Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 września 2022 r.

Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w następującym składzie:

Przewodniczący: Sędzia Beata Łapińska

po rozpoznaniu w dniu 16 września 2022 r. w Piotrkowie Trybunalskim

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z wniosku Z. O.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

o świadczenie uzupełniające

na skutek odwołania Z. O.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

z dnia 6 września 2021 r. sygn.: (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje Z. O. prawo do świadczenia uzupełniającego poczynając od dnia 24 maja 2021 rok na stałe.

V U 851/21

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 24 maja 2021 roku ( znak: (...)) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. odmówił wnioskodawczyni Z. O. prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, gdyż Komisja lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 5 lipca 2021 roku orzekła, że nie jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Od powyższej decyzji wnioskodawczyni złożyła odwołanie, podnosząc że kwestionuje ustalenia Komisji lekarskiej ZUS, stwierdzające, że nie jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji i wniosła o zmianę wskazanej powyżej decyzji poprzez uznanie jej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji i przyznanie jej prawa do świadczenia uzupełniającego.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości, powielając argumentację przedstawioną w zaskarżonej decyzji.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawczyni Z. O. urodziła się dnia (...). Odwołująca jest uprawniona do emerytury w kwocie 1.569,26 złotych. (okoliczności bezsporne )

W dniu 24 maja 2021 roku wnioskodawczyni złożyał wniosek o przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

(dowód: wniosek k.1-2 – w aktach ZUS)

Orzeczeniem z dnia 17 czerwca 2021 roku lekarz orzecznik ZUS stwierdził, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W opinii lekarskiej wskazał, że wnioskodawczyni cierpi na przebyte złamania szyjki głowy kości udowej lewej leczone operacyjnie – proteza lewego stawu biodrowego w 2016 r, zespół bólowy odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia lękowe. W ocenie lekarza orzecznika po analizie przedłożonej dokumentacji brak jest podstaw do orzeczenia niezdolności ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji.

(dowód: orzeczenie lekarza orzecznika ZUS k. 3 – w aktach ZUS; opinia lekarska k. 9-odwrót dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS)

Od powyższego orzeczenia wnioskodawczyni złożyła sprzeciw.

( dowód: sprzeciw k. 11 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS)

W wyniku rozpatrzenia sprzeciwu Komisja lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 5 lipca 2021 roku nie stwierdziła niezdolności wnioskodawczyni do samodzielnej egzystencji. W swojej opinii wskazała, że rozpoznała u wnioskodawczyni przebyte złamania szyjki głowy kości udowej lewej leczone operacyjnie – proteza lewego stawu biodrowego w 2016 r, zespół bólowy odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia lękowe. W ocenie Komisji lekarskiej po ponownej analizie dokumentacji medycznej ubezpieczonej nie stwierdza się przy aktualnym stopniu naruszenia sprawności organizmu niezdolności Z. O. do samodzielnej egzystencji.

(dowód: orzeczenie komisji lekarskiej ZUS k. 5– w aktach ZUS; opinia lekarska k. 12- odwrót akt dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej)

Aktualnie u wnioskodawczyni występują następujące schorzenia:

- łagodne zaburzenia poznawcze bez otępienia,

- zmiany zwyrodnieniowo- dyskopatyczne kręgosłupa,

- stan po alloplastyce biopolarnej biodra lewego po złamaniu szyjki kości udowej w 2016r.,

- zmiany zwyrodnieniowo- dyskopatyczne kręgosłupa 1-s,

- objawowy zespół bólowo- dysfunkcyjny kręgosłupa,

- stan po alloplastyce bipolarnej biodra lewego po złamaniu szyjki kości udowej w 2016r.,

- starość i zniedołężnienie.

Stopień nasilenia schorzeń neurologicznych czyni wnioskodawczynię niezdolną do samodzielnej egzystencji na okres od 24 maja 2021 r. na stałe.

( dowód: opinie biegłych z zakresu: ortopedii R. E. k. 10, neurologii A. P. k. 17-22, psychiatrii A. R. k. 33-34)

Powyższy stan faktyczny, Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz w aktach organu rentowego oceniając, że ich wiarygodność nie budzi wątpliwości.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Na wstępie wskazać należy, że rozpoznanie sprawy nastąpiło na posiedzeniu niejawnym. Taką możliwość daje art. 148 ¹ § 1 k.p.c., który przewiduje, że sąd może rozpoznać sprawę na posiedzeniu niejawnym, gdy pozwany uznał powództwo lub gdy po złożeniu przez strony pism procesowych i dokumentów, w tym również po wniesieniu zarzutów lub sprzeciwu od nakazu zapłaty albo sprzeciwu od wyroku zaocznego, Sąd uzna – mając na względzie całokształt przytoczonych twierdzeń i zgłoszonych wniosków dowodowych – że przeprowadzenie rozprawy nie jest konieczne, zaś strony nie wniosły o przeprowadzenie rozprawy. W tych okolicznościach, Sąd na podstawie powołanego przepisu ocenił, że przeprowadzenie rozprawy nie jest konieczne, co w konsekwencji pozwoliło na rozpoznanie sprawy i wydanie rozstrzygnięcia na posiedzeniu niejawnym.

