Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 lutego 2022 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu I Wydział Cywilny i Własności Intelektualnej

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Małgorzata Mazurkiewicz-Talaga

Protokolant: st. sekr. sąd. Joanna Forycka

po rozpoznaniu w dniu 21 lutego 2022 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa małoletniego J. C. reprezentowanego przez rodziców A. i Ł. C.

przeciwko S. w W. i (...) SA z siedzibą w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu

z dnia 16 grudnia 2019 r. sygn. akt I C 2571/10

1.  prostuje oznaczenie strony powodowej poprzez dodanie słowa „małoletniego” przed imieniem i nazwiskiem powoda oraz dodanie po słowach (...) – słów „reprezentowanego przez rodziców A. i Ł. C.”;

2.  oddala apelację;

3.  nie obciąża powoda kosztami zastępstwa procesowego pozwanych w postępowaniu apelacyjnym.

Małgorzata Mazurkiewicz-Talaga

Umieściła w Portalu Informacyjnym:

Sekretarz sądowy

Karolina Budna

Niniejsze pismo nie wymaga podpisu własnoręcznego na podstawie § 21 ust. 4 zarządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie organizacji i zakresu działania sekretariatów sądowych oraz innych działów administracji sądowej jako właściwie zatwierdzone w sądowym systemie teleinformatycznym.

I A Ca 879/20

UZASADNIENIE

J. C., wniósł - ostatecznie po rozszerzeniu powództwa - o zasądzenie od S. w W. i (...) SA w W. in solidum 500 000 zł zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami oraz 7000 zł renty na zwiększone potrzeby.

W uzasadnieniu powództwa podano, że powód cierpi na liczne schorzenia i niepełnosprawność spowodowane niedotlenieniem okołoporodowym, będącym następstwem spóźnionej decyzji o cesarskim cięciu. Z zakupem leków, konsultacjami lekarskimi, ćwiczeniami logopedycznymi i usprawniającymi, konsultacjami foniatrycznymi i masażami związany jest koszt składający się na żądaną rentę.

Pozwani wnieśli o oddalenie powództwa.

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy oddalił powództwo , nie obciążając powoda kosztami sądowymi oraz poniesionymi przez pozwanych kosztami procesu .

Podstawę rozstrzygnięcia Sądu stanowiły następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne:

A. C., matka powoda, była pacjentką lekarza specjalisty z zakresu ginekologii, położnictwa i anestezjologii M. M. (1). Termin jej porodu został wyznaczony na 23 marca 2007 r. Do szpitala w W. przyjęto ją 18 marca 2007r. o godz. 9:15., a na salę porodową - o godz. 9:30. W pierwszym okresie porodu podano jej D., a następnie również inne leki. Z powodu braku postępu porodu i wahań tętna ze zwalnianiem, podjęto decyzję o zastosowaniu cięcia cesarskiego. Rozpoczęcie drugiego etapu porodu poprzez cesarskie cięcie nastąpiło o godz.20:00. Poród nastąpił o godz. 20:05. Zabieg zakończono o godzinie 20:20. Po porodzie dziecko, któremu nadano imię J., odśluzowano i podano mu tlen.

Przebieg ciąży był prawidłowy. Poród odbył się w przewidywanym czasie.

19 marca 2007 r. o godz. 8:00 zbadano dziecko po raz pierwszy. Ogólny stan zdrowia dziecka określono jako dobry. Ustalono płeć noworodka na męską, skalę a. w 1 minucie - 6 punktów, w 3 minucie - 8 punktów, w 5 minucie - 9 punktów, wagę - na 3720 g, długość - 56 cm, obwód głowy - 36 cm, obwód klatki piersiowej - 34cm. Wskazano, że ciemię przednie zostało prawidłowo napięte, obojczyki całe, czynność serca - miarowa, tony czyste, brzuch miękki bez oporów patologicznych, kończyny napięte prawidłowo, stawy biodrowe w pełnym odwodzeniu. Układ oddechowy został określony jako prawidłowy. W odniesieniu do układu pokarmowego wskazano, że małoletni po porodzie nie wymiotował, nie było problemu z wydaleniem smółki i stolca. W odniesieniu do układu moczowego podano, że po urodzeniu noworodek oddawał mocz. Skóra była zaróżowiona i obwodowo zasiniona. Jako powikłania porodowe w historii rozwoju noworodka wskazano: wahające się tętno płodu, niepostępujący poród.

Stan zdrowia dziecka w czasie wypisania ze szpitala był dobry, dziecko ważyło 3450g.

W wieku 2 lat dziecko przeszło badanie, w którym zwrócono uwagę na opóźniony rozwój psychoruchowy, na nieprawidłowy układ ruchu oraz inne odchylenia: ślinotok, zaburzenia napięcia mięśniowego. Odnotowano opóźnienie rozwoju mowy, atopowe zapalenie skóry, opóźnienie rozwoju psychoruchowego. W kwietniu 2008 r. dziecko było na etapie pełzania, samodzielnie nie siedziało, nie wstawało, miało słabą obręcz biodrową i przerosty w stawach kolanowych oraz obniżone napięcie mięśni całego ciała.

W lipcu 2008 r. przeprowadzono u powoda kliniczną obserwację ośrodkowego układu nerwowego. W wywiadzie rozwojowym zwrócono uwagę na: samodzielne siedzenie od 13 miesiąca życia. Prowadzony za rękę stawiał kroki, ale samodzielnie nie chodził, nie mówił. Przy przyjęciu do kliniki był w stanie wyrównanym. Głowa pacjenta miała 51,5 cm w obwodzie, ciemię przednie było zrośnięte, głowa spłaszczona poprzecznie. Stwierdzono asymetrię szpar powiekowych i opadanie prawej powieki górnej, a także wydłużony wymiar strzałkowy czaszki, zaniki korowe płata czołowego obejmujące również części przystrzałkowe płata. W trakcie badania T. nie wykazano zmian ogniskowych w obrębie mózgowia.

