Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 lipca 2023 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie, I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Paweł Rygiel (spr.)

Sędziowie: SSA Grzegorz Krężołek

SSA Beata Kurdziel

Protokolant: Michał Góral

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 lipca 2023 r. w Krakowie

sprawy z powództwa J. B. i M. B.

przeciwko Zespołowi (...) w D. Szpitalowi im. (...)

przy interwencji ubocznej (...) Spółki Akcyjnej w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powodów

od wyroku Sądu Okręgowego w Tarnowie

z dnia 27 kwietnia 2021 r., sygn. akt I C 860/17

1.  oddala apelację;

2.  odstępuje od obciążania powodów kosztami postępowania apelacyjnego.

sygn. akt I ACa 756/21

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 3 lipca 2023 r.

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy oddalił powództwo, którym powódki J. B. i małoletnia M. B. domagały się zasądzenia od pozwanego Zespołu (...) w D. Szpitala im. (...) kwot po 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia za śmierć męża i ojca powódek K. B..

Sąd I instancji ustalił, że K. B. z powodu tętniaka opuszki aorty w przebiegu zespołu M. przebywał pod stałą kontrolą kardiologiczną. Nie był zakwalifikowany do operacji tętniaka, lecz był obciążony genetycznie tą chorobą. Znajdował się pod opieką Poradni (...) (...) Szpitala im. (...) w T. w okresie od 6 czerwca 2013 r. do 23 kwietnia 2015 r. oraz pod opieką Konsultacyjnej Przychodni (...)
i (...) (...) Szpitala(...)
w K. w okresie od 11 stycznia 2013 r. do 27 sierpnia 2015 r. Od maja 2015 r. K. B. nie był na kontroli w/w Poradniach.

W dniu 1 września 2016 roku K. B. poczuł się źle - bardzo bolał go brzuch i miał wysokie ciśnienie. Z tymi dolegliwościami trafił do pozwanego Szpitala.

Sąd ustalił, że pacjent został przyjęty na Oddział (...)w/w placówki o godzinie 01:07 w trybie nagłym, ze wstępnym rozpoznaniem: „ból
w okolicy brzucha i miednicy”. Przy przyjęciu przeprowadzono badanie przedmiotowe
i podmiotowe. Z zebranego wywiadu wynikało, że u chorego od godzin wieczornych występowały silne dolegliwości bólowe brzucha, promieniujące do odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa, a także nudności i wymioty. K. B. podczas przyjęcia do szpitala był w stanie ogólnym średnio-dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, w zachowanym logicznym kontakcie, prawidłowo zorientowany auto i allopsychicznie. Podczas ogólnego badania przedmiotowego, w tym neurologicznego, nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego, za wyjątkiem bolesności podbrzusza oraz udziału mięśni brzucha w ruchach oddechowych. Zlecono przeprowadzenie pacjentowi podstawowych badań laboratoryjnych, w których stwierdzono podwyższoną leukocytozę oraz nieco podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Założono obwodowe żylne wkłucie donaczyniowe.

Po przyjęciu na Oddział (...) pacjentowi ponownie skontrolowano ciśnienie tętnicze. Ponadto w trakcie dyżuru nocnego K. B. dwukrotnie zwymiotował. Pacjent nie gorączkował. Po podaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych dolegliwości bólowe brzucha ustąpiły. Pacjent monitorowany był co dwie godziny przez lekarza pełniącego dyżur i oświadczał, że czuje się dobrze.

W dniu 1 września 2016 r. w trakcie dyżuru dziennego stan ogólny K. B. był dobry, chociaż nadal występowały u niego dolegliwości bólowe brzucha oraz wymioty. Tego samego dnia pacjent był konsultowany internistycznie – pacjent był wtedy wydolny krążeniowo i oddechowo. Wykonano pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a także badanie EKG, w którym stwierdzono zapis w granicach normy. Tego samego dnia u K. B. wykonano badanie USG jamy brzusznej, w którym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego oraz badanie RTG odcinka L-S kręgosłupa, w którym stwierdzono m.in. w obrębie kości krzyżowej ekspansywną zmianę o wym. ok. 34 x 72 mm z zachowaną warstwą korową kości.

