Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 kwietnia 2014 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie - Wydział III Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 16 kwietnia 2014 r. w Szczecinie

sprawy G. C.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 18 czerwca 2013 r. sygn. akt VI U 2586/12

oddala apelację.

Sygn. akt III AUa 842/13

UZASADNIENIE

Decyzją z 27 czerwca 2012 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił G. C. prawa do dodatku pielęgnacyjnego uznając, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

G. C. w odwołaniu od decyzji wniosła o przyznanie jej dodatku pielęgnacyjnego, gdyż jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona wskazała, że przebyła dwupoziomowe złamanie kończyny górnej, ma osteoporozę oraz zaćmę, nie jest w stanie sama wykonać czynności higieny osobistej. Z powodu zaćmy niejednokrotnie przewróciła się. Ma duże problemy z samodzielnym poruszaniem się, cierpi na dyskopatię. G. C. wskazała ponadto, że oczekuje na operację kręgosłupa oraz ma wyznaczony termin operacji zaćmy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości, podtrzymując argumentację przedstawioną w zaskarżonej decyzji.

Wyrokiem z dnia 18 czerwca 2013 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie, VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z 27 czerwca 2012 r. w ten sposób, że przyznał G. C. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe, poczynając od 1 kwietnia 2012 r. (pkt I); a także stwierdził odpowiedzialność organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania prawidłowej decyzji w sprawie (pkt II).

Sąd pierwszej instancji ustalił, że G. C. urodziła się (...) Od dzieciństwa występuje u niej upośledzenie widzenia oka prawego. Od kilkunastu lat leczy się z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawów biodrowych. Ma trudności z poruszaniem się. Od wielu lat gorzej słyszy (używa lewostronny aparat słuchowy), a od około 2005 roku leczy się z uwagi na osteoporozę.

W 1993 roku ubezpieczona została zaliczona do III grupy inwalidzkiej i otrzymała prawo do renty. Ponadto, stwierdzono że inwalidztwo jest trwałe. Podstawą orzeczenia było stwierdzenie, że G. C. cierpi na upośledzenie widzenia oka prawego – w dzieciństwie przeszła operację zeza oraz przewlekłe zapalenie oskrzeli po przebytym w październiku 1992 roku ropnym zapaleniu płuc. W 1997 roku G. C. została zaliczona do II grupy inwalidów z ogólnego stanu zdrowia. Stwierdzono również, że inwalidztwo istnieje od września 1996 roku i ma charakter trwały. U ubezpieczonej rozpoznano wówczas niedowidzenie na oko prawe (oko prawe 0,05, oko lewe 1,0), znacznie ograniczoną ruchomość kręgosłupa i stawów biodrowych, początkowe zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa na odcinku L-S, miażdżycę uogólnioną z rozpoczynającym się zespołem psychoorganicznym, przewlekły spastyczny nieżyt oskrzeli, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów biodrowych, otyłość. W 1999 roku G. C. została przyznana emerytura.

W 2007 roku ubezpieczona doznała urazu w postaci złamania kości udowej prawej oraz złamania innych części barku i ramienia – guzka większego kości ramiennej prawej, w związku z czym była hospitalizowana, leczyła się w Poradni (...), a także kilkakrotnie korzystała także z leczenia sanatoryjnego.

Decyzją z dnia 29 lutego 2008 r. organ rentowy przyznał G. C. dodatek pielęgnacyjny na okres od 7 stycznia 2008 r. do 31 marca 2012 r. uznając, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Podstawą przyznania świadczenia było przebycie przez G. C. złamania obręczy barkowej, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego prawego.