W maju 2010 r. z powodu utraty świadomości z obniżeniem napięcia mięśniowego trwających około 5 minut, powód przebywał w Klinice (...) w P..

U powoda stwierdzono padaczkę uogólnioną z napadami atonicznymi.

Badanie genetyczne z 13 grudnia 2010 r. nie wykryło u powoda mutacji dynamicznej na allelu genu (...). Wskazano, ze wynik badania jest prawidłowy. Wynik badania kariotypu z 7 grudnia 2010 r. wskazywał na kariotyp (...), (...) i prawidłowy kariotyp męski.

Od 20 czerwca 2011 r. do 24 czerwca 2011 r. dziecko było diagnozowane w O. Centrum (...) w W.. W tym czasie nie mówił, wokalizował, chód miał chwiejny, na szerokiej podstawie, miał duży obwód głowy, która miała nadto łódkowaty kształt, asymetrię szpar powiekowych, zmienne napięcie mięśniowe. W trakcie hospitalizacji wystąpiły u chłopca kilkakrotnie napady padaczkowe, atoniczne, krótkotrwałe, bez utraty przytomności, które ustąpiły samoistnie.

Powód miewał zaburzenia świadomości, zaburzenia równowagi, a także nasilały się u niego napady padaczkowe. Z tego powodu przebywał w październiku 2011 r. w Klinice (...) w P. (nie występują tego rodzaju objawy). W dalszym ciągu było to dziecko o obniżonym napięciu mięśniowym i opóźnionym rozwoju psychomotorycznym.

Małoletni powód obecnie ma 12 lat i 6 miesięcy. Wymaga opieki osób trzecich, rehabilitacji oraz jest pod kontrolą wielu lekarzy specjalistów. Psychologicznie jest na pograniczu normy i niepełnosprawności umysłowej typu lekkiego.

U powoda wykryto patogenną mutację genu (...) (...). Patogenność mutacji wynika z faktu, że powoduje ona powstanie kodonu S., który uniemożliwia utworzenie prawidłowego białka. Kodon S. utworzony przez mutację znajduje się w pozycji, która normalnie koduje aminokwas (...). Ponieważ prawidłowe białko (...) składa się z 1597 aminokwasów, należy uznać, że stwierdzona mutacja skraca białko bardzo znacznie, co uniemożliwia pełnienie przez niego funkcji. Mutacja wykryta u powoda nie została wcześniej opisana w literaturze medycznej oraz nie figuruje w dostępnych bazach danych zawierających dane pacjentów i/lub osób zdrowych ((...), (...), (...), (...), (...)). Mutacje podobne do tej obecnej u powoda zostały stwierdzone i opisane u pacjentów z niepełnosprawnością umysłową typu 29 i zgodnie z aktualną wiedzą są uznawane za przyczynę tego zespołu. Opisane mutacje tworzą kodon S. w pozycjach zarówno poprzedzających pozycje (...) (w szczególności poz. (...), (...)) jak i występujących po tej pozycji (poz. (...), (...), (...), (...), (...), (...));

Objawy niepełnosprawności umysłowej typu (...), (tj. choroby wywoływanej przez mutacje skracające białko (...)), to m.in.: deformacja czaszki, wydłużenie twarzy ze szpiczastym podbródkiem, nisko osadzone uszy, skośno-dolne ustawienie szpar powiekowych, szeroko osadzone oczy, opadające powieki, zrośnięte brwi, szeroka końcówka nosa, wysokie i wąskie podniebienie, cienka górna warga, nieregularne („stłoczone”) zęby, niepełnosprawność umysłowa (IQ 30-76), opóźnienie/brak rozwoju mowy, opóźnienie rozwoju ruchowego, padaczka, zaburzenia zachowania o typie ADHD.

Pozwanych S. w W. i P. z siedzibą w W. łączyła umowa odpowiedzialności cywilnej potwierdzona polisą z 8 grudnia 2006 r. nr (...).

W umowie jako okres ubezpieczenia został wskazany okres od 1 stycznia 2007 r. do 31 grudnia 2007 r.

W warunkach ubezpieczenia wskazano ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy, przedstawicieli innych zawodów medycznych oraz zakładów medycznych zatwierdzone uchwałą nr (...) zarządu P. z 25 kwietnia 2003 r, zmienione uchwałą nr (...)z 7 października 2003 r.

Składka na ubezpieczenie (odpowiedzialność cywilna zakładów medycznych) została określona na 73 945 zł.

Suma ubezpieczenie została wskazana za:

- jeden i wszystkie wypadki dla lecznictwa zamkniętego na 650 000 zł,

- wszystkie wypadki dla leczenia otwartego na 250 000 zł,

- jeden wypadek dla lecznictwa otwartego na 250 000 zł.

W sumie ubezpieczenia zostały wskazane także podlimity na jedno i wszystkie zdarzenia określone na 350 000 zł i 30 000 zł.

Pismem z 22 lutego 2010 r. małoletni powód J. C. wezwał pozwanego S. w W. do próby ugodowej, w ramach której strony miałyby zawrzeć ugodę, w oparciu o którą S. zobowiązałby się do zapłaty na rzecz małoletniego zadośćuczynienia w wysokości 3000 000 zł i renty dotyczącej zwiększonych potrzeb w wysokości 2500 zł miesięcznie płatnej od 1 lutego 2010 r. do rąk rodziców małoletniego J. C..

