Wyrok

I C 663/19

Powołane przepisy:

  1. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 - art. 102; art. 174; art. 174 § 1; art. 174 § 1 pkt. 1; art. 180; art. 180 § 1; art. 180 § 1 pkt. 1; art. 189; art. 203; art. 203 § 1; art. 203 § 4; art. 235(2); art. 235(2) § 1; art. 235(2) § 1 pkt. 2; art. 235(2) § 1 pkt. 5; art. 355; art. 355 § 1) Przejdź do ustawy w dzienniku ustaw
  2. Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398 - art. 113; art. 113 ust. 1) Przejdź do ustawy w dzienniku ustaw
  3. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 - art. 355; art. 415; art. 430; art. 444; art. 444 § 1; art. 445; art. 445 § 1; art. 822; art. 822 § 1; art. 822 § 2; art. 822 § 4) Przejdź do ustawy w dzienniku ustaw
Zmiana rodzaju orzeczenia z "Wyrok, Uzasadnienie" na "Wyrok".
Automatyczne korekty wprowadzone przez system SAOS w czasie importu orzeczenia z zewnętrznego systemu

Dodatkowe informacje:

Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I C 663/19

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 marca 2024 r.

Sąd Okręgowy w Warszawie, I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSO Ewa Ligoń-Krawczyk

Protokolant: sekretarz sądowy Ewa Kocielnik

po rozpoznaniu w dniu 6 lutego 2024 r. w Warszawie

na rozprawie sprawy z powództwa E. B. (1), Ł. B.

przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej w O., (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę i ustalenie

I.  umarza postępowanie w sprawie w zakresie żądania ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość,

II.  oddala powództwo w pozostałym zakresie,

III.  postanawia nie obciążać powodów kosztami postępowania w sprawie.

Sygn. akt I C 663/19

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 9 stycznia 2019 r. małoletnia M. B., zastępowana przez przedstawicieli ustawowych (...) E. B. (1) i (...) Ł. B., domagała się od Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. oraz Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z siedzibą w W.:

1. zasądzenia na rzecz powódki M. B. od pozwanych Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. oraz Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 1.000.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w zapłacie w stosunku do:

a) pozwanego SPZZ ZOZ w O. od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty;

b) pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. od 31-go dnia od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego;

2. ustalenie odpowiedzialności pozwanych Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. oraz Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. za wszelkie następstwa szkody mogące pojawić się u powódki w przyszłości i wynikające z nieprawidłowego przeprowadzenia porodu w dniu 2 stycznia 2019 r.,

3. zasądzenie od pozwanych na rzecz powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu strona powodowa wskazała, że roszczenie wynika z nieprawidłowości mających miejsce w trakcie opieki położniczej w pozwanej placówce medycznej w dniu 2 stycznia 2019 r., kiedy został wobec powódki popełniony błąd medyczny polegający na zaniechaniu wykonania cięcia cesarskiego, co doprowadziło do urodzenia się powódki w stanie ciężkiej zamartwicy. Powódka w momencie urodzenia była w stanie skrajnej zamartwicy urodzeniowej, prowadzono resuscytację oddechową, wykonano pośredni masaż serca, uzyskując pojedyncze uderzenie serca. Po pięciu minutach zaintubowane i podłączono do respiratora. Podano adrenalinę dożylnie, początkowo bez efektu. Obecnie stan powódki jest krytyczny. Odpowiedzialność pozwanego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. strona powodowa oparła na art. 430 k.c. Zdaniem powódki wszystkie przesłanki odpowiedzialności pozwanej placówki medycznej zostały spełnione. Zdarzenie powodujące szkodę polegało na tym, że w dniu 2 stycznia 2019 r. w pozwanej placówce pomimo nieprawidłowego ułożenia płodu i nieprawidłowych wyników badań KTG przeprowadzonych w dniu 2 stycznia 2019 r. o godz. 5:07, 5:50 i 6:00, nie podjęto decyzji o wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cesarskie cięcie. Zdaniem strony powodowej, biorąc pod uwagę przywołane wyniki badań KTG, które wskazywały na ryzyko niedotlenienia płodu, decyzja o zakończeniu ciąży powinna zostać podjęta wcześniej, co pozwoliłoby uniknąć niedotlenienia płodu a w konsekwencji urodzenia powódki w stanie ciężkiej zamartwicy, co stało się przyczyną jej krytycznego stanu zdrowia. Co do pozostałych zaniedbań wskazano: podanie zbyt małej dawki oksytocyny oraz brak obecności lekarza neonatologa i anestezjologa na sali porodowej.

Z kolei odpowiedzialność Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. wynika z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej pozwanej placówce medycznej. Odnosząc się do zadośćuczynienia za doznaną krzywdę strona powodowa wskazała art. 444 § 1 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. oraz podkreśliła, że w sprawie zaistniały wysoki stopień i bardzo negatywne konsekwencje trwałego uszczerbku na zdrowiu.

W wyniku urodzenia w stanie skrajnej zamartwicy powódka jest w stanie krytycznym. Pozostając pod opieką lekarzy, walczy o przeżycie, nie ma realnej szansy na poprawę jej stanu zdrowia. Powódka wniosła również o ustalenie, stosownie do art. 189 k.p.c., odpowiedzialności pozwanych na przyszłość za skutki szkody jakie mogą wystąpić u powódki w przyszłości (pozew, k. 3-11).

Pismem procesowym z dnia 22 lutego 2019 r. strona powodowa poinformowała o śmierci małoletniej powódki M. B. w dniu (...). (pismo procesowe z 22 lutego 2019 r., k. 55-56).

W dniu 24 maja 2019 r. E. B. (1) i Ł. B. zgłosili się do udziału w sprawie jako spadkobiercy małoletniej powódki (pismo procesowe z 24 maja 2019 r., k. 78).

Postanowieniem z dnia 29 maja 2019 r. tut. Sąd zawiesił postępowanie na podstawie art. 174 § 1 pkt 1 k.p.c. oraz podjął zawieszone postępowanie na podstawie art. 180 § 1 pkt 1 k.p.c. z udziałem E. B. (1) i Ł. B. – spadkobierców zmarłej powódki M. B. (postanowienie tut. Sądu z 29 maja 2019 r., sygn. I C 38/19, k. 83).

W odpowiedzi na pozew Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. wniósł o oddalenie powództwa w całości wobec pozwanego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. oraz zasądzenie od strony przegrywającej proces na rzecz pozwanego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwany (...) Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. wskazał, że pomoc medyczna udzielona w trakcie hospitalizacji w pozwanym szpitalu była prawidłowa, medycznie uzasadniona i adekwatna do aktualnego stanu zdrowia, zaś twierdzenia podniesione w pozwie są nieuprawnione i bezprzedmiotowe. Zdaniem pozwanego, wszelkie procedury medyczne zarówno wobec E. B. (1), jak i jej córki M. B. zostały wykonane przez uprawniony personel zgodnie z obowiązującymi w dacie porodu wymogami i procedurami, zgodnie ze sztuką medyczną, przy użyciu sprawnego sprzętu oraz standardowych środków będących w użyciu w omawianym okresie oraz przy zachowaniu najwyższej staranności i dbałości. W niniejszej sprawie procedury medyczne były przeprowadzane przez lekarzy o uznanym autorytecie i ogromnym doświadczeniu zawodowym. W tej sytuacji nie może być mowy o jakimkolwiek zawinieniu pozwanego, a więc w konsekwencji o odpowiedzialności Szpitala, w tym odpowiedzialności odszkodowawczej. Pozwany wskazał, że – wbrew twierdzeniom strony powodowej – na żadnym etapie wykonywania czynności medycznych i pielęgnacyjnych nie może być mowy o zaniedbaniach. Przeciwnie, od momentu przyjęcia matki małoletniej powódki do placówki pozwanego wykonano wszelkie czynności z dołożeniem najwyższej staranności przez personel o najwyższych kwalifikacjach, jak też poddano E. B. (1) wszelkim niezbędnym badaniom i konsultacjom. W pozwanym Szpitalu obowiązują i są ściśle przestrzegane programy i procedury dotyczące opieki nad kobietami ciężarnymi. Analizując przebieg ciąży i porodu pozwany Szpital stwierdził, że ciąża od co najmniej 21 tygodnia (wcześniej leczona z powodu poronienia zagrażającego Luteiną) przebiegała nieprawidłowo. Pomimo wielu podejmowanych prób powstrzymania przedwczesnego porodu, zagrożenie ciągle istniało. Pozwany Szpital zwrócił również uwagę na nieścisłości pozwu w zakresie wyliczenia kwot zadośćuczynienia i odszkodowania, które żadną miarę nie mają uzasadnienia w zakresie dyspozycji art. 444 k.c. i art. 445 k.c., jak również zastrzegł sobie prawo do weryfikacji (ewentualnie przez biegłego) zestawienia wydatków uzasadniających wysokość żądanego odszkodowania i zadośćuczynienia (odpowiedź na pozew Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O., k. 103-114).

Pismem procesowym z dnia 12 grudnia 2019 r. E. B. (1) i Ł. B., zastępowani przez profesjonalnego pełnomocnika, w związku ze śmiercią małoletniej M. B., dokonali modyfikacji powództwa w ten sposób, że wnieśli o:

1. zasądzenie na rzecz każdego z powodów kwoty po 500.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną przez M. B. krzywdę od pozwanych Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. i Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w W. wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w zapłacie w stosunku do:

a) pozwanego SPZZ ZOZ w O. od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty;

b) pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. od 31-go dnia od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego.

2. zasądzenie od pozwanych na rzecz powodów kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Jednocześnie powodowie cofnęli złożony w pozwie wniosek o ustalenie odpowiedzialności pozwanych na przyszłość, wskazując że podtrzymują zgłoszone dotychczas wnioski dowodowe, z modyfikacją wynikającą z faktu, iż ich dziecko nie żyje.

W uzasadnieniu powodowie ustosunkowali się do twierdzeń i zarzutów pozwanego szpitala dotyczących: hospitalizacji powódki w pozwanym Szpitalu w dniu 24 grudnia 2018 r. i trybu wypisu ze Szpitala, podejrzeń przyczyn wrodzonych i matczynych, utrudnień w przeprowadzeniu badania KTG w dniu 2 stycznia 2019 r., opieki nad ciężarną oraz objawów zagrażającej zamartwicy (pismo procesowe powodów zawierające modyfikację powództwa, k. 252-256).

W odpowiedzi na modyfikację powództwa pozwany Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od strony przegrywającej proces na rzecz pozwanego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (odpowiedź Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. na modyfikację powództwa, k. 338-352).

Pismem procesowym z dnia 16 stycznia 2020 r. Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. wniósł o oddalenie powództwa w całości. Nadto wskazał, że zgodnie z warunkami obowiązkowego ubezpieczenia suma gwarancyjna na jedno zdarzenie ograniczona jest kwotą 100.000 EUR, a ubezpieczenia dobrowolnego 1.000.000 zł (pismo procesowe Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń S.A., k. 325).

Pismem procesowym z dnia 25 maja 2023 r. pozwany Szpital złożył wniosek o przypozwanie A. S. (1) do niniejszego postępowania jako interwenienta ubocznego po stronie pozwanego Szpitala. Pozwany wskazał, iż niniejsze postępowanie toczy się z uwagi na rzekome nienależyte wykonanie świadczeń zdrowotnych przez pozwany Szpital, jednak to lekarz A. S. (1) wykonywała bezpośrednio świadczenia zdrowotne względem powódki, a zatem odpowiadała za ich należyte wykonanie. Przyczyną wezwania jest wedle pozwanego Szpitala (hipotetyczna) możliwość niekorzystnego rozstrzygnięcia sprawy dla pozwanego Szpitala, zaś w takim wypadku pozwanemu przysługiwałoby roszczenie względem osoby trzeciej, tj. lekarza A. S. (1) (pismo procesowe pozwanego Szpitala, k. 1547-1553).

Na rozprawie w dniu 18 października 2023 r. zarządzono powiadomienie o toczącym postępowaniu A. S. (1) informując ją, iż może przystąpić do toczącego się postępowania w charakterze interwenienta ubocznego (protokół rozprawy z 18 października 2023 r., k. 1576). Powiadomienie zostało doręczone 8 listopada 2023 r.

Pismem procesowym z dnia 22 listopada 2023 r. strona powodowa wskazała, że w przypadku przystąpienia lek. A. S. (1) do niniejszego postępowania w charakterze interwenienta ubocznego, wnieśli o zasądzenie od pozwanego Szpitala na rzecz każdego z powodów kosztów zastępstwa procesowego w wysokości dwukrotności stawki minimalnej oraz dwukrotności odsetek ustawowych za opóźnienie od kwot dochodzonych przez powodów w niniejszym postępowaniu za okres od dnia przystąpienia interwenienta ubocznego do procesu do dnia zapłaty (pismo procesowe strony powodowej z 22 listopada 2023 r., k. 1580).

Na rozprawie w dniu 6 lutego 2024 r. strony podtrzymały dotychczasowe stanowiska w sprawie (protokół rozprawy z 6 lutego 2024 r., k. 1584).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

E. B. (1) i Ł. B. starali się o dziecko. E. B. (1) miała problemy z zajściem w ciążę. W dniu 21 maja 2018 r., w 8 tygodniu ciąży, zgłosiła się na pierwsze badanie położnicze, ważyła wówczas 104,3 kg przy wzroście 165 cm. Od początku do końca ciąży pozostawała pod opieką lekarską dr A. C., który przyjmował w przychodni w M.. Uczęszczała na wizyty raz w miesiącu. Ciężarnej w drugim miesiącu ciąży została przepisana luteina (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 369v, nagranie 00:11:23-00:13:59; zeznania świadka A. C., protokół k. 815v, nagranie 00:07:51-00:08:43; karta ciąży, k. 454-455).

E. B. (1) była osobą ciężarną z otyłością II stopnia z BMI = 38, w stopniu znacznie utrudniającym udzielenie jej pomocy medycznej. Wszelkie trudności, które otyłość implikuje, realnie dotyczyły jej ciąży i porodu (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895).

Otyłość w ciąży definiowana jest jako indeks masy ciała (BMI ≥ 30 kg/m2) stwierdzone przed pierwszą wizytą w ciąży lub w pierwszym trymestrze. Wyróżnia się trzy stopnie otyłości: otyłość I stopnia – BMI 30,0-34,9kg/m ( 2), otyłość II stopnia – BMI 35,0-39,9kg/m ( 2) oraz otyłość III stopnia, określana także pojęciem „chorobliwej” – BMI ≥ 40kg/m ( 2). Waga kobiety ciężarnej w terminie porodu nie jest wagą jej ciała. Na tę wartość składa się duża liczba dodatkowych zmiennych. Podczas ciąży dochodzi do wzrostu masy ciała, który wynika z bardzo wielu czynników, mających charakter czasowy i niezwiązany z tkanką tłuszczową pacjentki. Zwiększa się ilość krążącej krwi nawet o około 30%, co automatycznie zwiększa masę ciała. Do wagi ciała dolicza się wagę ewentualnych obrzęków, wagę wód płodowych, masę łożyska i błon płodowych, a także masę samego płodu. Z tego względu BMI wyliczone na podstawie masy ciała przed porodem nie odzwierciedla zawartości tkanki tłuszczowej (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 894v-895).

Otyłość II stopnia, rozpatrywana jako izolowana cecha lub jednostka chorobowa, nie była żadnym wskazaniem do elektywnego cięcia cesarskiego, czyli do cięcia cesarskiego wykonywanego „z góry”. E. B. (1) spełniała kryteria, które pozwalały na próbę porodu drogami i siłami natury. Poród samoistny był dla niej najkorzystniejszą opcją. Fakt samoistnego rozpoczęcia się czynności porodowej był dobrze rokującym prognostykiem. Decyzja o próbie porodu naturalnego była jak najbardziej poprawna i w pełni uzasadniona. W momencie przyjęcia E. B. (1) do szpitala nie było żadnych wskazań do wykonania cesarskiego cięcia (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895).

