Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 maja 2022 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 10 maja 2022 r. w Krakowie na rozprawie

sprawy z powództwa J. O.

przeciwko (...) Centrum (...)w K.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Kielcach

z dnia 25 kwietnia 2019 r. sygn. akt I C 2101/14

1.  prostuje oczywisty błąd rachunkowy w punkcie III zaskarżonego wyroku w ten sposób, że kwotę 8.853 zł (osiem tysięcy osiemset pięćdziesiąt trzy złotych) zastąpić kwotą 8.856 zł (osiem tysięcy osiemset pięćdziesiąt sześć złotych);

2.  oddala apelację;

3.  nie obciąża powódki kosztami postępowania apelacyjnego;

4.  przyznaje od Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Kielcach na rzecz adwokata K. W. kwotę 8.100 zł (osiem tysięcy sto złotych), w tym podatek od towarów i usług, tytułem wynagrodzenia za pomoc prawną udzieloną powódce z urzędu w postępowaniu apelacyjnym oraz kwotę 394,50 zł (trzysta dziewięćdziesiąt cztery złote 50/100) tytułem zwrotu wydatków w postępowaniu apelacyjnym.

SSA Rafał Dzyr SSA Marek Boniecki SSA Izabella Dyka

Sygn. akt I ACa 757/19

Uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie

z 10 maja 2022 r.

Wyrokiem z 25 kwietnia 2019 r. Sąd Okręgowy w Kielcach: oddalił powództwo J. O. przeciwko (...) Centrum (...) w K. o zapłatę kwot: 140.000 zł tytułem odszkodowania, 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia, po 2000 zł miesięcznie tytułem renty wyrównawczej oraz ustalenia, że pozwany będzie ponosił odpowiedzialność za mogące się ujawnić w przyszłości szkody będące następstwem błędu medycznego; odstąpił od obciążania powódki obowiązkiem zwrotu kosztów procesu na rzecz strony pozwanej; przyznał ustanowionemu dla powódki adwokatowi kwotę 8853 zł tytułem kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu.

