Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 lutego 2021 roku

Sąd Rejonowy w Sopocie Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Anna Olszewska-Kowalska

po rozpoznaniu w dniu 25 lutego 2021 roku w Sopocie,

na posiedzeniu niejawnym

sprawy

z powództwa J. S.

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S.

o zapłatę

I.  zasądza na rzecz powoda J. S. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 14.770 (czternaście tysięcy siedemset siedemdziesiąt) złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 12 lutego 2020 roku do dnia zapłaty;

I.  zasądza na rzecz powoda J. S. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 4367 zł (cztery tysiące trzysta sześćdziesiąt siedem złotych) wraz z odsetkami w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty - tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 3600 (trzy tysiące sześćset) złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Sygnatura akt I C 409/20

UZASADNIENIE

J. S. wniósł pozew przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego kwoty 14.770 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 12 lutego 2020 r. do dnia zapłaty - tytułem świadczenia pieniężnego wynikającego z zawartej umowy ubezpieczenia oraz kosztów procesu według norm przepisanych. (pozew - k. 4-11)

W sprawie wydano nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 28 sierpnia 2020 r., którym referendarz sądowy uwzględnił żądanie pozwu w całości. (nakaz zapłaty - k. 60)

Sprzeciwem od nakazu zapłaty pozwany zaskarżył wyżej wymieniony nakaz w całości, wnosząc o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powoda kosztów procesu. W uzasadnieniu pozwany wskazał, iż roszczenie powoda nie zasługuje na uwzględnienie. Wbrew temu, co twierdzi powód, pozwana w sposób prawidłowy dokonała oceny uszczerbku na zdrowiu powoda. (sprzeciw od nakazu zapłaty - k. 62-75)

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

J. S. jako ubezpieczający zawarł w dniu 19 września 2018 r. z pozwanym (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzoną polisą o numerze (...), obejmującą okres ubezpieczeniowy od 20 września 2018 r. do dnia 19 września 2019 r., na sumę ubezpieczenia 200.000 zł. Część umowy stanowią Ogólne Warunki Ubezpieczenia E. (...), symbol: C-ES-02/16 (zw. dalej: „OWU”), obowiązujące od 13 czerwca 2016 r.

Zgodnie z § 10 OWU ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego 6-10% – 1% sumy ubezpieczenia odpowiadający 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienie § 33 ust. 5 OWU przewiduje, że E. Hestia zasięga opinii konsultantów medycznych w celu ustalenia trwałego stopnia uszczerbku na zdrowiu.

dowód: polisa k. 20, OWU k. 65-75

J. S. jako ubezpieczający zawarł z pozwanym (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzoną polisą o numerze (...), obejmującą okres ubezpieczeniowy od 18 lutego 2019 r. do 17 lutego 2020 r., na sumę ubezpieczenia 11.000 zł. Część umowy stanowią Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...) Podróż symbol: (...) (zw. dalej: „OWU”).

Zgodnie z § 6 OWU ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienie § 23 ust. 1 i 3 OWU przewiduje, że ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się niezwłocznie po zakończeniu leczenia, a w razie dłuższego leczenia – najpóźniej w ciągu 24 miesiącu po wypadku.

dowód: polisa – k. 134-138, OWU (...) Podróż nr (...) - k. 9-22v, 55-68v

Integralną część obu w/w umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków stanowią „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. W treści załącznika wskazano, że trwały uszczerbek na zdrowiu może wynosić od 0 do 100 %.

Zgodnie z pkt. L.131.B.2L w/w załącznika: uszkodzenia nadgarstka (skręcenia, zwichnięcia, złamania) w zależności od blizn, zniekształceń, rozległości uszkodzenia, upośledzenia funkcji, zmian troficznych i innych wtórnych - następstwa średniego stopnia powodujące ograniczenia ruchomości w zakresie 20 stopni (około 15% należnego zakresu ruchu) obejmujące pozycję średnią, ze zniesieniem ruchów odchylania na boki przy ograniczonym, ale możliwym do wykonania ruchu rotacji przedramienia - w przypadku uszkodzenia kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 12% trwałego uszczerbku.

Zgodnie z pkt. L.137.A.3.L w/w załącznika: inne uszkodzenie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia mięśni, ścięgien, naczyń, nerwów) - w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń czucia, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych - średnie zmiany następstwa odpowiadające częściowej utracie paliczka paznokciowego - w przypadku uszkodzenia kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 6 % trwałego uszczerbku.

