Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 stycznia 2021 roku

Sąd Okręgowy w Sieradzu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Sławomir Matusiak

Protokolant: st. sekr. sąd. Katarzyna Wawrzyniak

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 stycznia 2021 roku w Sieradzu

odwołania A. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł.

z dnia 27 maja 2020 r. Nr (...)

w sprawie A. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł.

o świadczenie uzupełniające

1.  zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje A. K. prawo do świadczenia uzupełniającego od 1 grudnia 2019 roku na stałe;

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł. na rzecz A. K. 180 (sto osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt IV U 554/20

UZASADNIENIE

Decyzją z 27.05.2020r., ZUS II Oddział w Ł. odmówił A. K. prawa do świadczenia uzupełniającego na podstawie przepisów ustawy z 31.07.2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U. 2019.1622.).

Nie podzielając powyższej decyzji, w dniu 21.07.2020r., wnioskodawczyni złożyła odwołanie, wnosząc o zmianę decyzji i przyznanie prawa do przedmiotowego świadczenia. Wnosiła m.in. o dopuszczenie dowodu z zeznań świadków: H. P., J. P. na okoliczność wspólnego zamieszkiwania z osobami bliskimi oraz konieczności przeprowadzki do ww. osób ze względu na stan zdrowia, zażywanie leków, konieczność korzystania z pomocy w podstawowych czynnościach życia codziennego. Odwołanie poparł pełnomocnik strony ustanowiony z urzędu.

W odpowiedzi ZUS wnosił o odrzucenie odwołania odwołania jako wniesionego po terminie lub oddalenie odwołania w przypadku przywrócenia terminu.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

A. K., ur. (...), od 8 lat mieszka z córką i zięciem, ponieważ z uwagi na stan zdrowia nie mogłaby sama mieszkać. A. K. porusza się o lasce, samodzielnie może przejść kilka kroków, więcej siedzi w domu i leży. Odwołująca wymaga pomocy przy ubieraniu, nie jest w stanie samodzielnie opuścić domu, ani wejść do samochodu. Wnioskodawczyni nie jest w stanie wziąć z lodówki artykułów spożywczych, aby przygotować posiłki, zrobić prania, zażyć leków. Posiłki są podawane odwołującej do stołu. Przy pomocy córki lub zięcia, odwołująca schodzi po schodach przed dom. A. K. ma kontrolę nad potrzebami fizjologicznymi, choć są przypadki że córka musi jej przypominać. Do toalety wnioskodawczyni chodzi o lasce. Wizyty lekarskie odbywają się w miejscu zamieszkania odwołującej. Najbliższa przychodnia znajduje się w W. i w M. (do M. jest 9 km) (zeznania świadków H. P., J. P. – na nagraniu CD – 00:03:30 – 00:09:46 k. 27 akt sprawy).

W dniu 24.12.2019r., A. K. złożyła w ZUS wniosek o świadczenie uzupełniające (wniosek/akta ZUS).

Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej A. K., lekarz orzecznik ZUS stwierdził u odwołującej zmiany zwyrodnieniowe narządu ruchu, nadciśnienie tętnicze, nie stwierdzając w opinii z dnia 31.03.2020 r. niezdolności do samodzielnej egzystencji (orzeczenie k. 3/akta orzecznicze).

Komisja lekarska rozpoznając sprzeciw od powyższego orzeczenia, opierając się o dokumentację medyczną, rozpoznała u badanej zmiany zwyrodnieniowe narządu ruchu, nadciśnienie tętnicze, nie uznając ubezpieczonej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (orzeczenie k. 9/akta orzecznicze).

Na tej podstawie decyzją z 27.05.2020r., ZUS II Oddział w Ł. odmówił A. K. prawa do świadczenia uzupełniającego na podstawie przepisów ustawy z 31.07.2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U. 2019.1622.); decyzja ta została doręczona wnioskodawczyni w dniu 29.06.2020r. (decyzja, z.p.o. k. 10,12 /akta ZUS).

W postępowaniu odwoławczym dopuszczono dowód z opinii biegłego internisty (k. 25v/akta sprawy).

Biegły rozpoznał u wnioskodawczyni zniedołężnienie starcze, chorobę zwyrodnieniową wielostawową z zespołem bólowym, nadciśnienie tętnicze. Odwołująca przywieziona do gabinetu przez rodzinę na wózku inwalidzkim. Z wózka na kozetkę lekarską przemieszcza się wykorzystując laskę i wyposażenie gabinetu w zasięgu ręki, z wózka na kozetkę lekarską przemieszcza się samodzielnie wykorzystując laskę i uchwyt za meble w gabinecie, przyjmuje pozycję pionową powoli z widocznym drżeniem ciała, pochyleniem tułowia do przodu, na ugiętych kolanach i skrętem w osi tułowia w prawą stronę.