Sąd Okręgowy ustalił stan faktyczny szczegółowo zaprezentowany w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, z którego to uzasadnienia wynika, że w lipcu 2009 r. podczas przesiewowych badań mammograficznych wykryto u powódki zmianę ogniskową w lewej piersi. Zalecono BAC (Biopsję Aspiracyjną Cienkoigłową). W dniu 23 lipca 2009 r. przeprowadzono badanie BAC w prywatnym gabinecie lekarskim. Wyniki badania wskazywały na potrzebę wykonania diagnostyki HP w oparciu o biopsję gruboigłową. Powódka z powyższymi wynikami, jak również wynikami badań MRTG i USG piersi, zgłosiła się do Poradni (...) (...) Centrum (...) w K.. Zaproponowano weryfikację histopatologicznej zmiany - wycięcie guzka lewej piersi wobec braku cech ewidentnie podejrzanych. W dniu 1 września 2009 r. przeprowadzono u powódki zabieg lumpektomii piersi lewej. Wynik badania patomorfologicznego materiału tkankowego pobranego z guzka gruczołu sutkowego lewego z 23 września 2009 r. wykazał, że margines chirurgiczny przechodzi przez utkanie raka. W trakcie kolejnej wizyty w Poradni (...) 5 października 2019 r. lekarz prowadzący wstępnie przedstawił powódce wszystkie możliwe aspekty leczenia chirurgicznego, jakie mogą być zastosowane w przypadku leczenia raka piersi. Z uwagi na wynik badania HP, poinformowano o konieczności bardziej radykalnego leczenia operacyjnego, o wyborze leczenia oszczędzającego lub radykalnego, ewentualnie mastektomii z procedurą węzła wartowniczego. Zlecono powódce wykonanie badania MR piersi, USG jamy brzusznej, badań morfologii oraz markerów. W dniu 13 października 2009 r. wykonano rezonans magnetyczny obu gruczołów piersiowych. W dniu 22 października 2009 r. powódka zgłosiła się ponownie do Poradni (...) w wynikiem badania MR piersi z kontrastem. W związku z sugestią radiologa zawartą w opisie badania MR piersi z 19 października 2009 r. oraz podejrzeniem wieloogniskowości, lekarz prowadzący zlecił wykonanie USG piersi, zaznaczając w karcie, że ostateczna decyzja co do rodzaju zabiegu podjęta zostanie po skompletowaniu nadań obrazowych. Na wizycie w dniu 29 października 2009 r. powódka ze względu na wątpliwości lekarza prowadzącego co do charakteru zmian, skierowana została na konsultację do Poradni(...), celem ustalenia sposobu dalszej diagnostyki. Po konsultacji w dniu 9 listopada 2009 r. zalecono weryfikację zmiany metodą biopsji mammotomicznej gruczołu sutkowego lewego. W dniu 16 listopada 2009 r. metodą biopsji mammotomicznej pobrano powódce wycinki z piersi lewej. W dniach 17 i 19 listopada 2009 r. powódka odbyła trzy wizyty w (...), informowana była o istocie choroby, wskazaniach i przeciwskazaniach do zabiegu radykalnego i oszczędzającego, o istnieniu niekorzystnych czynników rakotwórczych. Nie została zakwalifikowana do konkretnego leczenia z uwagi na brak wyników badań. Po nadejściu wyników badania wykonanego 16 listopada 2009 r., które wskazywało na ogniskowo obecne miejsce podejrzane o inwazję podścieliska, na wizycie
w poradni w dniu 17 grudnia 2019 r. lekarz prowadzący ponownie poinformował powódkę
o istotnych, niekorzystnych czynnikach ograniczających możliwość skutecznego leczenia oszczędzającego. Zaproponowano radykalną lewostronną mastektomię. Powódka poprosiła
o czas do namysłu potrzebny do podjęcia decyzji o poddaniu się operacji. Podczas rozmowy telefonicznej z lekarzem prowadzącym wyraziła zgodę na poddanie się proponowanemu zabiegowi operacyjnemu. W dniu 4 stycznia 2010 r. została wpisana do harmonogramu zabiegów operacyjnych Oddziału (...) (...) (...), a 7 stycznia 2010 r. po ponownym, ustnym potwierdzeniu zgody na mastektomię wydano powódce skierowanie do szpitala. W dniu 12 stycznia 2010 r. przyjęta została na Oddział (...) (...) Centrum (...)w K., a 13 stycznia 2010r. powódka, po uprzednim wyrażeniu pisemnej zgody na zabieg operacyjny, poddana została planowanemu zabiegowi operacyjnemu. Wykonano mastektomię lewostronną sposobem M.. Operacja przebiegła bez powikłań. Zabieg polegał na amputacji piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego oraz usunięciu węzłów chłonnych jamy pachowej. Wynik badania patomorfologicznego z 27 stycznia 2010 r. wykazał brak nacieku raka w brodawce sutkowej, brak przerzutów raka w węzłach chłonnych. Lekarze pozwanego przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia powódki dysponowali pełnym histopatologicznym rozpoznaniem raka inwazyjnego, przedinwazyjnego (...). (...), wykonali wszystkie niezbędne badania diagnostyczne w celu oceny zaawansowania lokoregionalnego, jak i wykluczenia przerzutów odległych, zlecili panel badań biochemicznych. Przypadek powódki był omawiany na konsylium lekarskim i z uwagi na obecność raka inwazyjnego oraz wieloośrodkowość zmian nowotworowych piersi lewej zakwalifikowano do mastektomii radykalnej z resekcją węzłów chłonnych pachy. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze było przeprowadzone zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską. Powódka odbywała wizyty kontrolne w Poradni (...) (...)w dniach 5 lutego, 11 i 25 marca 2010 r. W dniu 23 marca 2010 r. wykonane zostało badanie USG, które nie stwierdziło żadnych patologii. Wynik badania USG z 27 maja 2010 r. wykazał stan po lewostronnej mastektomii. Mięsień piersiowy wielki po stronie lewej ma mniejszą grubość niż po stronie prawej, najcieńszy w okolicy blizny pooperacyjnej. W sąsiedztwie dołu pachowego lewego nieznaczne cechy obrzęku tkanki podskórnej. W dniach od 15 do 16 czerwca 2010 r., od 22 do 23 września 2010 r., 2 listopada i od 26 do 27 stycznia 2011 r. powódka przebywała w Szpitalu (...) w G. celem wszczepienia komórek macierzystych w okolicę ubytku miękkich tkanek piersi lewej oraz rekonstrukcji piersi lewej za pomocą ekspanderoprotezy. W okresie od 4 do 11 maja 2011 r. powódka przebywała w(...) Centrum (...) w G.. W trakcie hospitalizacji wymieniono implant piersi lewej na większy. W dniu 4 stycznia 2012 r. powódka wykonała USG mięśni klatki piersiowej. Wynik badania wykazał: mięsień piersiowy większy po stronie lewej grubości do 10-12 mm, widoczny jedynie w górnej części (brak części włókien?), pokrywa górno-przyśrodkowy brzeg wszczepionego implantu. Z opisu z konsultacji zdjęć MR w Poradni (...) (...) (...) w K. przeprowadzonej w dniu 24 stycznia 2012 r. wynika: „stan po mastektomii lewostronnej i wszczepieniu protezy piersi lewej. Mięśnie piersiowe większy i mniejszy obustronnie obecne, symetryczne. Nie stwierdzono podejrzanych zmian ogniskowych oraz znamiennie powiększonych węzłów chłonnych o obrębie lewego dołu pachowego”. W dniu 28 maja 2010 r. powódka złożyła zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez pozwanego, polegające na usunięciu powódce w dniu 13 stycznia 2010 r. piersi wraz z węzłami chłonnymi wolnej od nacieku raka oraz usunięcia mięśnia piersiowego bez zgody i wiedzy powódki oraz zatajenie tego faktu w dokumentacji medycznej. Prokuratura Rejonowa K. (...) w K. pod sygn. akt (...) prowadziła śledztwo w sprawie narażenia w dniu 13 stycznia 2010r. w K. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu J. O. przez lekarzy zatrudnionych w (...) Centrum (...) przez usuniecie piersi bez zmian nowotworowych wraz z węzłami chłonnymi oraz nieuzasadnione usunięcie mięśnia piersiowego bez zgody i wiedzy pacjenta, w wyniku czego doszło do istotnego zeszpecenia i zniekształcenia ciała. Postanowieniem z 24 września 2012 r. śledztwo w powyższej sprawie zostało umorzone, wobec ustalenia, że czyn nie zawiera znamion czynu zabronionego. W konkluzji postanowienia Prokurator podniósł, że w procesie diagnostyczno-leczniczym dotyczącym powódki lekarze pozwanego szpitala nie dopuścili się błędów. Prawidłowo rozpoznano zmiany nowotworowe, przeprowadzone zostały niezbędne badania lekarskie i przeprowadzono, za zgodą pacjentki, zabieg operacyjny zgodny z przyjętymi standardami w leczeniu raka piersi. W przypadku powódki, zgodnie z zaleceniami (...) nie było możliwe przeprowadzenie zabiegu oszczędzającego z uwagi na rozpoznanie u ww. raka piersi dwuogniskowego. Sąd Rejonowy w K. nie uwzględnił zażalenia powódki i utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie. W prowadzonym postępowaniu karnym zasięgnięto opinii biegłego (...) dr. n. med. Z. D.. Z treści złożonych opinii wynika, że lekarze radiolodzy prawidłowo rozpoznali zmiany nowotworowe w lewej piersi u powódki. W związku z niemiarodajnym badaniem biopsji cienkoigłowej wdrożono procedurę biopsji otwartej, która potwierdziła złośliwy proces nowotworowy w piersi. Uzyskane szczegółowe badania histopatologiczne wykazały nieradykalność wycięcia raka, co stanowiło bezwzględne wskazanie do poszerzenia granic wycięcia z ewentualną procedurą biopsji węzła wartowniczego pachy. U chorej wykonano dodatkowo badanie rezonansem magnetycznym piersi, które wykazało w okolicy blizny po przebytym zabiegu zmianę podejrzaną o proces nowotworowy. Kolejnym etapem było wykonanie biopsji mammotomicznej, która wykazała utkanie raka wewnątrzprzewodowego. W takich wypadkach zalecane są: wykonanie poszerzenia granic z biopsją węzła wartowniczego lub mastektomii radykalnej (z usunięciem węzłów jamy pachowej). W konkluzji opinii stwierdzono, że usuniecie całego gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi było postępowaniem najbardziej radykalnym i z (...) punktu widzenia najbardziej bezpiecznym. Postępowanie lekarzy (...) było zgodne z procedurami zalecanymi przez (...) U powódki można było wykonać proste odjęcie gruczołu piersiowego z biopsją węzła wartownika. Jednak jest to procedura obarczona pewnym ryzykiem powstania przerzutów w innych niż wartownik węzłach chłonnych. Procedura węzła wartowniczego jest coraz częściowej stosowana w raku piersi, jednak jest nadal oceniana w badaniach klinicznych. U powódki doszło do usunięcia jedynie powięzi mięśnia piersiowego większego, która stanowi naturalną barierę przez rozprzestrzenianiem się raka. Czasami jako powikłanie po zabiegu zdarza się częściowy zanik mięśnia, ograniczenia jego ukrwienia czy unerwienia, co można kompensować zabiegami rehabilitacyjnymi. W toku postępowania karnego zasięgnięto także opinii Instytutu - Kliniki (...) i (...) (...) Centrum (...) – Instytutu im. (...) (...)w W.. Z treści opinii wynika, że postawienie rozpoznania i wdrożenie leczenia u J. O. we wrześniu 2009 r. i styczniu 2010 r. było zgodne ze stosowaną praktyką w przypadkach raka piersi i całkowicie uzasadnione merytorycznie oraz że na podstawie wyników badań istniały niekwestionowane podstawy do rozpoznania raka piersi dwuogniskowego, a nawet dwuośrodkowego. Takie rozpoznanie kwalifikuje chore jedynie do wykonania radykalnej mastektomii sposobem M., bez możliwości wykonania zabiegów oszczędzających w zakresie piersi i węzłów chłonnych (tzw. biopsja węzła wartowniczego). Jest to zgodne z zaleceniami (...)
W (...) Centrum (...) w K. przeprowadzona została kontrola przez (...) Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w dniach od 28 maja 2014 r. do 18 czerwca 2014 r. Kontrolą objęta została także, na skutek wniesionej skargi, dokumentacja medyczna powódki. W treści wystąpienia pokontrolnego z dnia 10 lipca 2014 r. pozytywnie oceniono działania (...) dotyczące realizacji umowy z NFZ w zakresie (...). Pozytywnie ze względu na kryterium legalności i rzetelności oceniono sposób kwalifikacji świadczeń do zabiegów mastektomii. W celu sprawdzenia prawidłowości kwalifikowania do zabiegów usunięcia piersi Dyrektor (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) powołał biegłego konsultanta wojewódzkiego dla woj. (...) z zakresu (...) prof. Z. N.. W dniu 11 czerwca 2014 r. przesłany został raport z postępowania kontrolnego zawierający ocenę kwalifikacji do amputacji piersi losowo wybranych pacjentek, w tym powódki, leczonych w (...) w latach 2009-2010. We wnioskach zostało wskazane, że analiza 73 historii chorób chorych leczonych amputacją piersi z powodu nowotworu piersi nie wykazała błędów w kwalifikacji do radykalnej i okaleczającej kobiety operacji.

