Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 sierpnia 2020 r.

Sąd Rejonowy w Kamiennej Górze I Wydział Cywilny w następującym składzie:

Przewodniczący: SSR Marek Dziwiński

Protokolant: Magdalena Mastej

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 sierpnia 2020 r. w K.

sprawy z powództwa L. R.

przeciwko (...) S.A. z siedzibą w S.

o zapłatę

I  powództwo oddala,

II  nie obciąża powoda L. R. obowiązkiem zwrotu stronie pozwanej (...) S.A. z siedzibą w S. kosztów procesu.

Sygn. akt I C 147/19

UZASADNIENIE

Powód L. R. wniósł o zasądzenie od strony pozwanej (...) Towarzystwa (...) na (...) S.A. z siedzibą w S. kwoty 20 000,00 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 18.09.2018 r. do dnia zapłaty, a także o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.

Uzasadniając swoje żądanie powód podał, że od 01.01.2018 r. podlegał grupowemu ubezpieczeniu na życie, obejmującemu poważne zachorowanie, w tym chorobę P.. Powód wyjaśnił, że w dniu 17.01.2018 r. źle się poczuł, poszedł do lekarza i dostał zwolnienie lekarskie. Powód wskazał, że w okresie od 23.02.2018 r. do 05.03.2018 r. był hospitalizowany i przebywał na zwolnieniu do 17.07.2018 r., a następnie z powodu stwierdzenia u niego choroby P. komisja lekarska ZUS orzekła o jego niezdolności do pracy i przyznała mu rentę. Powód zaznaczył, że mimo braku pozytywnych rokowań na powrót do zdrowia, pozwany Ubezpieczyciel odmówił przyznania świadczenia z tytułu poważnego zachorowania.

Strona pozwana (...) Towarzystwo (...) na (...) S.A. z siedzibą w S. wniosła o oddalenie powództwa w całości, a także o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Strona pozwana podała, że w dniu 17.08.2018 r. zarejestrowała roszczenia powoda z tytułu poważnego zachorowania w związku z rozpoznaniem u niego w dniu 17.01.2018 r. choroby P., lecz po konsultacjach medycznych w dniu 18.09.2018 r. wydała decyzję odmawiającą wypłaty świadczenia. Pozwany Zakład (...) wskazał, że podstawą odmownej decyzji była okoliczność, iż stwierdzona u powoda choroba P. nie spełnia kryteriów określonych w warunkach ubezpieczenia, według których choroba P. oznacza powoli postępującą, zwyrodnieniową chorobę ośrodkowego układu nerwowego spowodowaną pierwotnym zwyrodnieniem komórek nerwowych istoty czarnej, prowadzącym do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaminę, przy czym choroba ta: nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, ma charakter postępujący, musi powodować trwałą i nieodwracalną niezdolność Ubezpieczonego do poruszania się pomiędzy pomieszczeniami na tym samym poziomie bez konieczności pomocy osoby drugiej. W ocenie strony pozwanej choroba, na jaką cierpi powód, jest w początkowej fazie, poddaje się leczeniu farmakologicznemu, a powód porusza się samodzielnie. Pozwany Ubezpieczyciel podniósł, że nie spełniono łącznie trzech warunków choroby P., o których mowa w postanowieniach OWU.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód L. R. w dniu 15.12.2017 r. przystąpił do grupowego ubezpieczenia na życie u strony pozwanej (...) Towarzystwa (...) na (...) S.A. z siedzibą w S.. Ochrona ubezpieczeniowa miała rozpocząć się od dnia 01.01.2018 r. i trwać przez 12 miesięcy. Powód zobowiązał wnosić składkę ubezpieczeniową w kwocie 80 zł miesięcznie. Suma ubezpieczenia wynosiła 80 000 zł. Przedmiotem ubezpieczenia było życie i zdrowie ubezpieczonego. Zakresem ubezpieczenia objęte było poważne zachorowanie ubezpieczonego. Według ogólnych warunków ubezpieczenia za poważne zachorowanie uważa się taką chorobę P., która oznacza powoli postępującą, zwyrodnieniową chorobę ośrodkowego układu nerwowego istoty czarnej, prowadzącą do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaminę, a choroba powinna zostać jednoznacznie rozpoznana, przy czym muszą zostać spełnione łącznie następujące warunki: choroba nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, ma charakter postępujący oraz musi powodować trwałą i nieodwracalną niezdolność ubezpieczonego do poruszania się pomiędzy pomieszczeniami na tym samym poziomie – bez konieczności pomocy osoby drugiej.

Dowody: ogólne warunki ubezpieczenia z załącznikami k. 32-78, deklaracja zgody na objęcie umową grupowego ubezpieczenia na życie k. 81.