Z zasady ciążę u kobiet otyłych należy traktować jako ciążę podwyższonego ryzyka. Otyłość u ciężarnych jest czynnikiem ryzyka wystąpienia licznych powikłań położniczych, jak: poronienie, cukrzyca ciążowa, nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy, powikłania zakrzepowo-zatorowe, makrosomia płodu, porody operacyjne, krwotok okołoporodowy, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu (w drugiej połowie ciąży), wady wrodzone, zwiększona zachorowalność i umieralność noworodków. W grupie dzieci matek otyłych szczególnie częściej występują wady cewy nerwowej. Wszelkie czynności medyczne, jakim są poddawane osoby znacznie otyłe są obarczone znacznie większym ryzykiem niepowodzenia, omyłki lub nawet popełnienia niezamierzonego błędu medycznego, co może wynikać wyłącznie z trudności związanych z otyłością podopiecznej. Również poród kobiety z otyłością zaleca się traktować jako poród podwyższonego ryzyka, co w przeważającej mierze wynika z faktu trudności wykonywania i interpretacji badania położniczo-ginekologicznego i monitorowania takiego porodu. Trudności monitorowania przebiegu porodu u kobiet bardzo otyłych implikują sposób postępowania (zgodnie ze stanowiskiem (...)Towarzystwa (...)), który polega na zaleceniu wykonywania cięcia cesarskiego nie tylko wówczas, gdy wystąpią do tego oczywiste wskazania położnicze w postaci nieprawidłowości przebiegu porodu lub nieprawidłowości stanu płodu, ale także zaleca się kończenie porodu cesarskim cięciem wówczas, gdy w przebiegu porodu pojawią się wątpliwości dotyczące oceny jego przebiegu. Powyższe podejście, zaprezentowane w standardach (...) Towarzystwa (...) oznacza zalecenie wykonania cięcia cesarskiego w sposób prewencyjny w tych przypadkach, gdy pojawią się wątpliwości, niejasności lub niepewności dotyczące jego prawidłowego przebiegu. Takie stanowisko znacznie rozszerza zakres wskazań do cesarskiego cięcia u otyłych rodzących (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895-895v).

Cięcie cesarskie u kobiety znacznie otyłej wiąże się z trudnościami w wykonaniu znieczulenia. Dotyczy to zarówno znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego, jak i ogólnego, dotchawicznego. Samo cesarskie cięcie jest bardzo trudne, obarczone istotnie wyższym ryzykiem okołooperacyjnym, które wynika z otyłości. Szanse na nieprawidłowe gojenie się ran i ich zakażenie są znacznie wyższe niż u kobiety nieobarczonej otyłością. W czasie opieki okołoporodowej nad rodzącą otyłą należy również powiadomić pacjentkę o trudnościach w monitorowaniu płodu. Większe jest ryzyko urazu okołoporodowego u otyłej rodzącej. Większa jest częstość dystocji barkowej, w przebiegu której, szczególnie u dzieci dużych nierzadko występuje porażenie splotu barkowego. Większe są ryzyka krwotoku okołoporodowego, zakażeń, powikłań zakrzepowych. W związku z trudnościami i wyraźnie większym ryzykiem nieudanego porodu zabiegowego, należy bardzo dokładnie monitorować przebieg porodu. Przyjęto zasadę, że w razie wątpliwości preferowaną metodą jest wcześniejsze rozwiązanie cięciem cesarskim. Zgodnie ze standardami (...) Towarzystwa Ginekologicznego, zaleca się prewencyjne wykonanie cesarskiego cięcia w każdym przypadku, gdy pojawią się wątpliwości dotyczące prawidłowości porodu. W przypadku znacznej otyłości rodzącej należy więc zdecydować się na cesarskie cięcie nie tylko wówczas, gdy są do tego oczywiste wskazania położnicze, ale także wówczas, gdy występują wątpliwości dotyczące przebiegu porodu (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895-895v).

W dniu 23 sierpnia 2018 r. dr A. C. skierował E. B. (1) do szpitalnego oddziału ginekologiczno-położniczego z rozpoznaniem - zagrożenie porodem przedwczesnym (skierowanie z 23 sierpnia 2018 r., k. 138).

W dniu 24 sierpnia 2018 r. E. B. (1) została przyjęta w trybie nagłym do Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. z uwagi na bóle w podbrzuszu o niewielkim nasileniu, bez istotnych nieprawidłowości z rozpoznaniem: poród przedwczesny, niewydolność ciśniowo-szyjkowa. W dniu 29 sierpnia 2018 r. założono pessar szyjkowy. Ze względu na brak poprawy usunięto pessar i zdecydowano założyć szew szyjkowy metodą M. (w dniu 31 sierpnia 2018 r.). W kolejnych dniach obserwacji pacjentka czuła się dobrze. W dniu 3 września 2018 r. została wypisana do domu w stanie ogólnie dobrym z ciążą utrzymaną. We wskazaniach z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. wskazano: kontrola w Poradni G.-Położniczej za 14 dni, oszczędny tryb życia, dieta normalna. Nadto wskazano, iż w razie regularnej czynności skurczowej macicy, odpływania po płynu owodniowego, krwawienia z dróg rodnych lub innych niepokojących objawów proszę zgłosić się do IP (Izby Przyjęć) szpitala oraz zapisano również luteinę, no-spa Forte, Magnez i S. czopki (historia choroby, k. 123; opis postępu choroby i leczenia, k. 126; badanie piersi, k. 127; indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 128—131; karta gorączkowa ogólna, k. 132; historia pielęgnowania położniczo-ginekologiczna, k. 133; obserwacja pielęgniarska stanu pacjentki, k. 134-136; plan opieki położniczo-ginekologicznej, k. 137; karta obserwacyjna położniczko-ginekologiczna, k. 146-147; formularz zgody na zabieg operacyjny, k. 148-149; protokół położnej operacyjnej, k. 150; ; księga bloku operacyjnego, k. 152; karta informacyjna z leczenia szpitalnego, k. 154; zeznania świadka W. P., protokół k. 829v, nagranie 00:09:39; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 369v, nagranie 00:11:23-00:14:43).

W dniu 31 października 2018 r. E. B. (2) została przyjęta do Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. w trybie nagłym w 31 tygodniu ciąży z powodu objawów zagrażającego porodu przedwczesnego z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu oraz okresowo niebolesnymi skurczami macicy. Stwierdzono nieprawidłową lokalizację szwu okrężnego. Została przewieziona do szpitala specjalistycznego w O., gdzie przebywała do dnia 30 listopada 2018 r. Otrzymała zastrzyk na szybszy rozwój płodu, z uwagi na ryzyko przedwczesnego porodu. Ł. B. odwiedzał żonę co drugi dzień (skierowanie do szpitala z 31 października 2018 r., k. 402; karta informacyjna z 30 listopada 2018 r., k. 398-399; opis postępu choroby i leczenia, k. 400-401; karta statystyczna szpitalna ogólna, k. 403-404; karta obserwacyjna położniczo-ginekologiczna, k. 405-408; karta gorączkowo-położnicza, k. 400-412; karta zaleceń lekarskich, k. 414-418; przebieg ciąży, k. 419-420; indywidualna karta pielęgnowania położniczo-ginekologiczna, k. 426-430; bieżąca ocena stanu pacjentki, k. 432-435; epikryza, k. 436; dokumentacja medyczna wraz z wynikami laboratoryjnymi, k. 437-517; badania laboratoryjne i zapis KTG, k. 456-517;zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 369v-370, nagranie 00:11:23-00:20:45 oraz protokół k. 371 nagranie 00:44:11).

Podczas ostatniej wizyty E. B. (1) przed porodem, w 38 tygodniu ciąży, lekarz prowadzący ciążę dr A. C. zalecił jej skierowanie się na „przediagnozowanie” do szpitala w celu wykonania KTG i badań ( zeznania świadka A. C., protokół k. 815v-816v, nagranie 00:07:51-00:08:43-00:46:30; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370, nagranie 00:23:33). Ciężarna utrzymywała w ciąży wagę prawidłową – przybór wagi w ciąży był prawidłowy. U ciężarnej nie występowało nadciśnienie, nie było obrzęków, nie stwierdzono obniżonego metabolizmu tkankowego, niedokrwistości. Ciężarna była informowana, że ciąża jest zagrożona przedwczesnym porodem, lekarz wskazał, że szpital w O. ma wyższy stopień referencyjności i może tam rodzić ( zeznania świadka A. C., protokół k. 815v-816v, nagranie 00:07:51-00:08:43-00:46:30; karta przebiegu ciąży, k. 258-264).

Zgodnie z Rekomendacjami (...) Towarzystwa (...), z uwagi na istniejące zagrożenie powikłaniami, ciężarna otyła powinna rodzić w ośrodku posiadającym odpowiednie doświadczenie i wyposażenie. W przypadku ciężarnych z otyłością II stopnia (BMI >35kg/m2) poród powinien być prowadzony w ośrodku na poziomie referencyjności II stopnia lub III stopnia. Kobiety z otyłością chorobliwą powinny bezwzględnie rodzić w ośrodku III stopnia referencyjności (opinia z 2 czerwca 2021 r. biegłego sądowego M. W. biegłego specjalisty ginekologii i położnictwa, k. 892v).

U E. B. (1) stwierdzono BMI = 38,2 co klasyfikowało ją do otyłości II stopnia. Zgodnie z rekomendacjami (...) Towarzystwa (...) najkorzystniejszym dla rodzącej E. B. (3) było skierowanie jej do właściwej placówki referencyjnej, co w tym przypadku oznaczało skierowanie do placówki w O. (II stopniu referencyjności) lub W. (kilka placówek o II i III stopniu referencyjności. Oddział położniczy w O. ma bowiem I stopień referencyjności. Szpital ten, w swoim zakresie obowiązków, nie miał przyjmowania porodu ciężarnych ze znaczną otyłością II stopnia (opinia z 2 czerwca 2021 r. biegłego sądowego M. W. biegłego specjalisty ginekologii i położnictwa, k. 892v).

Pomimo sugestii lekarza prowadzącego dr A. C. dotyczących zgłaszania się do szpitala o wyższej referencyjności, E. B. (1) kilkakrotnie zgłaszała się do szpitala w O., czyli do szpitala o I stopniu referencyjności, czego nie powinna robić poza przypadkami ściśle naglącymi (opinia z 2 czerwca 2021 r. biegłego sądowego M. W. biegłego specjalisty ginekologii i położnictwa, k. 892v; zeznania świadka A. C., protokół k. 815v-816v, nagranie 00:07:51-00:08:43-00:46:30; karta przebiegu ciąży, k. 258-264).

W dniu 24 grudnia 2018 r. E. B. (1) zgłosiła się do Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. o godzinie 10:53 w trybie nagłym do obserwacji tętna płodu. Wykonano badanie położnicze. Okresowo miały miejsce skurcze macicy. Napięcie macicy było prawidłowe. Tętno płodu wynosiło 136/min. Wydzielał się czop śluzowy czysty, pęcherz płodowy był zachowany, główka przyparta, położenie główkowe. Wykonano KTG, zapis bez czynności skurczowych. Tętno płodu o częstości podstawowej około 140-150/min. Akceleracje w reakcji na ruchy płodu. Ciężar ciała ciężarnej wynosił 113 kg. Ciężarnej wykonano USG macicy, w którym wskazano, że nie można uwidocznić wszystkich nieprawidłowości, pacjentka ma możliwość wykonania badania w ośrodku referencyjnym, przy BMI 30 można nie uwidocznić wszystkich nieprawidłowości ( USG macicy ciężarnej, k. 188-190). Doktor J. W., który wykonywał badanie USG zalecił E. B. (1) zakupienie adaptera sprawdzającego puls płodu. Ciężarna urządzenia tego nie zakupiła. (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 372 nagranie 01:04:58).

O godzinie 11:49 pacjentka wypisała się na własne żądanie, przed zakończeniem obserwacji. We wskazaniach z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. wskazano: kontrola w Poradni G.-Położniczej za 3 dni, oszczędny tryb życia, dieta normalna, systematyczna kontrola ruchów płodu. Nadto wskazano, iż w razie regularnej czynności skurczowej macicy, odpływania płynu owodniowego, krwawienia z dróg rodnych lub innych niepokojących objawów należy zgłosić się do IP (Izby Przyjęć) szpitala (historia choroby, k. 175; przebieg obecnej ciąży, k. 178; opis postępu choroby i leczenia, k. 179; indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 180-181; karta gorączkowa położnicza, k. 182; historia pielęgnowania położniczko-ginekologiczna, k. 183-184; karta obserwacyjna położniczo-ginekologiczna, k. 185; zapis KTG, k. 186; USG macicy ciężarnej, k. 188-190; karta informacyjna z leczenia szpitalnego, k. 194-195; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370, nagranie 00:23:33-00:25:00 oraz protokół k. 372 nagranie 01:04:58).

W dniu 27 grudnia 2018 r. E. B. (1) była na wizycie kontrolnej u lekarza A. C.. Wykonano KTG, zapis był prawidłowy. Lekarz kolejną wizytę umówił na 3 stycznia 2019 r., z terminem porodu ustalonym na 2 stycznia 2019 r. (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370, nagranie 00:26:10 oraz protokół k. 371v, nagranie 00:49:19-00:51:37).

Ł. B. towarzyszył żonie w ciąży – przywoził ją do szpitala, na KTG, nie uczestniczył w wizytach lekarskich (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 371, nagranie 00:44:11-00:45:36).

E. B. (1) była trzykrotnie hospitalizowana w ciąży z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego i niewydolności cieśniowo-szyjkowej leczonej przy pomocy szwu M. założonego na szyjkę macicy. Cukrzyca u ciężarnej została wykluczona. U E. B. (1) kilkakrotnie stwierdzono obecność bakterii w drogach rodnych i moczowych. W badaniu bakteriologicznym moczu z dnia 12 listopada 2018 r. występowały bakteria Escherichia coli. Tę samą bakterię zdiagnozowano w posiewie z szyjki macicy w dniach 31 października 2018 r. (k. 449) i 26 listopada 2018 r. (k. 294 i 456). W dniu 25 listopada 2018 r. w badaniu bakteriologicznym szyjki macicy stwierdzono obfity wzrost C. urealiticus (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1448).

W dniu 2 stycznia 2019 r. E. B. (1), w 40 tygodniu ciąży, zgłosiła się do Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. w związku ze skurczami macicy i pęknięciem pęcherza płodowego (odpłynęło około 1000 ml czystego płynu owodniowego) w domu o godzinie 4:30. Ciężarną przyjęła położna A. K.. Stwierdzono, iż ujście zewnętrzne wraz z kanałem jest rozwarte na 5-6 cm, główka przyparta do płaszczyzny wschodu, szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym. Po przyjęciu do Szpitala o godzinie 4:53 sprawdzono dobrostan rodzącej E. B. (1) oraz dobrostan płodu. W momencie przyjęcia E. B. (1) do szpitala nie było wskazań do wykonania cesarskiego cięcia. Nie było zastrzeżeń dotyczących dobrostanu płodu. Zapis KTG wykonany w godzinach od 5:07 do 6:38 wykazał skurcze macicy o nadmiernej częstotliwości, sięgającej 5-6/10 minut zapisu, co oznacza nadmierną częstotliwość skurczów macicy. Pomimo tej nieprawidłowości, zapis tętna płodu był prawidłowy i nie wskazywał na zagrożenie płodu (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895-896; opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia 20119 r., k. 200; badanie położnicze w dniu przyjęcia, k. 35; indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 201-202; karta gorączkowa położnicza, k. 203; historia pielęgnowania położniczo-ginekologiczna, k. 204-206; karta obserwacyjna położniczo-ginekologiczna, k. 210, zapis KTG, k. 249-250; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. W., protokół k. 1190, nagranie 01:11:25; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370-370v, nagranie 00:27:35-00:28:46 oraz protokół k. 371 nagranie 00:40:45; zeznania powoda Ł. B., protokół k. 371v, nagranie 00:53:14).