Pismem z 9 czerwca 2010 r. pozwany P. z siedzibą w W. w odpowiedzi na otrzymane zawiadomienie o zawezwaniu do próby ugodowej w sprawie szkody okołoporodowej małoletniego J. C. z ubezpieczenia (...) w W. poinformowało, że w przedmiotowej szkodzie brak jest podstaw do przyjęcia odpowiedzialności przez P. i wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

Przy ocenie materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie sąd kierował się zasadą swobodnej oceny dowodów wyrażoną w art. 233 § 1 k.p.c. Podejmując rozstrzygnięcie sąd oparł się na dowodach z dokumentów. Przedstawionym dokumentom oraz informacjom w nich zawartym sąd dał wiarę w całości, albowiem zgodność ich treści z rzeczywistym stanem faktycznym nie została przez strony zakwestionowana w toku procesu, a sporządzone zostały przez uprawnione podmioty w ramach obowiązków wynikających z charakteru ich działalności. Sąd ustalił powyższy stan faktyczny również na podstawie przesłuchania świadków tj. rodziców małoletniego powoda Ł. C. i A. C., którym w zasadniczej części zeznań dał wiarę pomijając zeznania świadków w części w jakiej miały one charakter ocenny.

Sąd ze względu na logikę, spójność oraz korelację z materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie (w tym dokumentacji medycznej małoletniego powoda oraz opiniach sporządzonych przez W. z 21 czerwca 2017 r. i 5 listopada 2018 r. (prof. dr hab. n. med. R. P. (1)) i opiniach biegłej sądowej T. J. (1) z 22 grudnia 2014 r., 18 grudnia 2016 r. i 25 sierpnia 2017 r. popartych dodatkowo wyjaśnieniami biegłej na rozprawie, a także ostatecznej opinii sporządzonej przez Uniwersytet M. K. w T. z 23 lipca 2019 r.), uznał za wiarygodne zeznania świadków: D. M., A. M., H. K., U. K., J. H., M. M. (1), A. W., R. P. (2), E. B. i J. H. oraz K. H..

Sąd nie miał zastrzeżeń do opinii sporządzonej przez biegłą prof. dr hab. med. A. B. (1) z 6 sierpnia 2016 r. Biegła co prawda wykluczyła u małoletniego powoda „ogromną większość zespołów genetycznych przebiegających z opóźnieniem rozwoju, jednocześnie wskazując, że rozstrzygnięciem co do tych kwestii dot. wady genetycznej może być badanie N..

Z uwagi na przedmiot sprawy mogła być ona rozstrzygnięta jedynie w oparciu o wiedzę specjalną (art. 278 § 1 k.p.c.). Nie ulega wątpliwości, że przełomowym badaniem było badanie genetyczne przeprowadzone w W.. Poprzednie badania genetyczne u powoda miały charakter przesiewowy, wykrywały tylko poważne wady genotypu na poziomie chromosomów. Na podstawie badania molekularnego stwierdzono niszczącą mutację genu u powoda, która nie występuje u jego rodziców. Wynik tego badania nie budzi wątpliwości. Było ono o tyle istotne, że pozwoliło uwzględnić jego wynik przez wydający w sprawie opinię zespół biegłych Uniwersytetu M. K.. Opinia tej jednostki, wydana po zapoznaniu się z wynikami badań genetycznych w (...) nie budzi wątpliwości. Biegli, po uwzględnieniu tych danych, wydali opinię, w której wiążą stan powoda z tymi właśnie nieprawidłowościami genetycznymi. Już w pierwotnej opinii jednostka ta zwracała uwagę na brak przekonujących i jednoznacznych danych, by przyjąć, że stan zdrowia powoda wynika z niedotlenienia okołoporodowego. Badania genetyczne dodatkowo tę tezę uprawomocniły, bo choć niedotlenienie okołoporodowe nie jest do końca naukowo wykluczone (teoretycznie) to w realiach niniejszej sprawy brak jest na wystarczających dowodów, by stan zdrowia J. C. z tym wiązać. Przemawiają za tym jednoznacznie bowiem – prawidłowe wartości pH krwi pępowinowej po urodzeniu, średnia, a następnie dobra punktacja w skali A. oraz barak zmian niedokrwiennych w badaniu M. (rezonans) centralnego układu nerwowego.

Pod względem formalnym opinia U. w T. jest kompletna. Zawiera sprawozdanie z akt sprawy oraz wyników dotychczasowych, nie budzących wątpliwości badań powoda. Następnie analizuje materiał dowodowy w świetle dostępnej wiedzy medycznej, wskazując precyzyjnie jest stan obecny oraz trudności, które wynikają z rodzaju choroby powoda, nie opisanej w literaturze. Wnioski opinii, mimo tych trudności i specyfiki sprawy, dają się skontrolować i poddają się weryfikacji. Niszcząca mutacja genu u powoda, nieopisana w literaturze wywołuje podobne skutki (czego dowodem jest stan powoda) do tych mutacji, które są w literaturze opisane, a które pozostają w bezpośredniej bliskości genu uszkodzonego w powoda (niepełnosprawność typu (...), czy zespół S.). Opinia została wydana przez zespół specjalistów o szerokim spektrum, mających doświadczenie w zakresie pediatrii, ginekologii i położnictwa, medycyny sądowej i neurologii. Wnioski są prawidłowo umotywowane, wysnute z całości dostępnego materiału dowodowego, nie zawierają sprzeczności, przeciwnie – są logiczne, uporządkowane i odpowiadają na pytanie postawione przed tym zespołem specjalistów. Sąd dał zatem opinii tej w całości wiarę, a nie znajdując podstaw do jej uzupełniania, czy dopuszczenia dowodu z innej opinii – dalsze wnioski strony powodowej w tym zakresie oddalił, jako zmierzające już wyłącznie do przewlekania postępowania. Sąd uznał również za przydatną do rozstrzygnięcia opinie specjalisty neurolog biegłej T. J. (1). Jej obserwacje, bazujące na własnym doświadczeniu życiowym i medycznym, a także niewątpliwa wiedza i doświadczenie zawodowe w neurologii okazały się w pełni trafne, sądząc po następnie wykonanych badaniach genetycznych. Sąd dał jej w całości wiarę. Wcześniejsze opinie, czy wyrażane przez lekarzy i biegłych oceny, nie mogą być uznane za w pełni przydatne, albowiem nie opierały się na całości dostępnego materiału dowodowego – a mianowicie pomijały nie znane na wcześniejszym etapie postępowania wyniki badania genetycznego przeprowadzonego w (...).