W ustalonym przez siebie stanie faktycznym, po dokonaniu analizy zebranego
w sprawie materiału dowodowego, Sąd Okręgowy uznał powództwo za niezasadne w świetle przepisów art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c., przyjmując, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze lekarzy pozwanego szpitala było przeprowadzone zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, co oznacza, że nie została wykazana okoliczność zawinionego działania lekarzy postrzeganego poprzez pryzmat błędu w sztuce medycznej.

Wyrok powyższy zaskarżyła w całości apelacją powódka, wnosząc o jego zmianę poprzez uwzględnienie powództwa, ewentualnie uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji. Wniosła także o uzupełnienie postępowania dowodowego.

Apelująca zarzuciła naruszenie: 1) art. 415 k.c. w zw. z art. 448 k.c. poprzez jego niezastosowanie, podczas gdy na skutek wadliwej diagnostyki i podjętego leczenia, a tym samym wadliwego rozpoznania zmian nowotworowych i w efekcie przeprowadzonego zabiegu medycznego obarczonego błędem medycznym, skarżącej usunięto lewą pierś, węzły chłonne i mięsień piersiowy, w skutek czego powódka odniosła poważną szkodę w postaci jej trwałego okaleczenia, skutkującego znacznym pogorszeniem stanu zdrowia zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej, co z kolei uniemożliwia powódce powrót do dawnej sprawności
i wykonywanej pracy sprzed zabiegu; 2) art. 445 §1 k.c. w zw. z art. 444 §1 -2 k.c. poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy skarżąca na skutek błędu medycznego pozwanego szpitala i jego pracowników doznaje nadal ciągłego nieprzerwanego bólu, obrzęków limfatycznych, drętwienia prawej ręki i w związku z tym nie jest już w stanie odzyskać jej pełnej sprawności, jak to miało miejsce przed wykonaniem zabiegu usunięcia piersi oraz w sytuacji gdy nie powinno budzić żadnych wątpliwości, że wyraźnie zmniejszyły się jej widoki powodzenia na przyszłość związane z jej pooperacyjnym stanem zdrowia i brakiem możliwości do pracy, która wcześniej powódka wykonywała; 3) art. 444 §1 k.c. w zw. z art. 361 §1 i 2 k.c. poprzez jego niezastosowanie, podczas gdy powódka poniosła szereg kosztów związanych z leczeniem, prywatnymi konsultacjami, dojazdami do lekarz) oraz rekonstrukcją piersi i które do wydatki zostały wykazane przez powódkę; 4) art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. w zw. z art. 6 k.c. poprzez przyjęcie, że strona powodowa nie wykazała winy personelu medycznego, a tym bardziej związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy ich działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną skarżącej szkodą, podczas gdy opinie biegłych sporządzone na etapie postępowania karnego, jak i sporządzone już na etapie sądowym były konsekwentnie kwestionowane przez skarżącą; 5) art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, poprzez przyjęcie, że powódce została udzielona przystępna informacja o jej stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, podczas gdy w obszernej dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach niniejszej sprawy nie znajduje się choćby pisemna informacja pozwanego szpitala o negatywnych skutkach metody radykalnej usunięcia piersi, na którą to powódka miała świadomie zdaniem pozwanego wyrazić zgodę, godząc się jednocześnie na skutki uboczne pooperacyjne; 6) art. 6 k.c. w zw. z art. 231 k.p.c. poprzez przyjęcie, że na powódce ciążył obowiązek wykazania w sposób pewny, że okaleczenie powódki było skutkiem błędów w diagnostyce i podjętej następnie błędnej metodzie usunięcia piersi popełnionych przez personel pozwanego szpitala, podczas gdy w orzecznictwie ugruntowany jest pogląd ze w tzw. procesach lekarskich ścisłe udowodnienie związku przyczynowego bywa niemożliwe wobec czego wystarcza wykazanie prawdopodobieństwa wysokiego stopnia; 7) art. 233 §1 i 2 k.p.c. poprzez sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego i przekroczenie tym samym granic swobodnej oceny dowodów, przez odmowę uznania za wiarygodne zeznań w zakresie, w jakim powódka kwestionowała prawidłowość procesu diagnostyki, leczenia, informacji o skutkach przeprowadzonej operacji, jako nie znajdujących potwierdzenia w pozostałym materiale dowodowym zebranym w sprawie, podczas gdy zebrany w sprawie materiał dowodowy mocno ograniczył się głównie do opinii sporządzonych na etapie postępowania karnego, a opinie sporządzone na etapie sądowym nie były w stanie jednoznacznie i kategorycznie odpowiedzieć na postawione przez Sąd 1 instancji pytania, pomimo wniosku strony powodowej o dopuszczenie opinii innych biegłych lub innego instytutu celem ich weryfikacji; 8) art. 233 §1 k.p.c. poprzez jego niezastosowanie, a w konsekwencji nie danie wiary zeznaniom powódki w zakresie niedbałości personelu pozwanego szpitala skutkujących negatywnymi skutkami dla powódki, przyjęcie że zabieg usunięcia piersi był zabiegiem koniecznym i jedynym ratującym skarżącej życie, wykonanym zgodnie z zaleceniami (...) przyjęcie że powódce zostały wykonane przed zabiegiem wszystkie niezbędne badania i że powódka świadomie wyraziła zgodę na ten zabieg, a także przekroczenie swobodnej oceny dowodów poprzez bezkrytyczne uznanie opinii biegłych pomimo wielu zastrzeżeń do nich; 9) art. 232 k.p.c. w zw. z art. 233 §1 i 2 k.p.c.
w zw. z art. 290 §1 k.p.c. i art. 286 k.p.c. przez niedopuszczenie dowodu z dodatkowej opinii innego zespołu biegłych lub innego instytutu naukowo-badawczego pomimo wielu zastrzeżeń powódki odnośnie do wykonanych opinii przez biegłych i instytut w B.; 10) art. 281 k.p.c. poprzez niezastosowanie tego przepisu, podczas gdy skarżąca wnioskując o wyłączenie biegłych, którzy sporządzili opinię medyczną na etapie sądowym oraz późniejszą dodatkową opinię uzupełniającą, miała w pełni uzasadnione powody do zakwestionowania rzetelności przedłożonych przez biegłych opinii, bezstronności biegłych odnośnie do wnikliwego wyjaśnienia sprawy błędu medycznego i tym samym w pełni uzasadnione podstawy do wyłączenia tych biegłych i żądania dopuszczenia opinii innego instytutu; 11) art. 217 §3 k.p.c. w zw. z art. 285 §3 k.p.c. poprzez jego niezastosowanie, podczas gdy opinia uzupełniająca nie zawierała odpowiedzi na kluczowe pytania Sądu zawarte w zarządzeniu z dnia 13 lipca 2018 r., a Sąd 1 instancji miał możliwość wyznaczyć biegłym dodatkowy termin do ich przedstawienia (uzupełnienia na piśmie) lub wezwania na rozprawę, co rozwiązałoby wszelkie wątpliwości odnośnie do przedmiotowej sprawy i oceny efektów przeprowadzonego u powódki zabiegu; 12) art. 272 k.p.c. w zw. z art. 289 k.p.c. w zw. z art. 233 k.p.c. poprzez nieskonfrontowanie biegłych sporządzających opinie na etapie postępowania karnego i postępowania sądowego, co mógł dokonać sąd z urzędu, aby wyjaśnić sprawę i pojawiające się wątpliwości; 13) art. 232 k.p.c. w zw. z art. 308 k.p.c. poprzez ich niezastosowanie, podczas gdy dokonanie oględzin płyty znajdującej się w aktach sprawy miało prowadzić do rozwiązania wątpliwości odnośnie do istnienia lub nieistnienia mięśnia piersiowego po przeprowadzonym powódce zabiegu chirurgicznym, co nie znalazło też odpowiedzi w opiniach biegłych; 14) art. 227 k.p.c. w zw. z art. 230 k.p.c. poprzez przyjęcie, że strona skarżąca nie kwestionowała twierdzeń strony przeciwnej odnośnie do dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach prokuratorskich, podczas gdy powódka konsekwentnie i od samego początku oponowała zawartym tam twierdzeniom i wnioskom końcowym w swoich zeznaniach przed Sądem oraz w zgłaszanych zastrzeżeniach do opinii.

