Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 czerwca 2021 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 10 czerwca 2021 r. w Rybniku

na rozprawie

sprawy z powództwa A. M.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3.010,08 zł (trzy tysiące dziesięć złotych osiem groszy) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 31 grudnia 2020r.;

2.  umarza postępowanie w pozostałej części,

3.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 200 zł (dwieście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia prawomocności wyroku.

Sygn. akt I C 14/21

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 31 grudnia 2020 roku powód A. M. domagał się od pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na (...) S.A. z siedzibą w W. zapłaty na jego rzecz kwoty 6.020,16 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz kosztami procesu.

W uzasadnieniu pozwu powód wskazał, że zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia na życie, obejmującą Dodatkowe Grupowe Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej. Powód w związku z zachorowaniem na Przełyk B. i wystąpieniem u niego dysplazji zmuszony był poddać się zabiegowi operacyjnemu polegającego na operacji naprawczej przełyku, który miał miejsce w dniu 13 października 2017 roku. Powód pokrył koszty operacji w kwocie 5000 zł. W dniu 10 listopada 2017 roku powód zgłosił ubezpieczycielowi zdarzenie, natomiast pozwany odmówił wypłaty odszkodowania, wskazując iż operacja chirurgiczna przebyta przez powoda, nie była objęta Wykazem Operacji C., za które pozwany ponosi odpowiedzialność.

Na dochodzone pozwem roszczenie składa się:

- kwota 5000 zł stanowiąca równowartość poniesionych przez powoda kosztów operacji;

- kwota 1020,16 zł tytułem skapitalizowanych odsetek ustawowych za opóźnienie za okres od dnia wymagalności roszczenia do dnia złożenia pozwu.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu. Pozwany potwierdził, że powód zawarł z nim umowę ubezpieczenia, na podstawie której wskazano okres odpowiedzialności od 1 kwietnia 2015 roku do dnia 30 listopada 2018 roku oraz sumę ubezpieczenia z tytułu operacji chirurgicznej na kwotę 5000 zł. Pozwany zakwestionował jednak roszczenie powoda co do zasady i wysokości. Pozwany zarzucił, iż zgodnie z § 4 OWU ubezpieczenie obejmowało jedynie operacje chirurgiczne wymienione w załączniku do OWU, a nie wszystkie możliwe operacje wymienione w Wykazie Operacji Chirurgicznych. W ocenie pozwanego zabieg przeprowadzony u powoda nie jest objęty odpowiedzialnością ubezpieczeniową pozwanego. Nadto, pozwany stwierdził, że nawet jeżeli przyjąć, iż operacja zakwalifikowana została w I klasie procedury medycznej, to powodowi należne byłoby świadczenie w maksymalnej wysokości 2500 zł. Nadto, pozwany zgłosił zarzut przedawnienia roszczenia.

Pismem z dnia 10 czerwca 2021 roku powód częściowo cofnął pozew w zakresie i wniósł o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 3010,80 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu oraz żądał zasądzenia zwrotu całości poniesionych kosztów procesu wskazując, iż pierwotnie zgłoszone roszczenie wynikało z błędu wywołanego przez pozwanego.

Na rozprawie w dniu 10 czerwca 2021 roku powód doprecyzował, że na żądanie powoda składa się:

- odszkodowanie w kwocie 2500 zł

- skapitalizowane odsetki od kwoty 2500 zł od dnia 11.12.2017 roku do dnia 30.12.2020 r.

Sąd ustalił, co następuje:

A. M. zawarł z (...) Zakładem (...) na (...) S.A. w W. umowę Grupowego (...) na Wypadek Operacji Chirurgicznych, potwierdzoną polisą (...). Integralną część umowy stanowią Ogólne Warunki Dodatkowego (...) na wypadek Operacji Chirurgicznych. W umowie ubezpieczenia określono okres odpowiedzialności od dnia 1 kwietnia 2015 roku do dnia 30 listopada 2018 roku i przyjęto sumę ubezpieczenia z tytułu operacji chirurgicznej w wysokości 5000 zł.

