Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 września 2022 roku

Sąd Rejonowy Szczecin – Centrum w Szczecinie Wydział I Cywilny

w składzie następującym :

Przewodniczący: Sędzia Agnieszka Kuryłas

po rozpoznaniu w dniu 21 września 2022 roku w Szczecinie

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa: A. Ś.

przeciwko: (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  oddala powództwo,

2.  zasądza od powoda A. Ś. na rzecz pozwanego (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 2.300 zł ( dwóch tysięcy trzystu złotych ) tytułem zwrotu kosztów postępowania wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty,

3.  nakazuje pobrać od powoda A. Ś. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie kwotę 89,49 zł ( osiemdziesięciu dziewięciu złotych czterdziestu dziewięciu groszy ) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Sędzia Agnieszka Kuryłas

Sygn. akt I C 30/21

UZASADNIENIE

Pozwem wniesionym w dniu 25 sierpnia 2020 r. powód A. Ś. wniósł o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 6 000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 29 października 2019 roku i kosztami postępowania, tytułem wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego rodzącego odpowiedzialność ubezpieczyciela (przebycie zabiegu krioablacji żył płucnych) w ramach grupowego dodatkowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia, stwierdzonego polisą numer (...). Pomimo zgłoszenia szkody, pozwany odmówił wypłaty świadczenia.

Nakazem zapłaty , wydanym w postępowaniu upominawczym w dniu 16 września 2020 roku , roszczenie powoda zostało w całości uwzględnione zgodnie z żądaniem. W skutecznie złożonym sprzeciwie pozwany zaskarżając wydane orzeczenie w całości , wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów proces, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

W uzasadnieniu pozwany przyznał, że ponosi odpowiedzialność wobec powoda z tytułu ubezpieczenia grupowego, do którego mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia umowy (...). Jednocześnie wskazał, że w OWU jasno sprecyzowany został rodzaj zabiegu objętego ubezpieczeniem, i tak poprzez ablację w myśl OWU rozumie się zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca.

Tymczasem, w ocenie pozwanego powód nie miał zabiegu ablacji wykonanej prądem o częstotliwości radiowej. Ubezpieczyciel w ten sposób określił ryzyko i swoją odpowiedzialnością nie objął ubezpieczeniem krioablacji. Dodatkowo, zdaniem pozwanego, powód nie wykazał , w jaki sposób ustalił żądanie na poziomie kwoty 6 000 zł.

W replice z dnia 20 stycznia 2021 roku pełnomocnik powoda podtrzymał w całości stanowisko wyrażone w pozwie. W odniesieniu do zgłoszonych zarzutów wskazał, że przyjęta przez pozwanego w OWU definicja zabiegu ablacji jest przestarzała, nieadekwatna do obecnego stanu medycyny, gdyż obecnie, powszechnie stosowanym specjalistycznym zabiegiem kardiologicznym poza ablacją wykonywaną falami radiowymi jest też krioablacja, polegająca na użyciu zimna.

W ocenie powoda krioablacja jest rodzajem ablacji, która podlega pod warunki umowy ubezpieczenia łączącej strony.

W zakresie kwestionowanej wysokości roszczenia wskazał, że określona na kwotę 6 000 zł stanowi równowartość sumy ubezpieczenia w wariancie zaakceptowanym przez powoda.

W dacie zdarzenia powód opłacał składkę ubezpieczenia określoną w tabeli przygotowanej przez pozwanego jako V** w wysokości 100,50 zł miesięcznie.

Ponadto wskazał, że decyzją z dnia 21 lutego 2020 roku pozwany przyznał powodowi odszkodowanie w wysokości 6 000 zł , na podstawie tej samej umowy ubezpieczenia, w związku z przebyciem przez powoda w dniu 17 października 2019 roku zabiegu ablacji.

Zabieg ten miał miejsce zaledwie trzy miesiące po zdarzeniu, którego dotyczy niniejsza sprawa. W tym czasie nie zmieniły się w żaden sposób warunki ubezpieczenia, ale z uwagi na to że powód wówczas przebył zabieg ablacji pozwany wypłacił mu 100 % świadczenia.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód A. Ś. zawarł z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. , jako ubezpieczającym , umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek specjalistycznego leczenia, potwierdzonego polisą nr (...).

Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia zatwierdzonymi uchwałą zarządu (...) na (...) S.A. nr (...) z dnia 17 lipca 2007 roku, które weszły w życie z dniem 1 kwietnia 2011 roku przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie ubezpieczonego. Zakres ubezpieczenia obejmował przeprowadzenie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela specjalistycznego leczenia tj. m.in. ablacji.

Zgodnie z §2 ust. 1 pkt. 1 OWU oznaczonych kodem warunków (...) przez ablację należało rozumieć zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca.

Powód przystąpił do tej polisy w 2012 roku jako pracownik Grupy (...) S.A. Powód wykupił ubezpieczenie, którego suma przy każdym zdarzeniu objętym zakresem przedmiotowym ubezpieczenia (leczenie specjalistyczne) wynieść miała kwotę 6 000 zł . Miesięczna składka z tego tytułu wynosiła kwotę 100,50 zł.

Niesporne, a nadto dowód:

- ogólne warunki ubezpieczenia - k. 15 – 21 oraz k. 37 – 38 v.

W trakcie trwania umowy powód w 2019 roku w odstępie kilku miesięcy był dwukrotnie hospitalizowany z powodu zaburzeń rytmu serca.

A. Ś. w okresie od 11 sierpnia 2019 roku do dnia 13 sierpnia 2019 roku przebywał na oddziale kardiologii i kardiologii inwazyjnej SP Wojewódzkiego Szpitala (...) w S., gdzie rozpoznano u niego napadowe migotanie i trzepotanie przedsionków. Powód został przyjęty do oddziału w trybie planowym celem wykonania zabiegu krioablacji żył płucnych , który to zabieg wykonano w dniu 12 sierpnia 2019 roku.

Ze względu na epizody typowego trzepotania przedsionków w jego trakcie, powód został zakwalifikowany do zabiegu ablacji cieśni trójdzielno – żylnej w kolejnym etapie.

W dniu 13 sierpnia 2019 roku powód został wypisany ze szpitala w stanie ogólnym dobrym.

W dniu 30 sierpnia 2019 roku powód zgłosił ubezpieczycielowi leczenie specjalistyczne w okresie od 11 – 13 sierpnia 2019 roku z tytułu ubezpieczenia numer (...) - dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia . Pozwany zarejestrował zgłoszenie pod numerem (...).

Decyzją z dnia 2 września 2019 roku ubezpieczyciel poinformował o odmowie przyznania świadczenia w sprawie (...). W uzasadnieniu decyzji wskazał, że w warunkach ubezpieczenia określił definicję ablacji , według której jest to zabieg wykonywany w warunkach szpitalnych za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca. Dalej wskazał, że z dokumentacji medycznej wynika, że w dniu 12 sierpnia 2019 roku wykonano u powoda zabieg krioablacji, który polegał na niszczeniu tkanki serca przy pomocy zimna. Wskazał, że ubezpieczyciel przyjmuje odpowiedzialność jedynie za taką ablację, w której zniszczenie miejsca arytmii następuje przy pomocy ciepła (za pomocą prądu o częstotliwości radiowej), a nie przy pomocy zimna (krioablacji). Pomimo odwołań powoda - ubezpieczyciel podtrzymał pierwotne stanowisko w sprawie.

W okresie od 16 października 2019 roku do dnia 18 października 2019 roku przebywał na oddziale kardiologii i kardiologii inwazyjnej SP Wojewódzkiego Szpitala (...) w S. , gdzie rozpoznano u niego migotanie i trzepotanie przedsionków, ablację RF cieśni z powodu napadowego trzepotania przedsionków, stan po krioablacji żył płucnych w sierpniu 2019 roku z powodu napadowego migotania przedsionków. W trakcie hospitalizacji w dniu 17 października 2019 roku wykonano zabieg ablacji RF cieśni.

