Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 31 marca 2021 r., znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił W. M. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego powołując się na orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 9 marca 2021 r., w którym stwierdzone zostało, iż stan zdrowia ubezpieczonej nie uzasadnia przyznania tego świadczenia (decyzja – k. 8 akt rentowych organu).

Odwołanie od powyższej decyzji wniosła W. M. domagając się przyznania jej świadczenia rehabilitacyjnego wskazując, że decyzja odmawiająca jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego jest oparta na błędnym założeniu, iż jest ona zdolna do pracy. Argumentowała, że badająca ją komisja lekarska nie przeanalizowała złożonej dokumentacji medycznej oraz nie uwzględniła towarzyszących jej dolegliwości bólowych, a także drętwienia ręki, które to utrudniają jej wykonywanie nawet podstawowych czynności (k. 3-4).

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o jego oddalenie w całości, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nadto wskazując, że przewodnicząca Komisji Lekarskiej ZUS nie znalazła nowych okoliczności medycznych uzasadniających ponowne orzekanie (k. 8).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W. M., zatrudniona w (...) spółce akcyjnej w S. jako pracownik sprzątający, pozostawała nieprzerwanie niezdolna do pracy od 25 sierpnia 2020 r., korzystając najpierw z wynagrodzenia chorobowego, a później z zasiłku chorobowego, którego pełen okres, wykorzystała z dniem 22 lutego 2021 r. Niezdolność do pracy warunkowana była przewlekłym zespołem bólowym stawu barkowego lewego. W. M. w związku z brakiem poprawy stanu zdrowia i dalszą niezdolnością do pracy, w dniu 27 stycznia 2021 r. złożyła wniosek o świadczenie rehabilitacyjne.

Niesporne, a nadto dowód: wniosek o świadczenie rehabilitacyjne – k. 1-2 akt rentowych organu, zaświadczenie o stanie zdrowia – k. 2-3 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu rentowego wywiad zawodowy – k. 4-5 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu rentowego.

Lekarz Orzecznik ZUS, orzeczeniem z dnia 11 lutego 2021 r., ustalił 3 miesiące świadczenia rehabilitacyjnego celem kontynuowania leczenia z uwagi na występujący u ubezpieczonej zespół bólowy barku lewego, niewielkie uszkodzenia ścięgna nadgrzbietowego oraz początkowe zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowo – obojczykowym.

Niesporne, nadto dowód: orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 11.02.2021 r. – 5 akt rentowych organu, opinia lekarska z dnia 11.02.2021 r. – k. 16 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu rentowego.

Wskutek sprzeciwu zgłoszonego przez Głównego Lekarza Orzecznika ZUS, ubezpieczona została poddana w dniu 17 lutego 2021 r badaniu przez lekarza konsultanta – specjalistę ortopedii i chirurgii urazowej. Zgodnie z ustaleniami orzeczniczymi, u W. M., cierpiącej na zespół bolesnego barku lewego, stwierdzono śladowe ograniczenia pełnych ruchów czynnych barku lewego, przy zachowanym prawidłowym chwycie dłoni, prawidłowej postawie, sile i napięciu mięśni oraz samodzielnym chodzie. W ocenie lekarza konsultanta w badaniu przedmiotowym brak było jakichkolwiek objawów, które uzasadniałyby niezdolność do pracy zawodowej.

Komisja lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 9 marca 2021 r. stwierdziła, po analizie dokumentacji medycznej i orzeczniczej oraz przy uwzględnieniu wydanej przez lekarza konsultanta ZUS opinii, że rozpoznany u ubezpieczonej, zespół bolesnego braku lewego, w obecnym stopniu zaawansowania nie narusza funkcji i sprawności ubezpieczonej i nie powoduje niezdolności do pracy. Orzeczenie komisji lekarskiej organu zostało wydane zaocznie.

Decyzją z dnia 31 marca 2021 r., znak (...) organ rentowy odmówił W. M. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Dowód: sprzeciw Głównego Lekarza Orzecznika ZUS – k. 17 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu rentowego, opinia specjalistyczna lekarza konsultanta ZUS – k. 22 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu rentowego, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 9.03.2021 r. – k. 7-7v. pliku akt rentowych organu, opinia komisji lekarskiej ZUS z dnia 9.03.2021 r. – k. 23-23v. dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu rentowego, decyzja z dnia 31 marca 2021 r., (...) – k. 8 akt rentowych organu rentowego.