Lekarzem przyjmującym rodzącą do Szpitala była lekarz A. S. (1) (zeznania świadka A. S. (1), protokół k. 820, nagranie 02:16:16; zeznania świadka A. K., protokół k. 832, nagranie 00:50:58-00:55:00;).

Jednym z objawów zakażenia wewnątrzmacicznego są zielone lub mętne wody płodowe. U E. B. (1) obserwowano czyste wody płodowe i brak było możliwości prenatalnego rozpoznania zakażenia wewnątrzmacicznego (opinia uzupełniająca z 11 marca 2023 r. biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa, k. 1514-1518).

Odesłanie rodzącej E. B. (1) do innej placówki w fazie porodu, w którym się znajdowała przy przyjęciu do placówki medycznej, byłoby postępowaniem ryzykownym (opinia uzupełniająca biegłego sądowego M. W. z 29 listopada 2021 r., k. 1097).

E. B. (1) w chwili przyjęcia w placówce medycznej spełniała kryteria, które pozwalały na próbę porodu drogami i siłami natury. Poród samoistny byłby dla niej najkorzystniejszą opcją pod warunkiem jego prawidłowego przebiegu. Fakt samoistnego rozpoczęcia się czynności porodowej był dobrze rokującym prognostykiem. Decyzja o próbie porodu naturalnego była poprawna i w pełni uzasadniona (opinia uzupełniająca biegłego M. W. z 29 listopada 2021 r., k. 1086v).

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. był przygotowany na poród otyłych ciężarnych (zeznania świadka E. M., protokół k. 818v, nagranie 01:31:51; zeznania świadka M. P. (1), protokół k. 826v, nagranie 04:18:32; zeznania świadka A. S. (2), protokół k. 825, nagranie 03:59:30; zeznania świadka M. J., protokół k. 827, nagranie 04:25:45; zeznania świadka J. W., protokół k. 838, nagranie 00:22:19-00:23:48).

Warunki badania bardzo otyłej ciężarnej są bardzo utrudnione, z uwagi na możliwości pojawienia się wątpliwości co do wyników badania (ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. W. z zakresu ginekologii i położnictwa, protokół k. 1188, nagranie 00:11:43-00:12:16).

O godzinie 6:40 miały miejsce skurcze macicy co 3-4 minuty, trwające 20 sek. Odnotowano macicę o prawidłowym napięciu spoczynkowym, główka płodu ustalona w płaszczyźnie wschodu, szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym, ciemię małe badane po stronie lewej bliżej spojenia łonowego, tętno płodu wynosiło 136/min, osłuchowo miarowe. Na zapisie KTG okresowo „urywające się”. Poprzeczny przebieg szwu strzałkowego na tym etapie porodu naturalnego jest prawidłowym przebiegiem mechanizmu porodowego, jednak miało miejsce nie w pełni prawidłowe wstawienia się główki płodu do miednicy (asinklityzm) (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 893 i 897v; opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia (...)., k. 200; zeznania powoda Ł. B., protokół k. 371v, nagranie 00:53:14).

O godzinie 7:00 miały miejsce skurcze co 2-3 minuty, trwające 20-25 sekund, główka płodu przyparta do wschodu, rozwarcie pełne. E. B. (1) parła, na sali porodowej obecny był lekarz dyżurny A. S. (1). Rodząca zgłaszała uczucie parcia podczas skurczu (opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia 20119 r., k. 200). Występował problem z zarejestrowaniem KTG z uwagi na otyłość ciężarnej, tętno płodu było osłuchiwane (zeznania świadka A. S. (1), protokół k. 820, nagranie 02:18:46-02:29:35 i protokół k. 821v, nagranie 02:54:47-02:55:21; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370v, nagranie 00:31:00-00:33:24; zeznania powoda Ł. B., protokół k. 371v, nagranie 00:54:57).

Przy akcji porodowej w pierwszym okresie porodu obecna była położna A. K., od której o godzinie 7:00 położna A. S. (2) przejęła opiekę nad rodzącą. Obowiązkiem położnych jest instruowanie rodzących jak mają przeć i jak się zachowywać w trakcie akcji porodowej (zeznania świadka A. S. (2), protokół k. 824-824v, nagranie 03:42:17-03:45:33; zeznania świadka A. K., protokół k. 832, nagranie 00:50:58).

O godzinie 7:10 podłączono pompę infuzyjną z oksytocyną. Skurcze macicy następowały co 3-4 min, były krótkie. Lekarz dyżurny obecny był na sali porodowej (opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia (...)., k. 200; indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 201). Zakładając, że wszelkie dane wynikające z zapisu KTG można przyjmować tylko z ograniczoną ufnością, to dane dotyczące skurczów macicy wskazywały na wątpliwość dotyczącą jej prawidłowości. Na tym tle zastosowanie oksytocyny było postępowaniem nieprawidłowym (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 897; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370v, nagranie 00:35:22).

W czasie trwania drugiego okresu porodu pacjentka uczy się parcia i nabywa te umiejętności. Zarówno położna, jak i lekarze starają się znaleźć dla pacjentki pozycję, która pozwoli żeby to parcie stało się efektywne (zeznania świadka E. M., protokół k. 818, nagranie 01:08:23).

O godzinie 7:20 rodząca E. B. (1) zgłaszała uczucie parcie podczas skurczu, które miały miejsce co 3-4 minuty i trwały 20 sekund. Główka płodu ustalona w płaszczyźnie wschodu. Tętno płodu mierzone było metodą osłuchową. Podano rodzącej tlen przez wąsy do oddychania. Pacjentka rodziła na boku. Osłuchiwano po każdym skurczu, zapis KTG niemożliwy technicznie do wykonania. Podłączono pompę infuzyjną z jedną jednostką oksytocyny w celu wzmocnienia czynności skurczowej (opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia 2019 r., k. 200; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 370v, nagranie 00:35:47).

Zbyt częste skurcze macicy oznaczają nadmierne nasilenie czynności skurczowej, której nie należy nasilać egzogenną oksytocyną ze względu na znaczne ryzyko hiperstymulacji macicy. Nasilenie zbyt częstej czynności skurczowej egzogenną oksytocyną jest ryzykowne, bowiem nasilenie skurczów występujących w liczbie 5-6/10 minut pozwala przypuszczać, że nasileniu ulegnie nie tylko siła skurczów, ale także ich częstotliwość, która już bez egzogennej oksytocycy jest (prawdopodobnie) podwyższona, a więc istnieje duże prawdopodobieństwo nadmiernej stymulacji. Stymulacji skurczów wpływa na wymianę łożyskową, ponieważ przepływ łożyskowy podczas porodu zmniejsza się podczas każdego skurczu macicy. W dłuższej perspektywie sprawia to, że wymiana gazowa staje się mniej efektywna, co prowadzi do niedotlenienia płodu, zwłaszcza podczas każdego skurczu oraz podczas zbyt skróconej przerwy międzyskurczowej, co prowadzi do jego kwasicy metabolicznej, wynikającej z przewlekłego niedotlenienia (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 897). Mając na uwadze czas podania oksytocyny a godzinę porodu dziecka, podanie oksytocyny miało najprawdopodobniej niewielkie znaczenie dla stanu płodu (opinia uzupełniająca biegłego sądowego M. W. z 29 listopada 2021 r., k. 1094).

Doktor A. S. (1) poprosiła dr E. M. do porodu informując, że ma zwolnienie tętna płodu i trzeba zakończyć poród (zeznania świadka E. M., porotkół k. 817, nagranie 00:55:14). Doktor E. M. nie była obecna na tym etapie porodu, kiedy rodząca powinna przeć (zeznania świadka E. M., protokół k. 317v, nagranie 01:04:14).

O godzinie 7:37 pacjenta parła nieefektywnie, oddychała tlenem przez wąsy. Skurcze macicy następowały co 3-4 min trwały 25 sekund. Tętno płodu mierzone było metodą osłuchową, zapis KTG niemożliwy technicznie do wykonania. Wezwano dr M.. W drugim okresie porodu nie było zapisu KTG, tylko osłuchiwanie (zeznania świadka J. W., protokół k. 837, nagranie 00:18:40).

W dniu 2 stycznia 2019 r. dyżur w Szpitalu pełniła lekarz pediatra dr E. P. (zeznania świadka J. S., protokół k. 822, nagranie 02:05:34; zeznania świadka E. P., protokół k. 830v, nagranie 00:32:23). Podczas porodu E. B. (1) z zastosowaniem V. nie był obecny lekarz pediatra (opis postępu choroby i leczenia, k. 200; zeznania świadka E. P., protokół k. 831, nagranie 00:36:51).

Stan płodu nie budził zastrzeżeń do godziny 6:38 (patrz: zapis KTG). Do niedotlenienia płodu doszło w czasie od godziny 6:38 do porodu, czyli do godziny 7:40. Niedotlenienie płodu trwało pomiędzy 23 min a 60 min. W tym czasie kontrola tętna płodu była niesatysfakcjonująca, niepewna, nieskuteczna, a wpisy wartości tętna płodu dokonane w dokumentacji medycznej mogą być niezgodne ze stanem rzeczywistym i nie odzwierciedlać stanu faktycznego, w związku z trudnościami w osłuchiwaniu serca płodu z powodu otyłości rodzącej (opinia biegłego sądowego specjalisty ginekologa i położnika M. W. z dnia 2 czerwca 2021 r., k. 890-898; opinia uzupełniająca z dnia 29 listopada 2021 r., k. 1083-1101; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. W., protokół rozprawy k. 1189-1190, nagranie 00:19:14-01:13:07).

O godzinie 7:40 ze względu na objawy zagrażającej zamartwicy wewnętrznej płodu dr A. S. (1) i dr E. M. zadecydowały zakończyć poród przy pomocy próżnociągu położniczego (opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia (...)., k. 200; karta obserwacji porodu, k. 212; formularz zgody na procedurę inwazyjną, k. 32; księga bloku operacyjnego, k. 37; zeznania świadka E. M., protokół k. 817-817v, 00:58:02-01:00:54; zeznania świadka A. S. (1), protokół k. 820-822, nagranie 02:17:29-02:56:58).

Poważne zaburzenia tętna płodu podczas II okresu porodu wskazywały na zamartwicę wewnątrzmaciczną, czyli na zagrożenie związane z niedotlenieniem wewnątrzmacicznym płodu. Najszybszym sposobem w chwili podjęcia decyzji o rozwiązaniu był V.. Zastosowanie V. miało charakter działań ratunkowych podjętych w obliczu poważnego zagrożenia życia płodu i przewidywanego złego stanu dziecka (opinia z 2 czerwca 2021 r. biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologa i położnika, k. 897v).

Położna neonatologiczna M. J., po stwierdzeniu że poród odbywa się za pomocą V. wezwała lekarza pediatrę dr E. P.. Pelotę próżnociągu założyła dr A. S. (1). Po założeniu peloty próżnociągu podczas skurczu, po nacięciu krocza w trakcie jednej trakcji urodzono noworodka płci żeńskiej o wadze 3850 g. Lekarz A. S. (1) zajęła się naciętym kroczem i odebraniem łożyska. Stwierdzono czysty płyn następowy. Noworodek urodził się w stanie skrajnej zamartwicy. W pierwszej minucie otrzymał 0 pkt w skali A.. Położne, w tym położna M. J., podjęły resuscytacje oddechową noworodka N. i pośredni masaż serca. Pielęgniarki neonatologiczne nie mają uprawnień do intubowania noworodka. W trzeciej minucie stan noworodka oceniono na 0 pkt w skali A.. Doktor M. posłuchała serca płodu – słyszała pojedyncze uderzenie serca, podjęła masaż serca. Na sali porodowej – już po urodzeniu dziecka, pojawiła się lekarz pediatra dr E. P.. Osłuchała dziecko, nie słyszała czynności serca, wykonała masaż pośredni serca, osłuchała ponownie, nic nie słyszała. Dziecko nie reagowało. Zaleciła podanie adrenaliny. W piątej minucie oceniono stan dziecka na 0 pkt w skali A.. Dziecko było wentylowane przez położną noworodkową. Kontynuowano masaż serca u noworodka do przyjścia anestezjologa dr W. S. (1). Pielęgniarka G. G. próbowała pobrać krew do gazometrii, podawała adrenalinę. W momencie przyjścia na salę dr W. S. (1) przy inkubatorze była dr E. P. i dwie położne, które wykonywały czynności reanimacyjne. Lekarz anestezjolog W. S. (1) przejął reanimację noworodka, który nie wykazywał cech życia. Pielęgniarka G. G. pomagała lekarzowi anestezjologowi założyć wkłucie centralne. Reanimacja się przedłużała, czynności serca powróciły po dłuższym czasie (opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia 20119 r., k. 200; formularz zgody na procedurę inwazyjną, k. 211; karta obserwacji porodu, k. 212 formularz zgody na procedurę inwazyjną, k. 32; księga bloku operacyjnego, k. 37; zeznania świadka E. M., protokół k. 817-817v, 00:58:02-01:00:54; zeznania świadka A. S. (1), protokół k. 820-822, nagranie 02:17:29-02:56:58; zeznania świadka W. S. (1), protokół k. 823-824, nagranie 03:15:10-03:38:26; zeznania świadka A. S. (2), protokół k. 824v, nagranie 03:46:19-03:36:46; zeznania świadka M. J., protokół k. 826v, nagranie 04:21:18-04:23:10; zeznania świadka G. G., protokół k. 827, nagarnie 04:27:50-04:28:06; zeznania świadka E. P., protokół k. 00:32:31-00:35:01; wyjaśnienia biegłej M. K. (1), protokół k. 1563v, nagranie 00:16:45).

Nieobecność pediatry podczas porodu zabiegowego, jak i w trakcie porodu z zastosowaniem V., była nieuzasadniona i nieprawidłowa. Reanimację noworodka prowadziły dwie położne, co jest w warunkach szpitalnych nieprawidłowe. Cały zespół neonatologiczny wraz z lekarzem winien być wezwany wraz z podjęciem decyzji o zabiegowym zakończeniu porodu i bezwzględnie winien być obecny do przyjęcia noworodka od personelu położniczego. Z kolei rutynowa obecność anestezjologa przy porodzie zabiegowym nie jest wymagana. W razie potrzeby pomocy anestezjologa przy noworodku wezwanie następuje z inicjatywy pediatry (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 898; opinia biegłego sądowego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii z 13 grudnia 2022 r., k. 1459; ustne wyjaśnienia do opinii biegłej M. K. (1), protokół k. 1563v, nagranie 00:16:45; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, protokół k. 1563v, nagranie 00:12:17).