Powód zgłosił to zdarzenie pozwanemu ubezpieczycielowi. Decyzją z dnia 21 lutego 2020 roku wydaną w sprawie (...) ubezpieczyciel wypłacił powodowi świadczenie w wysokości 6 000 zł z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia. (100 % z 6 000 zł)

Dowód:

- karta leczenia szpitalnego z dnia 18 października 2019 roku – k. 8 – 9;

- decyzja z dnia 2 września 2019 roku – k. 10 -11;

- pismo z dnia 14 października 2019 roku – k. 39 – 39 v.;

- tabela – k. 48;

- decyzja z dnia 21 lutego 2020 roku – k. 49 – 50;

- decyzja z dnia 11 marca 2020 roku – k. 12 -13;

- decyzja z dnia 1 lipca 2020 roku – k. 14;

- odwołanie z dnia 25 czerwca 2020 roku – k. 22 – 23;

- dokumentacja szkodowa powoda na płycie CD – k. 40;

- przesłuchanie powoda – k. 84 -85.

Uchwałą zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 13 lipca 2020 roku zmieniono dotychczasowe ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia. Powyższe OWU weszły w życie z dniem 18 września 2020 roku i miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 października 2020 roku.

Zgodnie z przyjętymi OWU przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie ubezpieczonego. Zakres ubezpieczenia obejmował przeprowadzenie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela w zakresie specjalistycznego leczenia tj. m.in. ablacji. Zgodnie z ust. 1 pkt. 1 OWU przez ablację należało rozumieć zabieg polegający na zniszczeniu lub odizolowaniu obszaru w sercu, który jest źródłem zaburzeń rytmu serca, w której wykorzystano generator prądu lub niską temperaturę.

Dowód:

- ogólne warunki ubezpieczenia - k. 78 – 83.

Ablacja to zabieg kardiologiczny wykonywany w celu leczenia zaburzeń rytmu. Zabieg ablacji ma na celu zniszczenie lub odizolowanie niewielkiego obszaru tkanki serca, który odpowiada za powstawanie arytmii. Istnieją dwa główne rodzaje ablacji serca – przezskórna oraz chirurgiczna.

Jak wynika z OWU kod warunków (...), ubezpieczenie obejmowało tylko jeden rodzaj ablacji przeskórnej, tj. za pomocą prądu o częstotliwości radiowej – ablację RF.

Z kolei jak wynika z OWU kod warunków (...), zgodnie z uchwałą (...) z dniem 18 września 2020 roku rozszerzono zakres zabiegów objętych ubezpieczeniem, wprowadzone nowe OWU, które miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 października 2020 roku i obejmowały dwa rodzaje ablacji przezskórnej tj. dotychczasową ablacją RF i krioablację niską temperaturą.

Definicja ablacji jako zabieg kardiologiczny wykonywany w celu leczenia zaburzeń rytmu przyjęta przez pozwanego w Ogólnych warunkach Ubezpieczenia obowiązujących w 2019, jak i w 2020 była zgodna z definicją stosowana w medycynie, a ubezpieczenie obejmowało tylko różne rodzaje zabiegów. Należy zaznaczyć, że ubezpieczenie nadal nie obejmuje ablacji chirurgicznej.

Powód A. Ś. w dniu 12 sierpnia 2019 roku miał wykonany zabieg krioablacji ujść żył płucnych, a 17 października 2019 roku wykonano zabieg ablacji RF cieśni. Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia (...) (kod warunków (...)) obejmowały jedynie jeden typ zabiegu ablacji zdefiniowany jako - za pomocą prądu o częstotliwości radiowej – ablację RF. Wynika z tego, że ubezpieczenie nie obejmowało zabiegu krioablacji wykonanego u chorego w sierpniu 2019 roku, ale obejmowało zabieg ablacji RF wykonany w październiku 2019 roku.

Dowód:

- pisemna opinia biegłego z zakresu kardiologii M. B. z dnia 16 marca 2022 roku – k. 59 – 63;

- pisemna uzupełniająca opinia biegłego z zakresu kardiologii M. B. z dnia 16 maja 2022 roku – k. 81 – 82.

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sądu Rejonowego , wywiedzione powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie .

Powód A. Ś. domagał się w niniejszej sprawie zasądzenia od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 6 000 zł wraz z odsetkami w związku z zaistnieniem zdarzenia objętego umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek specjalistycznego leczenia, potwierdzonego polisą nr (...) zawartą z (...) Zakładem (...) na (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. jako ubezpieczającym umowę. Powód domagał się zapłaty w związku z leczeniem specjalistycznym z dnia 12 sierpnia 2019 roku , polegającym na wykonaniu zabiegu krioablacji , który to zabieg polegał na niszczeniu tkanki serca przy pomocy zimna.