Zgodnie z § 4 OWU ubezpieczenie obejmowało wykonanie w okresie odpowiedzialności operacji chirurgicznych wymienionych w Wykazie Operacji Chirurgicznych stanowiący załącznik do OWU.

Zgodnie z § 5 OWU (...) S.A. wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie Operacji Chirurgicznych w wysokości:

1.  50 % sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej I klasy;

2.  30 % sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej II klasy;

3.  10 % sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej III klasy;

Dowód: okoliczności bezsporne, płytka cd k. 53, OWU k. 10-12, wykaz operacji chirurgicznych k. 13-17

W dniu 13 października 2017 roku w związku z zachorowaniem przez powoda na Przełyk B. i wystąpieniem u niego dysplazji powód przy znieczuleniu ogólnym został poddanych operacji chirurgicznej, w trakcie której wykonano u niego następujące zabiegi: panendoskopii, ezofagoskopii i endoskopowego zniszczenia zmiany przednowotworowej przełyku metodą B. 90 (...).

Powód pokrył koszty operacji w kwocie 5000 zł.

Dowód: Karta Informacyjna Zabiegu k. 18, potwierdzenie zapłaty k 19;

W dniu 10 listopada 2017 roku powód zgłosił pozwanemu zdarzenie objęte ubezpieczeniem, a sprawa została zarejestrowana pod numerem (...).

Decyzją z dnia 16 listopada 2017 roku ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia wskazując, że przebyta przez powoda operacja chirurgiczna nie jest określona Wykazem Operacji Chirurgicznych objętych ochroną ubezpieczeniową.

W dniu 24 listopada 2017 roku powód złożył odwołanie, które nie zostało uwzględnione.

Dowód: przyjęcie zgłoszenia k. 20 decyzja z dnia 16.11.2017 r. k. 21, reklamacja k. 22, decyzja z dnia 18.12.2017 r. k. 23-24

Wnioskiem z dnia 8 stycznia 2018 roku powód wystąpił do Rzecznika (...) o zbadanie sprawy w związku z odmową wypłaty odszkodowania przez pozwanego.

W odpowiedzi na wniosek Rzecznik (...) pismem z dnia 21 lutego 2018 roku. Rzecznik (...) zwrócił się do Prezesa Zarządu (...) S.A. o weryfikację sprawy, głównie z uwagi na to, że z dokumentacji nie wynika, że wypowiadał się lekarz orzecznik, a w decyzji odmownej brak jest wskazania, dlaczego ustalono, że u ubezpieczonego nie wykonano „operacji naprawczej przełyku”.

Dowód: wniosek k. 25, pismo Rzecznika (...) k. 26-28;

W odpowiedzi na pismo Rzecznika (...) ubezpieczyciel wyjaśnił, że wg dokumentacji medycznej, przedmiotową operacją był zaliczony do poz. 42.39 wg (...) – endoskopowe zniszczenie zmiany lub tkanki w zakresie przełyku. W karcie informacyjnej opisano koagulację błony śluzowej przełyku oraz zsunięcie skoagulowanego nabłonka. Sytuacja ta dotyczy miejscowych zmian chorobowych śluzówki przełyku. Operacje naprawcze są zgrupowane w innym przedziale klasyfikacji międzynarodowej, co świadczy o tym, że lekarze leczący nie zaliczyli tej operacji do operacji naprawczych przełyku.