W piśmie procesowym sporządzonym osobiście przez powódkę, a nazwanym apelacją, skarżąca dodatkowo zarzuciła: 1) zlekceważenie i pominięcie najważniejszego dowodu w sprawie, a mianowicie końcowego wyniku badania usuniętej piersi lewej wraz z dołem pachowym z 27 stycznia 2010 r., który stwierdzał brak nacieku raka w usuniętej piersi
i w węzłach chłonnych dołu pachowego, co z kolei świadczyło o wadliwości procesu diagnostycznego; 2) nieuprawnione przyjęcie uzasadnienia zabiegu lumpektomii w dniu
1 września 2009 r. ze względu na „brak cech podejrzanych” guzka, podczas gdy wynik badania wykonanego 23 lipca 2009 r. w innej przychodni nie określił charakteru zmiany, a lekarz go wykonujący stwierdził konieczność wykonania biopsji gruboigłowej w celu zbadania charakteru zmiany w piersi; 3) brak podstaw do usunięcia węzłów chłonnych pachowych I, II piętra i szczytu pachy, wobec faktu, że wyniki badań wykonywanych przed operacją stwierdzały wyraźnie, iż węzły chłonne pachowe są zdrowe; 4) brak należytego wyjaśnienia, dlaczego lekarze mając wiedzę przed wykonaniem operacji, że węzły chłonne są zdrowe, dokonali ich usunięcia nie tylko I i II piętra, ale również ze szczytu pachy, wbrew zaleceniom (...) 5) bezkrytyczne przyjęci opinii biegłego D. bez dostrzeżenia sprzeczności między zaciemniającymi sytuację wywodami biegłego a jasnym i klarownym wynikiem końcowym leczenia operacyjnego, w którym się stwierdza, że raka nie stwierdzono w piersi ani w usuniętym dole pachowym; 6) nielogiczne podzielanie przez Sąd zdania biegłego D., że procedura wyznaczania węzła wartowniczego nie była stosowana rutynowo ani nie była obowiązującym wówczas standardem, co wg Sądu dawało prawo lekarzom podejmować decyzję bez poinformowania powódki, stosownie do ustawy o prawach pacjenta, o ośrodkach, które takie zabiegi wykonywały; 7) pominięcie złożonej przez powódkę opinię biegłej z postępowania prokuratorskiego dr hab. nauk medycznych M. T. (1) z Zespołu (...) z zakresu badań radiologicznych, która to stwierdziła, że badanie rezonansem magnetycznym piersi winno być przeprowadzone min. 6 tyg. po lumpektomii dokonanej w dniu 1 września 2009 r., ponieważ blizna pooperacyjna daje obraz podobny lub identyczny do zmiany nowotworowej; z daty badania wynika, że wykonano je na granicy wiarygodności; 8) nierozpatrzenie wniosku o powołanie biegłego radiologa dla oceny badania rezonansem magnetycznym mięśnia piersiowego lewego z dnia 12 stycznia 2012 r. wykonanego w (...) w K., którego opis stoi w jawnej sprzeczności z trzema niezależnymi dokumentami stwierdzającymi częściowy brak mięśnia piersiowego większego po stronie operowanej (lewej); 9) pominięcie zeznań prof. J. J. (1) złożonych w postępowaniu karnym w dniu 12 października 2010 r., czyli świeżo po zabiegu, a przywoływanie innych, złożonych kilka lat później przed sądem w G., kiedy w sposób oczywisty zdarzenia zatarły się w pamięci; 10) zaprzeczenie przez Sąd w uzasadnieniu wyroku istnieniu protokołu z operacji wszczepienia ekspanderoprotezy, stwierdzającego brak mięśnia piersiowego na żebrach III, IV, V i VI oraz brak okostnej na żebrach - w dokumentacji szpitala (...) w G.; 11) wadliwe przyjęcie, że zanik mięśnia piersiowego po operacji mastektomii jest naturalnym powikłaniem, które należy rekompensować stosowną rehabilitacją, choć żaden z biegłych na ten temat się nie wypowiedział; 12) wadliwe przyjęcie opinii biegłych z (...) w B., pomimo że reprezentowali specjalności z zakresu neurologii, całkowicie nie związane z badanym przypadkiem, nie udzielali odpowiedzi na wprost formułowane pytania, a nawet wprost stwierdzali, że nie czują się kompetentni, aby odpowiedzieć na niektóre pytania Sądu; w sytuacji gdy wszystkie ośrodki akademickie w Polsce odmówiły wydania opinii w sprawie, oczywistym jest domniemanie, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze zastosowane przez (...) obarczone było błędami i brakiem zachowania należytej staranności lekarzy; jedynym ośrodkiem, który zgodził się wydać opinię był szpital w B. - macierzysta uczelnia dyrektora (...) Centrum (...) wniosek o powołanie ośrodka zagranicznego (W.) w celu wydania obiektywnej opinii został odrzucony.