W myśl art. 444 § 1 k.c. w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Zgodnie z art. 445 § 1 k.c. w wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

Przyjęcie odpowiedzialności pozwanego szpitala zakładało zatem wykazanie po stronie powoda szkody będącej następstwem bezprawnego działania lub zaniechania działania personelu szpitala.

Odpowiedzialność pozwanego ad. 2 wiązano z kolei z zawartą z (...) szpitalem umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (art. 822 § 1 k.c.).

Stan zdrowia powoda nie jest wynikiem zaniedbań pozwanego szpitala, a wynika wyłącznie z choroby o charakterze genetycznym. Prawidłowe wartości pH krwi pępowinowej po urodzeniu oraz średnia, a następnie dobra punktacja A., a także brak zmian niedotleniowo-niedokrwiennych w badaniu rezonansu magnetycznego centralnego układu nerwowego przemawiają przeciwko przyjęciu etiologii niedotlenienia okołoporodowego.

Obecność stwierdzonej przez biegłych mutacji u dziecka i występowanie charakterystycznych objawów podobnych do tych, które opisano dla podobnych mutacji genowych świadczy, w ocenie sądu, o tym, że stan zdrowia powoda daje się powiązać z bardzo wysoką pewnością jedynie z jego chorobą genetyczną, a nie niedotlenieniem okołoporodowym, które w tej sytuacji należy wykluczyć. Nie jest wystarczające bowiem, aby uwzględnić powództwo jedynie na tej podstawie, że stan zdrowia powoda może (teoretycznie) być wynikiem niedotlenienia okołoporodowego, jeżeli brak jest jednak do przyjęcia tej tezy dostatecznych dowodów (ustalone w sprawie, wyżej wymienione dane: prawidłowe wartości A., brak zmian niedotleniowo-niedokrwiennych , prawidłowe wartości krwi pępowinowej wprost tej tezie przeczą).

W tym stanie rzeczy powództwo zostało oddalone jako bezpodstawne.

Na podstawie art. 102 k.p.c. sąd nie obciążył przegrywającego proces powoda kosztami procesu. Nie można powodowi (w zasadzie rodzicom małoletniego) zarzucić, że przegrany proces wszczęto bez należytego rozważenia sprawy. Proces był trudny pod względem dowodowym i trudno zaprzeczyć, że istniały uzasadnione, subiektywne przesłanki po stronie powodowej, by sądzić, że stan zdrowia powoda wynika z nieprawidłowości okołoporodowych (...) szpitala, czego ostatecznie nie dowiedli. Dodatkowo, dysproporcja ekonomiczna po obu stronach procesu oraz to, że powód jest małoletni i chory uzasadnia uznanie, że zachodzi szczególnie uzasadniony wypadek, by powoda nie obciążać kosztami procesu.

Apelację od powyższego wyroku wywiódł powód, zaskarżając go w całości. Apelujący podniósł następujące zarzuty:

1.  naruszenia przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na treść zaskarżonego wyroku, tj. art. 286 kpc w zw. z art. 217 par.1 kpc i art.227 par.1 kpc poprzez oddalenie wniosku powoda o przeprowadzenie dowodu z pisemnej opinii uzupełniającej biegłej z dziedziny genetyki klinicznej prof. dr hab. n.med. A. B. (2) i oddalenie wniosku o wezwanie na rozprawę biegłej dr med. M. P. celem ustnego wyjaśnienia opinii , a także naruszenie art. 233 par.1 kpc poprzez nieuzasadnione danie w całości wiary opiniom uzupełniającym instytutu- Uniwersytetu (...) w T. z dnia 18.10.2017r i 23.07.2019r, a także wyciągnięcie z zebranego materiału dowodowego wniosków z niego nie wynikających; naruszenie art. 299kpc poprzez jego niezastosowanie i nieprzesłuchanie przedstawicieli małoletniego powoda ;

2.  naruszenia przepisów prawa materialnego , tj, art. 4 ust.1 ustawy z dnia 6 .11.2008r o prawach pacjenta i R. poprzez jego niezastosowanie;

Ponadto apelujący zarzucił Sądowi Okręgowemu błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę rozstrzygnięcia mający istotny wpływ na treść zaskarżonego wyroku, polegający na nieustaleniu przez sąd I instancji faktów istotnych dla rozstrzygnięcia. Jednocześnie na podstawie art. 380 kpc wniósł o rozpoznanie postanowienia sądu I instancji oddalającego wnioski dowodowe powoda oraz wniósł o przeprowadzenie tych dowodów przez sąd II instancji.

Wskazując na powyższe apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa w całości oraz obciążenie pozwanych kosztami procesu za obie instancje, ewentualnie o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji wraz z rozstrzygnięciem o kosztach postępowania apelacyjnego .

Pozwany- S. w W. wniósł o oddalenie apelacji oraz zasądzenie kosztów postepowania według norm przepisanych.

Pozwany (...) w W. wniósł o oddalenie apelacji i zasadzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych w postępowaniu apelacyjnym.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje :

Apelacja powoda nie zasługiwała na uwzględnienie.

Sąd Okręgowy dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych i na ich podstawie wywiódł trafne wnioski, które Sąd Apelacyjny w całości przyjmuje jako własne , co czyn zbędnym ponowne ich powoływanie.

Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutu naruszenia przepisów postępowania , tj. art. 233par.1 kpc poprzez nieuzasadnione danie wiary wnioskom zawartym w opinii biegłej T. J. (1) ,zarzut ten należało uznać za pozbawiony podstaw.

Przejawem specyfiki środka dowodnego w postaci opinii biegłego jest to, że mimo, iż dowód ten, tak jak każdy inny dowód, podlega ocenie według art. 233 § 1 k,p.c., to jednakże sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych. W konsekwencji odwołanie się przez sąd dokonujący oceny dowodu z opinii biegłego, do takich kryteriów jak: zgodności opinii z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, podstaw teoretycznych opinii, sposobu motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także poziomu wiedzy biegłego, stanowi wystarczające i należyte odniesienie się do wiarygodności dowodu z opinii biegłego sądowego (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 2005 r., II CK 572/04, Lex numer 151656; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2002 r., V CKN 1354/00, Lex numer 77046; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2000 r., , Lex numer 52544; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001, z. 4, poz. 64). Z pewnością wydana w niniejszej sprawie opinia biegłego z dziedziny neurologii dziecięcej oraz genetyki klinicznej T. J. (1) spełnia wyżej wskazane warunki. Wobec sporządzenia przez biegłą wyczerpującej i kompletnej opinii podstawowej, która następnie została uzupełniona w związku z wynikami badań przeprowadzonych przez Z. (...) (k. 1357 i 1381-1384) i uwagami stron , a która zawierała jednoznaczną odpowiedź na pytania zawarte w tezie dowodowej, brak jest podstaw do uznania, że zachodziła potrzeba powoływania nowego biegłego. Jak wynika z ustalonego już stanowiska judykatury sam fakt niezadowolenia strony z treści wniosków zawartych w opinii biegłego sądowego, które pozostają w sprzeczności z prezentowanym prze tę stronę stanowiskiem procesowym nie może stanowić uzasadnionej podstawy do powoływania dowodu z opinii innych biegłych w oczekiwaniu , że podzielą oni pogląd tej strony.

Biegła T. J. w opinii z dnia 22 grudnia 2014 r. (k. 962- 964, tom V)- na podstawie dokumentacji medycznej i badania powoda w dniu 3 grudnia 2014 r. nie stwierdziła jednoznacznych i niepodważalnych dowodów na obecność przebytej encefalopatii niedotlenieniowo- niedokrwiennej. Biegła zwróciła uwagę, że powód uzyskał najpierw 6 pkt w pierwszej minucie życia, a następnie 9 pkt w piątej minucie życia w skali A., nie stwierdzono zmian niedotlenienieniowo- niedokrwiennych w M. z 2010 r. i padaczka z napadami uogólnionymi, a nie ogniskowymi oraz utrzymujące się obniżone napięcie mięśniowe- wszystko to przemawia przeciwko podejrzeniu niedotlenienia zaistniałego w czasie porodu. Pojedyncze ognisko niedokrwienne w M. mózgu z 2011 r. może wskazywać na niewielkie niedotlenienie, które zaistniało w trakcie kolejnego napadu padaczkowego. Cechy fenotypowe występujące u powoda (dysmorfia twarzoczaszki, współistniejące z upośledzeniem umysłowym, opóźnionym rozwojem ruchowym, utrzymującym si obniżonym napięciem mięśniowym oraz agresywne cechy zachowania mogą wskazywać na genetyczne podłoże dolegliwości dziecka. Biegła wskazała na konieczność uzupełnienia badań genetycznych o badania molekularne. Dotychczasowa diagnostyka genetyczna powoda opierała się na badaniu kariotypu (badanie przesiewowe wykrywające jedynie znaczne wady materiału genetycznego) oraz badaniu genu (...) czyli badania tylko jednego genu zlokalizowanego w chromosomie (...) – metody zdaniem biegłego nie wyczerpywały obecnie dostępnych metod diagnostycznych.

Na rozprawie w dniu 29 maja 2015 r. biegła wskazała (k. 1055 i następne), że najbardziej prawdopodobną przyczyną mózgowego porażenia dziecięcego jest niedotlenienie okołoporodowe, lecz podtrzymała swoją opinię i zawarte w niej wnioski . Wskazała, że nie ma dowodów aby niedotlenienie okołoporodowe u powoda wystąpiło.

W opinii uzupełniającej z dnia 18 grudnia 2016 r. (k. 1280) biegła T. J. (1) po zapoznaniu się z treścią opinii prof. dr hab. A. B. (1) podtrzymała swoje stanowisko i wskazała, że wykonane w 2010 i 2011 r. badania rezonansu magnetycznego nie wykazały zmian, które świadczyłyby o przebytej encefalopatii niedotlenieniowo- niedokrwiennej w okresie okołoporodowym. Brak uwag co do rozwoju dziecka w pierwszych miesiącach życia, gwałtowny przyrost obwodu głowy oraz obniżone napięcie mięśniowe również przemawiają przeciwko niedotlenieniu w czasie porodu.

Opinia Z. (...) (k. 1357, 1381-1384) – na podstawie badań całoeksomowych wykonanych metodą N., w której prof. dr hab. n. med. R. P. (1) stwierdził, że fenotyp występujący u powoda jest prawdopodobnie związany z mutacją de novo (mutacja de novo- mutacja nie występująca u żadnego z rodziców) w genie (...) daje potwierdza stanowiska strony powodowej. Wariant tego genu stwierdzony u powoda nie został jeszcze opisany w literaturze, lecz inne warianty w tym genie, w tym warianty niszczące są przyczyną zespołu (...) oraz niepełnosprawności umysłowej typu (...).

W opinii uzupełniającej z dnia 25 sierpnia 2017 r. biegła T. J. (1) opierając się na badaniu wykonanym przez (...) wskazała, że wynik tychże badań pokrywa się z obrazem klinicznym ustalonym przez biegłego i to oznacza, że przyczyną zaburzeń rozwojowych chłopca jest wspomniana nieprawidłowość materiału genetycznego, nie zaś zaniedbania podczas porodu.