W myśl art. 805 § 1 i 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zatem w kodeksie cywilnym jednoznacznie ustanowiono, że zakres ubezpieczenia i przesłanki wypłaty odszkodowania mają wynikać z umowy. Natomiast zgodnie z art. 824 § 1 k.c. jeżeli nie umówiono się inaczej, suma ubezpieczenia ustalona w umowie stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Stosownie zaś do art. 829 §1 i 2 k.c. Ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: 1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku; 2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. (§1). W umowie ubezpieczenia na życie zawartej na cudzy rachunek, odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczenie powinno obejmować także wysokość sumy ubezpieczenia. Zmiana umowy na niekorzyść ubezpieczonego lub osoby uprawnionej do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie śmierci ubezpieczonego wymaga zgody tego ubezpieczonego. ( §2 ).

Na gruncie omawianej sprawy bezspornym jest, że powód jako pracownik Grupy (...) S.A. zawarł w 2012 roku z (...) Zakładem (...) na (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. jako ubezpieczającym umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia pracowniczego, potwierdzonego polisą nr (...), na mocy której strona pozwana zobowiązała się świadczyć na jego rzecz usługi specjalistycznego leczenia , zgodnie z zakresem określonym w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia objętych kodem warunków (...), które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) S.A. nr (...) z dnia 17 lipca 2007 roku, ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą (...) Zarządu (...) na (...) S.A. z dnia 14 maja 2009 roku oraz uchwałą (...) Zarządu (...) na (...) S.A. z dnia 24 stycznia 2011 roku i które weszły w życie z dniem 1 kwietnia 2011 roku.

Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie ubezpieczonego. Zakres ubezpieczenia obejmował przeprowadzenie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela specjalistycznego leczenia tj. m.in. ablacji. Zgodnie natomiast z §2 ust. 1 pkt. 1 OWU przez ablację należało rozumieć zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca.

Spór dotyczył zakresu ochrony ubezpieczeniowej obejmującej powoda przez stronę pozwaną. Kwestią sporną było tym samym , czy przeprowadzony u powoda w dniu 12 sierpnia 2019 roku zabieg mieścił się w kategorii leczenia specjalistycznego opisanego w OWU o kodzie warunków (...), a tym samym czy przysługiwało mu świadczenie z tego tytułu.

Ustalając stan faktyczny w niniejszej sprawie Sąd oparł się na dokumentach przedłożonych w toku postępowania oraz przesłuchaniu powoda. Żadna ze stron nie kwestionowała autentyczności tych dowodów. Dodatkowo , w celu ustalenia , jakie rodzaje ablacji wyróżniamy , i czy są to wykonywane zabiegi inną metodą medyczną,- czy u powoda miał miejsce zabieg ablacji za pomocą prądu o częstotliwości radiowej,- czy ablacja wykonywana prądem jest zabiegiem bardziej obciążającym pacjenta od krioablacji,- czy krioablacja jest jednym z rodzajów ablacji , czy też jest osobnym typem zabiegu,- czy krioablacja jest stosowana w celu leczenia zaburzeń rytmu serca,- czy krioablację można zaliczyć jako badania częste, powszechnie stosowane , czy też jako badanie/zabieg specjalistyczny,- od jak dawna w Polsce stosowana jest krioablacja,- czy definicja ablacji przyjęta przez pozwanego w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia jest zbieżna z przyjmowaną i stosowaną obecnie w medycynie - Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza z zakresu kardiologii.

Powyższe kwestie wymagały specjalistycznej wiedzy medycznej, a zatem szczegółowe ustalenia faktyczne w tym zakresie wymagały przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego lekarza (wyrok Sądu Najwyższego z 9 czerwca 2009 r., II PK 318/08, LEX nr 535954).