W nocy z 1 na 2 września 2016 r. pacjent zgłaszał złe samopoczucie. Zmierzono wtedy ciśnienie tętnicze krwi. Po podaniu leków stan ogólny uległ poprawie. W kolejnych godzinach pacjent był wydolny krążeniowo i oddechowo, nie gorączkował. Podczas porannego obchodu podjęto decyzję o wypisie K. B. ze szpitala, gdyż jego stan kliniczny uległ poprawie. Brak było u pacjenta objawów związanych z pękającym tętniakiem, tj. krążeniowych ani też innych chorobowych.

Sąd wskazał, że istniała możliwość zbadania pacjenta tomografem komputerowym, ale nie było ku temu wskazań. Możliwe było również wykonanie badania echokardiograficznego, lecz nie było potrzeby zlecania takiego badania. Mierzone pacjentowi ciśnienie w granicach 150/95 i na drugi dzień 160/110 nie jest ciśnieniem krytycznym, ponieważ wzrost ciśnienia może być reakcją np. na ból. Gdyby ciśnienie było negatywnie obniżone to świadczyłoby to o kłopotach z tętniakiem.

W dniu 2 września 2016 r. K. B. zgłaszał ból kończyn dolnych. Około południa wykonano badanie RTG klatki piersiowej, w którym opisano poszerzenie cienia śródpiersia na poziomie łuku aorty, ze zwiększeniem średnicy łuku do ok. 73 mm. Zalecone zostało badanie TK przez lekarza radiologa w trybie planowym, gdyż brak było wskazań do badania w trybie pilnym. Wykonanie tego badania nie obligowało do pozostawienia pacjenta w szpitalu, mogło być wykonane bowiem w trybie ambulatoryjnym.

Po tym badaniu RTG ok. godz. 13:00 pacjent nagle poczuł się źle. K. B. był osłabiony, cierpiący, blady, zlany zimnym i lepkim potem, akcja serca była miarowa, nad zastawką aorty słyszalny był szmer, tętno na obwodzie było nieobecne, zaś szmer pęcherzykowy w dolnych polach płucnych po lewej stronie był niesłyszalny. Po ok. 15 minutach pojawiły się zaburzenia oddychania i pacjent stracił przytomność. K. B. zaintubowano i rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową i wezwano anastezjologa. Ponadto pilnie wykonano pacjentowi badanie USG serca i jam opłucnych, w którym stwierdzono dużą ilość płynu w jamie opłucnej oraz płyn grubości ok. 1 cm w worku osierdziowym. Ze względu na zły stan pacjenta nie udało się wykonać badania TK klatki piersiowej.

Pomimo prowadzenia akcji reanimacyjnej o godz. 14:35 stwierdzono zgon K. B..

W dniu 3 września 2016 r. została wykonana w Zakładzie (...) pozwanego Szpitala sekcja zwłok K. B.. W trakcie sekcji stwierdzono m.in. średnica aorty ponad zastawką 7,5 cm, w obrębie błony wewnętrznej aorty liczne poprzeczne pęknięcia z masywnym krwiakiem śródściennym schodzącym poprzez aortę piersiową do aorty brzusznej (masywny krwiak śródścienny) oraz pęknięcie ściany aorty piersiowej z masywnym krwawieniem do jam opłucnych.

Na podstawie opinii biegłych Uniwersytetu Medycznego w Ł. Sąd ustalił, że wdrożone wobec K. B. w pozwanej placówce medycznej postępowanie medyczne było prawidłowe, adekwatne do jego stanu ogólnego oraz zgodne z zasadami wiedzy i praktyki lekarskiej. Stan ogólny chorego nie dawał jakichkolwiek podstaw do podejrzewania u niego ostrego zespołu aortalnego, a co za tym idzie - do wdrożenia poszerzonej diagnostyki medycznej, w tym zgodnie z wytycznymi ESC. W związku z tym w omawianym przypadku nie występowały wskazania do ewentualnego przetransportowania chorego do innej placówki medycznej.

Czyniąc powyższe ustalenie Sąd I instancji w sposób szczegółowy omówił wnioski opinii biegłych.

Wreszcie Sąd ustalił szczegółowe okoliczności dotyczące sytuacji życiowej powódek, życia rodzinnego powódek i K. B., jego sytuacji majątkowej, jak też dotyczące zgłoszonych przedprocesowo roszczeń powódek wobec pozwanego Szpitala.