Badana zgłasza ból zlokalizowany w wielu stawach, trudności w poruszaniu się, zaburzenia pamięci, osłabienie słuchu. Od wielu lat jest leczona z powodu nadciśnienia tętniczego i przewlekłego zespołu bólowego wielostawowego. Leczona głównie w poradni podstawowej opieki zdrowotnej, obecnie otrzymuje leczenie: Diclo Duo Combi, Bibloc, Trifas Cor. Ampril, Nolpaza.

W badaniu przedmiotowym : stan ogólny dobry, budowa ciała prawidłowa, bladość powłok skórnych, stan odżywienia prawidłowy, BMI- 22,22 (prawidłowe). Orientacja w otoczeniu prawidłowa, kontakt logiczny prawidłowy. Głowa budowy prawidłowej, szyja budowy prawidłowej, tarczyca w badaniu niepowiększona, klatka piersiowa budowy prawidłowej. Na plecach w okolicy obręczy barkowej widoczna zmiana guzowata-prawdopodobnie tłuszczak. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy jest prawidłowy, czynność serca miarowa 68 min, ciśnienie krwi 140/80 mm Hg, brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej, przy palpacji niebolesny. Po stronie lewej, w okolicy pępka wyczuwalna zmiana guzowata tętniąca przy palpacji, objawów otrzewnowych nie stwierdzono. Objaw Goldflama jest obustronnie ujemny, próba Romberga chwiejna, próba palec-nos prawidłowa. Paluchy koślawe, występuje ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym prawym, ograniczenie ruchomości kończyn górnych przy podnoszeniu do 90 stopni, przy odwodzeniu do 45 stopni. Widoczne są zmiany deformacyjne w stawach międzypaliczkowych obu dłoni, drżenie samoistne lewej dłoni. Stan ogólny chorej jest dobry. Chora w kontakcie słowno - logicznym, zorientowana co do miejsca. Na pytania odpowiada chętnie. W badaniu fizykalnym zwracają uwagę zmiany deformacyjne w stawach międzypaliczkowych dłoni i zmiany posturalne. W teście oceny sprawności wg skali Bartel w dniu 15.10.2020r. uzyskała następującą liczbę punktów: 1) spożywanie posiłków - 5 tj. potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp. 2) przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie - 10 tj. mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna), 3) utrzymywanie higieny osobistej - 5 tj. niezależna przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów z zapewnionymi pomocami, 4) korzystanie z toalety (WC) - 5 tj. potrzebuje trochę pomocy, ale może coś zrobić sama, 5) mycie kąpiel całego ciała - 0 tj. zależna, 6) poruszanie się po powierzchniach płaskich - 0 tj. porusza się poniżej 50m, 7) wchodzenie i schodzenie po schodach - 0 tj. nie jest w stanie, 8) ubieranie się i rozbieranie - 5 tj. potrzebuje pomocy ale może wykonać połowę bez pomocy, 9) kontrolowanie stolca, zwieracza odbytu - 5 tj. czasami popuszcza jako zdarzenia przypadkowe, 10) kontrolowanie moczu, zwieracza pęcherza moczowego - 0 tj. nie panuje nad oddawaniem moczu, wymaga stosowania wkładek higienicznych; łączna suma 35 punktów wg. skali stan pacjenta „średnio ciężki”.

W teście „rysowania zegara” TRZ-Sunderland badana wykonuje polecenie, przy czym rysunek odzwierciedla jedynie jakąś część instrukcji. Cyfry stłoczone są po jednej stronie tarczy, z całkowitą dezintegracją sekwencji cyfr, brak jest wskazówek, co może sugerować istnienie otępienia.

W teście „wstań i idź” uzyskała wartość 45 sekund, przy czym wartość > 30 sekund świadczy o znacznym stopniu ograniczonej sprawność funkcjonalnej. Odwołująca nie może sama wychodzić na zewnątrz, zalecany jest sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego. Czas wykonania testu wynoszący >14 s wskazuje na duże ryzyko upadków.