W. M. od 2015 r. cierpi na okresowe dolegliwości bólowe barku lewego. Przeprowadzone w styczniu 2016 r. badanie USG barku wykazało uszkodzenie mięśnia nadgrzbietowego, które leczone było zachowawczo fizykoterapią oraz iniekcjami sterydowymi.

Wykonane w listopadzie 2020 r. badanie (...) stawu barkowego wykazało cechy niewielkiego uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzbietowego i początkowe zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowo – obojczykowym.

W grudniu 2020 r. W. M. zgłosiła się na Szpitalny Oddział Ratunkowy z powodu nasilających się dolegliwości barkowych. Wówczas stwierdzono, iż staw barkowy lewy jest o prawidłowych obrysach i prawidłowym uciepleniu, jednak ruchomość w stawie barkowym czynna jest ograniczona, bolesna podczas odwodzenia do 90 stopni. Odnotowano także bolesność w rzucie przyczepu stożka rotatorów. Ubezpieczoną zakwalifikowano do leczenia zachowawczego wobec braku wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej.

W. M. pozostawała pod opieką poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej w P. z rozpoznaniem ciasnoty podbarkowej. Z tego też powodu została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.

W lipcu 2021 r. W. M. przeszła zabieg artroskopii stawu ramiennego lewego, podczas której wykonano dekompresję przestrzeni podbarkowej oraz wycięcie błony maziowej. W lutym 2022 r. ubezpieczona zakończyła leczenie ortopedyczne.

Zespół bolesnego barku lewego, po zakończonym okresie pobierania zasiłku chorobowego, nie powodował u W. M. niezdolności do pracy.

Dowód: badanie (...) stawu barkowego – k. 6-7 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu, USG stawów barkowych – k. 13 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu, karta informacyjna leczenia szpitalnego – k.10- 12 i 14 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu, historia choroby – k. 5-6 oraz 19 (koperta), zaświadczenie – k. 92, dokumentacja lekarska – k. 34-47, opinia biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k. 20 wraz z opiniami uzupełniającymi – k. 56, 85, 100, 116-117.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie W. M. nie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r. poz. 870) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy). Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy.

Odmawiając W. M. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego organ rentowy nie wskazał, która z dwóch wymienionych w art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej przesłanek nie występuje w jej przypadku. Z orzeczenia komisji lekarskiej ZUS wynika jednak, że chodzi o brak niezdolności do pracy. Z uwagi na rodzaj schorzeń ubezpieczonej Sąd z urzędu przeprowadził dowód z opinii biegłego z zakresu ortopedii (wiodące schorzenie ubezpieczonej to zespół bolesnego barku lewego).

Z opinii wydanej w niniejszej sprawie przez biegłego wskazanej wyżej specjalności – H. M. wynika, iż w przypadku ubezpieczonej nie jest spełniona podstawowa przesłanka uprawniająca do uzyskania świadczenia rehabilitacyjnego, jaką stanowi niezdolność do wykonywania pracy. W tym miejscu należy wskazać, że w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych Sąd pełni rolę kontrolną. Oznacza to, że ocena prawidłowości zaskarżonej decyzji dokonywana jest na dzień jej wydania. W konsekwencji, odnosząc się do wniosków sporządzonych w sprawie opinii pamiętać należy, że z uwagi na upływ czasu, opierają się one na dokumentacji medycznej obrazującej stan zdrowia ubezpieczonego w okresie spornym. Stąd też Sąd uznał, że brak badania ubezpieczonej przez biegłego warunkowany stanem pooperacyjnym ubezpieczonej nie dyskwalifikuje wniosków opinii. Biegły dokonawszy analizy zgromadzonej dokumentacji medycznej, w pełni podzielił stanowisko komisji lekarskiej organu rentowego z dnia 9 marca 2021 r. i wcześniejszą ocenę lekarza specjalisty konsultanta ZUS, wskazując iż istniejące u W. M. schorzenia, nie naruszały jej funkcji sprawnościowej do wykonywania pracy zarobkowej zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami.

Organ rentowy nie kwestionował opinii biegłych na żadnym etapie postępowania.