W tym stanie rzeczy Sąd uznał zgłoszone roszczenie za bezzasadne, wobec braku wypełnienia przesłanek określonych art. 430 k.c. i 415 k.c. Po przywołaniu treści tych przepisów oraz po poczynieniu rozważań co do ich wykładni, Sąd podkreślił, że z dokonanych ustaleń faktycznych wynika, iż lekarze diagnozujący męża powódki J. B. i ojca małoletniej powódki M. B. w pozwanym Szpitalu im. (...), ani też żaden inny lekarz z personelu pozwanego, nie dopuścili się żadnych naruszeń reguł medycznych czy przepisów prawa, z których mogłaby wynikać odpowiedzialność pozwanego Szpitala. Sąd w sposób szczegółowy ustosunkował się do tezy powódek, że wobec K. B. nie rozpoznano wystąpienia ostrego stanu aortalnego, a jego rozpoznanie w ciągu pierwszej doby hospitalizacji dawałoby prawie sto procent na przeżycie zabiegu operacyjnego - nie godząc się z nią. Wskazał, że sam fakt posiadania przez pacjenta zdiagnozowanego, przedmiotowego schorzenia w sytuacji, gdy brak jest objawów, które pozwalałyby przypuszczać, iż mamy do czynienia z ostrym zespołem aortalnym, nie obligował lekarzy do wykonania poszerzonej diagnostyki w tym zakresie.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c.

Od powyższego orzeczenia apelację wniosły powódki, kwestionując podstawę faktyczną wyroku. Powołując zarzuty odwołujące się tak do naruszenia art. 233 § 1 k.p.c., jak i naruszenia art. 243 ^{( 2)} k.p.c. i art. 224 k.p.c., apelujące wskazały na bezzasadność przyjęcia jako podstawy rozstrzygnięcia opinii zespołu biegłych Uniwersytetu Medycznego w Ł., przy zupełnym pominięciu opinii biegłych zgromadzonych w równolegle prowadzonym postępowaniu dotyczącym tego samego zdarzenia medycznego tj. biegłego S. O., biegłego W. S. (1) oraz biegłego P. B.. Nadto – zdaniem apelujących – Sąd Okręgowy nie wyjaśnił sprzeczności opinii zespołu biegłych Uniwersytetu Medycznego w Ł. z treścią opinii w/w biegłych (...), S. i B..

W uwzględnieniu podniesionych zarzutów apelujące powódki wniosły o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości i zasądzenie kosztów postępowania za obie instancje, ewentualnie – o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania apelacyjnego.

Wniosły o uwzględnienie treści opinii biegłych S. O., W. S. (1) i P. B..

Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Interwenient uboczny, (...) S.A. w W. wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

W toku postępowania apelacyjnego powódki powołały dodatkowo, że wyrokiem Sądu Rejonowego wD.z dnia 30 czerwca 2021 r. prawomocnie zasądzono od pozwanego Szpitala na rzecz innych bliskich zmarłego K. B. zadośćuczynienie, przyjmując odpowiedzialność pozwanej placówki medycznej za jego śmierć. Wskazały, że w toku tamtego postępowania sporządzone były kolejne opinie przez biegłego S. O..

Z kolei strona pozwana powołała się na sporządzoną w toku postępowania przygotowawczego opinię przez biegłych Akademii Medycznej w P.. W konsekwencji tej opinii postępowanie karne zostało umorzone wobec stwierdzenia, że w stosunku do K. B. diagnostyka i leczenie były prawidłowe.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje.

Apelacja powódek okazała się bezzasadna.

Ustalenia dokonane w pierwszej instancji Sąd Apelacyjny przyjmuje za własne. W części obejmują one okoliczności niesporne.

Zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia miały natomiast ustalenia dotyczące przebiegu leczenia zmarłego K. B. w pozwanej placówce medycznej i oceny prawidłowości tego leczenia. Specyfika niniejszej sprawy sprowadza się bowiem do ustalenia okoliczności faktycznych pozwalających na ocenę, czy w pozwanym Szpitalu doszło do błędu medycznego przy diagnostyce zmarłego oraz podjętych wobec niego działaniach medycznych, jak też czy pomiędzy działaniem personelu medycznego a śmiercią pacjenta zachodzi adekwatny związek przyczynowy. W sprawie spór sprowadza się do tych okoliczności, co znalazło wyraz w apelacji powódek, skoro kwestionują one ustalenia faktyczne w tym zakresie podważając wnioski przeprowadzonych w sprawie opinii biegłych.