L. R. od 23.02.2018 r. do 05.03.2018 r. przebywał na oddziale neurologicznym Wojewódzkiego Szpitala (...) w L. z rozpoznaniem zespołu pozapiramidowym. W dniu 2.08.2018 r. lekarz neurolog rozpoznał u powoda chorobę P..

Dowody: zaświadczenie lekarskie k. 96,karta informacyjna k. 97-100.

Powód jest we wczesnym okresie choroby P., utrzymują się u niego objawy ruchowe jednostronne. Nie są wyczerpane możliwości terapeutyczne doustnymi lekami przeciwparkinsonowskimi. Stosowana jest obecnie monoterapia agonistą receptorów dopaminowych. Nie włączono dotychczas leczenia lewodpą. Nie stwierdzono u powoda znacznego ograniczenia możliwości samodzielnego poruszania się. Powód nie jest osobą, która ma znaczne trudności w zakresie poruszania się. Nie wymaga w tym zakresie pomocy innych osób.

Dowód: opinia lekarka z zakresu neurologii z dnia 18.01.2020 r. k. 128-129.

Sąd zważył co następuje:

Stan faktyczny został ustalony w oparciu o dowody z dokumentów – przede wszystkim w oparciu o dokument deklaracji zgody na przystąpienie do ubezpieczenia, Ogólne Warunki Ubezpieczenia, a także w oparciu o przedstawioną dokumentację medyczną oraz opinię sądową biegłej z zakresu neurologii. Należy zauważyć, że autentyczność dokumentów nie była przez strony kwestionowana i nie budziła wątpliwości.

Powód L. R. swoje roszczenie wywodził z umowy ubezpieczenia na życie zawartej ze stroną pozwaną. Zgodnie z brzmieniem przepisu art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Z kolei według treści art. 829 pkt 1 k.c. ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku. Ubezpieczenie osobowe ma zapewnić ubezpieczonemu ochronę życia i zdrowia poprzez zagwarantowanie określonych świadczeń w postaci sum ubezpieczenia, ustalonych na wypadek śmierci, dożycia określonego wieku lub nastąpienia nieszczęśliwego wypadku. Odpowiedzialność towarzystwa ubezpieczeniowego sprowadza się do ponoszenia ujemnych skutków szkody poprzez wypłatę określonego w umowie świadczenia w razie wystąpienia przewidzianych okoliczności (wypadku ubezpieczeniowego). Przedmiotem ubezpieczenia L. R., jak wynika z deklaracji przystąpienia oraz ogólnych warunków ubezpieczenia, było jego życie i zdrowie. Zakresem ubezpieczenia objęte było poważne zachorowanie ubezpieczonego. Według § 37 ust. 1 pkt. 23 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (dalej jako: OWU) za poważne zachorowanie uważa się taką chorobę P., która oznacza powoli postępującą, zwyrodnieniową chorobę ośrodkowego układu nerwowego istoty czarnej, prowadzącą do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaminę, a choroba powinna zostać jednoznacznie rozpoznana, przy czym muszą zostać spełnione łącznie następujące warunki: choroba nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, ma charakter postępujący oraz musi powodować trwałą i nieodwracalną niezdolność ubezpieczonego do poruszania się pomiędzy pomieszczeniami na tym samym poziomie – bez konieczności pomocy osoby drugiej. Poza sporem była okoliczność, że w okresie objętym ubezpieczeniem powód L. R. zachorował na chorobę P.. W tej sytuacji należało rozstrzygnąć czy choroba P. na jaką zapadł ubezpieczony jest takim ryzykiem ubezpieczeniowym, które chroni ubezpieczenie, do którego powód przystąpił.

Biegła sądowa z zakresu neurologii J. S. w swojej opinii z dnia 18.01.2020 r. stwierdziła, że powód jest we wczesnym etapie rozwoju choroby P., choroba ta poddaje się leczeniu farmakologicznemu i powód nie ma znacznych trudności w poruszaniu się. Tym samym stwierdzić trzeba, że nie wystąpiły łącznie wszystkie przesłanki z § 37 ust. 1 pkt. 23 OWU. Powód nie kwestionował wyników opinii. Wskazywał jednak, że umowa skonstruowana była w nieuczciwy sposób.