Podkreślić należy, że powód poddany został badaniom biegłych o szerokim spektrum specjalizacji i wnioski żadnej z wydanych w tej sprawie opinii nie potwierdziły tezy o tym , że nieprawidłowy rozwój powoda jest następstwem zaniedbań lekarzy odbierających poród w pozwanym szpitalu ,a w szczególności, by istniał związek przyczynowy pomiędzy czynnościami podejmowanymi w związku z porodem , a obecnym stanem zdrowia powoda.

Pierwsza opinia sądowo- lekarska (...) z dnia 11 czerwca 2013 r. (k. 509-514, tom III)- wydana na podstawie przeprowadzonego w dniu 28 czerwca 2012 r. badania oraz dokumentacji medycznej zespół lekarzy o specjalizacjach: pediatria, rehabilitacja, neurologia, położnictwo i ginekologia, medycyna sądowa stwierdził u powoda opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, padaczkę oraz obniżenie napięcia mięśniowego. Zespół lekarzy stwierdził wprawdzie, że opieka nad matką powoda w dniu 18 marca 2007 r. oraz sposób przeprowadzenia porodu nie były w pełni prawidłowe (błąd organizacyjny szpitala- zbyt długi czas miedzy podjęciem decyzji o cesarskim cięciu, a wydobyciem płodu), ale nie oznaczało to w sposób jednoznaczny, że nieprawidłowości te z całą pewnością stanowiły przyczynę stanu zdrowia powoda. Zwrócono uwagę na PH krwi płodu stanowiące, w ocenie biegłych, najbardziej obiektywny parametr świadczący o dokonanym niedotlenieniu wewnątrz macicznym, zaś Ph krwi J. C. było w granicach normy. W dalszej części opinii stwierdzono, że dostępne dane medyczne nie wykluczają, iż obecny stan zdrowia powoda może być związany ze sposobem prowadzenia porodu. Brak jest jednak dowodu, na to aby taka zależność wystąpiła. Strona powodowa w piśmie z dnia 2 sierpnia 2013 r. wskazywała, że nie kwestionuje wyżej wskazanej opinii (k. 531).

W toku zeznań biegły neurolog P. R. (jeden z autorów opinii k.573-575) stwierdził, że skoro badania genetyczne z dnia 13 grudnia 2010 r. (badania genu (...) i badania kariotypu, o których mowa na str 3 uzasadnienia Sądu I instancji) nie wykazały żadnych nieprawidłowości to właśnie niedotlenienie powoda podczas porodu może być przyczyną obecnego stanu zdrowia małoletniego. W dalszej części swoich zeznań biegły stwierdził jednak, że istnieje całe spektrum objawów dziecięcego porażenia mózgowego, lecz występowanie ataków padaczki nie jest charakterystyczne dla niedotlenienia. Ponadto biegły wskazał, że nie można wykluczyć innych aspektów oprócz niedotlenienia okołoporodowego, zaś obecny stan zdrowia powoda wskazuje na inne niż tylko niedotlenienie przyczyny – na co wskazuje łódkowaty kształt twarzy dziecka oraz podniebienie gotyckie. Biegły wyjaśnił, że niedotlenienie okołoporodowe dotyczy głównie mózgu i stąd zaistnienie objawów neurologicznych, zaś objawy morfologiczne (np. kształt czaszki) nie mają nic wspólnego z krótkim niedotlenieniem okołoporodowym.

Biegły lekarz o specjalności rehabilitacja- M. M. (2) (jedna z autorów w/w opinii (...) k. 878 i następne) złożyła szczegółowe wyjaśnienia w kwestii procesu i metod rehabilitacji powoda, lecz nie zajęła stanowiska co do przyczyny stanu zdrowia powoda.

Na rozprawie w dniu 17 września 2014 r. wyjaśnienia złożyła biegła A. P. (lekarz pediatra – jeden ze współautorów w/w opinii (...) k. 926-928). Biegła wyjaśniła, że gotyckie podniebienie i łódkowaty kształt czaszki nie są związane z problemami okołoporodowymi, a raczej są wadami wrodzonymi i mogą wskazywać na występowanie innego schorzenia. Biegła wskazała również na konieczność przeprowadzenia konsultacji z udziałem lekarza- genetyka, gdyż niektóre z objawów stwierdzonych u powoda mogą wskazywać na schorzenia genetyczne. Jeżeli chodzi o dysfunkcję kończyn to biegły stwierdził, że to mogą być objawy wrodzone, jak i powstałe po urodzeniu. Biegła nie umiała jednoznacznie wskazać jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna stanu zdrowia powoda.

M. S.- biegły – lekarz o specjalności ginekologii i położnictwa (k. 928-932) również wskazał, że nie jest w stanie powiedzieć czy uchybienia okołoporodowe są na pewno przyczyną stanu dziecka w dacie badania, ale w oparciu o dokumentacje medyczną są jedynymi uchwytnymi przyczynami tego stanu. Biegły wskazał, że kształt czaszki to jest najczęściej determinowany względami genetycznymi, lecz może być również spowodowany niedotlenieniem i w jego następstwie zmianami wewnątrzczaszkowymi.