W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o jej oddalenie i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje.

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd pierwszej instancji prawidłowo, z poszanowaniem reguł wyrażonych w przepisie art. 233 §1 k.p.c. ustalił stan faktyczny sprawy, co sprawiło, że Sąd Apelacyjny przyjął go za własny.

Ocenę zarzutów uchybienia art. 233 §1 k.p.c. rozpocząć należy od podzielanego przez Sąd Apelacyjny poglądu doktryny, zgodnie z którym naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów nie może polegać na przedstawieniu przez stronę alternatywnego stanu faktycznego, a tylko na podważeniu przesłanek tej oceny z wykazaniem, że jest ona rażąco wadliwa lub oczywiście błędna. Zarzut przekroczenia swobodnej oceny dowodów, skutkującej błędnymi ustaleniami faktycznymi może być skuteczny tylko wtedy, gdy skarżący wykażą przekroczenie swobody sędziowskiej w zakresie któregoś z powyżej wymienionych kryteriów. Sąd na podstawie art. 233 §1 k.p.c. przykładowo z dwóch przeciwstawnych źródeł wiedzy o zdarzeniach faktycznych ma prawo oprzeć swoje stanowisko, wybierając to, które uzna za bardziej wiarygodne. Jeżeli w danej sprawie istnieją dwie grupy przeciwstawnych dowodów, wiadomo, że ustalenia faktyczne z konieczności muszą pozostawać w sprzeczności z jedną z nich. Wówczas sąd orzekający według swobodnej oceny dowodów ma prawo eliminacji określonych dowodów, przyjmując, że według jego oceny pozbawione są one wiarygodności. W takiej sytuacji nie narusza art. 233 §1 k.p.c. (por. K. Piasecki (red.), Kodeks postępowania cywilnego. Tom I. Komentarz. Art. 1–366, Wyd. 7. Warszawa 2016). Stanowisko to jest powszechnie akceptowane także w orzecznictwie Sądu Najwyższego, który w jednym z orzeczeń stwierdził, że jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadził wnioski logicznie poprawne i zgodne z zasadami doświadczenia życiowego, to taka ocena dowodów nie narusza zasady swobodnej oceny dowodów przewidzianej w art. 233 §1 k.p.c., choćby dowiedzione zostało, że z tego samego materiału dałoby się wysnuć równie logiczne i zgodne z zasadami doświadczenia życiowego wnioski odmienne. Tylko w przypadku wykazania, że brak jest powiązania, w świetle kryteriów wyżej wzmiankowanych, przyjętych wniosków z zebranym materiałem dowodowym, możliwe jest skuteczne podważenie oceny dowodów dokonanej przez sąd; nie jest tu wystarczająca sama polemika naprowadzająca wnioski odmienne, lecz wymagane jest wskazanie, w czym wyraża się brak logiki lub uchybienie regułom doświadczenia życiowego w przyjęciu wniosków kwestionowanych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 września 2005 r., II PK 34/05).

Podkreślenia wymaga także, że zarzut naruszenia art. 233 §1 k.p.c. ma charakter procesowy, co oznacza, że sąd odwoławczy jest nim związany (por. uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008/6/55), także co do zakresu. Nakłada to na stronę wnoszącą apelację obowiązek takiego sprecyzowania zarzutu, aby możliwe było ustalenie jego granic. W przypadku zakwestionowania dokonanej przez sąd pierwszej instancji oceny dowodów, nie jest zatem wystarczające wskazanie bliżej nieokreślonej sprzeczności z pozostałym materiałem dowodowym, ale strona zobligowana jest do skonkretyzowania, jaki dowód został nieprawidłowo oceniony, w jakim zakresie i na czym ewentualna nieprawidłowość czy sprzeczność polegała. Pamiętać też trzeba, że samo stwierdzenie naruszenia prawa procesowego nie przesądza o skuteczności zarzutu. Należy bowiem wykazać, że dane uchybienie miało wpływ na treść kwestionowanego orzeczenia.

Sąd Apelacyjny nie podzielił zarzutu wadliwej oceny zeznań powódki. Wyjść należy od tego, że skarżąca w szczególności wobec niewątpliwej krzywdy, która stała się jej udziałem, ma pełne prawo prezentowania swojej oceny poszczególnych zachowań personelu medycznego, co nie oznacza jednak, że twierdzenia te są obiektywnie słuszne, a przede wszystkim skutkują odpowiedzialnością deliktową pozwanego. Kwestia prawidłowości procesu diagnostycznego i leczniczego wymagała niewątpliwie wiadomości specjalnych
i z takich Sąd Okręgowy, a także Sąd odwoławczy skorzystały. Żaden z tych dowodów nie pozwalał na podważenie zgodności zachowania personelu pozwanego z aktualną wiedzą czy zasadami sztuki medycznej. Nieprawidłowości nie doszukano się również w postępowaniu karnym ani podczas kontroli przeprowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W kwestii udzielenia powódce rzetelnej informacji o planowanym zabiegu i jego skutkach, pomijając
w tym miejscu skuteczność zgłoszenia roszczenia w tym zakresie, zauważyć wypada, że nieprawidłowości w zachowaniu personelu pozwanego apelująca upatrywała w utrzymywaniu jej w przekonaniu, że zabieg oszczędzający wystarczający nie jest, a konieczna jest radykalna mastektomia. Tymczasem taki właśnie zabieg został przeprowadzony, albowiem personel na podstawie pozyskanych uprzednio wyników badań uznał, że jest to jedyny właściwy sposób działania. Oczywiste były także skutki zabiegu. Nie można zatem w takiej sytuacji mówić
o nieudzieleniu pacjentowi rzetelnej informacji.