Dowód: pismo pozwanej k. 29;

Pismem z dnia 11 maja 2018 roku Rzecznik (...) stwierdził, że na podstawie wypełnionego formularza zgłoszenia roszczenia, karty informacyjnej, warunków ubezpieczenia roszczenie powoda o wypłatę świadczenia jest zasadne. Wskazał, że u powoda zastosowano „zniszczenie śluzówki przełyku”, co niewątpliwie miało na celu „naprawę przełyku”, co mieści się w zakresie pojęcia „operacja naprawcza przełyku”, która należy do I klasy operacji. W warunkach umowy ubezpieczenia brak jest postanowień, zgodnie z którymi warunkiem przyjęcia odpowiedzialności jest oznaczenie procedury medycznej symbolem odpowiadającym symbolowi z klasyfikacji międzynarodowej. Rzecznik (...) wskazał, ze wbrew twierdzeniom pozwanego, operacje naprawcze przełyku są zgodne z klasyfikacją międzynarodową (...) zgrupowane w rozdziale 42. Zdaniem Rzecznika oznaczenie symbolem „39” jest omyłkowe albowiem, nie ma takiego symbolu w zakresie zabiegów układu trawiennego

Dowód: pismo Rzecznika (...) k. 30-31;

Pismem z dnia 11 czerwca 2018 roku pozwany ponownie stwierdził brak podstaw do zaliczenia przeprowadzonej operacji endoskopowej zniszczenia zmiany przełyku do pozycji wskazanej w piśmie Rzecznika (...)

Dowód: pismo pozwanej k. 32;

Pismem z dnia 27 lutego 2019 roku powód wezwał pozwanego do zapłaty.

Dowód: wezwanie k. 37-41 wraz z potwierdzeniem odbioru k. 42;

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o dokumenty zgromadzone w toku niniejszej sprawy, które uznał za wiarygodne, albowiem nie były kwestionowane przez żadną ze stron, w związku z czym Sąd nie miał żadnych podstaw, aby podważać ich autentyczność, wiarygodność oraz moc dowodową.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie.

Stosownie do art. 805 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swojego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega przy tym na zapłacie przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku.

Poza sporem w niniejszej sprawie pozostawała okoliczność, iż powód objęty był ubezpieczeniem majątkowym u pozwanego z tytułu zawartej z nim umowy dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek operacji chirurgicznych wymienionych w załączniku do OWU. Spór dotyczył zasadności przyznania powodowi odszkodowania, w tym ustalenia czy operacja chirurgiczna przeprowadzona u powoda był ujęty w wykazie dołączonym do OWU.

W pierwszej kolejności należało zatem odnieść się do zarzutu przedawnienia roszczenia. Termin przedawnienia roszczeń z umowy ubezpieczenia reguluje art. 819 § 1 k.c., zgodnie z którym roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem lat trzech. Natomiast § 4 tego przepisu wskazuje, że bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela przerywa się także przez zgłoszenie ubezpieczycielowi tego roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia. Sąd Najwyższy wskazał, że rozstrzygającą dla początku biegu terminu przedawnienia na nowo jest data otrzymania przez poszkodowanego tego oświadczenia, które kończy postępowanie likwidacyjne. Jeśli zakład ubezpieczeń przewiduje w postępowaniu likwidacyjnym wewnętrzny tryb odwoławczy, to rzeczą poszkodowanego jest, czy skorzysta z procedury odwoławczej wewnątrz zakładu, czy też z niej zrezygnuje i wystąpi od razu na drogę sądową, do czego jest uprawniony. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 listopada 2014 roku, sygn. akt V CSK 5/14). W niniejszej sprawie powód dokonał zgłoszenia szkody w dniu 10 listopada 2017 roku. W tej dacie zgodnie z dyspozycją przywołanego przepisu należało przyjąć, że nastąpiło przerwanie biegu przedawnienia roszczenia. Natomiast jego kolejny bieg rozpoczął się od daty otrzymania ostatecznej decyzji ubezpieczyciela z dnia 30 kwietnia 2019 roku. Pozew został złożony w dniu 31 grudnia 2020 roku, wobec czego należało stwierdzić, że przedawnienie roszczenia z umowy ubezpieczenia nie nastąpiło.