Tuż po porodzie nie było wskaźników pozwalających na przyjęcie ciężkiego niedotlenienia, lecz nie pozwala to na uznanie z całą pewnością, że do takiego niedotlenienia nie doszło. Tuż po urodzeniu parametry biochemiczne były prawidłowe, lecz nie oznacza to, że do zaburzeń w tym niedotlenienia nie doszło wcześniej, gdyż podjęcie odpowiedniego leczenia może spowodować poprawę parametrów biochemicznych i to również w sytuacji gdy zmiany neurologiczne już nastąpiły. Gdyby nie wyniki bezpośrednio po porodzie i aktualny stan dziecka biegły mógłby z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że stan zdrowia powoda jest wynikiem uchybień okołoporodowych, które z kolei mogły zwiększyć ryzyko niedotlenienia, lecz na podstawie badań po porodzie biegły stwierdził, że wpływ uchybień okołoporodowych na aktualny stan zdrowia dziecka nie jest wysoce prawdopodobny, lecz tylko prawdopodobny. W ocenie biegłego cesarskie cięcie należało przeprowadzić we wcześniejszym momencie, lecz istnieje prawdopodobieństwo, że w razie dokonania wcześniejszego cięcia cesarskiego stan zdrowia dziecka byłby identyczny jak obecny. W przypadku niedotlenienia ph krwi płodu jest nieprawidłowe, ale nie we wszystkich przypadkach. Jednocześnie biegły stwierdził, że nie można stwierdzić z całą pewnością, że doszło do niedotlenienia okołoporodowego, a jeśli do niego by doszło to występowanie u powoda opóźnienia w rozwoju psychomotorycznego pozwalałoby na postawienie diagnozy o mózgowym porażeniu dziecięcym. Żaden z lekarzy nie mógł wobec braku pewności co do niedotlenienia okołoporodowego postawić rozpoznania zespołowego o mózgowym porażeniu dziecięcym. Biegły wskazał, że nie wie czy przyczyną stanu powoda jest niedotlenienie okołoporodowe. Zdaniem biegłego występują nieprawidłowości przy porodzie, ale nie ma dowodów na to czy przełożyły się one na obecny stan dziecka i w chwili obecnej nie ma możliwości przeprowadzenia badań, które pozwoliłyby na zweryfikowanie czy u małoletniego doszło do niedotlenienia okołoporodowego.

Apelujący kwestionując ustalenia sądu odwoływał się do konieczności powołania dowodu z uzupełniającej opinii prof. dr hab. A. B. (3) , która w treści opinii z dnia 6 sierpnia 2016 r. sporządzonej na podstawie dokumentacji medycznej zgromadzonej w aktach sprawy oraz badania powoda wskazała, że u powoda wykluczono ogromną ilość zespołów genetycznych przebiegających z opóźnieniem rozwoju i wobec tego tło genetyczne obecnego stanu zdrowia powoda jest mało prawdopodobne. Biegła wskazała, że powód nie ma cech dysmorficznych, gdyż jest podobny do matki, jednak w ocenie biegłej rozstrzygającym badaniem jest w tym wypadku N. N.., które zostało w toku tego procesu przeprowadzone w Z. (...), którego wyniki okazały się dla powoda niekorzystne.

Odnosząc się do zarzutu nieuzupełnienia materiału dowodowego o opinię uzupełniającą prof. dr hab. A. B. (3), lecz oparcie się jedynie na opinii uzupełniającej biegłego T. J. (1), stwierdzić należało, że nie zachodziła potrzeba przeprowadzania dowodu z opinii prof. A. B. (1), w szczególności dlatego , że we wnioskach opinii sądowo- lekarskiej z dnia 6 czerwca 2017 r. (...) w T. - zespół biegłych stwierdził, że po szczegółowej analizie opinii biegłego- genetyka T. J. (1)- brak jest możliwości wykluczenia, że do stanu zdrowia powoda mogło przyczynić się ewentualne niedotlenienie okołoporodowe, lecz brak jest również dowodów wprost. O ile nie można z całkowitą pewnością wykluczyć niedotlenienia okołoporodowego, o tyle po analizie opinii biegłego- genetyka należy je uznać za małe.

W opinii z dnia 18 października 2017 r. (...) w T., (...) im. L. R. w B. (k. 1473- 1474)- zespół biegłych dysponując już badaniem N. stwierdził, że wytypowany wariant (...) ma charakter niszczący (wprowadza przedwczesny kodon s.). Na podstawie przeprowadzonych badań genetycznych u dziecka z dysmorfią twarzoczaszki, współistniejącą z upośledzeniem umysłowym, opóźnionym rozwojem ruchowym, utrzymującym się obniżonym napięciem mięśniowym i agresywnymi cechami zachowania oraz padaczką z napadami uogólnionymi można przyjąć, że przyczyną jego dolegliwości jest genetyczne podłoże. Nie można wprawdzie jednoznacznie wykluczyć, ale też i potwierdzić nakładających się dodatkowych czynników związanych z samym przebiegiem porodu, jednakże prawidłowe wartości pH krwi pępowinowej po urodzeniu oraz średnia, a następnie dobra punktacja A., a także brak zmian niedotleniowo- niedokrwiennych w (...) centralnego układu nerwowego przemawiają przeciwko niedotlenieniu okołoporodowemu.

Odnosząc się do zarzutu braku ponownych bezpośrednich badań powoda przez biegłych wydających opinię, stwierdzić należało, że nie zachodziła uzasadniona potrzeba w tym względzie, albowiem badanie powoda zostało przeprowadzone w związku z opracowaniem pierwszej opinii przez ten zespół biegłych, a ponadto przedmiotem opinii uzupełniającej nie było ustalenie aktualnego stanu zdrowia powoda, a wyłącznie zajęcie stanowiska w związku z wykryciem mutacji genowej. Polemiczne wywody apelującego, iż biegli w opiniach z dnia 18.10.2017r i 23.07.2019r pominęli inne objawy występujące u powoda , które nie maja podłoża genetycznego są całkowicie pozbawione racjonalnego uzasadnienia i nie znajdują jednoznacznych podstaw w świetle wyników przeprowadzonych przez biegłych badań i analiz, które legły u podstaw ustaleń dokonanych przez sąd I instancji. Należy podzielić stanowisko tego sądu, że podstawą uznania zasadności roszczenia powoda nie może być tylko potencjalna możliwość uznania ,że stan zdrowia powoda mógłby być skutkiem niedotlenienia okołoporodowego, na co jednoznacznych dowodów w zebranym materiale dowodowym brak.