W ocenie biegłego, wnioskodawczyni wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych i jest trwale niezdolna do samodzielnej egzystencji (opinia k. 33 akt sprawy).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i w postępowaniu przed organem rentowym, w tym zeznań świadków - H. P. – córki wnioskodawczyni oraz J. P. – zięcia odwołującej, którym dał wiarę. Jak wynika z zeznań świadków, A. K. od 8 lat mieszka u córki i zięcia, ponieważ z uwagi na stan zdrowia, nie mogłaby sama mieszkać. Odwołująca porusza się o lasce. Wymaga pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. przy ubieraniu, przygotowywaniu posiłków, nie jest w stanie samodzielnie opuścić domu, ani wejść do samochodu. Wnioskodawczyni nie jest w stanie wziąć z lodówki artykułów spożywczych, zrobić prania, podać sobie leków, przygotować posiłków. Przy pomocy córki lub zięcia, wnioskodawczyni schodzi po schodach przed dom. A. K. ma kontrolę nad potrzebami fizjologicznymi, choć są przypadki że córka musi jej przypominać. Do toalety wnioskodawczyni chodzi o lasce. Wizyty lekarskie odbywają się w miejscu zamieszkania odwołującej

W poczet materiału dowodowego Sąd przyjął także opinię biegłego z zakresu interny, która została oparta na bezpośrednim badaniu wnioskodawczyni oraz załączonej dokumentacji medycznej. Z opinii biegłego wynika, że u wnioskodawczyni stwierdza się naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na stałe.

Sąd Okręgowy zważył:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z 31.07.2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. 2019.1622), świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej "osobami uprawnionymi".

Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.2018.1270.), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekroczyła kwoty 1.600zł. miesięcznie.

Jak wynika z przepisu art. 4 ust. 1 i 2 ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 1600 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. W przedmiotowej sprawie jedyną sporną okolicznością był stan zdrowia wnioskodawczyni, i w szczególności, czy stan zdrowia wnioskodawczyni czyni ją niezdolną do samodzielnej egzystencji. Dokonanie ustaleń w spornym zakresie wymagało wiadomości specjalnych w rozumieniu art. 278 § 1 k.p.c., co oznaczało konieczność dopuszczenia dowodu z opinii biegłego dysponującego specjalistyczną wiedzą odpowiednią dla dokonania oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni. Termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS jako stan, który oznacza naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego. Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu "niezdolność do samodzielnej egzystencji" (vide wyrok SA w Katowicach z 21.02.2002r. III AUa 1333/01). W ocenie Sądu Okręgowego powołany w sprawie biegły lekarz internista prawidłowo sformułował wnioski opinii odnosząc pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji do stwierdzonego stanu zdrowia ubezpieczonej. Z opinii tej wynika, że wnioskodawczyni jest trwale niezdolna samodzielnej egzystencji z powodu schorzeń szczegółowo opisanych w opinii. W uzasadnieniu opinii zwrócono uwagę na znaczne ograniczenia ruchomości stawów i kręgosłupa, zaburzenia możliwości poruszania się, osłabienie zdolności orientacji. Sąd uznał opinię za wiarygodną, ponieważ jest spójna i logiczna, została wydana na podstawie badania przedmiotowego, podmiotowego, wywiadu i analizy dokumentacji medycznej dotyczącej wnioskodawczyni. Wnioski opinii są kategoryczne i należycie umotywowane. Opinia wyczerpująco i jednoznacznie wyjaśnia przyczyny istnienia niezdolności do samodzielnej egzystencji wnioskodawczyni. W tej sytuacji sąd nie podzielił zastrzeżeń organu rentowego do opinii, gdyż pozwany nie wskazał na żadne wewnętrzne sprzeczności, nieścisłości opinii, nie wykazał w opinii braku logiki lub zgodności z zasadami doświadczenia życiowego. Niewątpliwie poziom kontroli potrzeb fizjologicznych nie stanowi głównej, a tym bardziej jedynej przesłanki uznania ubezpieczonego za osobę niezdolną do samodzielnego egzystencji. Jednocześnie korzystanie przez badaną z toalety, dokąd pomagają jej dojść domownicy, nie wyklucza przyjęcia niesamodzielności z kontrolowaniu tych potrzeb, jak to przyjęto w opinii. Jeżeli chodzi o zarzuty organu rentowego co do „szczupłości” dokumentacji medycznej dotyczącej wnioskodawczyni, to są one o tyle nietrafne, że opinia biegłego została oparta przede wszystkim na przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym.

Przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe wykazało, że A. K. spełniła sporną przesłankę niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Mając powyższe na uwadze, orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 477 ¹⁴§2 k.p.c.

O kosztach zastępstwa procesowego orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c. w zw. § 9 ust.2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22.10.2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U poz.1800 ze zm.).