Pierwsze czynności przy noworodku przeprowadza neonatolog. Dziecko zostało martwo urodzone i powinno być intubowane najpóźniej w 3 minucie życia, gdyż w tej minucie punktacja A. nadal wynosiła 0 pkt, co oznacza że podaż tlenu i masaż serca były nieskuteczne. Noworodek został zaintubowany przez anestezjologa W. S. (1) w 9 minucie i podłączony do respiratora. Intubacja dziecka była znacznie opóźniona. W dziesiątej minucie stan dziecka oceniono na 3 pkt w skali A. (na respiratorze) (karta informacyjna szybkiego przekazania/kwalifikacji pacjenta do leczenia umiarkowaną hipotermią, k. 695; opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1450v). Podano adrenalinę dożylnie, początkowo bez efektu, po kilku dawkach w 25 minucie czynności serca wynosiły powyżej 100/min. G. krwi nie została wykonana z powodu braku możliwości pobrania krwi (uzyskano dwie krople). Prowadzący resuscytację anestezjolog założył wkłucie do żyły szyjnej. Noworodka przejęła lekarz J. S. – kierownik oddziału neonatologicznego. Noworodek przebywał w nieogrzewanym inkubatorze. Temperatura głęboka wynosiła 34°C. Przez cały czas noworodek bez oznak czynności życiowych poza czynnością serca, źrenice szerokie, skóra blada. Po uzgodnieniu noworodka przekazano do Centrum Medycznego (...) w W. w celu zastosowania leczenia hipotermią (karta informacyjna z leczenia szpitalnego z 2 stycznia 2019 r., k. 47). Lekarz zespołu transportowego założył wkłucie do żyły pępowinowej. Podano 10 ml N. bicarbonicum w dwóch dawkach uzyskując pH = 6,69, co oznacza bardzo głęboką kwasicę (karta informacyjna szybkiego przekazania/kwalifikacji pacjenta do leczenia umiarkowaną hipotermią, k. 695; dokumentacja medyczna, k. 700; wyniki badań gazometrycznych, k. 696-699; karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu (...), k. 701; zgoda na transport, k. 702; opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 892; zeznania świadka M. J., protokół k. 826v, nagranie 04:21:18-04:23:10; zeznania świadka G. G., protokół k. 827, nagarnie 04:27:50-04:28:06).

Czynności reanimacyjne zostały wykonane natychmiast po urodzeniu noworodka. Przebieg czynności reanimacyjnych był prawidłowy, zgodny z ogólnoświatowymi wytycznymi postępowania. W sytuacji narodzin dziecka w bardzo ciężkiej zamartwicy bez czynności oddechowej, akcji serca, wiotki, co świadczyło a priori o tym, że uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest na poziomie nieodwracalnym, co potwierdziły dalsze obserwacje w tym wyniki badań gazometrycznych i utrzymująca się głęboka kwasica metaboliczna, nawet doskonale zorganizowany zespół medyczny w momencie kończenia porodu nie byłby w stanie odwrócić uszkodzeń jakich doznał noworodek na skutek wewnątrzmacicznego ciężkiego niedotlenienia (opinia biegłego sądowego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii z 13 grudnia 2022 r., k. 1459; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego sądowego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, protokół k. 1563v, nagranie 00:05:13).

W związku z przebiegiem porodu dziecko doznało niedotlenienia i urazu biochemicznego w postaci głębokiej kwasicy, najprawdopodobniej ciężkiej kwasicy metabolicznej. Nie udało się pobrać krwi pępowinowej do badania gazometrycznego z powodu braku krwi w pępowinie, co prawdopodobnie miało miejsce z powodu braku czynności serca płodu. Krew do badania gazometrycznego pobrano dopiero o godzinie 10:02 podczas przygotowań do transportu (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 898-898v). Po przywróceniu prawidłowej czynności serca było w stanie skrajnie ciężkim (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1451v).

Przyczyną stanu urodzeniowego dziecka (martwego urodzenia) były niedotlenienie wewnątrzmaciczne do którego doszło najprawdopodobniej w ostatnim okresie porodu pogłębione opóźnioną intubacją dziecka i rozpoczęciem sztucznej wentylacji oraz ciężka wrodzona sepsa wynikająca z patologicznego, od 22 tygodnia, przebiegu ciąży. Obie te patologie współistniały u dziecka. Zakażenie wewnątrzmaciczne było spotęgowane zespołem metabolicznym związanym z otyłością u E. B. (1) (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1448).

Lekarz J. S. po porodzie rozmawiała z E. B. (1). Matka dziecka była bardzo zdenerwowana i bardzo przejęta, płakała. Wskazany lekarz w czasie pobytu E. B. (1) w szpitalu odbył z nią kilka rozmów z matką dziecka, która za każdym razem płakała, denerwowała się, chciała wiedzieć czy dziecko uda się wyleczyć. Rodzice dziecka pozostawali w kontakcie z lekarzami ze Szpitala na ul. (...) w W. (zeznania świadka J. S., protokół k. 822v, nagranie 03:10:06-03:11:23; zeznania świadka A. S. (2), protokół k. 824v, nagranie 03:47:39).

W dniu 2 stycznia 2019 r. noworodek został przyjęty do Centrum Medycznego (...) w W. o godzinie 12:00 z temperaturą ciała 34°C. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość skóry, zasinienie po wkłuciu w okolicę ramienia prawego. Głowa miarowa, kości czaszki twarde, ciemię przednie 2x2 cm prawidłowo napięte, krwiak podokostnowy po stronie prawej. Gałki oczne osadzone prawidłowo, źrenice nieruchome, bez reakcji na światło. Szyja symetryczna. Neurologicznie (dziecko bez sedacji i analgezji): zachowana reakcja na ból, brak odruchów noworodkowych, sztywne źrenice. Poza tym bez odchyleń od normy. W trakcie pobytu w szpitalu noworodek miał problemy oddechowe. Przy przyjęciu saturacja wynosiła 72-90%. Dziecko zostało zaintubowane przez usta, następnie przeintubowane przez nos, podłączone do respiratora I., wentylowane w trybie wentylacji synchronicznej z FiO2 maksymalnie do 1,0, PIP maks 22. W gazometrii kwasica metaboliczna nieskompensowana, mleczanowa (pH 6,9/7,08 pCO2 33, HCO3 10,6/8,2,BE -22). W RTG klatki piersiowej zagęszczenia miąższowe w płucu prawym, ślad płynu w opłucnej, niedodma płuca lewego. D. bez cech odmy. W kontrolnym badaniu radiologicznym poprawa upowietrzenia płuc. Zredukowano parametry wentylacji do minimalnych FiO2 0,21, PIP 14, PEEP 5,5, f 35. Kwasicę metaboliczną dwukrotnie wyrównywano początkowo wlewami wodorowęglanów, następnie gazometrycznie wyrównany. Noworodek otrzymywał morfinę przez pierwsze dwie doby życia. Nadto stwierdzono problemy krążeniowe – niewydolność krążeniową z hipotensją. Ciśnienie monitorowane metodą bezpośrednią (cewnik w tętnicy obwodowej promieniowej prawej.) Poziom mleczanów przy przyjęciu max 119 mg/dl, utrzymujący się w kolejnych dobach życia w gr. 60 mg/dl. Od 6 dnia życia krążeniowo wydolna. W echo serca wykonanym w pierwszym dniu życia stwierdzono prawidłową anatomię serca. Zaburzenia rozkurczowej serca, drożny przewód tętniczy oraz otwór owalny z przepływem lewo-prawym. W kontrolnym badaniu nadal drożny otwór owalny z przepływem fizjologicznym. Kurczliwość w normie. Obserwowano narastające, masywne uogólnione obrzęki, stosowano furosemid. U noworodka pojawiały się również problemy infekcyjne. Po urodzeniu włączono, antybiotykoterapię empiryczną: ampicylina z gentamycyną. W badaniach laboratoryjnych w 1 dniu życia stwierdzono podwyższone wskaźniki zapalne: CRP 21mg/dl z narastaniem maks. do 95 mg/dl, w morfologi leukocytoza maks. 28 tys. z odmłodzeniem w układzie białokrwinkowym: p23 s 66. Posiewy krwi i wymazy okołoporodowe jałowe. Zwiększono podaż ampicyliny do dawki penetrującej do ośrodkowego układu nerwowego. W 4 dniu życia z powodu dalszego narastania wskaźników zapalnych (CRP 180 mg/l,PCT 25 nq/ml), dołączono do stosowanej antybiotykoterapii meronem w dawce penetrującej do ośrodkowego układu nerwowego, uzyskując stopniowo poprawę wskaźników zapalnych. Z powodu skrajnie ciężkiego stanu dziecka nie wykonano nakłucia lędźwiowego. Żywienie pozajelitowe od 1 do 6 dnia życia przez cewnik w żyle pępowinowej, następnie przez żyły obwodowe. Karmienie enteralnie troficzne od 7 dnia życia. W usg jamy brzusznej stwierdzono krwiak pod torebką prawego płata wątroby. Duże krwiaki obu nadnerczy. Nerki prawidłowej długości. W trakcie pobytu noworodka miały miejsce również problemy neurologiczne. Dziecko przy przyjęciu zakwalifikowano do leczenia metodą umiarkowanej hipotermii całego ciała, którą rozpoczęto na początku 6. godziny życia, stosowano w dniach od 02.01.2019 r. do 05.01.2019 r. Drgawki obserwowano przy przyjęciu oraz w 4 dniu życia, opanowano fenobarbitalem (poziom terapeutyczny 51 ug/ml). W badaniach laboratoryjnych po urodzeniu i w kolejnych dobach bardzo wysokie poziomy wskaźników biochemicznych niedotlenienia: maks. LDH 4721 CK 5491 CK/MB 489, AST 630, ALT 219. Hiponatremia z minimalnym poziom sodu we krwi 124 mmol/l, wyrównana dożylną podażą sodu. W badaniu neurologicznym orientacyjnym stwierdzono brak reakcji źrenic na światło, odruch rzęskowy nieobecny, nieprawidłowa reakcja na ból - wyprost kończyn, brak odruchów głębokich. W usg przezciemiączkowym stwierdzono Hiperechogenną zmiana w okolicy wzgórza prawego. W dostępnym zakresie niejednorodnie podwyższona echogeniczność istoty białej i szarej z zatarciem ich zróżnicowania. Utrzymujące się cechy obrzęku mózgu. W badaniu rezonansem magnetycznym w dniu 08.01.2019 r. stwierdzono rozległe zmiany poniedotlenieniowo-niedokrwienne. Krwawienie przymózgowe i w powłokach czaszki. Pojawiały się również problemy hematologiczne (skaza krwotoczna, krwiomocz, nasilone zaburzenia w koagulogramie – przetoczono świeżo mrożone osocze gr A, bez powikłań, uzyskując normalizacją w kontrolnych badaniach) oraz okulistyczne w dniu 5.01.2019 r.: wybroczyny podspojówkowe, poza tym odcinek przedni prawidłowy, dno oka na całym obszarze dna widoczne bardzo liczne krwotoki i wchłaniajace się wylewy nasiatkówkowe, poza tym dno oka w granicach fizjologii wieku. Siatkówka dojrzała (historia rozwoju noworodka, k. 546-562; karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 563-568; karta intensywnego nadzoru noworodka, k. 569; karta monitorowania noworodka podczas hipotemii leczniczej, k. 570; karta badań laboratoryjnych noworodka, k. 571-573; karta obserwacji wkłuć obwodowych, k. 574-576; karta obserwacji centralnego cewnika naczyniowego, k. 577; wyniki badań laboratoryjnych, k. 578, 588-642, 645, 682-683, 704-707; dodatkowa karta obserwacji noworodka i karta pielęgnowania noworodka, k. 579-587; karta konsultacji, k. 644; wyniki badań ultrasonograficznego, k. 646-680, 687-693; karta znieczulenia, k. 681; karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego i monitorowania leczenia żywieniowego, k. 684-685; karta noworodka, k. 694; karta opieki w sytuacji granicznej: podsumowanie dyskusji, k. 703).

W dniu 4 stycznia 2019 r. E. B. (1) została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym (karta informacyjna z leczenia szpitalnego z 4 stycznia 2019 r., k. 42-43; dokumentacja medyczna, k. 45-46; karta obserwacyjna położniczo-ginekologiczna, k. 210; zeznania świadka A. W., protokół k. 836, nagranie 00:03:22).

W dniu 6 stycznia 2019 r. E. B. (1) została przyjęta do Szpitala (...) (...) przy ul. (...) z objawami połogowego zapalenia błony śluzowej jamy macicy. Rozpoznano nadto częściowe rozejście się rany po nacięciu krocza, niedokrwistość wtórną oraz otyłość. Zastosowano profilaktykę przeciwzakrzepową, włączono antybiotykoterapię. Stwierdzono stopniową poprawę stanu klinicznego i obniżenie parametrów infekcyjnych. Pozostawała w stanie ogólnym dobry, bez powikłań, była konsultowana psychologicznie (karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 528; karta zleceń, k. 529; karta obserwacji parametrów pacjenta, k. 530; oświadczenie pacjenta, k. 532; karta obserwacji codziennych, k. 533-536; wyniki badań, k. 537-545; zgody i oświadczenia pacjenta, k. 545). Ł. B. towarzyszył żonie podczas pobytu w Szpitalu (...), gdyż była w złym stanie psychicznym (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 371, nagranie 00:44:43).

W związku ze skrajnie ciężkim stanem klinicznym dziecka, objawami wielonarządowego uszkodzenia w przebiegu ciężkiej encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, brakiem poprawy na przestrzeni kilku dni życia, pomimo stosowania ciągłej resuscytacji, w dniu 03.01./04.01.2019 decyzją całego personelu lekarskiego i personelu pielęgniarskiego zdecydowano o utrzymaniu dotychczasowej terapii, bez eskalacji leczenia, gdyż takie działanie nosiłoby znamiona uporczywej terapii. Rodzice nie wyrazili sprzeciwu. W dniu 08.01.2019 r. odbyło się ponownie zebranie zespołu neonatologicznego, na którym podjęto decyzję o zastosowaniu leczenia paliatywnego. W dniu 10.01.2019 r. w 8 dobie życia ekstubowano dziecko do nCPAP. W dniu (...). o godz. 20:50 stwierdzono zgon dziecka wśród objawów niewydolności oddechowo-krążeniowej (historia rozwoju noworodka, k. 546-562; karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 563-568; karta skierowania zwłok do chłodni, k. 710; wypis, k. 711). W protokole badania sekcyjnego noworodka rozpoznano ciężki zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepienia, ropne zapalenie płuc i wstrząs septyczny z wielonarządowym uszkdozeniem wątroby, nerek, nadnerczy i grasicy. Stwierdzono zmiany ropne, ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli oraz obrzęk płuc, zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego grasicy, masywne wylewy krwi do obu nadnerczy z martwicą krwotoczną, krwiak podtorebkowy wątroby, zaburzenia metaboliczne w komórce wątrobowej, wylewy krwi w części rdzennej nerek, uogólnioną skazę krwotoczną, masywne przekrwienia i wylewy krwi do rdzenia nerek. Jako bezpośrednią przyczyną zgonu wskazano ciężka niewydolność oddechową i wstrząs septyczny (protokół badania sekcyjnego z 16 stycznia 2019 r., k. 708; opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1451-1451v).

Z kolei po porodzie, podczas hospitalizacji w Szpitalu(...) w W., u E. B. (1) rozpoznano zapalenie jamy macicy i obserwowano podwyższone parametry infekcyjne. W wymazie z szyjki macicy stwierdzono wówczas bakterię E. coli i obfity wzrost bakterii E. faecalis. Również z rany krocza wyhodowano E. coli (k. 301). U dziecka badanie bakteriologiczne krwi było ujemne co może wynikać z otrzymywanych przez matkę i dziecko (po narodzinach) antybiotyków, jednak z odbytu dziecka w tym samym dniu wyhodowano bakterię E. coli. W badaniach laboratoryjnych dziecka stwierdzono znacznie podwyższone wykładniki infekcyjne – CRP maksymalnie do 180 mg/l i P. maksymalnie 25,49 ng.ml. Z kolei w rozmazie krwi obwodowej występowała wysoka liczba form pałeczkowatych i ziarnistości toksyczne w granulocytach. Powyższe wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo wrodzonej sepsy i wstrząsu septycznego (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1448).