Odnotować także należy, że zakres spornych okoliczności dotyczy kwestii wymagających wiedzy specjalnej. Podstawowe fakty dotyczące występowania u K. B. schorzenia (tętniaka opuszki aorty w przebiegu zespołu M.), dolegliwości, na które uskarżał się on przy przyjęciu do szpitala, przebiegu diagnostyki, wyników zleconych badań i podjętego w pozwanej placówce medycznej leczenia, jak też przyczyn śmierci K. B. – nie były sporne. Natomiast to, czy - w związku z występowaniem u zmarłego w/w schorzenia, w świetle stwierdzonych przy przyjęciu dolegliwości oraz przyczyn śmierci - diagnostyka i leczenie były prawidłowe, wymaga wiedzy specjalnej. Stąd okoliczności te mogły być wyjaśnione wyłącznie przy skorzystaniu z wiedzy biegłych sądowych (art. 278 k.p.c.).

Sąd Apelacyjny, ostatecznie, w pełni podziela ustalenia faktyczne Sądu I instancji obejmujące wyżej przywołane okoliczności, które znajdują oparcie w opinii zespołu biegłych Uniwersytetu Medycznego w Ł..

Odnotować należy, że Sąd Apelacyjny, w toku postępowania odwoławczego, ponownie zweryfikował poprawność w/w opinii oraz wynikających z niej wniosków. Weryfikacja ta była także konieczna z uwagi na powoływane przez strony nowe okoliczności tj. fakt prawomocnego zakończenia postępowania prowadzonego przez Sąd Rejonowy w D. pod sygn. (...) (w którym dochodzone były roszczenia wynikające z tego samego zdarzenia medycznego) oraz fakt wydania w tamtym postępowaniu kolejnych opinii przez biegłych sądowych oceniających tożsame co w niniejszej sprawie okoliczności.

W w/w sprawie Sądu Rejonowego w D. dochodzone były przeciwko pozwanemu Szpitalowi przez dalszych krewnych (ojca, braci, siostrę i zięcia zmarłego) roszczenia z tytułu zadośćuczynienia w związku ze śmiercią K. B.. Ostatecznie sprawa ta zakończyła się prawomocnym wyrokiem z dnia 30 czerwca 2021 r. zasądzającym zadośćuczynienie dla ojca i braci zmarłego, co oznacza, że Sąd Rejonowy przyjął, iż w sprawie spełnione są przesłanki określone art. 446 § 4 k.c. w zw. z art. 430 k.c. Ocenił zatem – w świetle ustalonego przez siebie stanu faktycznego -, że personel medyczny dopuścił się błędu medycznego, a więc ich działanie było bezprawne i zawinione.

W związku z tym, w pierwszej kolejności wskazać należy, ze Sąd Apelacyjny w niniejszej sprawie nie jest związany treścią w/w wyroku i dokonaną tam oceną prawną. Skutkiem zasady mocy wiążącej prawomocnego wyroku – zgodnie z art. 365 k.p.c. - jest to, że przesądzenie we wcześniejszym wyroku kwestii o charakterze prejudycjalnym oznacza, że w procesie późniejszym ta kwestia nie może być już w ogóle badana. Związanie to, co do zasady, jest jednak ograniczone do stron procesu, w którym zapadł prawomocny wyrok. Tym samym dokonana w w/w ocena nie wiąże w zakresie sporu prowadzonego pomiędzy pozwanym Szpitalem a powódkami w niniejszej sprawie, skoro powódki nie były stroną postępowania przed Sądem Rejonowym w D. i w tamtym postępowaniu Sąd nie rozstrzygał o treści stosunku prawnego pomiędzy J. B. i M. B. o stroną pozwaną.

Sąd Apelacyjny dostrzega, że sytuacja, w której roszczenia dalszych krewnych z tego samego tytułu, przy tożsamości źródła tych roszczeń, są prawomocnie uwzględnione, a roszczenia powódek – oddalone, zakłóca spójność i logikę działania organów państwowych i może prowadzić do obiektywnie uzasadnionego poczucia pokrzywdzenia powódek. Wzgląd na te okoliczności nie może jednak zwolnić Sądu Apelacyjnego od obowiązku dokonania samodzielnej oceny faktycznej i prawnej sprawy i wydania orzeczenia odmiennego, o ile do takich wniosków doprowadzi wynik przeprowadzonego postępowania sądowego. Jak już wskazano, Sąd Apelacyjny w niniejszej sprawie nie jest związany prawomocnym wyrokiem zapadłym w sprawie (...) Sądu Rejonowego w D., jak też w żadnym stopniu nie jest związany dokonanymi w tamtej sprawie ustaleniami faktycznymi. Tyle tylko, że Sąd Apelacyjny, dokonując samodzielnej oceny, musi uwzględnić fakt uprzedniego wydania przez Sąd Rejonowy orzeczenia o określonej treści - co musi prowadzić do szczególnej ostrożności i wnikliwości przy dokonywaniu ocen w niniejszej sprawie.