(dow ód: Z. oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków k. 45-50)

W dniu 23 sierpnia 2019 roku powód doznał kontuzji lewej ręki, w związku z uprawianą dyscypliną sportową - piłka nożna.

Powód zgłosił szkodę pozwanemu w dniu 10 grudnia 2019 r., szkodę zarejestrowano pod numerami: (...) - w zw z umową ubezpieczenia (...) E. (...) oraz (...) w zw z umową (...)Podróż

Decyzją z dnia 11.02.2020 r. pozwany przyznał powodowi odszkodowanie w kwocie 22.000 zł, określając stopień trwałego uszczerbku powoda na zdrowiu w wysokości 11% w zw zw szkodą zarejestrowaną pod numerem (...).

Decyzją z dnia 11.02.2020 r. pozwany przyznał powodowi odszkodowanie w kwocie 1210,00 zł, określając stopień trwałego uszczerbku powoda na zdrowiu w wysokości 11% w zw zw szkodą zarejestrowaną pod numerem (...).

W toku postępowania likwidacyjnego lekarz orzecznik rozpoznał u powoda:

1) uraz lewej kończyny górnej w postaci skręcenia nadgarstka lewego, uszkodzenie awulsyjne kości łódeczkowatej, uszkodzenie w obrębie szeregu kości nadgarstka bez cech niestabilności Sc-L, w związku z urazem pojawiła się bolesność w okolicy "tabakierki", bolesne podparcie ograniczenie zgięcia grzbietowego do 30 stopni, nastąpiło zaburzenie funkcji średniego stopnia i stwierdził 6% trwałego uszczerbku na zdrowiu, jako podstawę wskazując pkt. L.131.B.2L tabeli znajdującej się w załączniku „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

2) skręcenie stawu (...) kciuka lewego, uszkodzenie stawu (...) z niestabilnością więzadła pobocznego promieniowego, powikłaniem urazu jest niestabilność boczna i stwierdził 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu, jako podstawę wskazując pkt. L.137.A.3L tabeli znajdującej się w załączniku „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

(okoliczno ść bezsporna, nadto dowód: zgłoszenie szkody – płyta CD k. 140,141, decyzja pozwanego – k. 21-22, 23-24, informacja lekarza orzecznika – k. 25-26)

Powód, nie godząc się z decyzją pozwanego, wystąpił pismem z dnia 11 lutego 2020 r. z reklamacją.

Pozwany decyzją z dnia 10 marca 2020 r. odmówił uwzględnienia żądania powoda, wskazując, iż w dodatkowa analiza dokumentacji nie dała podstaw do zmiany ustalonego wcześniej uszczerbku na zdrowiu, uznając go za prawidłowy.

(dow ód: reklamacja powoda – k. 28-30, decyzja pozwanego – k. 31-32)

S ąd zważył, co następuje:

Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się na zaoferowanych przez strony dokumentach, których autentyczności ani wiarygodności żadna ze stron nie kwestionowała i które nie budziły również wątpliwości Sądu. „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) nie były kwestionowane przez pozwanego pod kątem ich autentyczności czy wiarygodności. Spór stron sprowadzał się do tego, czy stanowiły one integralną część umowy ubezpieczenia i co do interpretacji ich szczegółowych postanowień.

Powództwo należało uwzględnić w całości.

Postępowanie dowodowe w sprawie zostało przeprowadzone w całości, odebrano od stron postępowania stanowiska końcowe na piśmie, na podstawie art. 15 zzs2 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.374) Sąd zamknął rozprawę i wydał orzeczenie na posiedzeniu niejawnym.

Zasadniczo stan faktyczny nie był pomiędzy stronami sporny. Strony prezentowały odmienne stanowisko w przedmiocie wysokości doznanego przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zdarzenia z dnia 23 sierpnia 2019 r., ich stanowiska różnicowała ocena zastosowanie w sprawie treści dokumentu: „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)).