Przyczyny zgonu dziecka należy upatrywać w patologicznym, od 22 tygodnia, przebiegu ciąży i w zakażaniu wewnątrzmacicznym spotęgowanym zespołem metabolicznym związanym z otyłością u matki dziecka. Obraz bardzo ciężkiego uszkodzenia wielonarządowego i ciężkich zaburzeń krzepliwości krwi (potwierdzonych w badaniach sekcyjnych), a także krwawienia do nadnerczy wskazuje na niedotlenienie wewnątrzmaciczne, jak również ciężką wrodzoną sepsę. Obie te patologie współistniały u zmarłego dziecka. Przyczyną zgonu dziecka był więc ciężki zespół wykrzepienia wewnątrznaczyniowego (...) spowodowany sepsą, ropne zapalenie płuc i uszkodzenie niedotlenioniowe i septyczne wątroby, nadnerczym nerek, serca i mózgu (opinia biegłego neonatologa M. K. (2) z 17 listopada 2022 r., k. 1452-1452v).

Z uwagi na współistnienie patologii w postaci ciężkiej wrodzonej sepsy, nie wiadomo w jakim stanie dziecko byłoby gdyby nie doszło do niedotlenienia. (ustne wyjaśnienia do opinii biegłej neonatolog neonatologa M. K. (2), protokół k. 1564v, nagranie 00:41:50-00:54:51).

E. B. (1) była obecna w Szpitalu (...) do dnia śmierci córki (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 371, nagranie 00:43:15). W dniu (...). została wypisana z ww. Szpitala na własne żądanie (karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 528).

Na dzień 2 grudnia 2019 r. pozwany Szpital posiadał zawartą w dniu 7 grudnia 2018 r. z (...) S.A. umowę ubezpieczenia obowiązkowego z okresem odpowiedzialności od dnia 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. Polisa ta została zawarta na sumę gwarancyjną w wysokości 500.000 euro. Szpital posiadał również polisę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakładu opieki zdrowotnej. Polisa ta opiewała na sumę gwarancyjną 1.000.000 zł – w ramach roku polisowego na jedno i wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe (polisa, k. 328-329).

E. B. (1) i Ł. B. zwrócili się do (...) S.A. o wypłatę zadośćuczynienia za doznaną krzywdę wynikającą z błędu medycznego podczas porodu E. B. (4) w dniu 2 stycznia 2019 r. poprzez zaniechania wykonania cięcia cesarskiego, co skutkowało urodzeniem się dziecka, tj. M. B. w stanie ciężkiej zamartwicy. W dniu 24 października 2019 r. (...) S.A. poinformowało, że nie ma podstaw do przyjęcia, aby podczas udzielania świadczeń medycznych E. B. (1) w ubezpieczonej placówce medycznej popełniono błąd medyczny lub nie dołożono należytej staranności, skutkujący powstaniem uszczerbku na zdrowiu jej dziecka – M. B.. W związku z powyższym zgłoszone roszczenie zostało przez (...) S.A. oddalone (pismo (...) S.A. z 24 października 2019 r., k. 330-332).

W 2019 r. E. B. (1) zaszła w kolejną ciążę, którą prowadziła w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej ( historia zdrowia i choroby, k. 730-735). W drugiej ciąży nie nastąpiło skracanie się szyjki macicy. Rozpoznano cukrzycę ciążową, niedoczynność tarczycy, stosowano nadzór diabetologiczny. W dniu (...) urodziła zdrową córkę, która otrzymała 10 pkt w skali A.. Poród za pomocą cięcia cesarskiego miał miejsce w (...) sp. z o.o. w W.. (zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 371v, nagranie 00:47:44; dokumentacja medyczna z (...) Sp. z o.o., k. 740-763; karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 31 października 2019 r., k. 766; wyniki badań, k. 767-770; historia położnicza, k. 771-775; karta ciąży, k. 806-807; ; historia zdrowia i choroby, k. 730-735; zeznania powódki E. B. (1), protokół k. 371v, nagranie 00:46:50-00:47:44).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie złożonych do akt sprawy dokumentów, w szczególności dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy. Sąd dał wiarę w całości przedłożonym dokumentom medycznym powódki oraz jej małoletniej córki urodzonej (...), albowiem zostały one sporządzone przez kompetentne osoby w ramach wykonywanych przez nie czynności, a strony w toku rozprawy nie kwestionowały ich prawdziwości. Sąd dokonując ich kontroli od strony formalnej i zawartości merytorycznej również nie dopatrzył się uchybień ani śladów wskazujących na ich fałszowanie przez podrabianie lub przerabianie.

Ustalając stan faktyczny sąd pominął dowód w postaci prywatnej opinii lekarskiej lek. med. R. K. specjalisty ginekologa-położnika z dnia 9 grudnia 2019 r. (k. 377-391), sporządzonej na zlecenie strony powodowej. Strona pozwana zakwestionowała powyższą opinię, zaś Sąd w niniejszej sprawie Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego M. W. specjalisty ginekologa i położnika, opinii biegłego neonatologa M. K. (1) oraz opinii biegłego anestezjologa i specjalisty intensywnej terapii Z. R. .

Sąd w toku postępowania, na wniosek stron, dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych. Opinie zostały wydane przez: biegłego M. W. specjalisty ginekologa i położnika z dnia 2 czerwca 2021 r. (k. 890-898), biegłego neonatologa M. K. (1) (k. 1448-1452) oraz biegłego anestezjologa i specjalisty intensywnej terapii Z. R. (k. 1458-1460). W związku ze zgłaszanymi przez obie strony zastrzeżeniami do ww. opinii, Sąd dopuścił dowody z pisemnych opinii uzupełniających oraz ustnych wyjaśnień biegłych do złożonych opinii. Zostały wydane: opinia uzupełniająca biegłego M. W. z dnia 29 listopada 2021 r. (k. 1083-1101), ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. W. (protokół rozprawy k. 1187-1190), opinia uzupełniająca z dnia 11 marca 2023 r. biegłego M. W. (k. 1514-1518), ustne wyjaśnienia do opinii biegłego Z. R. (protokół rozprawy k. 1563v), ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. K. (1) (protokół rozprawy k. 1563v-1565).

Opinie powyższe w ocenie sądu zostały sporządzone przez osoby posiadające odpowiednią wiedzę, w zakresie ich specjalności, a nadto nie zachodziły żadne powody uzasadniające podważenie wiedzy, kompetencji, doświadczenia czy bezstronności tych biegłych.

Opinia biegłego sądowego specjalisty ginekologa i położnika M. W. z dnia 2 czerwca 2021 r. (k. 890-898) została wydana na podstawie materiału dowodowego zebranego w aktach sprawy, przez osobę posiadającą odpowiednią wiedzę, była zgodna z zasadami przyjętymi przy opracowywaniu tego rodzaju dokumentów, a nadto nie zachodziły żadne powody osłabiające zaufanie do wiedzy, kompetencji, doświadczenia czy bezstronności biegłego.

Biegły w opinii szczegółowo i wyczerpująco opisał procedury medyczne wykonywane względem matki oraz wobec dziecka przeprowadzone w pozwanej placówce, odpowiadając na zadane w tezie dowodowej pytania. Biegły wskazał, że poród powódki był porodem podwyższonego ryzyka. Wskazał również, że w standardach (...) Towarzystwa (...)zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego w sposób prewencyjny w przypadku pojawienia się wątpliwości dotyczące prawidłowego przebiegu porodu u otyłych rodzących. W ocenie biegłego, nadmierna częstotliwość skurczów macicy, fakt zaobserwowania nie w pełni prawidłowego wstawienia się główki dziecka oraz brak możliwości satysfakcjonującego monitorowania tętna płodu podczas końcowej fazy porodu winno skłonić personel dyżurny do prewencyjnego wykonania cesarskiego cięcia. Jako nieprawidłowe wskazał podanie powódce oxytocyny, która nasiliła zbyt częste czynności skurczowe i doprowadziła do nadmiernej stymulacji skurczów co ma miało wpływ na wymianę łożyskową oraz jako nieuzasadnione, nieprawidłowe i naganne wskazał brak obecności pediatry przy porodzie. W ocenie biegłego istniał związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy przebiegiem porodu a stanem noworodka. W opinii uzupełniającej z dnia 29 listopada 2021 r. (k. 1083-1101) biegły szczegółowo odniósł się do zarzutów obu stron i podkreślił, iż podczas porodu w warunkach sali porodowej wystąpił stan niedotlenienia i kwasicy płodu, co musiało się wcześniej objawiać nieprawidłowościami tętna płodu, a co – niestety – zostało przeoczone. Ponieważ stan płodu nie budził zastrzeżeń do godziny 6:38 (patrz; zapis KTG) to do niedotlenienia doszło w czasie od tej godziny do porodu, czyli do 7:40. W tym czasie kontrola tętna płodu była niesatysfakcjonująca, niepewna, nieskuteczna, a wpisy wartości tętna płodu dokonane w dokumentacji mogą być niezgodne ze stanem rzeczywistym i nie odzwierciedlać stanu faktycznego, co przede wszystkim może być związane z trudnościami osłuchiwania serca płodu z powodu otyłości rodzącej. Biegły stwierdził również brak związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy wcześniejszymi hospitalizacjami w O., a porodem w pozwanej placówce. Biegły ustalił, iż czas niedotlenienia płodu, przy uzyskanym poziomie pH = 6,603 z godziny 8:33 i niedoborze zasad BE = nie zostały oznaczone (!) musiał wynosić powyżej 20-30 min. Zdaniem biegłego niedotlenienie mogło się rozpocząć wkrótce po zaprzestaniu monitorowania tętna płodu za pomocą KTG. W sytuacji, gdy wody płodowe były czyste, to świadczy o szybkim charakterze niedotlenienia. Z uwagi na zgłoszone przez obie strony zastrzeżenia do sporządzonej opinii uzupełniającej, Sąd na rozprawie w dniu 14 lipca 2022 r. (protokół rozprawy k. 1187-1190) dopuścił dowód z ustnych wyjaśnień biegłego M. W. który stwierdził, iż można zakładać, że realny wskaźnik BE (niedoboru zasad) byłby jeszcze niższy niż -28, przy prawidłowym wskaźniku w czasie porodu od +2 do -2. Tym samym niedotlenienie płodu w niniejszej sprawie trwało pomiędzy 23 min a 60 min, o czym świadczy głębokość stopnia zakwaszenia noworodka. Powyższe – zdaniem biegłego – koreluje z niedokładnymi pomiarami tętna i niesatysfakcjonującymi zapisami w tym zakresie.

Opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z dnia 17 listopada 2022 r. (k. 1448-1452) została sporządzona w ocenie sądu rzetelnie, na podstawie materiału dowodowego zebranego w sprawie, poparta rzeczową i wyczerpującą argumentacją. Opinia zawiera wnioski, które są sformułowane w sposób jasny, logiczny i zrozumiały. Opinia ta miała istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Biegła neonatolog wskazała, że przyczyny zgonu dziecka należy upatrywać w patologicznym, od 22 tygodnia, przebiegu ciąży i w zakażaniu wewnątrzmacicznym spotęgowanym zespołem metabolicznym związanym z otyłością u matki. Obraz bardzo ciężkiego uszkodzenia wielonarządowego i ciężkich zaburzeń krzepliwości krwi (potwierdzonych w badaniach sekcyjnych), a także krwawienia do nadnerczy wskazuje na niedotlenienie wewnątrzmaciczne, jak również ciężką wrodzoną sepsę. Obie te patologie współistniały u zmarłego dziecka. Biegła wskazała, że istnieje związek przyczynowo-skutkowy między stanem dziecka (niedotlenienie związane z przebiegiem porodu), jak również istnieje ścisły związek z patologicznym przebiegiem ciąży a stanem dziecka zakończonym zgonem. Biegła wskazała również, że los dziecka przesądzony był w chwili urodzenia, ponieważ 25-minutowy okres braku prawidłowej czynności serca i skrajnie nieprawidłowe badania równowagi kwasowo-zasadowej, mimo reanimacji, wiążą się bardzo często ze zgonem dziecka wkrótce po urodzeniu. Biegła neonatolog zwróciła również uwagę, że E. B. (1) była trzykrotnie hospitalizowana w ciąży z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego i niewydolności cieśniowo-szyjkowej leczonej przy pomocy szwu M. założonego na szyjkę macicy. Biegła wskazała również zakażenia bakteryjne występujące u matki dziecka w ciąży i po porodzie, co potwierdzają liczne badania bakteriologiczne. Powyższe, w ocenie biegłej, wskazywało na wysokie prawdopodobieństwo wrodzonej sepsy i wstrząsu septycznego (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1448). W związku ze zgłaszanymi przez stronę pozwaną zastrzeżeniami do ww. opinii na rozprawie w dniu 6 czerwca 2023 r. biegła złożyła wyjaśnienia do opinii (protokół rozprawy k. 1563v-1565). Biegła ponownie wskazała, że los dziecka był przesądzony w momencie urodzenia, gdyż dziecko było martwourodzone. Przyczyną złego stanu noworodka było niedotlenienie, jednak przyczyną jego zgonu była niezwykle ciężka sepsa wrodzona. Biegła wskazała, że niedotlenienie pogorszyło stan sepsy u dziecka. Brak badania łożyska nie pozwala na potwierdzenie stopnia zakażenia wewnątrzmacicznego, jednak badanie pośmiertne dziecka było rozstrzygające w zakresie stwierdzenia sepsy. Biegła nie była w stanie stwierdzić czy dziecko zmarłoby w wyniku sepsy, gdyby nie nastąpiło dodatkowo niedotlenienie. Biegła wskazała jednak, iż nawet gdyby dziecko przeżyło, byłoby w stanie wegetatywnym.

Biegły M. W. w dniu 11 marca 2023 r. sporządził również drugą opinię uzupełniającą (k. 1514-1518), w której ustosunkował się do pisma strony powodowej oraz w części do odniósł się do opinii biegłego neonatologa. Biegły wskazał, że z punktu widzenia położnika jednym z objawów zakażenia wewnątrzmacicznego są zielone lub mętne wody płodowe, zaś w okolicznościach sprawy u powódki obserwowano czyste wody płodowe. Nie było więc w ocenie biegłego możliwości do prenatalnego rozpoznania zakażenia wewnątrzmacicznego, które stwierdzono i rozpoznano postnatalnie.

Opinia biegłego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii z dnia 13 grudnia 2022 r. (k. 1458-1460) stanowiła istotny dowód pozwalający na ocenę prawidłowości przebiegu postępowania reanimacyjnego w dniu 2 stycznia 2019 r. wobec zmarłego dziecka. Wnioski opinii biegły sformułował w sposób jasny i nie budzący żadnych wątpliwości. Biegły wskazał, że przebieg czynności reanimacyjnych był prawidłowy, zgodny z ogólnoświatowymi wytycznymi postępowania. Ze względu na ciężkie nieodwracalne niedotlenienie mózgu jakiego noworodek doznał przed przyjściem na świat, braki personelu lekarskiego w chwili urodzenia noworodka nie miały wpływu na ostateczny wynik jakim była śmierć dziecka. Biegły podkreślił, że nawet doskonale zorganizowany zespół medyczny w momencie kończenia porodu nie byłby w stanie odwrócić uszkodzeń jakich doznało dziecko powodów na skutek wewnątrzmacicznego ciężkiego niedotlenienia (opinia z 13 grudnia 2022 r. biegłego sądowego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, k. 1459). W ustnych wyjaśnieniach złożonych na rozprawie w dniu 6 czerwca 2023 r. biegły podtrzymał wnioski opinii. Wskazał, że noworodek urodził się w bardzo ciężkiej zamartwicy, praktycznie zmarły, środkowy układ nerwowy został nieodwracalnie uszkodzony. W ocenie biegłego czynności reanimacyjne zostały wykonane natychmiast po urodzeniu, intubacja mogła być wykonana wcześniej, jednak w łańcuchu reanimacyjnym nie został popełniony błąd.

