony nie jest zainteresowany swoimi sprawami, nie dba należycie o zdrowie, odmawia wykonania badań laboratoryjnych, jest zależny od opieki matki, a z domu praktycznie nie wychodzi, prócz epizodu połączonego z silnymi dolegliwościami somatycznymi, z którymi zgłaszał się do Poradni ( opinia biegłego sądowego psychiatry S. K. z 3 marca 2021r., k. 61 – 63 a.s.).

Sąd ustalił wskazany stan faktyczny na podstawie powołanych dokumentów, jak również w oparciu o dwie opinie biegłych sądowych z zakresu psychiatrii - M. P. i S. K..

Wśród dokumentów zebranych w sprawie, które zostały uwzględnione przez Sąd, znalazły się przede wszystkim dokumenty z akt organu rentowego, dotyczące przebiegu postępowania przed ZUS oraz dokumentacja medyczna ubezpieczonego, która pozwoliła biegłym sądowym na ustalenie stanu jego zdrowia oraz występujących u niego schorzeń, momentu ich powstania oraz charakteru, a także wpływu tych schorzeń na zdolność do samodzielnej egzystencji. Zostały one ocenione jako wiarygodne, ponieważ ich treść i autentyczność nie budziła wątpliwości i nie była kwestionowana przez strony procesu.

Opinie biegłych sądowych M. P. i S. K. zostały ocenione jako rzetelne, gdyż zostały wydane w oparciu o dokumentację medyczną ubezpieczonego. Ponadto, treść obu opinii jest jasna i logiczna, a także wyczerpująco i przekonująco uzasadniona oraz zbieżna w zakresie dotyczącym głównego wniosku dotyczącego uznania A. M. za niezdolnego do samodzielnej egzystencji. Z tych względów opinie nie budziły wątpliwości i zastrzeżeń w zakresie, w jakim ostateczna ocena stanu zdrowia ubezpieczonego potwierdziła jego niezdolność do samodzielnej egzystencji .

Organ rentowy zgłosił zastrzeżenia do opinii biegłej M. P., zarzucając zamieszczenie w opinii ustaleń wskazujących na osobiste stawienie się ubezpieczonego na kilka wizyt spowodowanych dolegliwościami somatycznymi z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego, co zdaniem organu rentowego nie przesądza jednoznacznie o niesamodzielności w czynnościach podstawowych. Z uwagi na te zastrzeżenia Sąd dopuścił dowód z opinii innego biegłego ww. specjalności - S. K., którego wnioski były niemal tożsame jak te zaprezentowane w opinii biegłej M. P., za wyjątkiem jedynie daty powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz jej daty końcowej. Poza tym biegły S. K. przekonująco wyjaśnił, na czym polega niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego, która przejawia się przede wszystkim w niesamodzielności w czynnościach podstawowych życia codziennego, w których jest wyręczany przez matkę.

W ocenie Sądu obie wskazane opinie zasługiwały na uwzględnienie, szczególnie zaś opinia biegłego S. K., który dokładnie scharakteryzował schizofrenię paranoidalną oraz jej wpływ na życie ubezpieczonego oraz uzasadnił, z jakich przyczyn ta choroba powoduje u niego niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Pomimo zastrzeżeń organu rentowego dotyczących również drugiej z wymienionych opinii, Sąd postanowił pominąć wniosek dowodowy zawarty w piśmie z 8 kwietnia 2021r. na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 2 i 5 k.p.c. Zdaniem Sądu, wobec zbieżnych wniosków opinii biegłych sądowych M. P. i S. K. co do tego, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, fakt ten został należycie udowodniony i uzasadniony, a przeprowadzenie dowodu z kolejnej opinii biegłego zmierzałoby wyłącznie do przedłużenia postępowania.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się A. M., zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( Dz. U. z 2021r., poz. 353), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Ust. 2 ww. przepisu wyznacza kwotę 1.750 zł jako górną granicę świadczeń, których beneficjentami mogą być osoby, którym przyznawane jest świadczenie uzupełniające.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2021r., poz. 291), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza ( wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00, Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56). Istotne jest przy tym, iż sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 3 września 2015r., III AUa 910/14).

Dla oceny, czy w przedmiotowej sprawie ww. elementy wystąpiły i czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z dwóch opinii biegłych sądowych z zakresu psychiatrii. Biegli sądowi M. P. i S. K., których Sąd powołał do oceny stanu zdrowia ubezpieczonego, oceniając powyższy aspekt, zgodnie wskazali, że A. M. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Biegli wyjaśnili, że ubezpieczony cierpi na chorobę psychiczną pod postacią schizofrenii paranoidalnej. Choroba psychiczna ubezpieczonego objawia się wycofaniem społecznym, bezczynnością, autyzmem, dziwacznością zachowania, stanami okresowego pobudzenia z urojeniami i niepokojem. Ubezpieczony nie jest zainteresowany swoimi sprawami, nie dba należycie o zdrowie, w związku z czym utrudnione jest wykonywanie przez niego podstawowych czynności życia codziennego, przygotowywanie posiłków i robienie zakupów.

Sąd oparł się na opisanych opiniach, albowiem biegli uwzględnili w nich całą dostępną dokumentację medyczną ubezpieczonego zgromadzoną w aktach organu rentowego oraz złożoną w toku postępowania. Przy tym szeroko opisali przebieg schorzeń występujących u A. M. i wypowiedzieli się na temat stanu jego zdrowia w aspekcie możliwości samodzielnego funkcjonowania. Wobec tego Sąd nie miał zastrzeżeń do opinii. Zostały one sporządzone w sposób fachowy oraz zawierają logicznie umotywowane i jednoznaczne wnioski co do istnienia u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz jej długotrwałego charakteru.

Obie ww. opinie różnią się datą powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji, ale kwestia ta schodzi na plan dalszy, biorąc pod uwagę, że Sąd tylko od miesiąca złożenia wniosku może przyznać prawo do świadczenia uzupełniającego. Wynika to z art. 6 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, zgodnie z którym świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie. Z uwagi na fakt, że obaj biegli byli zgodni, że w dacie złożenia wniosku A. M. był niezdolny do samodzielnej egzystencji, to Sąd tę okoliczność uwzględnił i świadczenie przyznał od 1 października 2019r., a więc od dnia, w którym ubezpieczony złożył wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego.

W zakresie czasu trwania niezdolności samodzielnej egzystencji ubezpieczonego Sąd oparł się na opinii biegłego S. K., który uznał, że zasadne jest przyjęcie jako daty końcowej niezdolności 3 marca 2023r. W tym kontekście podkreślił, że A. M. od około trzydziestu lat cierpi na przewlekłą chorobę psychiczną pod postacią schizofrenii paranoidalnej, biegły ponadto wskazywał, że jest to choroba przewlekła, natomiast nie wskazywał, aby stan ubezpieczonego mógł w najbliższym czasie ulec poprawie.

Podsumowując Sąd przyjął – wbrew stanowisku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – że ubezpieczony jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Z uwagi na stan zdrowia A. M. wymaga długotrwałej opieki i pomocy ze strony drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, dlatego zasadne było przyznanie mu prawa do świadczenia uzupełniającego, zgodnie ze złożonym wnioskiem. Sąd Okręgowy zmienił zatem zaskarżoną decyzję na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. w ten sposób, że przyznał A. M. prawo do ww. świadczenia od 1 października 2019r. do 3 marca 2023r.