Niezasadny okazał się zarzut naruszenia art. 281 k.p.c. Przede wszystkim podkreślić należy, że ustawa nie przewiduje możliwości wyłączenia instytutu od wydania opinii. Obecnie na podst. art. 390 §5 k.p.c. można domagać się jedynie wyłączenia osoby wyznaczonej do sporządzenia opinii przez instytut. Tyle tylko, że powoływany przepis wszedł w życie już po złożeniu wniosku przez powódkę (k. 502). Przyjmując jednak nawet, że w ówcześnie obowiązującym stanie prawnym należało odpowiednio zastosować art. 281 k.p.c., zauważyć wypada, że nie zostały spełnione przesłanki wymienione w tym przepisie. Otóż wniosek o wyłączenie został zgłoszony dopiero po wydaniu przez instytut opinii, a powódka nie uprawdopodobniła w żadnym stopniu, że przyczyna wyłączenia powstała później (co w ogóle nie mogło mieć miejsca w rozpoznawanej sprawie) lub że przedtem nie była jej znana.

Przed dalszą oceną zarzutów skierowanych przeciwko ocenie opinii instytutu podkreślić należy, że powódka swoje roszczenia wywodziła z jej zdaniem nieprawidłowych zachowań personelu pozwanego na dwóch etapach terapii: diagnostycznym (który doprowadził w ogóle do zabiegu) i leczniczym. W tym drugim przypadku skarżąca utrzymywała, że zabieg został przeprowadzony wadliwie, albowiem doprowadził do usunięcia części mięśnia piersiowego, ewentualnie zaniku tego mięśnia na skutek pozbawienia unaczynienia i unerwienia. Co do pierwszego z ww. etapów apelacja nie dostarczyła żadnych nowych okoliczności, które nie byłyby przedmiotem rozważań Sądu pierwszej instancji. Jak wskazano wyżej, prawidłowość procesu diagnostycznego została potwierdzona także w innych postępowaniach i brak było jakiejkolwiek podstawy popartej wywodem specjalisty, która prawidłowość opinii instytutu mogłaby podważyć. W tym zakresie biegli sporządzający opinie w imieniu instytutu odpowiedzieli na wszystkie podnoszone zarzuty. Przypomnieć w tym miejscu trzeba, że okoliczność, iż zgodnie z art. 286 k.p.c. sąd może zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych, wcale nie oznacza, że w każdym przypadku jest to konieczne, potrzeba taka może bowiem wynikać z okoliczności sprawy i podlega ocenie sądu orzekającego. Wskazaną możliwość należy traktować jako obowiązek podjęcia wymienionej czynności wówczas, gdy konieczne jest ustalenie okoliczności wymagających wiadomości specjalnych, a ocena wydanej opinii prowadzi do wniosku, że jest nieprzekonująca, zawiera braki, stwierdzenia budzące wątpliwości lub sprzeczności. Przepis ten nie przewiduje obowiązku zlecenia biegłemu uzupełnienia opinii bądź dopuszczenia dowodu z dodatkowych opinii
w każdym wypadku. W szczególności potrzeba wspomniana w art. 286 k.p.c. nie może być utożsamiana z niezadowoleniem strony z niekorzystnej dla niej opinii (por. m.in. postanowienie Sądu Najwyższego z 21 maja 2021 r., IV CSK 2/21).

W zakresie postępowania terapeutycznego Sąd odwoławczy dostrzegł natomiast braki opinii instytutu sygnalizowane przez skarżącą. Już w opinii uzupełniającej wskazano, że do oceny efektów zabiegu konieczna jest opinia biegłego z zakresu chirurgii (...) Dowód taki dopuszczony został zatem na etapie postępowania apelacyjnego (k. 591-615). Biegła dr n. med. M. T. (2) (...) jednoznacznie i kategorycznie stwierdziła, że w czasie zabiegu mastektomii przeprowadzonego u powódki nie doszło do usunięcia jakiejkolwiek części mięśnia piersiowego po stronie lewej ani uszkodzenia unaczynienia lub unerwienia. Biegła odpowiedziała także przekonująco na skierowane do opinii zarzuty (k. 667), z których większość miała charakter czysto polemiczny. W kwestii pominięcia przez biegłą złożonych w postępowaniu karnym zeznań lekarza J. J. (1), zauważyć należy, że dowód ten został poddany szczegółowej analizie przez Sąd Okręgowy, czego wyraz dano w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku (k. 517v – 518). Apelacja nie dostarcza nocnych okoliczności, które ww. ocenę mogłyby podważyć. Sama okoliczność, że w czasie pierwszego przesłuchania świadek pamiętał lepiej, nie jest wystarczająca do podważenia wniosków opinii instytutu czy sporządzonej w postępowaniu apelacyjnym opinii biegłego chirurga (...) Zasada bezpośredniości procesu nakazywała wziąć pod uwagę przede wszystkim zeznania złożone w toku obecnego postępowania. Niezależnie od tego J. J. (1), który zeznawał jako świadek, nie mógł wypowiadać się wiążąco w kwestiach zastrzeżonych dla kompetencji biegłego sądowego, nawet jeżeli posiadał ku temu stosowne kwalifikacje. Przede wszystkim jednak z zeznań tych nie sposób jednoznacznie wywieść, że w czasie zabiegu doszło do nieprawidłowości. Już w czasie wskazywanych przez powódkę pierwszych zeznań J. J. podał, że mięsień został oszczędzony, co wyklucza jedno z zastrzeżeń skarżącej (k. 161 akt związkowych(...)). Jak wynika z kolei z dalszych zeznań tego świadka, złożonych w drodze pomocy sądowej, zanik mięśnia piersiowego na skutek usunięcia unaczynienia, występuje w tego rodzaju zabiegach. W swojej opinii biegła M. T. (2) (...)wskazała, że zanik mięśnia może być następstwem innych czynników, które nie mogą być kwalifikowane w kategoriach błędu lekarskiego (k. 614-615). Biegła chirurg (...) formułując kategoryczne wnioski swej opinii, opierała się również na opisach badań USG i MR dokonanych w styczniu 2012 r. (k. 606). Wobec zarzutu apelującej, że biegła nie zapoznała się osobiście z zapisem na płycie CD, Sąd drugiej instancji zlecił biegłej ad hoc z zakresu radiologii zapoznanie się z tymże zapisem. Podkreślenia wymaga, że zakres tej opinii został na wezwanie Sądu określony przez stronę powodową (k. 690-691). Biegła dr hab. n. med. E. Ł. jednoznacznie stwierdziła, że w dostarczonym jej badaniu rezonansem magnetycznym nie stwierdziła braku mięśnia piersiowego ani cech uszkodzenia mięśnia piersiowego (k. 716). Sąd Apelacyjny mimo zarzutów powódki nie znalazł podstaw do uzupełniania tej opinii. Zarzuty opierały się bowiem na założeniu, że biegła powinna ocenić zapis badania w kontekście innych dowodów, co jednak nie było przedmiotem opinii (określonym zgodnie z żądaniem pełnomocnika skarżącej). Sąd nie znalazł także podstaw do odbierania dodatkowych wyjaśnień od obu biegłych, których opinie przeprowadzono w postępowaniu apelacyjnym, albowiem nie zostały sformułowane zarzuty tego rodzaju, które wzbudziłyby wątpliwości Sądu co do rzetelności czy pełności opinii. Z uwagi na te cechy oraz fakt, że w pełni korespondują one z dotychczas zebranym w sprawie materiałem dowodowym, Sąd uznał obie opinie za w pełni przekonujące.