W styczniu 2011 roku ubezpieczona wykonała badanie rtg stawów biodrowych, które wykazało objawy protruzji głów kości udowych, skostnienia w przyczepach ścięgnistych do krętarzy większych kości udowych oraz drobne zwapnienia w tkankach miękkich. W tym samym miesiącu ubezpieczona została skierowana do szpitala na Oddział (...) z rozpoznaniem pierwotnej obustronnej koksartrozy, w celu alloplastyki stawu biodrowego prawego. Od lutego 2011 r., w oparciu o wynik badania rtg klatki piersiowej, u G. C. stwierdza się objawy przewlekłego nieżytu w płucach, wyraźne poszerzenie serca w wymiarze poprzecznym, zmiany miażdżycowe w aorcie, łuk wydłużony, blaszki wapniste. W 2011 roku u ubezpieczonej nastąpiło także znaczne pogorszenie widzenia okiem lewym, rozpoznano zaćmę starczą, w związku z czym została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego zaćmy w kwietniu 2013 r.

Zdaniem sądu pierwszej instancji aktualnie i począwszy od 1 kwietnia 2012 r. u ubezpieczonej istnieją podstawy do rozpoznania głębokiego niedowidzenia do dali i z bliska, spowodowanego zaćmą jedynego widzącego oka (lewego). Niedowidzenie uniemożliwia G. C. samodzielne wychodzenie poza obręb mieszkania, przygotowanie posiłków czy leków do zażycia. Ponadto u ubezpieczonej występują osteoporoza i znaczne zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa i dużych stawów, również upośledzające jej sprawność ruchową i zdolność do samodzielnego poruszania się. Zmiany zwyrodnieniowe mają charakter postępujący. G. C. cierpi na upośledzenie czynności narządu słuchu, korzysta z lewostronnego aparatu słuchowego. Odstąpiono od planowanego leczenia operacyjnego.

Sąd Okręgowy w oparciu o treść art. 13 ust. 5 oraz art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. DzU. z 2009 r. nr 153 poz. 1227 ze zm.; dalej jako: „ustawa emerytalna”) uznał odwołanie G. C. za zasadne. Ustalenia w przedmiocie stanu zdrowia ubezpieczonej oraz jej zdolności do samodzielnej egzystencji sąd pierwszej instancji poczynił w oparciu o analizę dokumentacji medycznej pozostającej w dyspozycji organu rentowego oraz tej przedłożonej w toku postępowania sądowego, jak również na podstawie dowodu z opinii biegłych sądowych lekarzy o specjalnościach właściwych dla wskazywanych przez ubezpieczoną dolegliwości.

Uznając dokonaną przez lekarzy specjalistów ocenę stanu zdrowia badanej za rzetelną i pełną sąd orzekający stwierdził, że rozpoznana u G. C. zaćma jedynego widzącego oka niewątpliwie uniemożliwia jej samodzielną egzystencję, w tym m.in. samodzielne wychodzenie poza obręb mieszkania, przygotowywanie posiłków czy leków. Niemniej jednak ze względu na planowany zabieg operacyjny zaćmy lewego oka oraz rehabilitację pooperacyjną, nie sposób na chwilę obecną przesądzić, iż przy zastosowaniu odpowiedniej korekcji okularowej nie nastąpi poprawa widzenia ubezpieczonej, a w konsekwencji stwierdzić również, że schorzenie to uniemożliwia jej zdolność do samodzielnej egzystencji trwale. Z tych względów, przy jednoczesnym braku danych co do wykonania u G. C. zabiegu operacyjnego zaćmy lewego oka, który nota bene był zaplanowany na miesiąc kwiecień 2013 roku, Sąd Okręgowy przyjął, że schorzenie o jakim mowa uniemożliwia jej zdolność do samodzielnej egzystencji jedynie czasowo, tj. do czasu ewentualnej poprawy widzenia po wykonaniu zabiegu, czego obecnie nie można było przesądzić. Tym niemniej niezdolność ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji, w tym do poruszania się, powodują również zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa i dużych stawów, które w istotnym stopniu upośledzają funkcję narządów ruchu G. C.. Ubezpieczona ma trudności nie tylko z chodzeniem, ale także z czynnościami przy utrzymaniu higieny osobistej, wstawaniu z łóżka, załatwianiu innych elementarnych spraw życia codziennego. Uwzględniając wiek ubezpieczonej oraz rodzaj, charakter i stopień zaawansowania jej schorzeń, sąd pierwszej instancji uznał, że niezdolność G. C. do samodzielnej egzystencji ma charakter trwały. W konsekwencji zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonej prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe, poczynając od 1 kwietnia 2012 r.