Z tych względów Sąd Apelacyjny uzupełnił postępowanie dowodowe poprzez dopuszczenie dowodów z opinii biegłych sporządzonych w sprawie (...) tj. opinii biegłego W. S. (1), opinii biegłego P. N. oraz opinii biegłego S. O.. Nadto, na wniosek strony pozwanej Sąd dopuścił dowód ze sporządzonej w toku postępowania karnego opinii biegłych Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w P.. Przypomnieć przy tym, należy, że w dacie podjęcia przedmiotowych decyzji procesowych obowiązywał wprowadzony do kodeksu postępowania cywilnego przepis art. 781 ^{( 1)} , uprawniający sąd do dopuszczenia dowodu z opinii sporządzonej na zlecenie organu władzy publicznej w innym postępowaniu przewidzianym przez ustawę.

W konsekwencji, Sąd Apelacyjny dysponował opiniami oceniającymi tożsamy zakres czynności podjętych w pozwanej placówce medycznej, sporządzonymi oddzielnie przez 5 biegłych (zespoły biegłych), przy czym w większości przypadków działalność każdego z biegłych była weryfikowana przez składanie kolejnych opinii uzupełniających. Tym samym zadaniem Sądu Apelacyjnego było – z uwagi na treść każdej z opinii – dokonanie wyboru tej, która w ocenie Sądu jest w pełni prawidłowa i przekonująca, a także - w świetle przywołanej przez każdego z biegłych argumentacji – uzasadnia przyjęte przez biegłego wnioski. Obszerność opinii, w tym fakt, że także opinie biegłych S., N. i (...) były znane Sądowi I instancji (poza częścią opinii uzupełniających), jak też biegli (...) w Ł. w części ustosunkowywali się do tych opinii powodowała, że Sąd Apelacyjny nie podejmował dalszych czynności dla weryfikacji poszczególnych tez.

W ocenie Sądu Apelacyjnego opinia biegłych (...) w Ł. jest prawidłowa i w sposób logiczny oraz rzetelny wyjaśnia podstawy uzasadniające konkluzje biegłych. Z tych względów ustalenia dokonane przez Sąd Okręgowy w oparciu o wywody tych biegłych zasługują na aprobatę.

Przede wszystkim wskazać należy, że opinie wszystkich biegłych/zespołów biegłych, poza częścią wywodów zawartych w opinii biegłego S. O., zawierają tożsame w swej treści konkluzje świadczące o prawidłowej diagnostyce zmarłego K. B., prawidłowym jego leczeniu oraz braku zaniedbań personelu medycznego. Tym samym uzasadnia to przyjęcie, że pomiędzy działaniami lekarzy a śmiercią K. B. nie zachodzi adekwatny związek przyczynowy.

Spośród badanych opinii w najmniejszym stopniu dla dokonania oceny przydatna jest opinia zespołu biegłych (...) w P.. Przedmiotowa opinia - jakkolwiek zawiera jednoznaczne konkluzje co do braku związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy zachowaniem lekarzy a śmiercią pacjenta oraz co do działania personelu medycznego zgodnie z aktualną wiedza medyczną i braku możliwości zapobieżenia pęknięciu tętniaka aorty – w swej części opisowej jest lakoniczna. Po przytoczeniu danych z materiału dowodowego, biegli wyjaśniają (bez pogłębionej analizy), że pęknięcie tętniaka aorty miało charakter nagły, że nie ma możliwości zapobieżenia pęknięciu tętniakowate zmienionej ściany naczynia poza planowym leczeniem operacyjnym, a zastosowane przez lekarzy leczenie, przy sygnalizowanych dolegliwościach brzusznych oraz wykluczeniu procesu rozwarstwienia tętniaka było prawidłowe. W istocie zatem biegli ograniczają się do powołania ostatecznej oceny, bez dalszych wyjaśnień uzasadniających przyjęte tezy.

Tym niemniej konkluzja biegłych jest zgodna co do zasady z wnioskami biegłych (...) w Ł. oraz biegłych S. i N..