W pierwszej kolejności należało zatem odnieść się do ważności samej umowy. Zgodnie z przepisem art. 806 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia jest nieważna, jeżeli zajście przewidzianego w umowie wypadku nie jest możliwe. Mając na uwadze fakt, że ubezpieczenie na życie zawierano na okres 1 roku (z możliwością przedłużenia o kolejne, roczne okresy) na pierwszy rzut oka zdawać by się mogło, że w okresie 1 roku obowiązywania umowy, nie jest możliwe, aby ubezpieczony zachorował na chorobę P., która przybrałaby formę zaawansowaną tj. wypełniłaby łącznie wszystkie warunki wyszczególnione w § 37 ust. 1 pkt. 23 OWU. Staranna lektura zapisów OWU, w szczególności § 3 pkt. 2, prowadzi jednak do wniosku, że zakresem ubezpieczenia mogła zostać objęta rodzina ubezpieczonego (małżonek, dziecko, rodzic, teść itd.). Nawet więc gdyby uznać, że nie jest możliwe takie zachorowanie ubezpieczonego (w okresie 1 roku), że choroba P. przeszłaby u niego z formy wczesnej w formę zaawansowaną, to niewątpliwie ryzyko takie mogłoby zaistnieć względem osób z rodziny ubezpieczonego. Umowa ubezpieczenia skonstruowana w oparciu o takie ogólne warunki ubezpieczenia pozostaje zatem ważna, gdyż niewątpliwie możliwe jest zajście przewidzianego w nich ryzyka.

Po wtóre, z uwagi na niemożność wystąpienia w okresie ubezpieczenia u pracownika zaawansowanej formy choroby P., należało dokonać oceny powołanego zapisu OWU pod kątem ewentualnego występowania w nim klauzul abuzywnych (postanowień niedozwolonych). Niewątpliwie ubezpieczony w relacji do Ubezpieczyciela występował jako konsument. Zgodnie z przepisem art. 385 ¹ § 1 k.c. postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny. Ustawa zatem wprost wyłącza z katalogu klauzul abuzywnych takie zapisy, które określają główne świadczenia stron. Trzeba stwierdzić, że powód objęty był polisą na życie i zdrowie. Umowa zawarta ze stroną powodową gwarantowała wypłatę przewidzianych środków pieniężnych w razie zajścia określonego ryzyka – zgonu bądź poważnego zachorowania. Głównym świadczeniem umowy było wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania. Chodziło tutaj nie o każde zachorowanie, lecz takie, które jest poważne (niebłahe, groźne dla zdrowia itd.). Dlatego też to ryzyko ubezpieczeniowe – wystąpienie poważnego zachorowania - określało główne świadczenia stron, zaś takie – nie może stać się przedmiotem badania sądu pod kątem ewentualnych klauzul abuzywnych. Poważne zachorowanie powoda nie nastąpiło (powód jest we wczesnym okresie choroby P.), dlatego też w kontekście brzmienia przepisu art. 385 ¹ § 1 zd. 2 k.c. nie można było dokonywać oceny głównych świadczeń stron pod kątem ewentualnej abuzywności. Nawet gdyby uznać, że zapis § 37 ust. 1 pkt. 23 OWU zawierał klauzulę abuzywną, to sąd, samodzielnie nie mógłby „przekształcić” takiej regulacji w dowolny sposób i na nowo określić prawa i obowiązki stron umowy. Rolą sądu jest ocena umowy pod kątem występowania postanowień niedozwolonych. Natomiast to strony stosunków obligacyjnych mogą w niemalże w dowolny sposób określać swoje prawa i obowiązki, decydują o kształcie umowy. Jak podnoszą komentatorzy sąd nie może natomiast – co wynika także z orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej – zmienić (zredukować) treści klauzuli abuzywnej w taki sposób, by nadać jej kształt respektujący interesy konsumenta ( w doktrynie zob. E. Łętowska, Prawo umów..., s. 343; M. Jagielska, Niedozwolone klauzule umowne..., s. 90; M. Pecyna, Prorogacja sądu w obrocie..., s. 852; M. Bednarek (w:) System..., t. 5, red. E. Łętowska, 2013, s. 773; W. Popiołek (w:) Kodeks..., t. 1, red. K. Pietrzykowski, 2015, komentarz do art. 3851 k.c., nb 17; A. Olejniczak (w:) Kodeks..., t. 3, red. A. Kidyba, 2014, komentarz do art. 3851 k.c., pkt 12; zob. też F. Zoll, Kilka uwag na temat tzw. redukcji utrzymującej skuteczność, TPP 2000, nr 1–2, s. 13; tenże (w:) Prawo bankowe..., red. F. Zoll, t. 2, 2005, s. 342, z odwołaniem do wymagania transparentności wzorca; Ł. Węgrzynowski, Sądowe ustalanie treści stosunku umownego, PPH 2007, nr 5, s. 47).

Rekapitulując, choroba na jaką zapadł powód nie spełniała warunków poważnego zachorowania, a nadto umowa ubezpieczenia nie zawierała postanowień niedozwolonych. Z tych względów powództwo L. R. należało oddalić.

Mając na uwadze ciężką sytuację materialną i zdrowotną powoda, na podstawie art. 102 k.p.c., orzeczono o nieobciążaniu powoda obowiązkiem zwrotu stronie pozwanej kosztów procesu.