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Dodatkowe postanowienia, precyzujące treść łączącego stronę stosunku prawnego, mogą być zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Jedynym ograniczeniem jest to, że postanowienia te nie mogą być sprzeczne z postanowieniami tytułu XXVII księgi trzeciej Kodeksu cywilnego (art. 805-834), które mają charakter iuris cogentis. O ile bezwzględnie obowiązujące przepisy nie regulują określonych praw i obowiązków, strony mają, w granicach wynikających z art. 353 ¹ k.c., swobodę ułożenia łączącego je stosunku prawnego. Strony umowy ubezpieczenia mogą wprowadzić do treści stosunku umownego środki prawne służące ochronie uprawnionego interesu ubezpieczyciela, w tym także regulacje dotyczące sposobu ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić należy, że stanowiące integralną część łączących powoda i pozwanego umów ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) zawierają takie właśnie szczegółowe uregulowania w kwestii ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania.

Bezsporna była okoliczność, że powód w dniu 23 sierpnia 2019 r. doznał uszczerbku na zdrowiu w postaci: 1) skręcenia nadgarstka lewego - szkodzenie awulsyjne kości łódeczkowatej, uszkodzenie w obrębie szeregu kości nadgarstka bez cech niestabilności Sc-L, w związku z urazem pojawiła się bolesność w okolicy "tabakierki", bolesne podparcie ograniczenie zgięcia grzbietowego do 30 stopni, nastąpiło zaburzenie funkcji średniego stopnia oraz 2) uszkodzenia stawu (...) kciuka lewego z niestabilnością więzadła pobocznego promieniowego, powikłaniem urazu jest niestabilność boczna.

Nie budziło również wątpliwości stron, że powód w czasie zdarzenia objęty był ochroną ubezpieczeniową u pozwanego ubezpieczyciela w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków na sumę ubezpieczenia 200.000 zł na podstawie umowy potwierdzonej polisą nr (...) oraz na sumę 11.000 zł na podstawie umowy potwierdzonej polisą nr (...).

W ocenie Sądu „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) stanowią integralną część obu w/w umów ubezpieczenia, którymi powód był objęty w chwili zaistnienia szkody. Przede wszystkim jednak dokument ten, jak sama nazwa wskazuje, stanowi załącznik do umowy ubezpieczenia, nie jest to więc dokument, który nie jest związany z umową ubezpieczenia zawartą na rzecz powoda, czy jak chce tego pozwany – stanowi wyłącznie dokument wykorzystywany posiłkowo przez lekarzy orzeczników pozwanego przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu w ramach wewnętrznej fazy postępowania likwidacyjnego przez pozwanego. Zdaniem Sądu, jest to dokument doprecyzowujący postanowienia umowne, bez którego nie byłoby możliwe określenie zasad ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do tej konkretnej umowy ubezpieczenia. Postanowienia OWU odsyłają wyłącznie do decyzji lekarza orzecznika ubezpieczyciela. Brak zasad ustalania wysokości uszczerbku w odniesieniu do poszczególnych urazów powodowałby, iż jedna ze stron umowy mogłaby w sposób absolutnie dowolny wyznaczać zakres swego świadczenia umownego. Sąd zważył, iż „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) są dokumentem znajdującym się na stronie internetowej pozwanego i stanowią jedyną podstawę ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu dla umów ubezpieczenia (...). Nadto, do stosowania „Zasad oceny ...” odwołał się sam pozwany w decyzji z 10 marca 2020 r (k. 31-32) r., wskazując, iż w STU E. Hestia wysokość uszczerbku na zdrowiu ustalana jest w oparciu o opracowane dla lekarzy współpracujących z Towarzystwem (...) oceny ...”. Dlatego w ocenie Sądu stanowią one integralną część umów ubezpieczenia, na podstawie których powód domagał się spełnienia świadczenia w niniejszej sprawie.

W OWU stanowiących integralną część w/w umów ubezpieczenia wskazano, że ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Wspomniany załącznik – „Zasady oceny…” - wskazuje, iż w przypadku uszkodzenia nadgarstka i kciuka procent uszczerbku na zdrowiu różnicuje charakter uszkodzenia - jeśli chodzi o nadgarstek jest on ustalany w zależności od blizn, zniekształceń, rozległości uszkodzenia, upośledzenia funkcji, zmian troficznych i innych wtórnych; jeśli chodzi o kciuk - jest on ustalany w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń czucia, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych.

