Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 6 listopada 2023 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 19 października 2023 r. w Krakowie na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Publicznego Zespołu (...) w P.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

na skutek apelacji strony powodowej

od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie

z dnia 17 sierpnia 2021 r. sygn. akt I C 2713/20

1.  oddala apelację,

2.  zasądza od strony powodowej na rzecz strony pozwanej tytułem kosztów postępowania apelacyjnego kwotę 8 100 zł (osiem tysięcy sto złotych) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia rozstrzygającego o kosztach postępowania apelacyjnego do dnia zapłaty.

UZASADNIENIE

Strona powodowa (...) Publiczny Zespół (...) w P. wniosła o zasądzenie od strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 2.035.588,50 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Na uzasadnienie podała, że udzielanie świadczeń w stanach nagłych jest ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy o charakterze bezwzględnym, zaś koszt wykonania świadczenia, którego umowa nie przewidywała ze względu na jego rodzaj lub wyczerpanie limitu nie może obciążać świadczeniodawcy, ani świadczeniobiorcy. W dniu 29-09-2017 r. strony zawarły umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Na jej podstawie strona pozwana zobowiązała się do udzielania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Kwota nadwykonań strony pozwanej na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii za 2018 r. wynosi 1.558.532,57 zł, a za 2019 r. 477.055,93 zł i są to należności objęte żądaniem pozwu.

Strona pozwana Narodowy Fundusz Zdrowia w W. wniosła o oddalenie powództwa uznając je za bezzasadne. Zarzuciła, że nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wprowadziła do systemu opieki zdrowotnej system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ( (...)). Strona powodowa została zakwalifikowana do poziomu szpitali I stopnia. Przyjmując w ustawie ryczałtową formę rozliczania kosztów świadczeń, założono odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w ramach jednej kwoty całości opieki udzielanej pacjentom w danym okresie rozliczeniowym. Wysokość ryczałtu może być korygowana jedynie w dwóch wskazanych w art. 136c ust. 4 przypadkach tj. przerwa w udzielaniu świadczeń zdrowotnych oraz w przypadku zmiany zakresu działalności leczniczej świadczeniodawcy. Strony zawarły umowę w dniu 29 września 2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w (...). Umowa ta charakteryzuje się ryczałtowym wynagrodzeniem z udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie (...). Nadto w dniu 4 kwietnia 2019 r. na mocy „aneksu rozliczeniowego i ugody” strony dokonały ostatecznego rozliczenia łączących je w 2018 r. umów we wszystkich rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej w tym przedmiotowej w sprawie umowy. Strona powodowa zrzekła się wszelkich dalszych roszczeń związanych z udzielaniem wszystkich świadczeń opieki każdego rodzaju w okresie od 1-01 do 31-12-2018 r.

Wyrokiem z dnia 17 sierpnia 2021 r. Sąd Okręgowy w Krakowie:

I. oddalił powództwo,

II. zasądził od strony powodowej (...) Publicznego Zespołu (...) w P. na rzecz strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia w W. kwotę 15.000 (piętnaście tysięcy) zł tytułem zwrotu kosztów procesu,