W świetle obszernej dokumentacji medycznej i wniosków zawartych w sporządzanych przez biegłych opiniach nie zachodziła uzasadniona potrzeba przeprowadzania dowodu z przesłuchania przedstawicieli ustawowych powoda , albowiem celem postępowania dowodowego w tej sprawie było ustalenie pierwotnej przyczyny schorzenia powoda , czemu służą środki dowodowe w postaci opinii biegłych specjalistów , stąd dowód ten należało uznać za nieprzydatny. Wobec ustalenia zaś , że schorzenie powoda ma swoje źródło w zakłóconej mutacji genowej , nie zachodziła potrzeba prowadzenia postępowania w kierunku ustalenia kosztów utrzymania powoda, które miałyby ewentualnie obciążać stronę pozwaną.

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego w procesach "lekarskich" sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy uznać za wystarczający wysoki stopień prawdopodobieństwa, nie wymagając od poszkodowanego ścisłego i pewnego udowodnienia powiązania między stwierdzonym błędem medycznym a jego skutkiem (tak np. wyrok z dnia 22 lutego 2012 r. sygn. akt IV CSK 245/11). Poruszając się w sferze prawdopodobieństwa i mając na uwadze całokształt okoliczności sprawy, a także początkowo niejednoznaczną opinię (...) w B. ( (...) w T.), opinie biegłego genetyka klinicznego T. J. (1), a także opinię biegłej A. B. (3) (opinia niejednoznaczna, wskazująca na potrzebę wykonania badania N.), a także wynik badania N. stwierdzić należy, że przyczyną obecnego stanu zdrowia powoda jest wada genetyczna, nie zaś forsowane przez powoda niedotlenienie okołoporodowe. W żaden sposób nie może dziwić kategoryczne stanowisko biegłej T. J. (1), skoro jej przypuszczenia o genetycznym podłożu objawów powoda zostały ostatecznie potwierdzone nowoczesnymi metodami diagnostycznymi. Wskazać należy, że nie ma potrzeby ustalania aktualnego stanu zdrowia powoda, aby ustalić przyczyny zaistnienia poszczególnych dolegliwości. Zarzut pkt 2 lit. d – stanowi polemikę z ustaleniami zawartymi w opiniach biegłych , które niewątpliwie zostały sporządzone w oparciu o aktualną na dzień sporządzenia opinii wiedzę medyczną. Ponadto niecelowym było przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego prof. dr hab. n. med. A. B. (2) wobec faktu, iż wyniki badań N. oraz opinie biegłych były wystarczająco przekonujące, aby oprzeć na nich rozstrzygnięcie sprawy, w szczególności, że przeprowadzenie kolejnej uzupełniającej opinii biegłego prof. dr hab. n. med. A. B. (2) mogło spowodować znaczne przedłużenie postępowania (prof. dr hab. n. med. A. B. (2) sporządziła opinię główną po niemalże 11 miesiącach, mimo iż zobowiązała się ją wykonać w ciągu 2 miesięcy). W tej sytuacji zasadnie sąd I instancji oddalił wnioski dowodowe powoda , a ponowione w postępowaniu apelacyjnym podlegały pominięciu na podstawie art.235par1 ¹ ppkt2i5kpc z uwagi na ich nieprzydatność dla rozstrzygnięcia istoty sprawy , a skutkujące wyłącznie dalszym przedłużeniem postępowania.

Odnosząc się zaś do zarzutu naruszenia prawa materialnego poprzez jego niezastosowanie, tj. art. 4 ustawy z dnia 6.11.2008r o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta , przy uwzględnieniu tego iż taka podstawa prawna odpowiedzialności pozwanych nie była podnoszona przed sądem I instancji , to stwierdzić należało, iż w sytuacji gdy zebrany w tej sprawie materiał dowodowy nie daje podstaw do uznania odpowiedzialności pozwanego szpitala z tytułu naruszenia praw pacjenta , powołany przepis nie mógł znaleźć zastosowania.

Niewątpliwie brak jest dowodów na to, aby doszło do udzielenia świadczenia medycznego nieodpowiadającego standardom aktualnej wiedzy medycznej, bądź by świadczenia te realizowane były opieszale i bez zachowania należytej staranności. Powód nie wykazał w myśl art. 6kc, że przy odbieraniu porodu personel pozwanego szpitala dopuścił się licznych uchybień i błędów , które naruszałyby jego prawa pacjenta, w sytuacji gdy pacjentką szpitala była niewątpliwie jego matka A. C..

W związku z powyższym apelacja powoda podlegała oddaleniu jako bezzasadna w myśl art. 385 k.p.c.

Z uwagi na oczywistą niedokładność w oznaczeniu strony powodowej w rubrum wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 16.12.2019r, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 350 par.1 kpc w pkt.1 wyroku orzekł o jego sprostowaniu

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na postawie art. 102 k.p.c .z uwagi na trudną sytuację majątkową rodziców oraz sytuację zdrowotną małoletniego powoda, które warunkują uznanie , że w niniejszej sprawie zachodzi uzasadniony przypadek do nie obciążania go kosztami zastępstwa procesowego pełnomocników pozwanych poniesionymi w związku z wywiedzioną przez powoda apelacją .

Małgorzata Mazurkiewicz-Talaga

Umieściła w Portalu Informacyjnym:

Sekretarz sądowy

Karolina Budna

Niniejsze pismo nie wymaga podpisu własnoręcznego na podstawie § 21 ust. 4 zarządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie organizacji i zakresu działania sekretariatów sądowych oraz innych działów administracji sądowej jako właściwie zatwierdzone w sądowym systemie teleinformatycznym.