Na rozprawie w dniu 6 czerwca 2023 r. Sąd oddalił wniosek strony powodowej o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego neurologa dziecięcego, na podstawie art. 235 2 § 1 pkt 2 i 5 k.p.c., jako nieistotny w niniejszej sprawie, z uwagi na śmierć powódki M. B. oraz zmierzający jedynie do przedłużenia postępowania. W ocenie Sądu zgromadzony dotychczas materiał dowodowy i wydane w toku postępowania opinie biegłych, pozwalał na wydanie merytorycznego rozstrzygnięcia w sprawie, a przeprowadzenie wnioskowanego dowodu prowadziłoby do przedłużenia postępowania (protokół rozprawy z 6 czerwca 2023 r., k. 1565).

Sąd uznał za wiarygodne zeznania powódki E. B. (1) (protokół rozprawy, k. 369v-371v i 372, 1583) oraz powoda Ł. B. (protokół rozprawy, k. 371v-372, 1583-1584) w zakresie wskazanym w stanie faktycznym, który korespondował ze zgromadzonymi w sprawie dowodami, w szczególności dokumentacją medyczną. Powódka opisała przebieg ciąży, wizyt lekarskich u lekarza prowadzącego, hospitalizacji w pozwanym Szpitalu i Szpitalu w O., jak również przebieg samego porodu. Sąd nie uznał za wiarygodne twierdzenia powódki, iż przy wypisie ze szpitala w O. uzyskała informację, że jeśli będzie rodziła przed 38 tygodniem to powinna zgłosić się do szpitala w O., a jeśli po 38 tygodniu – to może rodzić w swoim szpitalu, gdyż okoliczność ta nie wynika z dokumentacji medycznej z hospitalizacji w Szpitalu w O.. Sąd miał również na uwadze, iż Ł. B. przywiózł żonę do pozwanego Szpitala w O. w dniu porodu i był obecny na sali porodowej do godziny 7:05, jednak potem został wyproszony, tym samym nie był on świadkiem wydarzeń na sali porodowej po godzinie 7:05.

Sąd w pełni za wiarygodne uznał zeznania świadka A. C. (protokół rozprawy, k. 815-817) – lekarza prowadzącego pierwszą ciążę E. B. (1). Depozycje tego świadka były spójne, logiczne i zgodne z pozostałym materiałem dowodowym zebranym w sprawie. Świadek potwierdził, że ciąża ta była zagrożona przedwczesnym porodem. Zeznał też, że sugerował ciężarnej poród w szpitalu w O. o wyższej referencyjności.

Sąd w części uznał za wiarygodne zeznania świadka E. M. (protokół rozprawy, k. 817-820) w zakresie wskazanym w ustalonym stanie faktycznym. Świadek był lekarzem uczestniczącym przy porodzie E. B. (1). Świadek wskazał, że każdy szpital musi być przygotowany do porodu otyłej ciężarnej i pozwany Szpital też był przygotowany. Sąd nie opierał ustaleń stanu faktycznego dotyczących przebiegu porodu przed godziną 7:30, gdyż świadek nie był obecny wówczas na sali porodowej, a informacje w tym zakresie posiada jedynie z relacji osób trzecich, w tym lekarza A. S. (1). Świadek nie był w stanie wyjaśnić dlaczego dziecko urodziło się w złym stanie.

Sąd w większości uznał za wiarygodne zeznania świadka A. S. (1) – lekarza odbierającego poród powódki w dniu 2 stycznia 2019 r. (protokół rozpraw, k. 820-822). Świadek potwierdził, że były problemy w monitorowaniu pacjentki, miała miejsce również nieefektywność parcia, która mogła wynikać ze zmęczenia pacjentki, nieświadomości lub nieumiejętności parcia. Świadek nie pamiętał czy rodząca miała nadciśnienie, zmiany tętnicze, bezdech senny czy cukrzycę. Świadek nie był w stanie wskazać z czego wynikał zły stan urodzeniowy dziecka powódki.

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka J. S. (protokół rozpraw k. 822-822v) – lekarza neonatologa, kierownika oddziału neonatologicznego . Relacje tego świadka były spójne, logiczne i zgodne z pozostałym materiałem dowodowym. Świadek wskazała, że po przyjściu do pracy do Szpitala otrzymała informację o reanimacji noworodka i udała się na salę porodową. Kiedy przyszła została przywrócona czynność serca noworodka, został podłączony do respiratora, miało typową dla noworodka czynność serca 100/min. W związku ze staniem dziecka zostało ono przewiezione do ośrodka o wyższej referencyjności.

Sąd w pełni za wiarygodne uznał zeznania świadka W. S. (2) – lekarza anestezjologa, który podjął czynności reanimacyjne noworodka w dniu porodu 2 stycznia 2019 r. (protokół rozpraw, k. 822v-824). Depozycje tego świadka były spójne, logiczne. Świadek wskazał, że na sali porodowej zastał noworodka, który nie wykazywał cech życia. Świadek zeznał, że „płód był w agonii. Można powiedzieć też o śmierci.”. Reanimacja przedłużała się, a czynność serca powróciła dopiero po dłuższym czasie. Sąd nie opierał ustaleń na zeznaniach tego świadka dotyczących okoliczności mających miejsce przed przybyciem lekarza na salę porodową, gdyż świadek nie uczestniczył w porodzie, a wiedzę w tym zakresie oparł na dokumentacji medycznej którą analizował w trakcie trwania rozmów ugodowych. Świadek wskazał również, że nie jest specjalistą położnictwa ani neonatologii.

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka A. S. (2) (protokół rozpraw, k. 824-825) – położonej obecnej przy porodzie w dniu 2 stycznia 2019 r . Relacje tego świadka były spójne, logiczne i zgodne z pozostałym materiałem dowodowym zebranym w sprawie. Świadek potwierdził, że tętno płodu było monitorowane po każdym skurczu, a przy samym porodzie były obecne dr A. S. (1) i dr E. M., które wspólnie podjęły decyzję o założeniu V.. Zdaniem świadka pozwany Szpital był przygotowany na poród ciężarnej o wadze powódki, wskazując, że „nie pierwsza ona z taką wagą rodziła”.

Ustalając stan faktyczny sąd pominął zeznania świadków: J. G. (protokół rozpraw, k. 825v), R. Z. (protokół rozpraw k. 825v-826) i B. Ś. (protokół rozpraw, k. 827-827v) – położnych pracujących w pozwanym Szpitalu. Świadek J. G. nie brała udziału w porodzie, nie pamiętała tego przypadku. W większości na zadawane pytania zasłaniała się niepamięcią lub niewiedzą. Również świadek R. Z. nie przypominała sobie pacjentki, nie kojarzyła przypadku, a świadek B. Ś. nie znała sprawy.

Sąd pominął również zeznania świadka M. P. (2) (protokół rozpraw, k. 826), położnej która co prawda w dniu 2 stycznia 2019 r. od 7:00 była w pracy, w pozwanym Szpitalu, jednak nie była na Sali porodowej, a informacje dotyczące rodzącej czy przebiegu porodu posiada ze słyszenia od osób trzecich lub z dokumentacji medycznej (zapisu KTG, który świadek widziała). Świadek wskazała, że Szpital jest przygotowany na każdy poród, również kobiet otyłych.

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka M. J. (protokół rozprawy, k. 826v-827) – położnej neonatologicznej, która przyszła na salę porodową w trakcie V. i wezwała lekarza pediatrę. Relacje świadka w tym zakresie mają odzwierciedlenie w pozostałym materiale dowodowym zgormadzonym w sprawie i są zbieżne z zeznaniami świadków, którym Sąd dał wiarę. Świadek rozpoczął resuscytację noworodka, w tym czasie przyszedł lekarz pediatra dr P., resuscytacja zakończyła się w 10 minucie, zaś w 9 minucie nastąpiło zaintubowanie dziecka. Przywrócenie oddechu i akcji serca noworodka nastąpiło po intubacji.

Sąd w pełni za wiarygodne uznał zeznania świadka G. G. (protokół rozprawy, k. 827) – pielęgniarki uczestniczącej w reanimacji noworodka . Depozycje tego świadka były spójne i logiczne. Świadek szczegółowo wskazała jakie czynności podjęła wobec dziecka. Wskazała, iż zajmowała się noworodkiem do czasu aż dziecko opuściło pozwany Szpital.

Sąd dał wiarę zeznaniom świadka E. P. (protokół rozprawy, k. 830v-831) – lekarza pediatry pełniącego dyżur w pozwanym Szpitalu w dniu 2 stycznia 2019 r. Świadek wskazała, że została wezwana na salę porodową już do narodzonego dziecka. Świadek zaznaczyła, że pediatra wzywany jest do każdego porodu i zwykle pediatrzy wzywani są wcześniej, żeby był czas na przebranie się. Czasami zdarza się, że są wzywani w ostatniej chwili do porodu, gdy „coś się dzieje, np. odklejone łożysko”.

Sąd nie opierał ustaleń stanu faktycznego o zeznania świadków M. L. – położnej (protokół rozpraw, k. 831v), świadka A. U. – pielęgniarki (protokół rozpraw, k. 831v), świadka J. C. – pielęgniarki (protokół rozpraw, k. 831v) i świadka D. K. (protokół rozpraw, k. 832-832v) – położnej, świadka I. K. (protokół rozpraw, k. 832v) – położnej, świadka J. M. (protokół rozpraw, k. 832v) – pielęgniarki, albowiem wskazani świadkowie nie pamiętali dziecka ani rodziców, ani tego przypadku i nie podali żadnych istotnych informacji w sprawie.

Sąd uznał za wiarygodne zeznania świadka W. P. (protokół rozpraw, k. 829-829v) – lekarza, który założył powódce szew okrężny szyjki macicy w zakresie dotyczącym powyższej czynności medycznej. Świadek nie uczestniczył w porodzie w dniu 2 stycznia 2019 r.

Zeznania świadka R. H. (protokół rozpraw, k. 829v-830) – lekarza pracującego w poradni zdrowia psychicznego pozwanego nie miały znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Świadek nie kojarzył strony powodowej i nie wiedział czego dotyczy sprawa. Świadek potwierdził jedynie, że matka nie jest pacjentką poradni i wskazał w jakich przypadkach wzywa się lekarza psychiatrę do pacjentów.

Ustalając stan faktyczny sąd oparł się na zeznaniach świadka B. B. (protokół rozpraw, k. 830-830v) – psychologa, pracującego w pozwanym Szpitalu w zakresie wskazanym w ustalonym stanie faktycznym, Świadek potwierdził, że był wzywany do konsultacji E. B. (1) po porodzie.

Niewiele do sprawy wniosły zeznania świadka A. W. – położnej (protokół rozpraw, k. 835-835v). Świadek wskazała, że wypisała po porodzie powódkę E. B. (1) do domu, nie miała poza tym kontaktu z pacjentką.

Sąd jedynie w części oparł ustalenia stanu faktycznego na zeznaniach świadka J. W. (protokół rozpraw, k. 836-839) – lekarza ginekologa-położnika pracującego w pozwanym Szpitalu w zakresie ustalonym w stanie faktycznym. Świadek dokonał wypisu E. B. (1) ze szpitala przed świętami w 2018 r. i wykonał jej badanie usg, jednak nie uczestniczył w samym porodzie w dniu 2 stycznia 2019 r. Oceniając wiarygodność depozycji świadka Sąd miał na uwadze, iż świadek sporządzał opinię dotyczącą powikłań ciąży u pacjentek z dużą otyłością, która stanowiła kontr stanowisko wobec pisma powodów, i przeglądał wówczas dokumentację medyczną załączoną do akt sprawy. Sąd nie uznał za wiarygodne twierdzeń świadka, iż matka została poinformowana o tym, że powinna odbyć poród w szpitalu o wyższej referencyjności, gdyż twierdzenia te nie wynikają z dokumentacji medycznej pozwanego Szpitala oraz nie potwierdzają jej zeznania żadnego innego świadka, którego zeznania Sąd uznał za wiarygodne.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Powództwo jako niezasadne nie zasługiwało na uwzględnienie w żadnej części.

W niniejszej sprawie E. B. (1) i Ł. B. wnieśli o zasądzenie na rzecz każdego z powodów kwoty po 500.000 zł od pozwanych Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O. i Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w W. tytułem zadośćuczynienia za doznaną przez M. B. – córkę powodów – krzywdę w wyniku urodzenia się w stanie skrajnej zamartwicy, a będącą konsekwencją błędów popełnionych przez personel pozwanego Szpitala, które miały polegać na braku podjęcia decyzji o cesarskim cięciu w sytuacji nieprawidłowych wyników badania KTG i nieprawidłowym położeniu płodu (pozew, k. 3-11; pismo procesowe powodów zawierające modyfikację powództwa, k. 252-256).

Pismem procesowym z dnia 12 grudnia 2019 r. powodowie cofnęli złożony w pozwie wniosek o ustalenie odpowiedzialności pozwanych na przyszłość (k. 252).

Zgodnie z treścią art. 203 § 1 k.p.c. pozew może być cofnięty bez zezwolenia pozwanego aż do rozpoczęcia rozprawy, a jeżeli z cofnięciem połączone jest zrzeczenie się roszczenia – aż do wydania wyroku. W myśl § 4 cytowanego przepisu sąd może uznać za niedopuszczalne cofnięcie pozwu, zrzeczenie się lub ograniczenie roszczenia tylko wtedy, gdy okoliczności sprawy wskazują, że wymienione czynności są sprzeczne z prawem lub zasadami współżycia społecznego albo zmierzają do obejścia prawa. Stosownie do dyspozycji art. 355 § 1 k.p.c. sąd wydaje postanowienie o umorzeniu postępowania, jeżeli powód cofnął ze skutkiem prawnym pozew lub jeżeli wydanie wyroku stało się z innych przyczyn zbędne lub niedopuszczalne.

Uznając, że częściowe cofnięcie pozwu w niniejszej sprawie jawiło się jako dopuszczalne w świetle treści art. 203 § 4 k.p.c., Sąd Okręgowy orzekł jak w pkt I wyroku i umorzył postępowanie w sprawie w zakresie żądania ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość.

Odpowiedzialność pozwanego towarzystwa (...) S.A. sprowadzała się do odpowiedzialności z tytułu ubezpieczeniowej ochrony w zakresie odpowiedzialności cywilnej pozwanego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w O., wynikająca z zawartej umowy ubezpieczenia (polisa, k. 328-329).

Zgodnie z art. 822 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony. Artykuł 822 § 2 k.c. stanowi natomiast, że jeżeli strony nie umówiły się inaczej, umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody, o jakich mowa w § 1, będące następstwem przewidzianego w umowie zdarzenia, które miało miejsce w okresie ubezpieczenia. Jak wynika z art. 822 § 4 k.c. uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela.

Odpowiedzialność deliktowa jest wywodzona ogólnie z art. 415 k.c. i art. 430 k.c. oraz wymaga wykazania łącznie trzech przesłanek: powstania szkody, rozumianej jako uszczerbek w dobrach prawnie chronionych osoby poszkodowanej; winy sprawcy oraz związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy poniesionym uszczerbkiem, a konkretnym zachowaniem sprawcy. Zgodnie z treścią art. 415 k.c., kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Z kolei w myśl art. 430 k.c., kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Odpowiedzialność uregulowana w art. 430 k.c. to przykład odpowiedzialności opartej na zasadzie ryzyka. Dla jej zaistnienia konieczne jest ustalenie winy osób z personelu medycznego (podwładnych). Wina podwładnego jest przesłanką odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 430 k.c., przy czym ustawa nie uzależnia tej odpowiedzialności od konkretnego stopnia winy lub jej przypisania poszczególnym członkom personelu pozwanego (wina bezimienna). Wystarczy wykazanie, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że podmiot leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta.