Biegły sądowy z dziedziny kardiologii dr med. M. B. w sporządzonej przez siebie opinii pisemnej (podstawowej i uzupełniającej) wskazał jednoznacznie, że powód A. Ś. w dniu 12 sierpnia 2019 roku miał wykonany zabieg krioablacji ujść żył płucnych, a w dniu 17 października 2019 roku wykonano zabieg ablacji RF cieśni. Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek specjalistycznego leczenia (...) (kod warunków (...)) obejmowały jedynie jeden typ zabiegu ablacji zdefiniowany jako za pomocą prądu o częstotliwości radiowej – ablację RF. Wynika z tego, że ubezpieczenie nie obejmowało zabiegu krioablacji wykonanego u chorego w sierpniu 2019 roku, ale obejmowało zabieg ablacji RF wykonany w październiku 2019 roku.

Biegły wskazał nadto , że ablacja to zabieg kardiologiczny wykonywany w celu leczenia zaburzeń rytmu. Zabieg ablacji ma na celu zniszczenie lub odizolowanie niewielkiego obszaru tkanki serca, który odpowiada za powstawanie arytmii. Istnieją dwa główne rodzaje ablacji serca – przezskórna oraz chirurgiczna.

Jak wynika z OWU kod warunków (...), ubezpieczenie obejmowało tylko jeden rodzaj ablacji przeskórnej, tj. za pomocą prądu o częstotliwości radiowej – ablację RF.

Z kolei jak wynika z OWU kod warunków (...), zgodnie z uchwałą (...) z dniem 18 września 2020 roku rozszerzono zakres zabiegów objętych ubezpieczeniem, wprowadzone nowe OWU, które miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 października 2020 roku i obejmowały dwa rodzaje ablacji przezskórnej tj. dotychczasową ablacją RF i krioablację niską temperaturą.

Definicja ablacji jako zabieg kardiologiczny wykonywany w celu leczenia zaburzeń rytmu przyjęta przez pozwanego w Ogólnych warunkach Ubezpieczenia obowiązujących w 2019, jak i w 2020 była zgodna z definicją stosowana w medycynie, a ubezpieczenie obejmowało tylko różne rodzaje zabiegów. Należy zaznaczyć, że ubezpieczenie nadal nie obejmuje ablacji chirurgicznej.

W ocenie Sądu , sporządzona przez biegłego opinia pisemna jest w pełni wiarygodna i zasługuje na uwzględnienie. Została ona opracowana zgodnie z treścią postanowienia Sądu i w sposób rzetelny. Rozumowanie biegłego lekarza specjalisty z zakresu kardiologii oraz sposób wyciągnięcia wniosków końcowych zostały prawidłowo uzasadnione. Biegły przedstawił i uargumentował postawione przez siebie tezy oraz przyjęty tok wnioskowania w sposób zrozumiały, jasny i czytelny .

Sąd uznał sporządzone opinie (główna i uzupełniająca) za wiarygodne w całości i w pełni podzielił wnioski biegłego lekarza sądowego. Opinie te zostały sporządzone w sposób rzetelny, są logiczne i spójne , nie zawierają sprzeczności. Biegły udzielił wyczerpujących odpowiedzi na pytania sformułowane w tezie dowodowej. Sąd one w pełni zrozumiałe i wątpliwości nie budzą . Sąd nie znalazł powodów, dla których można by choćby częściowo podważyć wydane w sprawie opinie.

W świetle powyższego Sąd przyjął opinie biegłego sądowego z zakresu kardiologii M. B. za podstawę do czynienia rzeczowych ustaleń faktycznych w sprawie.

W ślad za biegłym przyjąć należy , że ogólne warunki ubezpieczenia powoda oznaczone kodem warunków (...) obejmowały jedynie jeden typ zabiegu ablacji przeskórnej , wykonywanej za pomocą prądu o częstotliwości radiowej – ablację RF.

Tym samym stwierdzić należy, że wykonany w dniu 12 sierpnia 2019 roku zabieg krioablacji nie spełnia wymogów definicji ablacji określonej w treści §2 ust. 1 pkt. 1 OWU z kodem warunków (...), ze względu na fakt, iż definicja ta nie obejmowała zabiegu krioablacji niską temperaturą a wyłącznie zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej.

Z treści art. 805 § 1 k.c. wynika, że świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej (…) w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej ( § 2 pkt 2 art. 805 k.c.). Zatem w kodeksie cywilnym jednoznacznie ustanowiono, że zakres ubezpieczenia i przesłanki wypłaty odszkodowania mają wynikać z umowy.