Odnosząc się do żądania powoda wypłaty odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, objętej polisą nr (...) było ono zasadne. Jako, że żadna ze stron nie wnosiła o powołanie biegłego, Sąd oparł analizę sprawy na materiale dowodowym przedstawionym w sprawie. Sąd w całości podziela stanowisko Rzecznika (...) z dnia 11 maja 2018 roku. Operację przeprowadzoną u powoda oznaczoną w karcie informacyjnej zabiegu endoskopowego jako „endoskopowe zniszczenie zmiany przełyku” symbol 42.39, co miało na celu naprawę przełyku, a mieści się to w zakresie „operacji naprawczej przełyku”. W ocenie Sądu samo oznaczenie przebytej operacji w innej pozycji klasyfikacji międzynarodowej nie miało znaczenia w niniejszej sprawie z uwagi na fakt, iż owu nie odwoływały się do tej klasyfikacji. Z punktu widzenia rozstrzygnięcia niniejszej sprawy istotny był cel i skutek zabiegu, któremu poddał się powód, które były tożsame z pozycją „operacja naprawcza przełyku” wynikającą z wykazu operacji chirurgicznych stanowiącego załącznik do ogólnych warunków umowy łączącej stron. W ocenie Sądu ocena charakteru operacji dokonana przez pozwanego jedynie na podstawie dokumentacji, bez opinii lekarza orzecznika nie jest kompletna i do końca wiarygodna. Wiadomości specjalnych wymagało podważenie ustalenia, iż w niniejszej sprawie doszło do operacji naprawczej przełyku. Obowiązek dowodowy w tym zakresie ciążył na pozwanym, który chciał uwolnić się od odpowiedzialności pomimo tego, iż zestawienia opisu przedsięwziętych czynności wobec powoda wynikającego z karty informacyjnej leczenia a z literalnym brzmieniem wykazu operacji chirurgicznych dołączonego do owu wskazywało na fakt, iż zabieg wykonany u powoda był objęty ochroną ubezpieczeniową. Tymczasem pozwany nie zgłosił wniosku o dopuszczenia dowodu z opinii biegłego. Pomimo wniosku i wątpliwości w tym zakresie przestawionych prze Rzecznika (...), pozwany nie zasięgnął opinii lekarza specjalisty odmawiając powodowi wypłaty świadczenia tylko dlatego, że nazwa zabiegu na karcie informacyjnej szpitala nie odpowiada nazwą zabiegowi w wykazie. Jak wskazał ponadto Rzecznik (...) najprawdopodobniej w oznaczeniu zabiegu powoda w karcie informacyjnej leczenia miała miejsce pomyłka, gdyż w ogóle nie istnieje symbol 39 w zakresie zabiegów układu trawiennego. W postępowaniu likwidacyjnym przeprowadzonym przez pozwanego, nie zweryfikował on nawet tej pomyłki, od razu przyjmując założenie, że zabieg nie mieści się w klasyfikacji zawartej w wykazie. Tym samym pozwany nie przedstawił żadnych medycznych argumentów na poparcie swojego stanowiska. Logiczne rozumowanie nakazuje jednak przyjęcie, że skoro operacja „endoskopowe zniszczenie zmiany lub tkanki przełyku” ma na celu usunięcie zmiany, w tym jak u powoda usunięcie zmiany nowotworowej, należało przyjąć, że jest to proces naprawczy, służący przywróceniu stanu przełyku do zdrowia, a tym samym zakwalifikowanie operacji w wg wykazu dołączonego do OWU jako „operacja naprawcza przełyku” – stanowiące klasę I operacji chirurgicznej. Pozwany nie wykazał przyjęcie odmiennego stanowiska w tej kwestii, a nawet sam zasugerował taką kwalifikacje zabiegu w odpowiedzi na pozew.

Początkowo sporna była wysokość sumy ubezpieczenia, jednak ostatecznie pismem z dnia 10 czerwca 2021 roku powód cofnął powództwo, wnosząc jednocześnie o przyznanie mu kwoty 2500 zł odszkodowania zgodnie wysokością określoną dla klasy I w OWU, co też hipotetycznie przyjmował pozwany.

Zgodnie z § 5 OWU (...) S.A. wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie Operacji Chirurgicznych w wysokości 50 % sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej I klasy. Skoro suma ubezpieczenia wynosiła 5000 zł, tytułem odszkodowania pozwany winien był zapłacić powodowi kwotę 2500 zł.