Ponadto na podstawi art. 118 ust. 1a ustawy emerytalnej Sąd Okręgowy stwierdził odpowiedzialność organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania prawidłowej decyzji w niniejszej sprawie. Zdaniem sądu pierwszej instancji organ rentowy wydał błędną decyzję, odmawiającą przyznania prawa do świadczenia w sytuacji, gdy możliwe było wydanie decyzji zgodnej z prawem, gdyby tylko lekarze orzecznicy prawidłowo ustalili stan zdrowia ubezpieczonej. Opóźnienie w ustaleniu prawa do świadczenia było zatem następstwem okoliczności, za które organ rentowy ponosi odpowiedzialność.

Apelację od powyższego wyroku wywiódł Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., który zaskarżył rozstrzygnięcie w całości zarzucając mu naruszenie prawa materialnego, tj. art. 75 ust. 1 ustawy emerytalnej poprzez przyjęcie, że stan zdrowia G. C. daje jej prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe. Wskazując na powyższe zarzuty skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie odwołania; ewentualnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu apelacji apelujący podniósł, że powołani w sprawie biegli lekarze sądowi w opinii z dnia 20 listopada 2012 r. wskazali na brak istotnych funkcjonalnie zaników mięśniowych, przykurczów, zniekształceń kończyn, brak niedowładów, oraz na zachowaną wydolność serca, kontrolowanie zwieraczy, zachowaną sprawność intelektualną badanej, społeczną wydolność słuchu. Opisano zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa bez istotnej dysfunkcji ruchowej, nie wskazując na istnienie objawów korzeniowych, co świadczyć może o braku niezdolności G. C. do samodzielnej egzystencji. Opinia nie zawiera opisu cech uszkodzenia układu nerwowego w stopniu powodującym niezdolność do samodzielnej egzystencji. Biegli nie ustosunkowali się do wyników badania przedmiotowego, które przeczyły ocenie stanu zdrowia ubezpieczonej dokonanej przez biegłych.

Ponadto zdaniem skarżącego biegły lekarz okulista ustalił okres niezdolności badanej do samodzielnej egzystencji na rok czasu mając na uwadze leczenie operacyjne oraz rehabilitację pooperacyjną, po którym to leczeniu stan zdrowia G. C. może ulec poprawie. Sąd Okręgowy bezzasadnie przesądził zatem o braku efektu przyszłej operacji, a następnie rehabilitacji przyznając prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych okazała się nieuzasadniona. Sąd Okręgowy poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne, które Sąd Apelacyjny w całości przyjął za własne, nie widząc potrzeby ich ponownego szczegółowego przytaczania. Sąd drugiej instancji podzielił także prawidłowa ocenę prawną zaprezentowaną w uzasadnieniu wyroku i nie dopatrzył się naruszenia wykładni przepisu art. 75 ust. 1 ustawy emerytalnej, co podnosił skarżący w swej apelacji.

Jak słusznie podnosił Sąd Okręgowy, w celu nabycia uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego, u osoby ubiegającej się o to świadczenie muszą zostać stwierdzone dwa stany, mianowicie - całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej, stanowi spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych i ma szeroki zakres przedmiotowy. Sąd pierwszej instancji prawidłowo wskazywał, że pojęcie to mieści w sobie, tak opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, itp., jak również pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Sąd Apelacyjny zauważa przy tym, że konkretne schorzenia, nawet jeżeli powodują, że ubezpieczony jest w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, o ile w pozostałym zakresie z ich powodu jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej, to powyższe ograniczenia mogą uzasadniać stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 19 listopada 1998 r., III AUa 1035/98, PP 1999, nr 11). Na aprobatę zasługuje też wykładnia omawianego pojęcia, zgodnie z którą do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00, OSA 2001, z. 12, poz. 44).