Za wysoce nieprecyzyjny uznać należało zarzut dotyczący braku przeprowadzenia konfrontacji biegłych sporządzających opinie w postępowaniu karnym i cywilnym. Nie wskazano, o których konkretnie biegłych chodzi, z jakiego powodu zachodzi potrzeba ich skonfrontowania. Pamiętać trzeba, że do zastosowania art. 272 k.p.c. w zw. z art. 289 k.p.c. wymagane jest wystąpienie sprzeczności w opiniach, a takowe wskazane nie zostały. Już
z tylko z tego powodu zarzut nie mógłby zostać uwzględniony. Nie sposób nie dostrzec jednak, że ostateczne wnioski opinii wydanych na potrzeby postępowania karnego i cywilnego były ze sobą zbieżne.

W świetle przytoczonej wyżej argumentacji bez istotnego znaczenia była okoliczność, czy powódka kwestionowała materiał dowodowy zgromadzony w postępowaniu karnym.

Zawarte w części apelacji sporządzonej osobiście przez powódkę zarzuty, które częściowo pokrywały się z tymi sformułowanymi przez jej pełnomocnika, również nie okazały się skuteczne.

Niesłusznie skarżąca zarzuciła zlekceważenie i pominięcie najważniejszego dowodu
w sprawie, a mianowicie końcowego wyniku badania usuniętej piersi lewej wraz z dołem pachowym z 27 stycznia 2010 r., który stwierdzał brak nacieku raka w usuniętej piersi
i w węzłach chłonnych dołu pachowego. Dowód ten nie został pominięty, albowiem stanowił podstawę ustaleń faktycznych przyjętych przez Sąd Okręgowy. Poza sporem jest, że ww. wynik badania wykazał brak nacieku raka w brodawce sutkowej oraz brak przerzutów raka w węzłach chłonnych. Nie jest to bynajmniej jednoznaczne z wadliwą diagnostyką, na co wskazuje opinia instytutu, a co znajduje zresztą także potwierdzenie w przeprowadzonej w postępowaniu apelacyjnym opinii biegłej M. T. (2) (...) (k. 609). Zabieg u powódki został poprzedzony licznymi badaniami i brak jest jakichkolwiek podstaw do przyjęcia, że ich wyniki zostały nieprawidłowo odczytane czy zinterpretowane.

Niezrozumiały jest zarzut nieuprawnionego przyjęcia uzasadnienia zabiegu lumpektomii w dniu 1 września 2009 r. ze względu na „brak cech podejrzanych” guzka, podczas gdy wynik badania wykonanego 23 lipca 2009 r. w innej przychodni nie określił charakteru zmiany, a lekarz go wykonujący stwierdził konieczność wykonania biopsji gruboigłowej w celu zbadania charakteru zmiany w piersi. Zauważyć jednak wypada, że nie jest istotne, z jakich przyczyn podjęto decyzję o poszerzeniu diagnostyki, skoro zostało ono wykonane z myślą o dobru pacjenta. Jak wynika z kolei z opinii instytutu, celem biopsji gruboigłowej było pobranie fragmentu tkanki, a temu samemu służy lumpektomia (k. 407). Poprawność tego rodzaju metody potwierdziła też biegła M. T. (2) (...) (k. 609). Wbrew twierdzeniom powódki prawidłowe w świetle standardów postępowania było również usunięcie pachowych węzłów chłonnych (k. 409-410).

Zarzuty dotyczące opinii Z. D. sporządzonej na potrzeby postępowania karnego są o tyle chybione, że Sąd Okręgowy nie powoływał się na ten dowód jako źródło wiadomości specjalnych w rozpoznawanej aktualnie sprawie w rozumieniu art. 278 §1 k.p.c. Opinie te niewątpliwie zostały wydane na potrzeby toczącego się śledztwa i mają treść taką, jak została zaprezentowana w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Pamiętać trzeba, że art. 278 ¹ k.p.c. wszedł w życie po wydaniu orzeczenia przez Sąd Okręgowy. Omawiane dowody stanowiły jedynie dowody z dokumentów zawartych w aktach sprawy karnej, a nie jak wskazano wyżej dowód z opinii biegłego. Dostrzeżenie przez Sąd pierwszej instancji, że wnioski opinii w sprawie karnej były zbieżne z wnioskami opinii instytutu było uprawnione, ale miało przede wszystkim to znaczenie, że czyniło zasadną konstatację o braku podstaw do podważania opinii instytutu.

Nieskutecznie skarżąca zarzuca pominięcie złożonej w postępowaniu karnym opinii dr hab. n. med. M. T. (1). Abstrahując w tym miejscu od omówionej wyżej mocy dowodowej takiego dokumentu, zauważyć wypada, że już z samej treści zarzutu wynika, że badanie rezonansem magnetycznym wykonano na granicy wiarygodności pod względem odstępu czasowego od zabiegu lumpektomii. Prawidłowości działań personelu pozwanego w tym zakresie nie zakwestionowali biegli instytutu, a potwierdziła je wprost w swojej opinii biegła M. T. (2) (...) (k. 610).

Sąd Apelacyjny nie dostrzegł, aby Sąd pierwszej instancji w uzasadnieniu zaprzeczył istnieniu protokołu z operacji wszczepienia ekspanderoprotezy. Niezależnie od tego mieć należy na uwadze, że przeprowadzone w przed Sądem drugiej instancji uzupełniające postępowanie dowodowe wykluczyło jakiekolwiek nieprawidłowości w wykonaniu zabiegu mastektomii.