Kodeks cywilny przyjął dualistyczną koncepcję winy polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny, tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania, czyli każde zachowanie niewłaściwe, a więc niezgodne bądź z przepisami prawa przedmiotowego lub też – w stosunku do lekarza oraz personelu medycznego – naruszenie obowiązujących reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej lub zachowania się sprzecznego z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechanie mógłby być sprowadzony. Element subiektywny winy wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody (w postaci umyślności lub nieumyślności) i może – w zakresie dotyczącym techniki medycznej – wyrażać się w niewiedzy lekarza (personelu medycznego), nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Zachowanie lekarzy czy też personelu medycznego musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione.

Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez wskazane podmioty. Obowiązkiem personelu medycznego jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta. Konstrukcja ta pozwala zerwać personalną więź między działaniem lub zaniechaniem prowadzącym do powstania szkody a zarzutem niewłaściwego zachowania się, poprzestając na ustaleniu, że niewątpliwie zawinił organ lub któryś z pracowników pozwanego. Tym samym wina zostaje odniesiona do dostrzeżonych wadliwości w działaniu zespołu ludzi lub funkcjonowaniu określonej struktury organizacyjnej. Przypisanie takiej winy wymaga zatem określenia standardu poprawnego działania takiej struktury, który będzie miernikiem staranności, jakiej należy wymagać stosownie do treści art. 355 k.c. i porównaniu z tym standardem działań, które rzeczywiście miały miejsce.

Błąd medyczny w prawie cywilnym rozumiany jest wąsko, mianowicie jako postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., sygn. akt IV CR 39/54; OSN 1957/7). Na lekarzu (personelu medycznym) spoczywa bowiem szczególny obowiązek dochowania należytej staranności i powszechnie obowiązujących reguł postępowania według aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. Sformułowanie „w zakresie dla lekarza dostępnym” wyznacza granicę odpowiedzialności z uwagi na możliwość przewidzenia błędu lub zapobieżenie mu, gdyż pomimo dużego postępu medycyny w wielu sferach nauka ta pozostaje w dalszym ciągu bezsilna. Podnosi się, że obowiązująca wiedza medyczna powinna być oceniana na dzień nastąpienia błędu, w żadnym wypadku – na dzień wyrokowania, ponieważ możliwa jest sytuacja, w której w okresie między wystąpieniem błędu medycznego a wyrokowaniem powstały nowe rozwiązania, które mogłyby zapobiec powstaniu błędu. Błąd medyczny jest więc kategorią obiektywną, niezależną od indywidualnych cech czy zdolności konkretnego lekarza (personelu medycznego) i od okoliczności, w jakich udziela świadczeń zdrowotnych. Ujęcie to odpowiada tendencjom panującym powszechnie w nauce i orzecznictwie innych państw Europy i świata, które wyłączają z zakresu błędu medycznego zaniedbania oraz uchybienia lekarza (personelu medycznego) nie dotyczące sfery fachowej: diagnozy i terapii, lecz mające charakter pomyłek, błędów lub innego rodzaju niedociągnięć o charakterze technicznym bądź organizacyjnym, prowadzących do powstania u pacjenta szkody. W piśmiennictwie prawniczym i medycznym wprowadza się różne podziały i klasyfikacje błędów lekarskich. Sąd Najwyższy, oceniając na tle poszczególnych stanów faktycznych kwestię cywilnej odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu odwołuje się do trzech typów (kategorii) błędu, wyróżnionych w oparciu o kryterium czynności, w związku z podjęciem których dochodzi do błędu medycznego. Wyliczyć zatem należy błąd rozpoznania (tzw. diagnostyczny), błąd prognozy (rokowania) oraz błąd w leczeniu (terapeutyczny).

Stwierdzić jednak należy, że ustalenie winy lekarza (personelu medycznego) w procesie diagnostycznym wymaga odwołania się do wiadomości biegłych sądowych. Opinią biegłych Sąd nie jest co prawda związany w zakresie zastrzeżonym do wyłącznej kompetencji Sądu, mianowicie co do oceny, czy zachowanie lekarza (personelu medycznego) było obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Jeżeli zachowanie lekarza (personelu medycznego) odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza (personelu medycznego), przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza (personelu medycznego) należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje zawodowe (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza (personelu medycznego) może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 5 marca 2014 r., sygn. akt I ACa 1274/13, LEX nr 1439257).

Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenia pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Pojęcie bezprawności należy rozumieć szeroko jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Wśród nich mieści się działanie zgodne ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., sygn. akt V CSK 287/09, LEX nr 786561).

W pierwszej kolejności przechodząc do rozważań dotyczących ustalenia odpowiedzialności pozwanego Szpitala należy wskazać, iż zależała ona od odpowiedzi na pytanie: czy postępowanie personelu medycznego w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności dotyczących porodu córki powodów, było zgodne z wymaganiami ówczesnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. Nie każdy bowiem błąd diagnostyczny czy też późniejsze odmienne rozpoznania, poczynione w oparciu o aktualne symptomy, stwierdzone ex post mogą być uznane eo ipso za błąd, który należy oceniać z pozycji ex ante, czyli w zależności od zakresu informacji rzeczywiście posiadanych przez lekarzy stawiających diagnozę, czy dostępnych dla nich przy odpowiednim staraniu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 września 1973 r., sygn. akt I KR 116/72).

W celu dokonania oceny, czy czynności lecznicze przeprowadzone przez personel medyczny szpitala w O. były wykonane zgodnie ze sztuką i przyjętymi standardami Sąd zasięgnął opinii biegłych lekarzy specjalistów: biegłego M. W. specjalisty ginekologa i położnika , biegłego neonatologa M. K. (1) oraz biegłego anestezjologa i specjalisty intensywnej terapii Z. R..

W pierwszej kolejności wskazać należy, że ciąża E. B. (1) miała przebieg patologiczny, zaś sam poród był porodem podwyższonego ryzyka. Biegła neonatolog zwróciła również uwagę, że E. B. (1) była trzykrotnie hospitalizowana w ciąży z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego i niewydolności cieśniowo-szyjkowej leczonej przy pomocy szwu M. założonego na szyjkę macicy. Cukrzyca u powódki została wykluczona. U E. B. (1) kilkakrotnie stwierdzono obecność bakterii w drogach rodnych i moczowych. W badaniu bakteriologicznym moczu z dnia 12 listopada 2018 r. występowały bakteria E. coli. Tę samą bakterię zdiagnozowano w posiewie z szyjki macicy powódki w dniach 31 października 2018 r. (k. 449) i 26 listopada 2018 r. (k. 294 i 456). W dniu 25 listopada 2018 r. w badaniu bakteriologicznym szyjki macicy stwierdzono obfity wzrost C. urealiticus (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1448). Pomimo tego, że przybór (wzrost) wagi w ciąży był w normie (zeznania świadka A. C., protokół k. 816, nagranie 00:20:46; karta ciąży, k. 454-455), to E. B. (1) była osobą ciężarną z otyłością II stopnia z BMI = 38, w stopniu znacznie utrudniającym udzielenie jej pomocy medycznej, a więc wszelkie trudności, które otyłość implikuje, realnie dotyczyły jej ciąży i porodu, co potwierdził w swej opinii biegły specjalista ginekologii i położnictwa (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895). Z zasady ciążę u kobiet otyłych należy traktować jako ciążę podwyższonego ryzyka, jednak otyłość powódki sama w sobie nie stanowiła przeciwskazania do porodu siłami natury tym bardziej, iż z ustalonego w sprawie stanu faktycznego wynika, że w chwili pojawienia się w placówce powódka spełniała kryteria, które pozwalały na próbę porodu drogami i siłami natury. Poród samoistny byłby też dla niej najkorzystniejszą opcją pod warunkiem jego prawidłowego przebiegu. Fakt samoistnego rozpoczęcia się czynności porodowej był dobrze rokującym prognostykiem. Decyzja o próbie porodu naturalnego była więc poprawna i w pełni uzasadniona, co potwierdza opinia biegłego M. W. z zakresu położnictwa i ginekologii (opinia uzupełniająca z 29 listopada 2021 r., k. 1086v).

Z ustaleń sądu wynika również, iż w dniu 24 grudnia 2018 r. – wbrew zaleceniom lekarzy pozwanego Szpitala – powódka wypisała się ze Szpitala na własne żądanie, mimo że została poinformowana o możliwych konsekwencjach swojej decyzji (z możliwością obumarcia ciąży) (karta informacyjna z leczenia szpitalnego, k. 194-195). Fakt wypisania się ze Szpitala na własne żądanie, w ocenie Sądu, wobec prawidłowych wyników badania USG jamy macicy i zapisów KTG, nie stanowi okoliczności, która miała istotny wpływ na dobrostan płodu, gdyż w dniu 2 stycznia 2019 r., kiedy powódka zgłosiła się do pozwanego Szpitala w związku ze skurczami macicy i pęknięciem pęcherza płodowego sprawdzono dobrostan rodzącej E. B. (1) oraz dobrostan płodu i nie było zastrzeżeń dotyczących dobrostanu płodu (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895-896; opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia 20119 r., k. 200; badanie położnicze w dniu przyjęcia, k. 35; indywidualna karta zleceń lekarskich, k. 201-202; karta gorączkowa położnicza, k. 203; historia pielęgnowania położniczo-ginekologiczna, k. 204-206; karta obserwacyjna położniczo-ginekologiczna, k. 210, zapis KTG, k. 249-250; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. W., protokół k. 1190, nagranie 01:11:25).

Z ustalonego stanu faktycznego wynika, że E. B. (1) pomimo jasnych wskazań lekarza prowadzącego dr A. C. dotyczących zgłaszania się rodzącej do szpitala o wyższej referencyjności, kilkakrotnie zgłaszała się do szpitala w O., czyli do szpitala o I stopniu referencyjności, czego nie powinna robić poza przypadkami ściśle naglącymi (opinia z 2 czerwca 2021 r. biegłego sądowego M. W. biegłego specjalisty ginekologii i położnictwa, k. 892v; zeznania świadka A. C., protokół k. 815v-816v, nagranie 00:07:51-00:08:43-00:46:30; karta przebiegu ciąży, k. 258-264).

Zgodnie z rekomendacjami (...) Towarzystwa (...) najkorzystniejszym dla rodzącej E. B. (3) było skierowanie jej do właściwej placówki referencyjnej, co w tym przypadku oznaczało skierowanie do placówki w O. (II stopniu referencyjności) lub W. (kilka placówek o II i III stopniu referencyjności. Oddział położniczy w O. ma bowiem I stopień referencyjności. Szpital ten, w swoim zakresie obowiązków, nie miał przyjmowania porodu ciężarnych ze znaczną otyłością II stopnia (opinia z 2 czerwca 2021 r. biegłego sądowego M. W. biegłego specjalisty ginekologii i położnictwa, k. 892v).

W sytuacji zgłoszenia się przez powódkę do pozwanego Szpitala z rozpoczętą już akcją porodową, właściwym ze strony Szpitala było przyjęcie powódki, która spełniała kryteria pozwalające na próbę porodu drogami i siłami natury. Odsyłanie rodzącej E. B. (1) do innej placówki w fazie porodu, w którym się znajdowała, byłoby postępowaniem ryzykownym, na co w swej opinii wskazywał biegły z zakresu ginekologii i położnictwa (opinia uzupełniająca z 29 listopada 2021 r. biegłego sądowego M. W. z zakresu ginekologii i położnictwa, k. 1097).

Biegły z zakresu ginekologii i położnictwa wskazał, że poród powódki był porodem podwyższonego ryzyka. Wskazał również, że w standardach (...) Towarzystwa (...) zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego w sposób prewencyjny w przypadku pojawienia się wątpliwości dotyczące prawidłowego przebiegu porodu u otyłych rodzących. W ocenie biegłego, nadmierna częstotliwość skurczów macicy, fakt zaobserwowania nie w pełni prawidłowego wstawienia się główki dziecka oraz brak możliwości satysfakcjonującego monitorowania tętna płodu podczas końcowej fazy porodu winno skłonić personel dyżurny do prewencyjnego wykonania cesarskiego cięcia.

Mając jednak na uwadze poczynione ustalenia należy zwrócić uwagę na fakt, że okoliczności te nie stanowiły bezwzględnego wskazania do wcześniejszego zakończenia porodu przez cc, który – jak słusznie zauważył ten sam biegły sądowy – rozpoczął się samoistnie, zaś w momencie przyjęcia do pozwanego Szpitala E. B. (1) spełniała kryteria, które pozwalały na próbę porodu drogami i siłami natury. Nie było żadnych podejrzeń wewnątrzmacicznego zakażenia, gdyż powódce odeszły czyste wody płodowe, a zapis KTG z godziny 6:38 był prawidłowy. Podkreślić należy, że po przyjęciu do pozwanego Szpitala nie stwierdzono u płodu żadnych oznak zagrożenia, nie stwierdzono objawów wskazujących na ryzyko hipotensji i kwasicy (opinia uzupełniająca z 11 marca 2023 r. biegłego M. W. z zakresu ginekologii i położnictwa, k. 1517). Personel medyczny kontrolując tętno płodu, pozostawał w błędnym przekonaniu, iż tętno płodu jest prawidłowe. Czynności serca płodu, pomimo braku kontynuowania zapisu KTG po godz. 6:38 z uwagi na problemy techniczne (otyłość ciężarnej), był kontynuowany poprzez osłuchiwanie ciężarnej po zakończeniu każdego skurczu. W dokumentacji medycznej z okresu porodu wskazano, że do godz. 7:00 tętno płodu wynosiło 136/min, o godz. 7:20 miało wynosić 116/min, zwalniające podczas skurczu do około 70-80/min. O godz. 7:37 stwierdzono tętno płodu 70-80/min, które nie wyrównało się po skurczu i podjęto decyzje o zakończeniu porodu przy pomocy próżnociągu położniczego ze względu na objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (opis postępu choroby i leczenia, k. 200). Dopiero po czasie (a faktycznie po narodzinach dziecka i po uzyskaniu wyników gazometrii krwi) okazało się, że metoda kontroli tętna płodu była nieskuteczna, a faktycznie następował już stan niedotlenienia płodu. Biegły sądowy z zakresu ginekologii i położnictwa stwierdził, iż do niedotlenienia płodu doszło w okresie pomiędzy godz. 6:38, kiedy miało miejsce zakończenie zapisu KTG, do momentu porodu, czyli 7:40, zaś niedotlenienie płodu w niniejszej sprawie trwało pomiędzy 23 min a 60 min, o czym świadczy głębokość stopnia zakwaszenia noworodka (opinia biegłego sądowego specjalisty ginekologa i położnika M. W. z dnia 2 czerwca 2021 r., k. 890-898; opinia uzupełniająca z dnia 29 listopada 2021 r., k. 1083-1101; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego, protokół rozprawy k. 1187-1190). Biegła neonatolog również wskazała, iż okres braku prawidłowej czynności serca u płodu trwał co najmniej 25 min (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1451-1451v).

W okresie porodu E. B. (1) metoda osłuchowej kontroli tętna płodu była jedyną możliwością kontroli tętna płodu z uwagi na brak technicznej możliwości wykonania zapisu KTG z powodu otyłości powódki. Biegły z zakresu ginekologii i położnictwa wskazał, że w okresie od 6:38 do 7:40 kontrola tętna płodu była niesatysfakcjonująca, niepewna, nieskuteczna, a wpisy wartości tętna płodu dokonane w dokumentacji medycznej pozwanego Szpitala mogą być niezgodne ze stanem rzeczywistym. Okoliczność ta ujawniła się jednak dopiero po zastosowaniu V. i wykonaniu badań gazometrycznych u dziecka, które te okoliczności potwierdzają. Podkreślić jednak należy, że warunki badania powódki faktycznie mogły być bardzo utrudnione z uwagi na jej otyłość (ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. W. z zakresu ginekologii i położnictwa, protokół k. 1188, nagranie 00:11:43-00:12:16). Stosowanie przez personel medyczny pozwanego Szpitala osłuchowej kontroli tętna płodu, z uwzględnieniem całokształtu okoliczności dotyczących porodu, zdaniem Sądu, zgodne z wymaganiami powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. Personel medyczny, na podstawie posiadanych przez siebie wówczas informacji (tętna płodu dziecka rejestrowanego metodą osłuchową), nie miał podstaw do podjęcia decyzji o wcześniejszym zakończeniu porodu przez cc. Jak słusznie wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 września 1973 r., (sygn. akt I KR 116/72), nie każdy bowiem błąd diagnostyczny czy też późniejsze odmienne rozpoznania, poczynione w oparciu o aktualne symptomy, stwierdzone ex post mogą być uznane eo ipso za błąd.