III. nakazał pobrać od strony powodowej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Krakowie kwotę 46,50 zł (czterdzieści sześć zł pięćdziesiąt gr) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Sąd Okręgowy przyjął za bezsporne, że W dniu 29-09-2017 r. strony zawarły umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Na jej podstawie strona pozwana zobowiązała się do udzielania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa była aneksowana w dniu 30-11-2017 r., 5-02-2018 r., 30-04-2018 r., 21-05-2018 r., 26-06-2018 r., 17-07-2018 r., 27-07-2018 r., 28-08-2018 r., 12-10-2018 r., 25-10-2018 r., 20-11-2018 r., 12-12-2018 r., 14-02-2019 r., 17-01-2019 r., 7-02-2019 r., 25-02-2019 r., 4-03-2019 r., 22-03-2019 r., 27-03-2019 r., 19-04-2019 r., 24-05-2019 r., 5-08-2019 r., 19-08-2019 r., 27-08-2019 r., 9-09-2019 r., 10-10-2019 r., 21-10-2019 r., 7-11-2019 r., 18-11-2019 r., 28-11-2019 r., 14-01-2020 r., 23-01-2020 r. Oświadczeniem strony pozwanej z dnia 29-03-2018 r. wartość ryczałtu za okres pierwszej połowy 2018 r. został zwiększony z kwoty 12.289.645 zł do 17.074.928,01 zł. Następnie oświadczeniem strony pozwanej z dnia 15-10-2018 r. wartość ryczałtu za okres drugiej połowy 2018 r. został zwiększony z kwoty 12496033 zł do 18033648,12 zł. Oświadczeniem strony pozwanej z dnia 28-10-2019 r. wartość ryczałtu za 2019 r. został zwiększony z kwoty 28026933 zł do 39017706,060 zł. Kwoty ryczałtu za 2018 i 2019 r. zostały obliczone zgodnie z przepisami.

W 2017 r. strona powodowa „wypracowała” 96,73% ryczałtu, ale strona pozwana nie żądała z tego tytułu zwrotu kwoty 406.765,68 zł.

Ponadto Sąd Okręgowy ustalił, że kwota nadwykonań strony pozwanej za 2018 r. wynosi 1.558.532,57 zł, a za 2019 r. 477.055,93 zł.

W dniu 4-04-2019 r. strony zawarły aneks rozliczeniowy i ugodę, na mocy której strona powodowa zrzekła się roszczeń o zapłatę świadczeń niesprawozdanych w 2018 r.

W dniu 17-02-2020 r. strony zawarły aneks rozliczeniowy i ugodę, na mocy której strona powodowa zrzekła się roszczeń o zapłatę świadczeń niesprawozdanych w 2019 r.

W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd Okręgowy zważył, że strona powodowa poza Konstytucją (bez wskazania konkretnego jej przepisu) nie wskazała podstawy prawnej swojego roszczenia. Tymczasem zgodnie z treścią art. 132 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017 poz. 1938) podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem, a wysokość łącznych zobowiązań Funduszu wynikających z zawartych ze świadczeniodawcami umów nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu. Następnie zgodnie z treścią art. 136c ust. 1 i 2 tej ustawy świadczenia opieki zdrowotnej udzielane na podstawie umowy są finansowane w formie ryczałtu systemu zabezpieczenia. Wysokość ryczałtu systemu zabezpieczenia ustala się za okres rozliczeniowy określony w umowie, nie dłuższy niż rok kalendarzowy, a może być zmieniony jedynie w przypadku przerwy w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę, albo w innych uzasadnionych sytuacjach związanych ze zmianą zakresu działalności leczniczej świadczeniodawcy (ust. 4).

Strony w dniu 28 września 2017 r. zawarły umowę ryczałtową. Strona powodowa domaga się zapłaty za świadczenia udzielane na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii finansowanego w ramach ryczałtu. Jednakże w umowie nie ma zapisu wskazującego w jaki sposób strona powodowa miałaby dzielić ryczałt pomiędzy poszczególne oddziały. Ulokowanie przez stronę powodową nadwykonania ponad ryczałt akurat w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej terapii jest dowolne i bez znaczenia. Istotna jest kwota nadwykonania ponad ryczałt, choć bez znaczenia o tyle, że z tego tytułu stronie powodowej dodatkowe wynagrodzenie się nie należy.