Zważyć należy, że zespół biegłych (...) w Ł. w sposób szczegółowy i wyczerpujący opisał okoliczności stanowiące podstawę dla formułowanych przez siebie tez. Nadto biegli wyjaśniali dalsze wątpliwości składając opinię uzupełniającą. Przedmiotem ich analizy była także argumentacja i tezy podnoszone w opiniach biegłych S. i N. oraz pełna dokumentacja medyczna zmarłego pacjenta.

Swoje konkluzje co do braku podstaw do przypisania lekarzom zaniedbań oraz zarzutów co do prawidłowości postępowania medycznego biegli uzasadniają nie tylko tym, że zgłaszane przez K. B. przy przyjęciu do szpitala dolegliwości w żaden sposób nie wskazywały na problemy związane z istniejącym schorzeniem tętniaka opuszki aorty w przebiegu zespołu M.. Podkreślili przy tym, że zgłaszane dolegliwości, jak i stan ogólny pacjenta przy przyjęciu, wskazywał z dużo większym prawdopodobieństwem na występowanie u K. B. procesu patologicznego w zakresie jamy brzusznej, aniżeli w zakresie klatki piersiowej. W tym stanie rzeczy fakt występowania u pacjenta od wielu lat tętniaka aorty nie dawał podstaw do wdrożenia diagnostyki ukierunkowanej na schorzenia z zakresu klatki piersiowej.

Biegli wskazali nadto na wyniki przeprowadzanych w szpitalu badań pacjenta, które nie dawały jakichkolwiek podstaw do przyjęcia, iż problem diagnostyczny związany jest z tętniakiem aorty. Odnotowali, że okresowo podwyższone ciśnienie tętnicze krwi u pacjenta ulegało obniżeniu po podaniu leków przeciwbólowych. Uprawniało to ocenę, że u podłoża wzrostu ciśnienia leżała reakcja układu autonomicznego w odpowiedzi na silne dolegliwości bólowe brzucha promieniujące do kręgosłupa. Tym samym podwyższone ciśnienie tętnicze nie wynikało z choroby nadciśnieniowej i występującego u chorego tętniaka aorty.

Podobnie, badania laboratoryjne nie dawały podstaw do diagnozowania pacjenta w związku z choroba tętniaka aort.

Wreszcie odnotowali, że dodatkowe badania (USG jamy brzusznej, badanie RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego, badanie EKG oraz konsultacja internistyczna) nie dawały jakichkolwiek podstaw do poszerzenia diagnostyki internistycznej czy też kardiologicznej.

Wskazali także, że stwierdzona w badaniu RTG kręgosłupa ekspansywna zmiana mogła mieć związek z różnymi schorzeniami, a stwierdzenie jej charakteru wymagało pogłębienia diagnostyki, która mogła być prowadzona w trybie ambulatoryjnym – co zalecono.

To te stwierdzenia dały biegłym podstawę do wnioskowania, że stan ogólny pacjenta, przy przeprowadzonej prawidłowo diagnostyce, nie dawał jakichkolwiek podstaw do podejrzewania u niego ostrego zespołu aortalnego i wdrożenia poszerzonej diagnostyki medycznej, w tym zgodnie z wytycznymi ESC. Podkreślili, że do czasu nagłego pogorszenia stanu zdrowia chorego obraz kliniczny nie wskazywał, że może dojść do zgonu.

Biegli w sposób jasny, logiczny i przekonujący ustosunkowali się do zgłoszonych do ich opinii zarzutów, wyjaśniając podnoszone wątpliwości.

Stwierdzić należy, że poza sporem pozostaje, iż bezpośrednią przyczyną śmierci K. B. było pęknięcie ściany aorty piersiowej z masywnym krwawieniem do jam opłucnych. Podczas sekcji zwłok stwierdzono także w obrębie błony wewnętrznej aorty liczne poprzeczne pęknięcia z masywnym krwiakiem śródściennym schodzącym poprzez aortę piersiową do aorty brzusznej (masywny krwiak śródścienny). Tym samym to podstawowa choroba K. B. była przyczyną jego śmierci, a można jej było uniknąć tylko w sytuacji natychmiastowego zdiagnozowania tej przyczyny, podjęcia decyzji o przetransportowaniu do innej placówki medycznej i pilnego przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Tyle tylko, że stwierdzone u pacjenta dolegliwości, informacje uzyskane od pacjenta oraz wyniki badań nie dawały podstaw do podejrzeń, iż rzeczywisty problem patologiczny u pacjenta wynika ze schorzenia tętniaka opuszki aorty i zachodzi realne ryzyko pęknięcia aorty. Było tak dlatego, że – jak wskazują biegli (w tym biegły (...), na którego wywody powołują się apelujące) – zgłaszane przez K. B. i stwierdzone u niego objawy chorobowe były atypowe dla przedmiotowego schorzenia. To właśnie atypowość tych objawów nie dawała podstaw do podejmowania w pierwszej kolejności diagnostyki w kierunku choroby klatki piersiowej.