Zgodnie z dyspozycją art. 2 ust. 1-2 ustawy z dnia 31.07.2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U. z 2020 r. poz. 1936) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”. Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansów ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 roku ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1.772,08 zł miesięcznie.

Należy zaznaczyć, że ustawodawca nie zawarł w obowiązujących przepisach definicji pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”, jednakże zgodnie z art. 7 w. w. ustawy, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy m.in. ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 ustawy.

W myśl art. 13 ust. 5 powołanej ustawy przyjmuje się, że niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy. Obejmuje opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 29 października 2013 r. III AUa 230/13). Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka należą więc czynności samoobsługi, jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, a także pomoc w załatwianiu podstawowych spraw życia codziennego tj. nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości. ( tak por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 roku, III AUa 190/2000, OSA 2001/12/44 , wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 1 sierpnia 2018 r. sygn. III AUa 612/17, LEX nr 2550802).

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność czy aktualny stan zdrowia czyni wnioskodawczynię niezdolną do samodzielnej egzystencji , czy też nie. Koniecznym zatem było ustalenie, czy stan zdrowia Z. O. narusza sprawność jej organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W celu ustalenia, czy Z. O. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, Sąd na podstawie art. 278 k.p.c. dopuścił dowód z opinii biegłych z zakresu ortopedii, neurologii oraz psychiatrii tj. biegłych z tych dziedzin medycyny i psychologii, w ramach których specjalności mieszczą się rozpoznane u wnioskodawczyni schorzenia.

Biegły z zakresu ortopedii R. E. rozpoznał u wnioskodawczyni zmiany zwyrodnieniowo- dyskopatyczne kręgosłupa, stan po alloplastyce biopolarnej biodra lewego po złamaniu szyjki kości udowej w 2016 r. Po przeanalizowaniu akt sprawy i dokumentacji medycznej ubezpieczonej stwierdził, że wnioskodawczyni z powodów ortopedycznych nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu biegły podał, że stan narządu ruchu jest niesprawny i wymaga systematycznego trwałego leczenia specjalistycznego, jednak ubezpieczona nie wymaga trwałej bądź długotrwałej pomocy drugiej osoby w wykonywaniu codziennych czynności życiowych z powodu schorzeń ortopedycznych.

Biegła z zakresu psychiatrii A. R. po przeprowadzeniu analizy danych zawartych w aktach sprawy i dokumentacji medycznej ubezpieczonej, a także po przeprowadzeniu jej osobistego badania rozpoznała u Z. O. łagodne zaburzenia poznawcze bez otępienia i stwierdziła, że z punktu widzenia psychiatry brak jest podstaw do stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu opinii biegła wskazała, że ubezpieczona nie korzysta z leczenia psychiatrycznego, nigdy takie leczenie nie było jej zalecane. Biegła nie stwierdziła występowania u skarżącej obniżonego napędu i nastroju czy objawów psychotycznych.

Biegła z zakresu neurologii A. P. po przeprowadzeniu analizy danych zawartych w aktach sprawy i dokumentacji medycznej ubezpieczonej oraz po przeprowadzeniu osobistego badania skarżącego rozpoznała u niej następujące schorzenia: zmiany zwyrodnieniowo- dyskopatyczne kręgosłupa 1-s, objawowy zespół bólowo- dysfunkcyjny kręgosłupa, stan po alloplastyce bipolarnej biodra lewego po złamaniu szyjki kości udowej w 2016r., starość i zniedołężnienie i jednoznacznie stwierdziła, że z punktu widzenia neurologa wnioskodawczyni jest niezdolna do samodzielnej egzystencji od daty złożenia wniosku na stałe. Biegła uzasadniła, że Z. O. jest osobą zniedołężniałą i nie rokuje odzyskania zdolności do samodzielnej egzystencji. Wszystkie czynności domowe w tym gotowanie, sprzątanie, robienie zakupów, pranie wykonuje córka skarżącej. Wnioskodawczyni wymaga pomocy przy kąpieli, ubieraniu, rozbieraniu się. Występują u niej zaburzenia chodu, zaburzenia równowagi. Wymaga pomocy we wszystkich czynnościach życia codziennego. Nie jest w stanie sama funkcjonować nawet w obrębie własnego mieszkania. W skali B. badana osiągnęła wynik 55pkt. Biegła zwróciła uwagę, że orzeczenia organu rentowego i biegłego ortopedy wydane były ze względu na epidemię koronawirusa zaocznie, zatem bez badania ubezpieczonej. W przypadku wnioskodawczyni badanie osobiste wnosi jednak więcej niż sama analiza dokumentacji medycznej. Niezdolność do samodzielnej egzystencji powinna być zdaniem biegłej orzeczona w tym przypadku z ogólnego stanu zdrowia.