Sąd I instancji w całości podzielił stanowisko strony powodowej, że zgodnie z treścią art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2016 poz.1638 t.j.) oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2017 poz. 125 t.j.) – jest obowiązana do udzielenia świadczenia zdrowotnego znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia, jednak również takie świadczenia mieszczą się w ramach ryczałtu. W konsekwencji brak było podstaw do wystawienia stronie pozwanej faktur nr (...). Strona powodowa nie kwestionowała, że w dacie wyliczania ryczałtów odbyło się to na podstawie przepisów prawa (k. 1187). Ryczałt to należna kwota pieniężna w wysokości ustalonej z góry ((...)). Słusznie podnosi strona pozwana, że w przypadku wynagrodzenia ryczałtowego brak jest podstaw do jego zwiększenia w przypadku przekroczenia kwoty ryczałtu, ale i do jego obniżenia z powodu jego przeszacowania. W 2017 r. strony ryczałt przeszacowały, a jednak strona powodowa nadpłaty z tego tytułu nie zwracała.

Z uwagi na powyższe orzeczono, jak w pkt I wyroku.

Niezależnie od powyższego Sąd I instancji nie podzielił stanowiska strony pozwanej, że w aneksach z dnia 4-04-2019 r. i 17-02-2020 r. - w ich ostatnich zdaniach strona powodowa zrzekła się należności objętych żądaniem pozwu, ponieważ zrzeczenie dotyczyło roszczeń o zapłatę świadczeń nie sprawozdanych odpowiednio w 2018 r. i 2019 r., a świadczenia objęte fakturami nr (...) były sprawozdawane stronie pozwanej.

Na koszty procesu zasądzone w pkt II wyroku na zas. art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. złożyły się opłata skarbowa 17 zł oraz liczone od wartości przedmiotu sporu koszty zastępstwa procesowego 15.000 zł.

Wyrok ten zaskarżyła strona powodowa w części, w której oddalono powództwo w zakresie kwoty 1.175.497,22 PLN wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi tej kwoty od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz w zakresie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego (tj. w zakresie pkt. I, II i III) zarzucając naruszenie:

- art. 233 k.p.c. poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i przyjęcie, że:

a) „w umowie nie ma zapisu wskazującego w jaki sposób strona powodowa miałaby dzielić ryczałt pomiędzy poszczególne oddziały. Ulokowanie przez stronę powodową nadwykonania ponad ryczałt akurat w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii jest dowolne i bez znaczenia" podczas gdy z zeznań J. D. i E. N. wynikają wnioski przeciwne tj., iż sposób dokonania podzielenia pomiędzy oddziały ryczałtu, został dokonany w oparciu o otrzymany od NFZ plan podziału kwoty ryczałtu pomiędzy poszczególne oddziały, a nadto nawet modyfikacja przyjętych założeń nie doprowadziłaby do pokrycia przyznaną kwotą ryczałtu ogółem świadczeń na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii- a to z uwagi na fakt, że inne Oddziały również odnotowały nadwykonania,

b) świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia mieszczą się w ramach ryczałtu, podczas gdy sąd jednocześnie ustalił, że kwota nadwykonań strony pozwanej za 2018 r. wynosi 1.558.532,57 zł, a za 2019 r. 477.055,93 zł, i kwot tych strona powodowa domagać się od strony pozwanej nie może ponieważ „wysokość ryczałtu może być korygowana jedynie w dwóch wskazanych w art. 136c ust. 4 przypadkach tj. przerwy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych oraz w przypadku zmiany zakresu działalności leczniczej świadczeniodawcy",

- art. 233 k.p.c. poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i przyjęcie, że „pozostałe dokumenty okazały się nieprzydatne lub dopuszczone jako dowody na okoliczności bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sporu" podczas gdy z przedłożonych przez stronę powodową dokumentów wynikał zakres i wartość świadczeń medycznych udzielonych w spornym okresie w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