Tożsame w tym zakresie wnioski do powołanych przez biegłych (...) w Ł. wynikają z opinii biegłych N. i N..

Biegły kardiologW. S. (1) wprost stwierdził, że obraz kliniczny jaki przedstawiał sobą pacjent nie dawał podstaw do podejrzewania ostrego zespołu aortalnego ani do wdrożenia procedury diagnostycznej w kierunku rozpoznania tętniaka rozwarstwiającego aorty. Nie zakwestionował tak diagnostyki jak i leczenia podjętego wobec pacjenta. Stwierdził, że występująca u K. B. choroba aorty nie stanowiła w momencie diagnostyki i leczenia istotnego problemu zdrowotnego, ponieważ nie było żadnych przesłanek by łączyć stan chorego z tętniakiem opuszki aorty. To wszystko przy podkreśleniu przez biegłego, że w zespole M. może wystąpić nagłe, bezobjawowe pęknięcie tętniaka opuszki aorty, jak też, że jedynie teoretycznie pacjent mógłby uniknąć śmierci, jeżeli bezpośrednio po przyjęciu zdążono by przeprowadzić w krótkim czasie diagnostykę rozwarstwienia i założyć stendgraft do aorty piersiowej – z każdą godziną jednak szanse te malały. Z tego stwierdzenia wynika zatem, że o ile nie było podstaw do wdrożenia diagnostyki w omawianym kierunku, to nawet późniejsze diagnozowanie stawiałyby pod znakiem zapytania możliwość efektywnego podjęcia działań dla uniknięcia śmierci pacjenta. W opinii uzupełniającej (k. 473) biegły wprost wskazał, że „ być może przewiezienie pacjenta do oddziały kardiochirurgii (…) dawałoby szansę na przeżycie pacjenta, tylko, że pierwszego dnia pobytu nie było podstaw do takiego transportu, a drugiego dnia kiedy w obrazie rtg klatki piersiowej stwierdzono poszerzenie cienia śródpiersia na poziomie łuku aorty ze zwiększeniem łuku aorty do 73 mm przemawiające za rozwarstwieniem nie było już czasu na jakąkolwiek interwencję, po pacjent chwilę później zmarł”.

Podobne wnioski wynikają z opinii biegłego chirurga naczyniowego P. N.. Wskazał on m.in., że K. B. nie prezentował żadnych objawów ostrego zespołu aortalnego i brak było podstaw do wdrożenia diagnostyki radiologicznej w tym kierunku. Jakkolwiek dolegliwości brzuszne zgłaszane przez pacjenta mogły nasuwać podejrzenie współistniejącej patologii aorty w odcinku brzusznym, to prawidłowo wykonano usg jamy brzusznej, które nie potwierdziło istotnych anomalii w tym zakresie.

Wskazać także należy, że także biegły S. O. przyznaje, że objawy stwierdzone u K. B. były atypowe i same w sobie nie dawały podstawy do diagnostyki w kierunku ostrego zespołu aortalnego. Swoje końcowe wnioski o tym, że istniała jednak potrzeba takiego kierunku diagnozy biegły wywodzi wyłącznie z faktu, iż pacjent dotknięty był schorzeniem tętniaka opuszki aorty w przebiegu zespołu M.. Co znamienne jednak, pierwotnie takie wnioski biegłego nie miały charakteru stanowczego, a stanowisko biegłego stawało się coraz bardziej jednoznaczne w kolejnych opiniach uzupełniających, składanych wobec podnoszonych zarzutów do opinii. W pierwszej opinii biegły zawarł zbliżone wnioski do wynikających z opinii pozostałych biegłych podkreślając nietypowość objawów dla powzięcia podejrzenia toczącego się procesu rozwarstwienia. Tyle tylko, że wskazał, iż jego zdaniem z uwagi na sam fakt ujawnienia u pacjenta tętniaka rodzinnego opuszki, należało przynajmniej zlecić rtg klatki piersiowej. Na skutek kolejnych zarzutów stanowisko biegłego stawało się coraz bardziej stanowcze, by w ostatniej opinii – powołując się na wytyczne ESC - stwierdził, że K. B. miał wysokie prawdopodobieństwo tętniaka opuszki aorty i nagły początek ostrych dolegliwości ze strony jamy brzusznej.