Przy interpretacji postanowień tego dokumentu Sąd wziął pod uwagę, iż w treści dokumentu przed tabelą uszczerbków wskazano, że trwały uszczerbek może wynosić od 0 do 100%. W odniesieniu do następstwa średniego stopnia powodującego ograniczenia ruchomości w zakresie 20 stopni (około 15% należnego zakresu ruchu) obejmujące pozycję średnią, ze zniesieniem ruchów odchylania na boki przy ograniczonym, ale możliwym do wykonania ruchu rotacji przedramienia - w przypadku uszkodzenia nadgarstka kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 12% trwałego uszczerbku.

W odniesieniu do średnich zmian, następstw odpowiadających częściowej utracie paliczka paznokciowego - w przypadku uszkodzenia kciuka kończyny górnej lewej należy zakwalifikować jako 6 % trwałego uszczerbku.

Ustalona wysokość uszczerbku nie była opatrzona żadnymi dodatkowymi słowami typu „max.”, „nie więcej niż”, nie było zakreślonych żadnych widełek. Sąd wziął pod uwagę, iż np. w pkt 23A w/w „Zasad oceny…” w odniesieniu do utraty szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów – w zależności od ubytków, oszpecenia i powikłań przy częściowej utracie szczęki lub żuchwy wskazano, iż uszczerbek ocenia się według pozycji 19 i 21, nie więcej niż 40 i dodatkowo wpisano w tabeli: „max. 40”.

W ocenie Sądu należy uznać, że tabela uszczerbków „Zasad oceny…” w pkt L.131.B.2.L i L.137.A.3L wyznacza procent uszczerbku na zdrowiu w sposób sztywny.

W ocenie Sądu, pozwany winien ustalić w następstwie zdarzenia z dnia 23 sierpnia 2019 r. trwały uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości odpowiednio: 12 % - zgodnie z pkt L.131.B.2.L i 6% zgodnie z pkt L.137.A.3L „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

Pozwany w toku ubezpieczeniowego postępowania likwidacyjnego wypłacił powodowi odszkodowanie odpowiadające ustalonemu przez siebie uszczerbkowi na zdrowiu w kwocie 22.000 zł i 1210 zł zł (6% + 5% ustalonego uszczerbku). Powód doznał uszczerbku na zdrowiu, który powinien zostać ustalony w wysokości 12% i odpowiednio 6%. W konsekwencji należne powodowi świadczenie winno wynieść 36.000 zł (18% uszczerbku x 200.000 zł sumy ubezpieczenia) i 1980 zł (18% uszczerbku x 11.000 zł sumy ubezpieczenia). Pozwany wypłacił powodowi kwotę 22.000 zł i 1210 zł.

Dlatego na podstawie art. 805 § 1 k.c. w zw. z pkt L.131.B.2.L i L.137.A.3L „Zasad oceny ...” i OWU Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 14.770 zł z tytułu należności głównej.

Odnośnie żądania odsetek, to zgodnie z art. 817 § 1 k.c. zakład ubezpieczeń zobligowany jest, co do zasady, wypłacić odszkodowanie w terminie trzydziestu dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego zawiadomienia o szkodzie. W przypadku gdyby wyjaśnienie we wskazanym terminie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Powyższy zapis ustawowy znalazł także odzwierciedlenie w łączących strony OWU. Zdarzenie miało miejsce 23 sierpnia 2019 r. Z korespondencji elektronicznej między stronami wynika, iż w dniu 10 grudnia 2019 r. pozwany przyjął zgłoszenie szkody powoda. Wobec powyższego Sad uwzględnił żądanie zasądzenia dalszych odsetek od należności głównej od kwoty 14.770 zł w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie na podstawie art. 482 § 1 k.c. w zw. z art. 481 § 2 k.c. od dnia 12 lutego 2020 r. do dnia zapłaty, tj zgodnie z żądaniem pozwu.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 98 § 1 k.p.c., zgodnie z ogólną zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Mając na uwadze, iż powództwo zostało uwzględnione w całości, kosztami procesu należało obciążyć pozwanego. Pozwany zobowiązany jest zwrócić koszty procesu poniesione przez powoda. Na koszty procesu poniesione przez powoda składają się: opłata od pozwu 750 zł, opłata skarbowa od udzielonego pełnomocnictwa procesowego 17 zł oraz koszty zastępstwa procesowego w wysokości 3.600 zł, która to kwota została ustalona na podstawie § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 265 ze zm.).