- art. 233 k.p.c. poprzez uznanie za niewiarygodne oraz „za nieprzydatne do poczynienia ustaleń w niniejszej sprawie zeznań świadków" podczas gdy z zeznań świadków wynikał fakt braku możliwości dokonania modyfikacji wewnętrznych założeń podziału ryczałtu pomiędzy oddziały, a także braku możliwości przewidzenia dokładnej liczby i zakresu udzielonych świadczeń, sposobu dokonania podzielenia pomiędzy oddziały ryczałtu, zaakceptowania przez stronę pozwaną sprawozdanych świadczeń, a także fakt otrzymania od NFZ planu podziału kwoty ryczałtu pomiędzy poszczególne oddziały,

- art. 235[2] § 1 pkt. 2 k.p.c. art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 k.p.c. przez niewyjaśnienie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy wskutek pominięcia dowodu z opinii biegłego sądowego lekarza z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii oraz ratownictwa medycznego, jak również przesłuchania świadka M. B. podczas gdy dowody te zostały zawnioskowane na okoliczność, że podjęcie leczenia było niezbędne, a jego przerwanie niemożliwe bez zagrożenia zdrowia i życia, zaś ryczałt obejmował działalność wszystkich oddziałów, co doprowadziło do uniemożliwienia wykazania, że umowa w całości została wykonana prawidłowo i wszystkie świadczenia zostały wykonane z uwzględnieniem planowania świadczeń nagłych,

- art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z 56 k.c. przez ich niewłaściwą wykładnię i uznanie, że stronie powodowej, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zryczałtowanym wynagrodzeniem nie przysługuje prawo domagania się wynagrodzenia za świadczenia udzielane w warunkach przymusu ustawowego, jeśli kwota wynagrodzenia ryczałtowego nie pokrywa kosztów udzielania tych świadczeń, a ich zakres jest rażąco wyższy niż zakres świadczeń przyjętych za podstawę ustalenia wynagrodzenia, co doprowadziło do błędnego ustalenia w szczególności, że strona powodowa winna finansować koszty udzielania świadczeń w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w ramach globalnej kwoty ryczałtu, przez przesuwanie kwot z innych zakresów świadczeń;

- art. 15 ustawy o działalności leczniczej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z art. 217 w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP przez jego niezastosowanie wskutek błędnego uznania, że podmiot leczniczy, zawierający umowę o udzielanie świadczeń za ryczałtowe wynagrodzenie, powinien w całości ponosić rzeczywiste koszty świadczeń udzielonych w warunkach przymusu ustawowego, których zakresu nie da się przewidzieć w chwili zawarcia umowy i których zakres jest rażąco większy niż zakres świadczeń przyjęty za podstawę ustalenia wynagrodzenia podczas gdy przepisy powszechnie obowiązującego prawa nakładają na władze publiczne obowiązek zagwarantowania obywatelom równego, niezależnie od ich sytuacji materialnej, dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

- art. 65 § 1 k.c. przez jego niezastosowanie i przyjęcie, wbrew zasadom współżycia społecznego, że strona pozwana w związku z zawarciem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mogła wymagać realizacji nieokreślonego i nieograniczonego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej na koszt strony powodowej bez zapewnienia finansowania tych świadczeń ze środków publicznych;

- art. 65 § 2 k.c. przez jego niezastosowanie i przyjęcie, że umowa zawarta przez stronę powodową nie określała w części odnoszącej się do ryczałtowego wynagrodzenia wartości poszczególnych zakresów świadczeń, czyli składowych części ryczałtu w odniesieniu do świadczeń udzielonych na poszczególnych oddziałach, mimo że w okresie bezpośrednio poprzedzającym umowę strona pozwana taki zakres określiła,

- art. 65 § 1 k.c. przez jego niezastosowanie i przyjęcie, wbrew zasadom współżycia społecznego, że fakt zawarcia umowy ze stroną pozwaną uniemożliwia stronie powodowej dochodzenia zapłaty za wykonanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad ryczałt określony w umowach w warunkach przepisów art. 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej, art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 5 pkt 33 i art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podczas gdy w umowach należy raczej badać, jaki był cel umowy, aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu,