Zastrzeżenia do opinii biegłego z zakresu ortopedii wniosła natomiast ubezpieczona, wskazując, że biegły niewłaściwie ocenił jej stan zdrowia. Podważając sporządzone w sprawie opinie ubezpieczona argumentowała, że fakt iż została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego (zabiegu artroskopii barku) stanowi o jej nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Sąd nie podziela argumentacji przedstawionej przez ubezpieczoną. Zapadłe w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie nie przesądza o tym, że jest ona w pełni zdrowa. Stwierdza ono zdolność do podjęcia pracy zarobkowej przez wnioskodawczynię po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego. Postępowanie sądowe, także w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, rządzi się określonymi regułami. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która wywodzi z niego skutki prawne. Ubezpieczona nie wykazała natomiast, aby po dniu 22 lutego 2021 r. pozostawała niezdolny do pracy. Sąd zobowiązał ubezpieczoną do złożenia całej dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia (k. 12-13). Z. dokumentacja medyczna, zarówno w aktach sprawy jak i aktach organu rentowego, nie daje podstaw do zakwestionowania stanowiska organu rentowego. Jak słusznie podkreślił biegły H. M., oszczędna dokumentacja medyczna złożona przez ubezpieczoną nie zawiera opisów stanu klinicznego stawu ramiennego lewego. W konsekwencji, biegły nie miał podstaw do dokonania odmiennej, od organu rentowego, oceny stanu zdrowia ubezpieczonej. Schorzenia, na które cierpi ubezpieczona, związane z układem narządu ruchu, charakteryzują się zmiennością objawów (ból, ograniczenia ruchowe) i ich nasilenie w różnych okresach jest różne. Sam fakt rozpoznania u W. M. zespołu bolesnego barku lewego nie jest równoznaczny z niezdolnością do pracy. W istocie, ubezpieczona z uwagi na występujące dolegliwości została zakwalifikowana do przeprowadzenia zabiegu artroskopii, niemniej jednak co istotne, nie było wskazań do przeprowadzenia go w trybie pilnym i termin przeprowadzenia operacji wyznaczono zgodnie z planem zabiegów. Wszystko powyższe, przy uwzględnieniu wniosków opinii głównej oraz czterech opinii uzupełniających sporządzonych przez biegłego będącego wysokiej klasy specjalistą o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i orzeczniczym, a także specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej, nakazywało uznać, że po wykorzystaniu okresu zasiłkowego, ubezpieczona odzyskała zdolność do pracy i mogła ją kontynuować na dotychczas zajmowanym stanowisku, oczekując na zabieg artroskopii. Sąd orzekający w pełni podziela pogląd prezentowany w orzecznictwie sądowym, iż Sąd nie jest zobowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego przekonała strony sporu. Wystarczy zatem, że jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 16 czerwca 2016 r., sygn. akt V ACa 723/15). Zdaniem Sądu, opinie sporządzone przez biegłego charakteryzują się wszechstronnością, zrozumiałością i brakiem wewnętrznych sprzeczności, jak również wnikliwością w zakresie badania stanu zdrowia odwołującej i rozpoznania dolegliwości. Wnioski opinii zostały wyciągnięte w sposób logiczny i w oparciu o analizę dostępnej dokumentacji medycznej. Adekwatnym lekarzem specjalistą, który posiadał niezbędne wiadomości specjalne do poczynienia ustaleń w sprawie był ortopeda – traumatolog, którego wiedza medyczna pozwalała na ocenę wpływu schorzeń ubezpieczonej na jej funkcjonowanie. Sąd nie znalazł podstaw do podzielenia stanowiska ubezpieczonej i w pełni podzielił wywody opinii biegłego nie znajdując żadnych podstaw do ich zakwestionowania ani konieczności dalszego uzupełniania opinii biegłego. Biegły H. M. w sposób wyczerpujący udzielił odpowiedzi na pytania stawiane przez Sąd, ale również przez ubezpieczoną w składanych przez nią pismach procesowych. W tym stanie rzeczy Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić opinii przymiotu wiarygodności.

W konsekwencji, po gruntownej analizie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, Sąd doszedł do wniosku, że stan zdrowia ubezpieczonej nie powodował jej niezdolności do pracy, a w rezultacie nie uzasadniał przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Stan faktyczny sprawy ustalony został w oparciu o dowody z dokumentów, w tym opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii. Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania wiarygodności przedłożonych dokumentów, przez co były one miarodajne dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

Mając na uwadze wszystko powyższe, wobec braku podstaw do przyznania ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, odwołanie podlegało oddaleniu w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. jako nieuzasadnione.

(...)

Zarządzenia:

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)