W ocenie biegłej opinie te byłyby inne gdyby obyło się badanie osobiste ubezpieczonej.

Zauważyć należy, iż stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga wiadomości specjalnych, toteż podstawę ustaleń stanowią dowody z opinii biegłych, posiadających wiedzę medyczną adekwatną do rodzaju schorzeń osoby zainteresowanej uzyskaniem świadczenia . W tym miejscu zaznaczyć trzeba, że sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak postanowienie SN 2000.11.27. I CKN 1170/98 OSNC 2001 nr 4 poz. 84). Prawidłowa opinia biegłego winna być wyczerpująca, czyli odnosić się do wszystkich kwestii zawartych w tezie dowodowej, jak również zawierać logiczne uzasadnienie postawionych wniosków. Dowód tego rodzaju podlega ocenie według zasad określonych w art. 233 § 1 k.p.c. a więc na podstawie kryteriów zgodności z zasadami logiki, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia skuteczności wyrażonych w niej wniosków, bez wkraczania w sferę wiedzy specjalistycznej. Przedmiotem opinii biegłego nie jest przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiedzy fachowej- wiadomości specjalnych ( Por. postanowienie SN z dnia 27 listopada 2000 roku I CKN 1170/98, Legalis).

Z uwagi na sprzeczne we wnioskach końcowych opinie biegłych z zakresu neurologii oraz psychiatrii i ortopedii, Sąd uznał ,że kluczową w niniejszej sprawie jest opinia biegłej neurolog z uwagi, iż schorzenia neurologiczne są wiodące u skarżącej. Ubezpieczona nigdy nie leczyła się psychiatrycznie. Biegli z zakresu ortopedii i psychiatrii ocenili stan zdrowia ubezpieczonej w zakresie swoich specjalności, a biegły ortopeda nie przeprowadzał osobistego badania skarżącej. Biegła neurolog podkreśliła, że kompleksowa ocena niezdolności wnioskodawczyni do samodzielnej egzystencji możliwa jest po przeprowadzeniu jej osobistego badania. Wskazana powyżej biegła podniosła, że Z. O. jest osobą zniedołężniałą i nie rokuje odzyskania zdolności do samodzielnej egzystencji.

Zgodnie z dyrektywą zawartą w art. 233 § 1 k.p.c. opinię biegłej sądowej z zakresu neurologii, Sąd ocenił jako fachową, rzetelną oraz wystarczającą w przedmiotowej sprawie. Opinia ta jest stanowcza , jednoznaczna i należycie uzasadniona, a także zdaniem Sadu oparta na kompleksowej wiedzy medycznej. Biegła sporządziła opinię po zapoznaniu się z całą dokumentacją lekarską wnioskodawczyni znajdującą się w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego, a także dodatkowo po przeprowadzeniu jej osobistego badania. Przeprowadzony dowód z opinii biegłej nie został przy tym w sposób skuteczny zakwestionowany w toku postępowania przez organ rentowy . ZUS do powyższej opinii nie wniósł żadnych merytorycznych czy formalnych zarzutów. Podkreślić należy, że Sąd (wobec opinii biegłych) nie może zająć stanowiska odmiennego, co do stanu zdrowia ubezpieczonego, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego, niż wyrażone w opiniach biegłych sądowych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 r., II URN 228/87, PiZS 1988/7/62).

Reasumując, Sąd uznał za wiarygodną i wystarczającą w przedmiotowej sprawie opinię biegłej z zakresu neurologii A. P., przychylił się do poczynionych przez nią ustaleń oraz wywiedzionych wniosków końcowych i uznał, że 85- letnia wnioskodawczyni jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji od dnia złożenia wniosku tj. od 24 maja 2021 roku na stałe.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. orzekł jak w sentencji wyroku.