W oparciu o te zarzuty wniosła o uwzględnienie apelacji przez Sąd drugiej instancji poprzez zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa w zaskarżonej części poprzez zasądzenie od Strony Pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia- (...) Oddział (...) w K. - na rzecz Strony Powodowej - (...) Publicznego Zespołu (...) w P.- kwoty 1.175.497,22 PLN (milion sto siedemdziesiąt pięć tysięcy czterysta dziewięćdziesiąt siedem złotych 22/100) wraz z należnymi odsetkami ustawowymi za opóźnienie w płatności liczonymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz o zmianę w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach postępowania za I instancję, jak również zasądzenie na rzecz pozwanego zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych za II instancję, a ewentualnie o przekazanie sprawy do rozpoznania Sądowi I instancji.

W odpowiedzi na apelację strona pozwana wniosła o jej oddalenie oraz o zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja okazała się bezzasadna.

Nietrafne okazały się podniesione w niej zarzuty naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. Zarzut odnoszony do ustalenia, iż „ w umowie nie ma zapisu wskazującego w jaki sposób strona powodowa miałaby dzielić ryczałt pomiędzy poszczególne oddziały. Ulokowanie przez stronę powodową nadwykonania ponad ryczałt akurat w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii jest dowolne i bez znaczenia” jest nietrafny z tej przyczyny, że strona powodowa nie wskazuje aby faktycznie w umowie zawartej pomiędzy stronami uregulowanie tego zagadnienia miało miejsce. To, że z zeznań świadków J. D. i E. N. miałoby wynikać, że strona pozwana miała przekazać plan podziału kwoty ryczałtu, do którego strona powodowa się zastosowała jest w tym kontekście bez znaczenia, skoro nie zostało wykazane aby obowiązek dokonania takiego podziału kwoty ryczałtu wynikał z treści umowy zawartej pomiędzy stronami. Kwestia czy świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia mieszczą się w ramach ryczałtu jest kwestią oceny prawnej, w szczególności zaś znaczenia uregulowania wysokości ryczałtu w umowie i dopuszczalności jego korygowania, a nie ustaleniem ze sfery faktów, które mogłoby podlegać badaniu w kontekście prawidłowości zastosowania art. 233 § 1 k.p.c. Zgodzić natomiast należ się z oceną, że kwestia wykazania dokumentami zakresu i wartości świadczeń medycznych udzielonych w spornym zakresie była bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sporu, w sytuacji gdy – co będzie przedmiotem dalszych rozważań – nietrafna okazała się argumentacja strony powodowej zmierzająca do określenia zobowiązania strony pozwanej do pokrycia kosztów udzielania świadczeń w oderwaniu od kwoty umówionego pomiędzy wynagrodzenia ryczałtowego.

Nietrafne są również zarzuty apelacji odnoszące się do oceny dowodu z przesłuchanych w sprawie świadków. Wbrew twierdzeniom apelacji z zeznań świadka E. N. wynika, że świadczeniodawca miał prawo aby sobie ryczałt podzielić według własnych potrzeb (00:31:58 i nast.), a po wprowadzeniu ryczałtu większość zakresów została włączona do ryczałtu a Fundusz nie narzuca planu kontraktu dla każdego zakresu a zakład opieki zdrowotnej otrzymuje jedną pulę z możliwością podziału na zakresy (00:33:37 i nast.). Niewiążący charakter propozycji Funduszu podziału kwoty ryczałtu za rok 2018 r. na poszczególne zakresy wynika również z zeznań świadka J. D. (00:55:33 i nast.). Z kolei kwestia przewidywalności nadwykonań czy niedowykonań nie miała znaczenia dla rozstrzygnięcia. Kwestia, czy strona pozwana kwestionowała sprawozdania dotyczące świadczeń wykonanych w stanach nagłych nie miała również znaczenia dla rozstrzygnięcia. Fakt, wykonania świadczeń w stanie nagłym mógłby bowiem mieć znaczenie, gdyby koszt świadczeń udzielonych w takim stanie, wraz z kosztem świadczeń, które zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej powinny być udzielone przed zakończeniem danego okresu, za który umówiono ryczałt, przekroczyły łącznie kwotę umówionego ryczałtu. Strona powodowa nie twierdziła, aby taki stan rzeczy nastąpił.