Sąd Apelacyjny nie neguje teoretycznych rozważań biegłego O.. Tyle tylko, że mają one właśnie charakter teoretyczny i są dokonywane post factum, wyłącznie przez pryzmat skutku jakim była śmierć pacjenta. Nie uwzględniają, że sam przebieg diagnostyki i leczenia ma charakter dynamiczny i zmienny, zaś do śmierci pacjenta doszło w stosunkowo szybkim czasie od przyjęcia do szpitala (w drugiej dobie), zaś sama przyczyna zgonu miała charakter nagły – nagłe pęknięcie aorty. Zresztą sam biegły O. zwracał uwagę w pierwszej wydanej przez siebie opinii, że tylko ex post można stwierdzić, iż zgłaszane dolegliwości brzuszne spowodowane były powolną progresją kanału rzekomego z aorty piersiowej do brzusznej i promieniowaniem wzdłuż aorty.

Nie przecząc zatem konkluzji biegłego O., że wiedza o schorzeniu pacjenta tętniaka opuszka aorty, które ma charakter rodzinny, winna doprowadzić do zlecenia badania rtg klatki piersiowej, to jednak atypowość obrazu klinicznego nie dawała podstaw do przeprowadzenia tego badania w pierwszej kolejności. Co do zasady, z opinii wszystkich biegłych wynika, że wdrożona w pierwszym dniu diagnostyka, z uwagi na obraz kliniczny pacjenta, była prawidłowa. Nie sposób zarzucić lekarzom, że w pierwszej kolejności skupili się na takim kierunku diagnostyki, który wskazywał na najbardziej prawdopodobne przyczyny zgłaszanych dolegliwości. Nie można przyjąć, by lekarze, wbrew obrazowi klinicznemu, obowiązani było podjąć bezpośrednio po przyjęciu pacjenta diagnostykę w innym kierunku niż najbardziej prawdopodobny, w szczególności przy atypowości objawów dla schorzenia rozwarstwienia tętniaka aorty.

Rację w tym zakresie ma biegły S., który wskazuje, że brak jest podstaw do przyjęcia, że w pierwszym dniu pobytu pacjenta były podstawy do przedmiotowej diagnostyki bądź przewiezienia pacjenta do medycznej placówki specjalistycznej.

Natomiast w drugim dniu, już ok. południa, zlecono i przeprowadzono przedmiotowe badanie rtg klatki piersiowej, tyle, że bezpośrednio po tym badaniu pacjent źle się poczuł, następnie stracił przytomność i zmarł. Nie jest zatem tak, że w ogóle nie podjęto diagnostyki, o której mówi biegły O., tyle tylko, że krótki okres pobytu pacjenta w szpitalu, przy nagłości pęknięcia aorty spowodował, że obiektywnie było za późno dla podjęcia działań ratujących życie pacjenta. Brak jest podstaw do przyjęcia, iż zlecenie przeprowadzenia badania rtg klatki piersiowej w drugim dniu (a nie bezpośrednio po przyjęciu K. B. do szpitala) było – ze wskazanych wyżej względów – błędem diagnostycznym.

Z tych względów Sąd Apelacyjny podziela ustalenia Sądu I instancji.

W konsekwencji zarzuty apelujących powódek okazały się bezzasadne.

Biorąc to pod uwagę Sąd Apelacyjny w pełni podziela ocenę prawną dokonaną przez Sąd Okręgowy.

W rezultacie, na podstawie art. 385 k.p.c., apelacja powódek podlegała oddaleniu.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. Zarówno stopień skomplikowania sprawy, przy niejednoznaczności opinii biegłegoO. oraz usprawiedliwionym poczuciu krzywdy powódek wynikającym z prawomocnego zasądzenia tożsamych świadczeń na rzecz dalszych krewnych zmarłego w innej sprawie, uzasadnia odstąpienie od obciążenia powódek kosztami postępowania.