Co dotyczy zaś kwestii dochodzonych niniejszym pozwem skapitalizowanych odsetek za opóźnienie w kwocie 510,08 zł, należało ustalić datę ich wymagalności. Wymagalność roszczenia powinna zostać oznaczona według treści przepisu art. 817 § 1 k.c., który stanowi, że ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Powód zgłosił pozwanemu10 listopada 2017 roku, a zatem pozwana do 30 grudnia 2017 roku miała możliwość w sposób prawidłowy ustalić swoją odpowiedzialność za skutki wypadku i wypłacić stosowne odszkodowanie, przy czym powód zażądał odsetek od dnia wniesienia pozwu tj. od 31 grudnia 2020 roku.

Konkludując, Sąd w pkt. 1 wyroku zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3010,08 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 31 grudnia 2020 roku;

W pkt 2 Sąd umorzył postępowanie co do pozostałej części. Zgodnie z art. 203 § 1 k.p.c. pozew może być cofnięty bez zezwolenia pozwanego aż do rozpoczęcia rozprawy, a jeżeli z cofnięciem połączone jest zrzeczenie się roszczenia – aż do wydania wyroku. Ponadto działanie powoda jest dopuszczalne w rozumieniu art. 203 § 4 k.p.c. Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 355 § 1 k.p.c. umorzył postępowanie w sprawie.

Strona powodowa wobec częściowego cofnięcia pozwu winna być potraktowana jakby sprawę przegrała w części, w której pozew został cofnięty, cofniecie pozwu nie było bowiem wynikiem uregulowania należności, lecz pomyłki powoda. W przypadku cofnięcia pozwu, na żądanie pozwanego, powód winien zwrócić mu koszty procesu. W judykaturze i doktrynie powszechnie przyjęty jest pogląd, iż zasadą jest, że w wypadku cofnięcia pozwu obowiązek zwrotu kosztów procesu na rzecz pozwanego, na jego żądanie, obciąża powoda bez względu na przyczynę cofnięcia. Jednakże dopuszczalne jest odstępstwo od tej zasady w sytuacji, gdy powód wykaże, że wystąpienie z powództwem było niezbędne dla celowego dochodzenia praw lub celowej obrony, z uwzględnieniem okoliczności istniejących w dacie wytoczenia pozwu. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy cofnięcie pozwu jest konsekwencją zaspokojenia przez pozwanego wymagalnego w chwili wytoczenia powództwa roszczenia powoda.

Powód nie przedstawił zasadnych argumentów, na poczet nieobciążania powoda kosztami procesu co do cofniętej części powództwa. Powód wskazał, że pomyłka w zakresie sumy ubezpieczenia jest wyłączną winą pozwanego, co z ocenie Sądu nie zostało wykazane. Pozwany nie miał obowiązku informowania powoda o właściwej sumie ubezpieczenia, skoro powód podpisał umowę i zaznajomił się z jej treścią, powinien wiedzieć jaka jest wysokość sumy ubezpieczenia. W konsekwencji pozwany nie może ponosić odpowiedzialności za to, że powód nie zaznajomił się w dostateczny sposób z treścią umowy.

W pkt. 3 wyroku Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 200 zł tytułem zwrotu kosztów procesu podstawie art. 100 k.p.c. Koszty poniesione przez powoda wynosiły łącznie 2217 zł, w tym opłata od pozwu w kwocie 400 zł, wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 1800 zł, 17 zł tytułem opłaty od pełnomocnictwa, z kolei koszty poniesione przez pozwanego wynosiły 1817 zł w tym opłata od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł oraz wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 1800 zł. Powód utrzymał się w 50% swego żądania , a zatem powinien otrzymać kwotę 1108,50 zł, pozwany również utrzymał się w 50% swego zadania , a zatem powinien otrzymać kwotę 908, 50 zł. W konsekwencji zasadnym było przyznanie powodowi zwrotu 200 zł tytułem kosztów sądowych.