Nietrafnie w końcu zarzuca apelująca naruszenie art. 235[2] § 1 pkt. 2 k.p.c. art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 k.p.c. wskutek pominięcia dowodu z opinii biegłego i przesłuchania świadka M. B.. Kwestia, czy podjęcie leczenia było niezbędne, a jego przerwanie niemożliwe bez zagrożenia zdrowia i życia, była w tym znaczeniu bez znaczenia dla rozstrzygnięcia, że nietrafna okazała się argumentacja strony powodowej zmierzająca do określenia zobowiązania strony pozwanej do pokrycia kosztów udzielania świadczeń w oderwaniu od kwoty umówionego pomiędzy wynagrodzenia ryczałtowego. Zatem nawet wykazanie, że określone świadczenia zostały udzielone w stanach opisanych w powoływanych w apelacji art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nie mogło wpłynąć na rozstrzygnięcie w sprawie.

Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny aprobuje ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd I instancji i przyjmuje je za własne, czyniąc podstawą orzekania w sprawie. Zbędne jest natomiast powtarzanie ich w tym miejscu.

W tak ustalonym stanie faktycznym nie zachodzą podstawy od zakwestionowania ocen prawnych dokonanych przez Sąd I instancji w oparciu o przepisy prawa materialnego. Wskazać należy, że umowa, której wykonanie legło o u podstaw roszczenia dochodzonego w niniejszej sprawie została zawarta na podstawie art. 136c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm.), przewidującego ryczałtową formę rozliczania świadczeń. Sąd I instancji trafnie zwrócił uwagę na to, że ryczałtowo określone wynagrodzenie podlega zmianie w sytuacjach opisanych art. 136c ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Natomiast sytuacje opisane w powyższym przepisie nie były powołane na uzasadnienie żądania pozwu w niniejszej sprawie. Wbrew tezom lansowanym w apelacji ani treść umowy ani pozostały materiał dowodowy nie ujawnia aby umowa określała w sposób wiążący dla strony powodowej przypisanie poszczególnych części ryczałtu do poszczególnych zakresów świadczeń udzielanych przez stronę powodową. To, co w tym zakresie pochodziło od strony pozwanej miało jedynie charakter niewiążącej propozycji. Nietrafny jest zatem podniesiony w apelacji zarzut naruszenia art. 65 § 2 k.c. Nietrafne są również zarzuty naruszenia art. 65 § 1 k.c. Wbrew twierdzeniom strony powodowej wykładnia postanowień umowy nie daje podstaw do uznania, że przewiduje ona – poza sytuacjami przewidzianymi przepisami prawa – możliwość domagania się od strony pozwanej finansowania świadczeń w kwocie przekraczającej ryczałt umówiony za dany okres. Treść umowy nie daje również podstaw do wykładni, aby na jej podstawie strona pozwana mogła wymagać realizacji nieokreślonego i nieograniczonego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej na koszt strony powodowej bez zapewnienia finansowania tych świadczeń ze środków publicznych. Spór pomiędzy stronami sprowadza się w istocie do zagadnienia, czy do stosunków pomiędzy stronami w wypadku zawarcia umowy zgodnie z art. 136c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. można bezpośrednio odnieść poglądy wypracowane na gruncie wcześniej obowiązującego systemu umów zawieranych pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia i zakładami opieki zdrowotnej, a przewidujących możliwość obciążenia Funduszu kosztami świadczeń udzielonych art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z 56 k.c. W ocenie Sądu Apelacyjnego w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę, w sytuacji, w której została pomiędzy stronami zawarta umowa o finansowanie świadczeń przewidująca ryczałtowe wynagrodzenie za świadczenia udzielone w określonym okresie czasu, to ryczałt ten powinien pokrywać całość kosztów poniesionych przez zakład opieki zdrowotnej w danym okresie ryczałtowym, co do zasady bez możliwości odmiennego potraktowania kosztów świadczeń udzielonych w warunkach z udzielonych