W konsekwencji fiaska podważenia ustaleń faktycznych stanowiących podstawę zaskarżonego wyroku, na niepowodzenie skazane były zarzuty obrazy prawa materialnego.

Apelującej nie udało się wykazać, aby personel medyczny pozwanego szpitala dopuścił się zawinionego w rozumieniu art. 415 k.c. zachowania, które skutkowałoby odpowiedzialnością odszkodowawczą przewidzianą w art. 445 §1 k.c. oraz art. 444 §1 i 2 k.c. Sam fakt, że powódka konsekwentnie kwestionowała wszystkie opinie wydawane tak
w postępowaniu karnym, jak i cywilnym, nie oznacza, że nie były one prawidłowe, a przede wszystkim nie świadczy o tym, że pracownicy pozwanego dopuścili się błędu medycznego.

Całkowicie nieuprawniony był także zarzut rzekomego przyjęcia przez Sąd Okręgowy, że na powódce ciążył obowiązek wykazania w sposób pewny, że jej okaleczenie powódki było skutkiem błędów w diagnostyce i podjętej następnie błędnej metodzie usunięcia piersi popełnionych przez personel pozwanego szpitala. Takiego stwierdzenia w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie sposób się doszukać. Oczywiście rację ma skarżąca, wskazując, że
w tzw. „procesach lekarskich” wystarczające jest, aby związek przyczynowy między zawinionym działaniem personelu medycznego a szkodą pacjenta ustalony został z wysokim prawdopodobieństwem. Tyle tylko, że w rozpoznawanej sprawie powódce nie udało się wykazać nie tyle związku przyczynowego, ile zawinionego działania lub zaniechania pracowników pozwanego. Nawet jednak przyjęcie, że wystarczające dla przypisania winy pozwanego jest uprawdopodobnienie w stopniu wysokim niedbalstwa personelu, to i takiemu obowiązkowi w badanej sprawie powódka nie sprostała.

Niezasadny okazał się wreszcie zarzut obrazy art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 790 ze zm.). Wyjść należy od tego, że roszczenie o zadośćuczynienie przewidziane w art. 445 § 1 k.c. oraz roszczenie o zadośćuczynienie będące następstwem zawinionego naruszenia praw pacjenta mają odrębny charakter, określając odrębne zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne (por. wyrok Sądu Najwyższego z 20 maja 2016 r., II CSK 654/15). Powódka w rozpoznawanej sprawie nie wyartykułowała odrębnego żądania zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta. W uzasadnieniu pozwu, jakkolwiek podniesiona została kwestia braku objaśnionej zgody, w zakresie żądania zadośćuczynienia w kwocie 100.000 zł wyraźnie zostało wskazane, że jest ono należne za krzywdę i cierpienie fizyczne doznane w wyniku doboru niewłaściwej metody leczenia (k. 5). W analogiczny sposób kwestia ta zaprezentowana została w piśmie procesowym precyzującym żądania pozwu (k. 55). Cały czas też powódka domagała się jednej, stałej sumy zadośćuczynienia. Podkreślić w tym miejscu należy, że związanie sądu żądaniem pozwu umożliwia utrzymanie sporu w ramach dochodzonej przez powoda ochrony prawnej oraz pełni istotną funkcję gwarancyjną i zabezpieczającą, zapewniając stronie przeciwnej prawo do wysłuchania i podjęcia adekwatnej obrony. Z tych względów dokładnie określone żądanie oraz przytoczenie uzasadniających je okoliczności faktycznych stanowi obligatoryjną treść pozwu (art. 187 §1 k.p.c.). Granice sporu wyznacza nie tylko treść żądania pozwu ( petitum) ale i podstawa faktyczna powództwa ( causa petendi), rozumiana jako okoliczności faktyczne powoływane przez powoda dla uzasadnienia wydania wyroku określonej treści. O zakresie rozstrzygnięcia sądu zarówno w sensie pozytywnym, jak i negatywnym decyduje „żądanie” w rozumieniu art. 321 §1 k.p.c., które należy odnosić zarówno do treści wniosku o zasądzenie, jak i do faktów powoływanych na jego uzasadnienie (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 2 lipca 2021 r., III CZP 39/20). W konsekwencji poczynionych wyżej uwag za niedopuszczalne uznać należałoby zasądzenie na rzecz skarżącej jakiejkolwiek kwoty z tytułu naruszenia jej praw jako pacjenta, nawet w przypadku jego stwierdzenia, albowiem roszczenie procesowe w tym zakresie nie zostało wyartykułowane.

Niezależnie od powyższego, Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do zakwestionowania ustaleń Sądu pierwszej instancji co do tego, że powódka została poinformowana o sposobach leczenia, o skutkach metody tak oszczędzającej, jak i radykalnej. Nie sposób także podzielić zapatrywania, że niepoinformowanie pacjenta o niestandardowej metodzie leczenia (w tym przypadku biopsji węzła wartowniczego), poddawanej ocenie w ramach badań klinicznych, stanowiło naruszenie obowiązku informacyjnego z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i dentysty. Co najistotniejsze jednak, powódka miała świadomość, że istnieje możliwość leczenia oszczędzającego. Lekarz prowadzący odradził jednak tę metodę jako niewystarczającą, przy czym działał w uzasadnionym wynikaniu badań przekonaniu, że metoda radykalna jest jedyną właściwą.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności i nie dostrzegając jednocześnie, aby Sąd pierwszej instancji uchybił prawu materialnemu w zakresie nie objętym zarzutami apelacji, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację jako bezzasadną.

Za podstawę rozstrzygnięcia o kosztach postępowania apelacyjnego, przyjęto art. 102 k.p.c. w zw. z art. 391 §1 k.p.c. Sąd odwoławczy stanął na stanowisku, że wobec niedostatków postępowania dowodowego na etapie postępowania przed Sądem pierwszej instancji powódka miała subiektywne podstawy do powzięcia przekonania, że jej żądania przynajmniej częściowo mogą okazać się uzasadnione. Istotne znaczenie przypisać należy także trudnej sytuacji materialnej skarżącej, która w powiązaniu ze szczególnym charakterem sprawy nakazywała zastosowanie odstępstwa od zasady odpowiedzialności za wynik procesu.

O wynagrodzeniu ustanowionego dla powoda z urzędu pełnomocnika orzeczono na podst. art. 29 ust. 1 ustawy z dnia z dnia 26 maja 1982 r. - Prawo o adwokaturze (t. jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1651) oraz §2 pkt 7 w zw. z §10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.). W ocenie Sądu Apelacyjnego art. 32 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej stoi na przeszkodzie normatywnemu różnicowaniu wynagrodzenia profesjonalnych pełnomocników procesowych w zależności od źródła ich umocowania.

SSA Rafał Dzyr SSA Marek Boniecki SSA Izabella Dyka