Odpowiedzialność odszkodowawcza strony pozwanej wynikała z umowy zawartej z powodem, zatem obie jej strony, zgodnie z paremią pacta sunt servanda, zobowiązane były do respektowania jej warunków.

W świetle powyższego , zgodnie z umową oraz ogólnymi warunkami ubezpieczenia oznaczonymi kodem warunków (...), które obowiązywały w dacie zgłoszenia roszczenia, z tytułu zabiegu z dnia 12 sierpnia 2019 roku powodowi nie przysługiwało świadczenie z tytułu zabiegu krioablacji, polegającej na niszczeniu tkanki serca za pomocą zimna, bowiem pozwany ubezpieczyciel w ramach OWU przyjmował odpowiedzialność jedynie za taką ablację, w której zniszczenie miejsca arytmii następowało przy pomocy ciepła (tj. za pomocą prądu o częstotliwości radiowej).

Z uwagi na omówione powyżej okoliczności , roszczenie powoda jako nieuzasadnione podlegało oddaleniu w całości, o czym Sąd orzekł w punkcie 1 sentencji wyroku.

Stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił w oparciu o dokumenty przedstawione przez strony w toku postępowania, których autentyczność oraz treść nie były przez nie kwestionowane, ani też nie wzbudziły wątpliwości Sądu. Pomocne okazały się również zeznania samego powoda. Wreszcie Sąd dokonał ustaleń w oparciu o przeprowadzony dowód z pisemnej opinii biegłego sądowego , lekarza specjalisty z zakresu kardiologii. Sąd podzielił wnioski końcowe zawarte w opinii biegłego. Wskazana opinia była jasna, pełna, logiczna, nie zawierała wewnętrznych sprzeczności, została sporządzona w sposób rzetelny i wnikliwy. Biegły w sposób staranny przeanalizował wszystkie aspekty będące przedmiotem zlecenia. Strona powodowa zgłosiła w stosunku do opinii biegłego zarzuty, które w ocenie Sądu stanowiły jedynie niezasługującą na uwzględnienie polemikę, z którą to biegły rozprawił się w swej pisemnej opinii uzupełniającej, szczegółowo odpowiadając na podniesione przez stronę powodową zarzuty do pierwotnej opinii.

O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął na podstawie art. 98 § 1, 1 ¹ i 3 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu).

Od kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów procesu należą się odsetki, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty.

Do niezbędnych kosztów procesu strony reprezentowanej przez radcę prawnego zalicza się wynagrodzenie, jednak nie wyższe niż stawki opłat określone w odrębnych przepisach i wydatki jednego adwokata , koszty sądowe oraz koszty nakazanego przez sąd osobistego stawiennictwa strony.

Pozwany wygrał sprawę w całości, a więc powód winien zwrócić mu całość poniesionych przez niego kosztów. Na te składały się zaś : wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika w osobie radcy prawnego, ustalone w stawce minimalnej na podstawie § 2 pkt. 4 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804) w kwocie 1 800 zł oraz wykorzystana zaliczka na biegłego w kwocie 500 zł, a więc łącznie kwota 2 300 zł.

Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł jak w punkcie 2 sentencji wyroku.

O nieuiszczonych kosztach sądowych Sąd orzekł w punkcie 3 wyroku na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z dnia 1 września 2005 r. z późn. zm.). Na powyższe koszty składała się kwota 89,49 zł tytułem wynagrodzenia dla biegłego za sporządzoną opinię, którą to kwotę Sąd tymczasowo wydatkował z sum budżetowych . Skoro zatem powód przegrał niniejszą sprawę w całości, to powyższymi kosztami należało go obciążyć również w całości. Koszty opinii w niniejszej sprawie wyniosły łącznie kwotę 1 089,49 zł, zaś zaliczki uiszczone przez strony wyniosły łącznie 1 000 zł (2 x 500 zł). Kwota tymczasowa wydatkowana z sum budżetowych SP wyniosła zatem 89,49 zł. Powyższą kwotą należało obciążyć powoda , który przegrał proces .

Powyższe motywy legły u podstaw rozstrzygnięcia zawartego w sentencji wyroku z dnia 21 września 2022 r .

Sędzia Agnieszka Kuryłas