W ocenie Sądu Apelacyjnego zarzuty organu rentowego dotyczące stanu zdrowia G. C. nie znajdują oparcia w prawidłowo zgromadzonym materiale dowodowym sprawy. Podstawą przyznania ubezpieczonej świadczenia były stwierdzone przez biegłych: sądowych upośledzenie narządu ruchu, które upośledza ogranicza lub uniemożliwia G. C. szereg samodzielnych czynności jak: samodzielne spożywanie posiłków, utrzymanie higieny osobistej, wstawanie z łóżka. Ujawnione w badaniu i potwierdzone dokumentacją medyczną ubezpieczonej zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów dużych, które mają charakter postępujący i podlegają stałemu pogorszeniu. Nade wszystko jednak biegli wskazali, że w okresie od 1 kwietnia 2012 r. do daty przeprowadzenia przez nich badania, tj. 20 listopada 2012 r., nie nastąpiła poprawa stanu zdrowia, która czyniłaby ubezpieczoną zdolną do samodzielnej egzystencji. Ponieważ zmiany zwyrodnieniowe nie uległy zmniejszeniu, dlatego nie można mówić o poprawie stanu zdrowia badanej.

Wydana opinia znajduje uzasadnienie w znajdującej się w aktach sprawy dokumentacji lekarskiej. Istotne jest to, że G. C. już od 1997 roku miała przyznane prawo do renty i została zaliczona do II grupy inwalidów z ogólnego stanu zdrowia z uwagi na m.in. znacznie ograniczoną ruchomość kręgosłupa i stawów biodrowych oraz początkowe zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa na odcinku L-S. Ponadto organ rentowy przyznał ubezpieczonej dodatek pielęgnacyjny od 7 stycznia 2008 r. do 31 marca 2012 r. uznając, że jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji. Podstawą przyznania świadczenia były m.in. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego prawego. W styczniu 2011 r. ubezpieczona wykonała badanie rtg stawów biodrowych, które wykazało objawy protruzji głów kości udowych, skostnienia w przyczepach ścięgnistych do krętarzy większych kości udowych oraz drobne zwapnienia w tkankach miękkich. W tym samym miesiącu ubezpieczona została skierowana do szpitala na Oddział (...) z rozpoznaniem pierwotnej obustronnej koksartrozy, w celu alloplastyki stawu biodrowego prawego. Wskazane powyżej okoliczności przemawiają za uznaniem prawidłowości stanowiska biegłych sądowych, że zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów dużych występują u G. C. od ponad 15 lat, mają charakter postępujący i podlegają stałemu pogorszeniu. W stanie zdrowia ubezpieczonej nie nastąpiła taka poprawa, która uzasadniałaby przyjęcie, że po dniu 31 marca 2012 r. G. C. nie jest już osobą całkowicie niezdolną do pracy i zarazem nie potrzebuje pomocy osób trzecich do swojej codziennej egzystencji. Zdaniem Sądu Apelacyjnego ubezpieczona spełniała przesłanki do przyznania jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego, na podstawie art. 75 zw. z art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej.

O ile choroby natury okulistycznej, bezspornie występujące u badanej, mogą ulec przynajmniej częściowej eliminacji w wyniku przeprowadzenia operacji zaćmy, o tyle schorzenia kręgosłupa i stawów takiej poprawy nie rokują. Z tego względu sąd pierwszej instancji zasadnie przyjął, że dodatek pielęgnacyjny powinien przysługiwać G. C. na stałe. Istotne jest też to, że ubezpieczona urodziła się (...) i na dzień (...) miała 73 lata. Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy emerytalnej dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie, która ukończyła 75 lat życia, zatem G. C. od 4 października 2014 r. świadczenie będzie przysługiwać niezależnie od zachowania zdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji. Z tego względu przyznanie dodatku pielęgnacyjnego od dnia 1 kwietnia 2012 r. na stałe uznać należało za prawidłowe.

Tak argumentując Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do wydania orzeczenia zgodnego z wnioskiem apelacji i na podstawie art. 385 k.p.c. apelację organu rentowego oddalił jako niezasadną.

SSA Barbara Białecka SSA Jolanta Hawryszko SSA Anna Polak