art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej, art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz art. 5 pkt 33 i art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Za takim rozumieniem systemu przewidującego umowy za wynagrodzeniem ryczałtowym przemawia w szczególności uregulowanie zawarte w art. 136c ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. wyraźnie określające wypadki, w których ryczałt może podlegać korekcie. Przemawia za tym również okoliczność, że strona powodowa nie była związana propozycjami Funduszu co do podziału kwoty ryczałtu pomiędzy poszczególne zakresy świadczeń, co daje jej znaczny zakres swobody w gospodarowaniu uzyskaną na podstawie umowy kwotą ryczałtową. Odnosząc się natomiast do powoływanej na uzasadnienie żądania pozwu sytuacji, w której koszty udzielonych świadczeń (obejmujące w sobie również koszty udzielone w warunkach z art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej, art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz art. 5 pkt 33 i art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) przekroczyły kwotę umówionego ryczałtu, należy wskazać, że w celu uniknięcia sytuacji, w których globalne koszty udzielenia świadczeń przez stronę pozwaną przekroczą kwotę ryczałtu strona powodowa, w ramach organizacji własnej działalności, powinna tak zaplanować terminy udzielenia świadczeń, które zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej nie muszą być udzielone niezwłocznie, aby koszt świadczeń udzielonych w danym roku (włączając w to koszty świadczeń udzielonych w warunkach art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej, art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz art. 5 pkt 33 i art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), nie przekroczyły ryczałtu przewidzianego na dany rok, z jednoczesnym ustaleniem terminów udzielenia dalszych świadczeń, które zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej na to pozwalają, na kolejny rok. Dopiero w sytuacji, w której wykazane zostałoby, że koszt świadczeń udzielonych w warunkach z art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, art. 5 pkt 33 i art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz koszty świadczeń które zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej musiały zostać udzielone przed zakończeniem danego okresu ryczałtowego, przekroczyłby kwotę ryczałtu w danym okresie, na który umówiono ten ryczałt, można by podjąć próbę rozważania, czy w takim stanie rzeczy nie zachodziłyby podstawy do powstania zobowiązania strony pozwanej do pokrycia tej nadwyżki z powołaniem się na art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z art. 56 k.c. i przy uwzględnieniu obowiązków Państwa wynikających z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Wszelako taka sytuacja w realiach niniejszej sprawy nie wynika ani z ustaleń faktycznych, ani z twierdzeń strony powodowej. Uznać zatem należy, że strona powodowa, wobec zawarcia umowy przewidującej wynagrodzenie ryczałtowe, nie mogła w realiach niniejszej sprawy domagać się skutecznie zapłaty kwoty przekraczającej ryczałt z powołaniem się na uregulowania zawarte w art. 65 k.c., art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z 56 k.c. ani art. 15 ustawy o działalności leczniczej i art. 30 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zw. z art. 217 w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Zarzuty, iż oddalenie powództwa narusza te przepisy, należy zatem ocenić jako nietrafne.

Mając powyższe na uwadze apelacja podlegała oddaleniu o czym orzeczono w pkt 1 sentencji na zasadzie art. 385 k.p.c.

Na zasądzone w pkt 2 sentencji, na zasadzie art. 98 § 1 w zw. z art. 391 § 1 zd. 1 k.p.c., od przegrywającej strony powodowej na rzecz wygrywającej strony pozwanej koszty postępowania apelacyjnego złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika strony pozwanej w wysokości stosownej do wartości przedmiotu zaskarżenia.