Przechodząc do oceny działań personelu medycznego pozwanego Szpitala w dniu 2 stycznia 2019 r. należy wskazać, iż słuszne okazały się zarzuty dotyczące nieprawidłowego podania powódce oksytocyny, jak również dotyczące braku obecności lekarza pediatry podczas porodu powódki, jednak okoliczności te – jak wskazali biegli sądowi dopuszczeni w niniejszej sprawie – nie miały istotnego znaczenia dla stanu urodzeniowego dziecka, o czym w dalszej części uzasadnienia.

Biegły sądowy M. W. specjalista ginekologii i położnictwa wskazał, że zbyt częste skurcze macicy (które występowały u powódki w pierwszej fazie porodu) oznaczały nadmierne nasilenie czynności skurczowej, której nie należało nasilać egzogenną oksytocyną ze względu na znaczne ryzyko hiperstymulacji macicy. Nasilenie zbyt częstej czynności skurczowej egzogenną oksytocyną było ryzykowne, bowiem nasilenie skurczów występujących w liczbie 5-6/10 minut pozwalało przypuszczać, że nasileniu ulegnie nie tylko siła skurczów, ale także ich częstotliwość, która już bez egzogennej oksytocycy jest (prawdopodobnie) podwyższona, a więc istniało duże prawdopodobieństwo nadmiernej stymulacji. W dłuższej perspektywie sprawia to, że wymiana gazowa staje się mniej efektywna, co prowadzi do niedotlenienia płodu, zwłaszcza podczas każdego skurczu oraz podczas zbyt skróconej przerwy międzyskurczowej, co prowadzi do jego kwasicy metabolicznej, wynikającej z przewlekłego niedotlenienia (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 897). Mając jednak na uwadze czas podania oksytocyny, tj. 7:10 i 7:20 (opis postępu choroby i leczenia z 2 i 3 stycznia 20119 r., k. 200) a godzinę porodu dziecka, tj. 7:40, podanie oksytocyny miało najprawdopodobniej niewielkie znaczenie dla stanu płodu (opinia uzupełniająca biegłego sądowego M. W. z 29 listopada 2021 r., k. 1094).

W toku postępowania Sąd ustalił również, że nieobecność pediatry podczas porodu zabiegowego, a więc również porodu z zastosowaniem V. jaki miał miejsce w okolicznościach sprawy, była nieuzasadniona i nieprawidłowa. Reanimację noworodka prowadziły dwie położne, co jest w warunkach szpitalnych nieprawidłowe. Cały zespół neonatologiczny wraz z lekarzem winien być wezwany wraz z podjęciem decyzji o zabiegowym zakończeniu porodu i bezwzględnie winien być obecny do przyjęcia noworodka od personelu położniczego (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 898). Obowiązek uczestniczenia pediatry podczas porodu powódki potwierdzili wszyscy dopuszczeni w niniejszej sprawie biegli (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 898; opinia biegłego sądowego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii z 13 grudnia 2022 r., k. 1459; ustne wyjaśnienia do opinii biegłej M. K. (1), protokół k. 1563v, nagranie 00:16:45; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, protokół k. 1563v, nagranie 00:12:17). Biegły Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii wskazał jednak, że czynności reanimacyjne zostały wykonane natychmiast po urodzeniu noworodka jednak z uwagi na stan noworodka, który urodził się w bardzo ciężkiej zamartwicy, praktycznie zmarły i nawet doskonale zorganizowany zespół medyczny w momencie kończenia porodu nie byłby w stanie odwrócić uszkodzeń jakich doznał noworodek na skutek wewnątrzmacicznego ciężkiego niedotlenienia (opinia biegłego sądowego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii z 13 grudnia 2022 r., k. 1459; ustne wyjaśnienia do opinii biegłego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, protokół k. 1563v, nagranie 00:05:13).

Przyczyną złego stanu urodzeniowego (martwego urodzenia) było niedotlenienie wewnątrzmaciczne, do którego doszło najprawdopodobniej w ostatnim okresie porodu pogłębione opóźnioną intubacją dziecka i rozpoczęciem sztucznej wentylacji oraz ciężka wrodzona sepsa.

W wykonanych, bardzo licznych, badaniach laboratoryjnych dziecka wykazano biochemiczne wykładniki ciężkiego uszkodzenia wątroby, nerek, serca i znacznego stopnia odchylenia we wszystkich parametrach układu krzepnięcia wskazujące na ciężki zespół wykrzepienia wewnątrzmacicznego – (...). Tak znaczne odchylenie w badaniach laboratoryjnych potwierdzają zarówno niedotlenieniowe uszkodzenie narządów, ale również upoważniają do rozpoznania sepsy (k. 1451-1451v). Z kolei po porodzie, podczas hospitalizacji w Szpitalu (...) w W., u E. B. (1) rozpoznano zapalenie jamy macicy i obserwowano podwyższone parametry infekcyjne. W wymazie z szyjki macicy stwierdzono wówczas bakterię E. coli i obfity wzrost bakterii E. faecalis. Również z rany krocza wyhodowano E. coli (k. 301). U dziecka badanie bakteriologiczne krwi było ujemne co może wynikać z otrzymywanych przez matkę i dziecko (po narodzinach) antybiotyków, jednak z odbytu dziecka w tym samym dniu wyhodowano bakterię E. coli. W badaniach laboratoryjnych dziecka stwierdzono znacznie podwyższone wykładniki infekcyjne – (...) maksymalnie do 180 mg/l i P. maksymalnie 25,49 ng.ml. Z kolei w rozmazie krwi obwodowej występowała wysoka liczba form pałeczkowatych i ziarnistości toksyczne w granulocytach. Powyższe wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo wrodzonej sepsy i wstrząsu septycznego (opinia biegłego neonatologa M. K. (1) z 17 listopada 2022 r., k. 1448). Biegła neonatolog wskazała, że niedotlenienie pogorszyło stan sepsy u dziecka, jednak nawet urodzone dziecko miałoby nikłe szanse na przeżycie z uwagi na ewidentne uszkodzenie mózgu. Brak badania łożyska nie pozwala z kolei na potwierdzenie stopnia zakażenia wewnątrzmacicznego, jednak badanie pośmiertne dziecka było rozstrzygające w zakresie stwierdzenia sepsy. Biegła nie była w stanie stwierdzić czy dziecko zmarłoby, czy przeżyłoby w wyniku sepsy, gdyby nie nastąpiło dodatkowo niedotlenienie, to jest w jakim byłoby stanie. (ustne wyjaśnienia do opinii biegłego M. K. (1), protokół k. 1564v, nagranie 00:52:40-00:54:51).

Biegli Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii oraz biegła M. K. (1) biegły neonatolog zgodnie wskazali, że los dziecka był przesądzony w momencie urodzenia (ustne wyjaśnienia do opinii biegłego Z. R. z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, protokół k. 1563v, nagranie 00:05:13; ustne wyjaśnienia do opinii biegłej M. K. (1), protokół k. 1563v, nagranie 00:16:45).

Zdaniem Sądu, mając na uwadze szeroko opisany patologiczny przebieg ciąży powódki, jej znaczną otyłość, która utrudniała skuteczny pomiar tętna płodu poprzez prowadzenie zapisu KTG oraz wysokie, graniczące z pewnością prawdopodobieństwo istnienia u dziecka wrodzonej sepsy i wstrząsu septycznego (na co wskazują wyniki badań laboratoryjnych i wyniki sekcji zwłok noworodka), nie można stwierdzić, iż w przypadku braku zaistnienia niedotlenienia związanego z porodem córka powodów urodziłaby się w stanie umożliwiającym przeżycie. Przyczyną zgonu dziecka był bowiem ciężki zespół wykrzepienia wewnątrznaczyniowego DIC spowodowany sepsą, ropne zapalenie płuc i uszkodzenie niedotlenioniowe i septyczne wątroby, nadnerczym nerek, serca i mózgu (opinia biegłego neonatologa M. K. (2) z 17 listopada 2022 r., k. 1452-1452v).

W sprawie nie zaistniały bezwzględne przesłanki do zakończenia ciąży powódki przez cesarskie cięcie, ani w momencie przyjęcia do pozwanego Szpitala, kiedy spełniała kryteria, które pozwalały na próbę porodu drogami i siłami natury (opinia biegłego sądowego M. W. specjalisty ginekologii i położnictwa z 2 czerwca 2021 r., k. 895). Z kolei w późniejszym okresie porodu (pomiędzy godziną 6:40 a 7:40) w sytuacji wykonywania przez personel medyczny Szpitala pomiarów tętna płodu metodą osłuchową (które dopiero po narodzinach dziecka i otrzymaniu wyników gazometrii okazały się nieskuteczne) – według wiedzy posiadanej przez personel, przy prawidłowym odczycie tętna płodu dziecka, również nie było bezwzględnych przesłanek do cesarskiego cięcia.

Mając na uwadze wszystkie okoliczności sprawy, Sąd uznał brak zaistnienia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stanem urodzeniowym dziecka a działaniem lub zaniechaniem personelu medycznego pozwanego Szpitala.

Przyjmując nawet hipotetycznie, iż do niedotlenienia doszło w wyniku błędnych działań personelu medycznego i że istnieje związek pomiędzy działaniami czy zaniechaniami personelu szpitala a stanem zmarłej M. B. związanym z niedotlenieniem, zdaniem Sądu, nie ma możliwości ustalenia rozmiaru krzywdy dziecka powstałej w wyniku tych działań.

Dokonując ustaleń w zakresie rozmiaru krzywdy pamiętać należy, że nie jest możliwe ścisłe określenie rozmiaru krzywdy i wysokości zadośćuczynienia, zaś każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy (wyrok Sądu Najwyższego z 3 czerwca 2011 r., sygn. III CSK 279/10, OSP 2012/4/44). Bez wątpienia wprowadzenie do przepisu art. 445 § 1 k.c. klauzuli generalnej "odpowiedniej sumy" pozostawia sądowi orzekającemu margines uznaniowości, co do wysokości zasądzanej kwoty. Jest on dodatkowo wzmocniony fakultatywnym charakterem tego przyznania ("może"), co wskazuje na konstrukcję należnego zadośćuczynienia dopiero po przekroczeniu pewnego poziomu krzywdy (wyrok Sądu Najwyższego z 23 stycznia 1974 r., sygn. II CR 763/73, OSPiKA 1975, nr 7-8, poz. 171). Pomimo niemożności ścisłego ustalenia wysokości uszczerbku należy jednak opierać rozstrzygnięcie na kryteriach zobiektywizowanych, a nie kierować się wyłącznie subiektywnymi odczuciami poszkodowanego. Sąd miał na uwadze, że wobec niewymierności szkody niemajątkowej określając wysokość "odpowiedniej sumy", sąd powinien niewątpliwie kierować się celami oraz charakterem roszczenia o zapłatę zadośćuczynienia i uwzględnić wszystkie okoliczności mające wpływ na rozmiar doznanej szkody niemajątkowej. Podstawowe znaczenie musi mieć rozmiar doznanej krzywdy, o którym decydują przede wszystkim takie czynniki, jak rodzaj uszkodzenia ciała czy rozstroju zdrowia, ich nieodwracalny charakter polegający zwłaszcza na kalectwie, długotrwałość i przebieg procesu leczenia, stopień cierpień fizycznych i psychicznych, ich intensywność i długotrwałość, wiek poszkodowanego i jego szanse na przyszłość oraz poczucie nieprzydatności społecznej (por.: wyrok Sądu Najwyższego z 1 kwietnia 2004 r., sygn. II CK 131/03, LEX nr 327923). Ponadto należy mieć na względzie, że chodzi tu o krzywdę ujmowaną jako cierpienie fizyczne, a więc ból i inne dolegliwości oraz cierpienia psychiczne, czyli negatywne uczucia przeżywane w związku z cierpieniami fizycznymi lub następstwami uszkodzenia ciała, czy rozstroju zdrowia w postaci np. zeszpecenia, wyłączenia z normalnego życia itp. Celem zadośćuczynienia jest przede wszystkim złagodzenie tych cierpień. Winno ono mieć charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te, które zapewne wystąpią w przyszłości (a więc prognozy na przyszłość). Przy ocenie więc "odpowiedniej sumy" należy brać pod uwagę wszystkie okoliczności danego wypadku, mające wpływ na rozmiar doznanej krzywdy (por.: wyrok Sądu Najwyższego z 3 lutego 2000 r., CKN 969/98, LEX nr 50824).

Z ustaleń Sądu wynika, że przyczyną złego stanu urodzeniowego dziecka – poza niedotlenieniem – było głębokie wrodzone zakażenie wewnątrzmaciczne, potwierdzone licznymi badaniami bakteriologicznymi dziecka i jego matki. Zdaniem Sądu, mając dodatkowo na uwadze krótki okres życia dziecka (urodzonego (...) a zmarłego (...)., podłączonego przez cały okres życia pod respirator), nie sposób ocenić w jakim zakresie niedotlenienie dziecka przyczyniło się do złego stanu urodzeniowego dziecka, czy i na ile pogłębiło ono istniejący stan sepsy, czy dziecko w sytuacji urodzenia bez oznak niedotlenienia przeżyłoby lub jaki byłby jego stan zdrowia, a okoliczności sprawy i opinie biegłego neonatologa wskazują, iż byłby to stan wegetatywny. Z tych względów, w ocenie Sądu, niemożliwym jest dokonanie jakiejkolwiek oceny rozmiaru ewentualnie doznanej przez dziecko powodów krzywdy ujmowanej jako cierpienie fizyczne, a więc ból i inne dolegliwości czy cierpienia psychiczne, czyli negatywne uczucia przeżywane w związku z cierpieniami fizycznymi lub następstwami uszkodzenia ciała, czy rozstroju zdrowia.

W związku z brakiem ustalenia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy krzywdą dziecka powodów a działaniem personelu medycznego pozwanego Szpitala, Sąd nie dokonywał oceny zasadności i wysokości żądanego w niniejszej sprawie zadośćuczynienia uznając, że powództwo jako niezasadne podlega oddaleniu w całości, o czym Sąd orzekł w pkt II wyroku.

Sąd w punkcie III wyroku postanowił nie obciążać powodów kosztami postępowania w sprawie, na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 102 k.p.c. uznając, że przemawiają za tym szczególne okoliczności sprawy związane z charakterem zgłoszonych żądań oraz zasady słuszności. Sąd miał na uwadze przede wszystkim okoliczność, iż dopiero przeprowadzone postępowanie dowodowe pozwoliło na ustalenie przyczyn stanu urodzeniowego dziecka, natomiast przebieg porodu mógł wzbudzić w rodzicach zmarłej powódki podejrzenia, iż doszło do nieprawidłowości ze strony personelu medycznego pozwanej placówki medycznej w czasie porodu.

Mając na uwadze powyższe, Sąd Okręgowy orzekł jak w sentencji wyroku.

Sędzia Ewa Ligoń-Krawczyk

Kontakt: saos_malpka_saos_kropka_org_kropka_pl | Wersja SAOS: 0.9.13